La santé totalitaire

Essai sur la médicalisation de l’existence

Prologue Comment « se soucier de soi » dans une santé en miettes ?

Comment peut-on être malade aujourd’hui dans une culture qui transforme k patient en acteur, en « usager » des soins médicaux sans souci authentique pour sa souffrance psychique de sujet en détresse ?

Trois exemples, tirés de l’actualité mouvementée du mois d’avril 2004 au cours duquel les hommes politiques n’ont pas su prendre toute la mesure de la « condition de l’homme moderne1 », nous permettront d’illustrer cette question. Cette culture « moderne » prive simultanément le sujet humain de sa valeur subjective, de ce « souci de soi » dont nous reparlerons, et de sa fonction politique. Dans cette privation de l’action politique et de l’œuvre subjective, l’homme contemporain se voit condamné à une spirale, de revemiicatinas sodaks, et de ..consommations solitaires. de,S...bkuiJ>a&mJX- Parmi ces biens sociaux, dont il se trouve reconnu propriétaire, consommateur et usager de plein droit, par une législation quelque peu harcelante, figure sa santé. Au fil des siècles, les hommes n’ont cessé de lutter contre la maladie, de rechercher le bien-être physique et une sécurité corporelle toujours croissante. À notre époque, il est communément admis de placer la santé dans la catégorie du « bien ». Une telle conception de la maladie et du soin contient à la fois des mythes, des idéologies et des revendications sociales. Elle traverse l’ensemble des productions scientifiques, en particulier en médecine, en sociologie et en économie de la santé.

Voici le premier exemple. Il s’agit d’un document télévisé soulignant le mérite de l’information^médicale dans la promotion du patient en tant_ qu'acteur du soin dont

il va bénéficier. Les images défilent selon la rhétorique traditionnelle de la publicité : un staff médical discute des choix thérapeutiques devant une tumeur de la vessie, une image de scanner objective la tumeur, les paroles du « patron » déroulent l’intrigue du problème : chimiothérapie ? chirurgie ? radiothérapie ? Le patient est invité à donner son avis sur les avantages et les inconvénients des différentes stratégies thérapeutiques (« choix de préférences »). Gageons que, dans les coulisses du dialogue médical, les praticiens lui auront exposé les données probabilistes déduites des travaux internationaux les plus récents, l’auront informé « loyalement » et l’auront « éclairé » sur les marges de manœuvre dont l’équipe dispose dans le cadre des protocoles standardisés de la Médecine fondée sur des preuves (EBM *) et de la législation en vigueur. La législation en vigueur ne concerne pas seulement l’encadrement législatif des actes médico-chirurgicaux autorisés ou proscrits par les lois d’un pays, mais aussi le cadre culturel et déontologique défini virtuellement par l’avis des experts que le Conseil de l’Ordre ne manquerait pas de requérir en cas de plainte. Cette législation des actes médicaux se trouve également cadrée par les rationalisations économiques consensuelles et actuelles des compagnies d’assurances sociales : combien de journées d’hospitalisation, par exemple ? Le patient va sûrement, dès son retour chez lui, consulter sur Internet les bases de données des travaux médicaux les plus récents sur sa maladie et son pronostic. Au point même d’acquérir des connaissances médicales qui feraient rougir de honte n’importe lequel de ses amis médecins consultés inopinément. Le patient avoue devant les caméras télévisées sa satisfaction de pouvoir participer au choix thérapeutique et prononce cette phrase : « On est vraiment intégré dans l’équipe. » Dénouement de l’intrigue posée par la détresse psychique du malade : l’information du consommateur de soins, désormais promu auxiliaire de l’équipe médicale. Mais est-ce la connaissance de ces informations médicales qui dispose véritablement le malade à son traitement, ou bien la fraternité, chaleureuse de l^gjMps. sflignanrftamfinfeici i l ?.c^tçsips !kfs !sp5cnt en sujet humain- ? Ne soyons pas hypocrites : face à cette mauvaise nouvelle, à cette malédiction des maladies graves, lequel d’entre nous ne souhaiterait pas qu’une équipe de médecins gieane dw^tçmpi^ûur.ejpjj^ugj-certes, mais aussi pour lui parler.£t./écDutçr ?, Dans cette civilisation folle de l’instrumentation du vivant et de" l’objectivation du sujet humain, comment « évaluer » l’effet des paroles, celui de la mélodie de la voix ou encore le bienfait de la véritable présence de l’Autre ? Comment et avec quels critères évaluer « qu’il fait plus clair quand on parle », comme le disait à sa tante le petit garçon de l’histoire freudienne, alors qu’il se trouvait plongé dans l’obscurité ?

Mais ce patient, ainsi « intégré » dans l’équipe médicale le temps d’une consultation, restitué dans ses prérogatives sociales d’avoir à faire un choix thérapeutique qui le concerne, que fera-t-il de son angoisse, de ses rêves et de ses cauchemars, dans les jours et les nuits qui suivront ? Crjrt- idéologie de la santé comme, bien,, du corps,comme propriété-sociale, dont l’individu jouk,^laj^e..Jbixfede conséquences. La pratique psychanalytique nous a rendus sur ces questions plus prudents que le journaliste du reportage documentaire. L’hystérique s’est vouée par ses symptômes à en dé-construire les valeurs : la fonction de l’organe corporel peut être détournée de son usage, entamée dans son bien pour une autre cause, celle du désir.

Le deuxième exemple concerne le choix-du tEcme de

en 2004. Les médias se réjouissent à l’envi : le 7 avril 2004 sera la journée de « la sécurité routière ». Certes, le nombre de morts et de blessés sur les routes de France ne nous laisse pas indifférents. Il suffit de s’être trouvé comme soignant, parent ou ami à l’hôpital, en réanimation par exemple, pour se rendre compte du désastre humain, du drame familial, de l’horreur biologique 2 et psychique que constituent ces événements. Là encore, nos pratiques cliniques attestent à l’évidence que nombre d’accidents participent d’une psychopathologie de la vie

quotidienne : meurtres ou suicides, passions du risque, rituels initiatiques d’adolescents désespérés ou antisociaux, bref psychopathie actualisant une position psychique souvent maniaque, addictive, voire masochiste, ou encore franchement délinquante, ou bien tout simplement réactionnelle à la haine conformiste de nos civilisations 3. Cela est incontestable. Mais il est incontestable également pour nous que cette médicalisation la déviance, fut-elle routière, constitue un m,Qmept- particulier..de,l£5£aluüattJk^    ■ct_xk4a /i^cûaft^soàak

de cette.pjratiqu.e.jpici’aaappelle la médecine. Cette dila^l tation du pouvoir sur les vies, cet accroissement du j magistère médical dans le gouvernement des conduites et des expertises des comportements, ces nouvelles fonctions de rééducation et de normalisation psychique de la Çgédf-^ cine dans la gestion des populations constituent un symptôme : dans le liefl social. Si l’OMS peut placer sa journée mondiale sous l’enseigne fie « l’insécurité routière », alors

r,ir'T ücniHlf. r-p pasjbjïhâmp^^ ? La pédagogie ? La religion ? L’amour ? La famille ? La politique ? L’éthique ? Allons donc, même la psychanalyse et la souffrance psychique n’ont pas su échapper au contrôle sanitaire... au « sanitai-rement correct ».

Le troisième exemple est justement l’examen le même jour, le 7 avril 2004, par l’Assemblée nationale, d’un amendement dit Accoyer, puis Giraud, puis Mattéi, concernant l’encadrement législatif des psychothérapies dans la loi de santé publique. Qui a le droit de pratiquer des psychothérapies ? Pourquoi et comment réglementer de telles pratiques ? Depuis le vote à l’unanimité en première lecture de l’amendement Accoyer le 8 octobre 2003 à l’Assemblée nationale par un faible nombre de députés, les « psys » ont ouvert un espace public de débats et de dialogues intellectuels auquel la moite torpeur de notre culture « néolibérale » ne nous avait plus habitués. Les médias se sont largement fait l’écho de cette « révolte des psys » habilement et redoutablement gérée par le ministre de la Santé, Jean-François Mattéi, qui a réussi le

12 décembre 2003 à faire voler en éclats le front uni des opposants à cette médicalisation outrancière de la souf-france psychique. Passons sur Pliistoire des événements produits par cet amendement Accoyer, adopté en janvier 2004 au Sénat dans une atmosphère passionnée et lourde de débats houleux au cours desquels certains sénateurs furent particulièrement brillants, Jack Ralite et Jean-Pierre Sueur par exemple. Cet amendement est revenu en deuxième lecture à l’Assemblée nationale le 7 avril 2004 sous la nouvelle appellation d’amendement Dubernard. Et le débat continue... Laissons de côté la logique des événements pour examiner plus précisément ce qui nous intéresse ici : l’instrumentation de la vie psychique par l’insertion dans une logique hygiéniste de santé publique des « praticiens » du « souci de soi », du soin de la souffrance psychique4.

Mais, préalablement, remarquons que cet amendement Accoyer n’est pas l’œuvre d’un homme politique particulièrement extrémiste et épris follement de sécurité. En tant que président du SIUEERPP nous avons rencontré le Dr Accoyer, promoteur de l’Amendement, le professeur Giraud, rapporteur au Sénat, le Dr Alain Corvez, conseiller du professeur Jean-François Mattéi, etc., et nous avons à chaque fois apprécié la qualité d’écoute chaleureuse, attentive et intelligente de nos interlocuteurs. Ce n’étaient pas des militants de l’extrême, possédés d’hygiénisme ou hantés par ce « totalitarisme rampant » de la Santé publique québécoise. Non, à chaque fois le dialogue s’est poursuivi dans l’écoute et le respect, jusqu’à son point d’impasse : comment peut-on soigner des gens, qui plus est fragilisés mentalement, sans diplômes ?

Nous sommes là au cœur du problème qui nous occupe dans ce prologue : la connaissance^ en médecine ou en psychologie, organise-t-elle lépitimemefit les pratigi^çç sociales de la subjectivité, du « souci de soi », ou celles-ci relèvent-elles d’une autre logique ? Les réponses à cette, question déterminent la place du sujet moderne par rapport à son inscription et à sa participation dans la vie de la cité (le politique), à sa manière de diriger sa conduite (l’éthique), au statut qu’il accorde à la science dans l’espace socioculturel où il évolue (l’épistémologique). Disons-le d’emblée très clairement : l’amendement Accoyer ne relève pas d’un choix politique, au sens traditionnel du terme, mais procède d’une logique initiée depuis longtemps, poursuivie sans état d’âme récemment par la gauche alors que Bernard Kouchner était ministre de la Santé. Cette logique place « l’écart de conduite », lal souffrance psychique, le gouvernement des comportements sous l’emprise de l’expertise sanitaire, sous l’égide d’une nouvelle police des corps et de l’âme. La santé devient un problème politique et la nolitjque de santé participe d’une normalisation collective- des Comportements érigée en politique d’Etat En massifiant et en uniformisant les conduites, la politique de santé publique les exproprie de leur singularité par des expertises précoces du comportement *. On pourrait penser que nous exagérons. Prenons un exemple clinique. Il s’agit d’un enfant âe sixjyis que ses « symptômes » ont conduit, sur l’incitation de l’école, à une consultation en pédopsychiatrie. Ces symptômes ne nous paraissent pas probants. Ce petit garçon ne souffre d’aucune phobie, terreur nocturne, énurésie, retard scolaire, anorexie, conversions somatiques, violences contre lui-même ou contre d’autres, etc. Non, il a été simplement « signalé » par l’école à l’équipe de pédopsychiatrie parce qu’au cours d’une récréation il avait profité que le portail soit resté ouvert pour aller se promener avec un autre enfant de son âge dans la ville... Cette petite escapade a été diagnostiquée « fugue » ! Nul doute que certains diagnostics sont prononcés sous le coup de l’effet produit sur celui qui les énonce, comme un effet de la vérité qui l’affecte par le discours ou le comportement d’un semblable. Nous voulons dire par là que le « gros mot » du diagnostic de « fugue » pour une petite escapade se trouve sans doute à la hauteur de la frayeur que cette absence buissonnière a pu produire sur l’institutrice. Pour peu que ce petit garçon se soit quelque peu agité en classe et qu’il soit malheureusement pour lui tombé sur un psychiatre « vétérinaire », il aura été sans nul doute traité par la Ritaline ou quelque autre psychotrope. À tout prendre, dans les temps obscurs de notre civilisation, il aurait reçu une bonne correction, ce qui sans doute se serait révélé moins dangereux que

ses « drogues. « .licites... Mais nos moyens de sanction ont changé, les récompenses et les punitions qui venaient vali^J der positivement ou invalider négativement nos compor-1 tements se sont médicalisées.

Foucault5 montre qu’à partir du XVIIIe siècle, l’écart de conduite, l’infraction définie par la loi, se trouve apprécié d’un point de vue psychologico-moral, lequel participe à établir la sanction pénale. Donc, on n’est plus puni seulement pour la faute commise, mais également pour les déterminations psychologiques et morales c^ui ^auraient poussé à sa réalisation.    plus    l’infr^ctW^qui.se'1

tmUY^sancÛOftiaée, mais également le caractère de celui 1 qui la commet. Le délinquant n’est plus seulement puni / pour la transgression accomplie mais aussi en tant que sujet psychologique, moral, éthique. Cette fiction du : sujet ainsi conçu s’avère le produit d’une technique et d’une pratique de discours qui s’appelle la psychiatrie... Nous sommes là à un moment particulier de la culture au cours duquel l’expertise psychiatrique va aider les magistrats à faire passer le sujet délinquant du rang d’inculpé au statut de condamné. Ce rôle nouveau du

médecin dans l’histoire s’est trouvé sans cesse peaufiné au cours du XIXe siècle en participant toujours davantage non seulement au contrôle hygiéniste des corps mais encore à la police psychologique des âmes, des comportements et des discours. Au cours du XXe siècle la multiplication des « machines à guérir » et à prévenir les maladies industrialise et uniformise les pratiques médicales de surveillance des conduites.

Non seulement, la psychiatrie et la psychologie des comportements participent à caractériser les fautes et à établir de quelles déterminations elles relèvent, mais encore elles participent dans leurs pratiques à l’accomplissement même ^de la sanction. On punitjjioijis parce qu’on corrige davantage. Ces nouvelles corrections des comportements et des paroles se trouvent légitimées par la « formation scientifique. » de leurs acteurs tout en recevant la bénédiction morale d’une nouvelle religion laïque à laquelle participe la médecine de masse. C’est en effet plus soft de parler de thérapies cognitivo-comportementales (TCC) que de « carotte » et de « bâton », même si les opérateurs et les principes qui mettent en œuvre ce mode de sanction demeurent semblables : renforcer positivement certains comportements et en sanctionner négativement d’autres. Simplement, les TCC constituent des modes de sanction davantage rationalisés, aseptisés, anesthésiés, socialisés que les récompenses et punitions traditionnelles des temps obscurs où nous étions dressés et corrigés pour « être comme il *faut ». Dans cette « neurozoologie des comportements », les psychologues de l’enfant et de l’adolescent seront bientôt recrutés parmi les primatologues... Après avoir traité les animaux comme des « bêtes », on finira bien par traiter l’homme sans humanité : « c’est parce que cette unité de

l’espèce n’a rien d’imaginaire [...] que la société de masse, où règne l’homme-animal social, et où l’on pourrait, semble-t-il, assurer mondialement la survie de l’espèce, peut dans le même temps menacer d’anéantir l’humanité 6 ».

Donc comme nous venons de le constater, la condition de l’homme moderne à partir des XVIIe et.XVinex siècles dispose et prépare rayçn&mçQt d’y^ mental^ » dont les « troubles7 » peuvent être rééduqués par _des fausses sciences, mais évalués objectivçmeflt. Ces fausses sciences lui apprennent ainsi comment il faut se comporter dans sa vie pour bien se porter dans sa tête et dans son corps.

Comment en sommes-nous arrivés là ? C’est à la fois une vieille histoire que nous évoquerons dans le chapitre suivant et une histoire plus récente dont le développement actuel organise le champ des pratiques de santé et auquel cet ouvrage se trouve consacré. Comment en est-on arrivé à ce que le pathos de la souffrance psychique et de la « connaissance tragique8 » qu’il convoque soit réduit à un « trouble du comportement » voué à être redressé par les TCC ou à être anesthésié par les psychotropes ?

La question de cette « médicalisation de l’existence » a été abordée sous différents angles par plusieurs auteurs

LA SANTÉ TOTALITAIRE

à la suite de Michel ^JFoucault, en particulier Petr SkrabanekÉdouard (Zarifian9, Pierre ^ïach et Daniel Delanoë 10*> ou encore Elisabeth Roudinesco11. Notre contribution personnelle à cette problématique consiste à montrer comment le « médical », en tant que distinct du « thérapeutique », tend indéfiniment et férocement à Réduire l’« être » (l’ex-sistence) qui se dérobe à sa rationa-j lité et par là même le constitue. Il s’agit non seulement | de déconstruire l’idéologie médicale qui prescrit sociale-/ ment des conduites au nom d’une soi-disant description

I scientifique de la réalité, mais aussi de .montrer par quels

I ressorts symboliques ces processus, dcjationalisation et de V_flo« nalisarioa.Qj3èKat. La haine du singulier, en tant que figure de l’être, accompagne la haine de la parole et du langage. Or, cette médicalisation de l’existence pourrait se transformer en idéologie totalitaire, « fasciste12 », apte à légitimer l’administration des conduites individuelles et la mystification des masses, si au nom de la science médicale le vivant se trouvait converti dans un « fétichisme de la marchandise », « objet industriel » selon de nouvelles

normes sociales, morales et politiques. Alors, à l’« industrie jsult^relle » analysée en leur temps paitfHorkheimer,. etQjjdorno13 Ajouterait une « industrie sanitaire » qua-drillantT espace social et politique^de^ l’humain, prolongeant la méeaniMiQflmipjMd^ et aliénante du traYail,.s,t,dii,ipi&û :..-

Une telle médicalisation de l’être ne relèverait pas de ? seuls médecins et professionnels de santé^ mais procéderait davantage d’une idéologie de biopolitigrfe des pnpii-JajiûXiSt Le sujet humain ne serait plus qu’un « exemplaire » de^son espèce et perdrait sa valeur de « cas unique ». Adorno14 remarquait déjà qu’à Auschwitz, ce n’était pas « l’individu qui mourait mais l’exemplaire ». Ce triomphe de la pensée cognitivo-instrumentale, de la rationalité calculatrice, de sa dilatation technique et de son extension de masse accomplit l’« autodestruction de la Raison » par elle-même. Lorsque cette forme d’aliénation sociale et psychologique s’accomplit au sein même de la pensée et du langage à leur tour instrumentalisés,

« ruinés » dans leur fondement poétique et politique, il n’est plus possible de la déconstruire. Il n’est plus possible de vivre en tant qu'être, d’exister en tant qu’humain, seule subsiste la « carcasse » d’un-exemplaire de l’espèce. Alors s’accomplit ce que Georg Lukacs a décrit comme « réification », pulvérisation du subjectif comme de l’objectif dans la pseudo-objectivité des formes, au rang desquelles

viennent en premier lieu la marchandise et son évaluation. Alors, « il ne faut pas dire qu’une heure [de travail] d’un homme vaut une heure d’un autre homme, mais plutôt qu’un homme d’une heure vaut un autre homme d’une heure. Le temps est tout, l’homme n’est plus rien ; il est tout au plus la carcasse du temps15 ».

C’est en ce sens que nous parlons ici de la « médicalisation de l’existence », comme d’une construction-lotiSle et intersubjective qui appartient de pied en cap,^ c^aps- sa genèse comme dans sa fonction, à une struçture 'dé' la culture moderne et du malaise par excellence de sa civilisation. Dans cette pathologie de la rationalité cognitivo-instrumentale, « l’adaptation au pouvoir du progrès implique le progrès du pouvoir, et par conséquent une répétition de ces régressions qui prouvent au progrès - pas seulement à celui qui est une faillite, mais au progrès-réussite -, qu’Ü.est le.,cûxi,y ;aire du progrès. La malédiction du progrès irrésistible est la régression irrésistible16 ». La médicalisation de l’existence et la marchandisation des expériences de vie vont ensemble.

Afin d’éloigner le cauchemar de cette « médicalisation de l’existence », les auteurs du présent ouvrage exgo^nj : comment il est possible d’accueillir je retour duVsoüei . ^de soi » au sein de la médecine moderne. Médecine pour laquelle ils partagent le même respect et nourrissent le même espoir : tenter de lui rendre sa dignité humaine.

L’un est psychanalyste et entend dans le quotidien de sa pratique les souffrances les plus diverses déposées çà et là dans le corps et dans le rêve, en soi et entre soi, par des patients qui parfois sont médecins, ou psychologues, soignants, ou bien encore enfants ou parents, bref dans ce « pluriel des singuliers17 » qui fait advenir l’humain. Dans tous les cas, il a appris que la véritable souffrance dans la souffrance, c’est son non-sens, et que l’on souffrej moins lorsqu’on souffre pour quelqu’un ou pour quelque ! chose. De cette illusion aussi, il sait qu’à l’instar de ses] patients, il doit guérir pour moins souffrir du désenchantement inévitable qu’elle porte en germe. Ces processus d’illusion et de désillusion structurent les relations thérapeutiques pour le meilleur et pour le pire, dans les passions d’amour et de haine, comme dans leur mélan-colisation.

L’autre est médecin physiologiste, formée à la biologie humaine et aux neurosciences, ainsi qu’à la psychopathologie clinique. Dans le cadre hospitalier d’un laboratoire d’exploration fonctionnelle respiratoire elle préserve un espace de parole, un « instant de dire18 », à tous les patients qui consultent pour un bilan et une évaluation de leur fonction respiratoire. Elle a tenu le pari d’introduire au sein d’un service des plus techno-scientifiques de la médecine un temps pour la prise en charge de la dimension humaine de la douleur du malade.

Tous deux sont praticiens, enseignants et chercheurs. Ils ont entendu des centaines de fois et dans plusieurs

pays des praticiens chevronnés de la médecine ou de la psychopathologie, pédiatres, dermatologues, médecins généralistes, etc., ainsi que des étudiants de ces disciplines, leur parler de cette dimension humaine du soin qui œuvre dans le colloque singulier. À chaque fois que la parole est parlante, on se rapproche davantage de l’être et de ses drôles de formations qui bordent ce réel dont naît le désir : rêves, lapsus, transferts, théories et délires...

Cet ouvrage procède du vif de leurs expériences cliniques à l’hôpital et en libéral. Les récits cliniques évoqués sont composés de fragments d’histoires ^é^u^s 'et entendues au cours de leurs pratiques. Le àe.vnïi £thujue de discrétion et de réserve les oblige à ne livrer de ces expériences que le strict nécessaire pour montrer ce qu’ils veulent dire. À vouloir le démontrer au lecteur, il aurait fallu entrer dans le détail du dialogue où, par le jeu des équivoques de la langue, des liens syntaxiques et de ces drôles de coïncidences sonores, le discours inconscient s’écrit comme un texte, que son auteur feint de ne pas savoir lire. Cela se révèle strictement impossible dans la plupart des cas cliniques évoqués, issus du travail analytique qu’ils conduisent. Nous espérons néanmoins que le lecteur pourra s’approprier ces histoires par la simplicité de leur évocation et l’appel à l’expérience intime que chacun peut faire à partir d’elles dans son rapport à son propre corps comme à celui des autres. Il y retrouvera sans doute ce sentiment d’inquiétante étrangeté qui accompagne notre expérience corporelle quotidienne, si familière et si étrange à la fois. Sentiment d’inquiétante étrangeté qui se déduit de ce que cette expérience corporelle provient dès le départ de l’Autre. C’est de ce lieu que le médecin reçoit l’appel du malade qui souffre et qui s’angoisse. D’où cette étrange expérience de la confiance que le médecin reçoit, comme « sujet supposé savoir » ce qui se passe sur le sol natal de notre corps : « Je m’étais livré au médecin avec une telle confiance que, du jour où il m’a annoncé que j’étais guéri, j’ai cru aveuglément à ma guérison et j’ai cessé de croire aux douleurs qui continuaient de me tourmenter19. »

Le présent ouvrage constitue l’aboutissement d’une série d’articles et de conférences réalisés depuis 1991 à partir des réflexions communes des auteurs. Elles ont été l’occasion d’aller chercher des concepts chez d’autres pour mener à bien un travail faisant référence à des œuvres théoriques et cliniques très diverses, construites dans des perspectives parfois divergentes, voire contradictoires, mais qui, chacune à leur manière, permettent de penser ce qu’il en est des rapports actuels du sujet et de la médecine. Les différents chapitres tracent l’un après l’autre un chemin, à la fois réflexif et polémique, dans le traitement de cette question ; mais ils possèdent aussi chacun une certaine autonomie, ce qui laisse libre le lecteur d’y construire son propre parcours.

Haj, <eù-1

1 Hannah Arendt, Condition de l’homme moderne [1958], Paris, Calmann-Lévy, 1994.

2 Bios, c’est la vie.

3 Roland Gori, Logique des passions, Paris, Denoël, 2002.

4 Cf. l’excellent ouvrage d’Élisabeth Roudinesco, Le Patient, le Thérapeute et l’État, Paris, Fayard, 2004, qui rejoint en plus d’un point notre analyse.

5 Cf. le BO de l’Éducation nationale du 11 novembre 2003 incitant au « fichage » des enfants psychologiquement à risques. Qui évaluera les effets de telles prophéties sociales et leur tendance à l’autoréalisa-tion ?

6    Hannah Arendt, op. cit., p. 85.

7    Disorders dans le DSM {Diagnostic and StatisticalManual of Mental Disorders).

8    Nietzsche.

9    Édouard Zarifian, 1994, Des paradis plein la tête, Paris, Odile Jacob, 1998.

10    Pierre Aïach et Daniel Delanoë (dir.), L’Ère de la médicalisation, Paris, Anthropos, 1998.

11    Élisabeth Roudinesco, Le Patient, le Thérapeute et l’État, op. cit.

12    Au sens où Barthes parle de « fascisme » de la langue conçu non pas comme une interdiction de dire mais comme une obligation à dire. Ce qui signifie ici que le sujet se verrait obligatoirement médicalisé dans l’accomplissement de son existence sans pouvoir s’y soustraire. Ce ne serait pas Knock de Jules Romains, mais plutôt 1984 de George Orwell.

13    Max Horkheimer et Theodor W. Adorno, La Dialectique de la raison [1944], Paris, Gallimard, 1974.

14    Theodor W. Adorno, La Dialectique négative [1966], Paris, Payot, 2003.

15    Georg Lukàcs, Histoire et conscience de classe, Paris, Éditions de Minuit, 1960, p. 117.

16    Marx Horkheimer et Theodor W. Adorno, op. cit., p. 51.

17    Hannah Arendt, op. cit.

18    Marie-José Del Volgo, L’Instant de dire. Le mythe individuel du malade dans la médecine moderne, Toulouse, Érès, 1997.

19 Italo Svevo, La Conscience de Zeno [1938], Paris, Gallimard, 1954, p. 495.

1. Où il apparaît que ce qui est thérapeutique n’est pas toujours médical

Cette vieille histoire du sujet éthique en Occident parcourt l’ensemble de l’œuvre de Michel Foucault, comme elle parcourt aussi les œuvres de Heidegger ou de Hannah Arendt. Nous renvoyons le lecteur à ces œuvres majeures . plus que jamais d’actualité pour comprendre l’oubli4 âu sujet dans la médecine techno-scientifique moderne.

instrumentation duvlvant placée sous la tutelle d’un « taylorisme » médical fait voler la santé en éclats. Elle médicalise de, manière outrancière la souffrance psychique, conduit à une professionnalisation de l’éthique, à une expertise sanitaire des comportements, à la transformation du patient en consommateur éclairé et en « nourrisson savant20 ». Elle inaugure également la détresse des solitudes singulières naufragées dans la « masse », l’homogénéisation du vivant biologique des « pluriels singuliers » voués à devenir des pièces détachées de l’espèce. La pratique médicale se transforme en activité d’ingénieur et vire à l’objectivation du « souci de soi » dans l’ubuesque

et le grotesque de la psychiatrie et de la psychologie contemporaines.

Ce tableau brosse à grands traits la perspective de l’ouvrage en le situant dans l’univers référentiel des œuvres qui viennent d’être évoquées : les pratiques médicales actuelles dans leur subordination extrême à la technique, à l’économique et au social, conduisent à l’arraisonnement de la nature et de l’humain comme fonds économiquement et socialement exploitable à l’infini. Un tel arraisonnement du vivant et de l’humain comme fonds exploitable produit un triple déficit : éthique, politique et subjectif.

Un déficit éthique dans l’organisation du vivant

Le déficit éthique qui tend à faire passer la connaissance techno-scientifique du vivant humain sous les fourches Caudines d’une pure logique rationnelle appartient à la condition de l’homme moderne. L’éthique, c’est le sacré. L’expérimentation et l’instrumentation du vivant désavouent ces effets de révélation sur l’être que la maladie tout autant que le soin représentaient aux yeux des médecines antiques. Si l’éthique médicale apparaît aujourd’hui comme une spécialité quasi professionnelle, si on se réfère aux bio-éthiciens de l’équipe de soins pour légitimer un certain nombre de décisions médicales, c’est justement parce que l’éthique se trouve en voie de disparition au sein même de l’acte médical. Ce déficit éthique constitue également un déficit symbolique, du point de vue de la valeur et du sens que prennent la maladie et le soin tant au plan collectif qu’au niveau singulier.

Cette désacralisation du concept de santé, cette perte de la fonction éthique et symbolique de la maladie ont une longue histoire. Cette histoire s’est constituée au cours du développement de la rationalisation scientifique du discours médical et de l’expérimentation biologique. Or nous avons oublié, au dire même de Canguilhem, ce principe épistémologique qui reconnaît qu’un fait expérimental n’a aucun sens biologique en lui-même. Cette gerte du sens de la vie au sein de la médecine. srifnrifjqije et de la gestion moder^e du,,vivant appartient à la condi' tion de 1’homme mqdçrne. Pour les médecines antiques, même lorsqu’elles se réclamaient d’une médecine matérialiste, par exemple avec Galien, on ne négligeait jamais d’inclure dans l’observation clinique les songes, les oracles, les manifestations rencontrées sur le chemin qui conduisait au chevet des patients, bref le dire du malade et pas seulement le dit de la maladie.

Si pour les Égyptiens la maladie apparaît comme un mal et la santé comme un bien, il convient de préciser que ces termes sont à prendre dans leur dimension métaphysique, très éloignée de nos conceptions modernes du bien comme propriété individuelle dont on a le droit de jouir. Pour les Égyptiens, la santé et la maladie adviennent comme épiphanies des forces qui organisent le Cosmos. Elles sont l’expression, l’enjeu dérisoire d’une victoire des forces divines du Bien contre celles du Mal, conflit sacré dont tout le cosmos est le théâtre et le corps humain représente le microcosme : « La maladie ne prend pas sa source dans la vie intérieure du patient. Elle s’impose à lui du dehors. La mort n’éclôt pas spontanément dans des entrailles coupables. Elle équivaut à un meurtre »

Dans la culture hellénique, la notion de santé se trouve tout entière placée dans une dépendance éthique au Beau. En référence à l’harmonie apollinienne, Platon, par la bouche d’Éryximaque, dans Le Banquet, définit la médecine comme « la science des érotiques des corps ». Pour Lacan, cette définition platonicienne de la médecine convient parfaitement à la psychanalyse à condition d’incliner le sens du terme « érotique » vers le champ des pulsions sexuelles.

Dans la médecine gréco-romaine, la maladie provient d’un déséquilibre de l’harmonie éthique et esthétique des combinaisons formelles de la nature. L’équilibre constitue le chiffre même du bonheur, lequel ne se différencie pas de la santé. Les écoles médicales grecques et romaines sont multiples, mais elles se révèlent toutes solidaires d’une philosophie de la santé ou de la guérison qui participe d’unejéthique et d’unj^ esthétique de la « pratique de soi »Jjdu.x£ftud. de soi ».

Dans les pensées sémite, babylonienne et chrétienne, la maladie se confond avec le Mal. Elle prend une valeur de Vérité divine et d’élection de la condition humaine. Bien entendu, de façon fort différente, pour chacune de ces cultures, la santé se trouve dans tous les cas placée sous un déterminisme sacré, dont la souffrance ne constitue que la révélation individuelle et/ou collective. La souffrance est fondamentalement passion et, à ce titre, toute

souffrance noue avec la passion christique une filiation mythique, imaginaire et symbolique. Elle révèle et consacre l’existence et l’expiation d’une faute originaire, d’une déchéance narcissique de l’espèce. C’est dire qu’en contrepoint, elle fabrique l’illusion et la nostalgie d’un paradis perdu, exempt de sexe, de mort et de travail. Tout en plaçant la souffrance au cœur de la condition humaine, le discours ■r.hrétien-Jiii-.^Qnfi-rp une valeur divinç^çthiqMfi_fiUaacée- Dans la mystique, la souffrance est jouissance pour l’Autre, elle se révèle dans sa valeur signifiante, élective, sacrificielle. Ce discours de la Passion constitue l’archéologie d’un savoir sur le désir et l’incons-cient en oeuvre chez )p pialarle. L’expérience mystique j inscrit la participation de l’instance morale, particulière- I ment du sentiment inconscient de culpabilité, dans l’éco-/ nomie subjective et intersubjective. C’est en ce sens d’ailleurs que nous parlerons d’éthique.    <-*

L’histoire de la médecine se partage donc en jjeny grandes périodes de durée et de portée fort inégales21 : la première dont l’origine se confond avec celle de l’humanité a duré jusqu’au début du XIXe siècle. La deuxième ne date que de cent cinquante ans à peine. An XIXe siècle.

les fnnrlpme nfc rnnrppmpkAe-li marier i ne mJprnf se

.trouvent .établis. La cause spécifique des maladies, la rationalisation scientifique de la méthode anatomo-clinique, la méthode expérimentale _épuX£QI_ -et_dé

pouillent le savoir médirai Hn sacré, des aspirations à une causalité.absolue et conforme ; au système de valeurs en

cours. Désormais, seuls les progrès des sciences annexes (physique, chimie, informatique, etc.) mettront en évidence à partir de cette période, et de manière spectaculaire, le développement et les résultats du savoir médical dans l’art et la connaissance du diagnostic, du pronostic r et des traitements des maladies. Le chiffre épisté-mologique de la médecine scientifique consiste dans l’affirmation et l’extension d’une méthode : la méthode anatomo-clinique. Cette méthode consiste à lier les signes du paysage clinique et les lésions constatées post mortem et codées par le discours médical. Cette méthode s’affirme comme fondamentale, essentielle et exclusive entre 1800 et 1850. Elle permet sans aucun doute d’assurer le triomphe des thèses en faveur d’une origine spécifique des maladies, indispensable aux découvertes bactériolo-" giques de Pasteur et de Koch. Le fait que les. maladies ont désormais une cause spécifique oblige à concevoir l’existence d’un agent agresseur lui-même spécifique pour constater enfin la réaction de défense de l’organisme et le développement de la symptomatologie. La méthode expérimentale va permettre d’enrichir l’observation médicale des faits de la démonstration expérimentalement provoquée de leur cause pathologique (Claude Bernard). Cette méthode anatomo-clinique apporte au discours médical un savoir sur le corps qui prend pour modèle et pour paradigme le cadavre : « Ouvrez quelques cadavres, vous verrez aussitôt disparaître l’obscurité que la seule observation n’avait pu dissiper22. »

Cette dernière période ', et plus encore les cinquante dernières années, a produit à un rythme prodigieusement accéléré la plus grande partie de nos connaissances actuelles : la techno-scientificité de notre médecine moderne s’est effectivement trouvée consacrée dans les faits et dans les discours des années 2000. Les techniques d’exploration du corps humain, les techniques chirurgicales et les traitements pharmacologiques ont connu depuis 1950 un développement sans précédent dans l’histoire de l’humanité.

En se dégageant de manière radicale et irréversible des ' croyances métaphysiques, des préjugés imaginaires et des fantaisies avec lesquels elle était jusque-là confondue, la médecine moderne a opéré une véritable révolution éthique dans la pratique de son art et une rupture dans la logique de son propre discours. S’efforçant d’exiler la subjectivité et l’intersubjectivité du soin et de la maladie, le discours médical n’est plus apte à prendre en compte dans sa pratique comme dans sa pensée le drame imaginaire, la détermination symbolique, la finalité éthique de la souffrance dans la relation médecin-malade. La souf-france tend à se confondre avec la seule dimension de la maladie et à se réduire, àJa..douleur ramenée à ses coordonnées neurophysiologiques. Cette méthode laisse en jachère ce reste à partir duquel se sont développées la psychanalyse et la psycho-pathologie clinique.

Dès lors pour cette médecine techno-scientifique, le malade n’est que le porte-voix des signes de la maladie, l’intermédiaire obligé entre le médecin et la maladie, un simple « facteur » dans le cadre de cette médecine.

Et il ne pouvait en être autrement pour que progressent efficacement les connaissances et les techniques médicales. C’était sans doute le prix à payer pour qu’un point de vue rigoureux et véritablement pensé puisse se faire jour. Dans l’histoire du savoir, un point aveugle est nécessaire au développement de toute perspective : c’est de la tache aveugle produite inéluctablement par un mode particulier de savoir qu’un autre savoir peut advenir et s’en déduire. Ainsi s’établit la généalogie des connaissances rationnelles. La découverte freudienne provient de la rationalité scientifique de la médecine et du développement de la neuro-anatomo-pathologie en s’emparant précisément de ce qui se dérobe à ces modes de connaissance.

Si la médecine antique se trouve prise dans une connaissance paranoïaque du monde, la médecine moderne, elle, s'astreint à objectiver le corps sur le modèle du çadgvre et conçoit alors le malade comme simple résident secondaire de la maladie. Ce faisant, sans jamais totalement arriver à l’exiler, elle s’interdit de reconnaître la dépendance de son art à l’archéologie de son savoir et à la magie de sa technique. Elle s’interdit également par là de reconnaître le lien de dépendance d’une maladie à la subjectivité du malade, ,à son inscription singulière dans un drame intérieur, historique, pris dans la trame symbolique et imaginaire d’une destinée. Cette médecine scientifique tire la pathologie somatique hors des mythologies collectives et individuelles tout en reléguant à la psychologie et à la psychiatrie le soin de se préoccuper des faits de représentation et de symbolisation. Mais ce serait méconnaître le poids culturel des mythes et des idéologies que de penser révolues ces phi-losophies de la santé, ces catégories éthiques de la souffrance. Il n’y a pas si longtemps encore — en plein XIXe siècle - lors d’une épidémie de choléra (1832), l’opinion publique avait renoué avec une conception sacrée de la maladie, cherchant des boucs émissaires chez les prêtres, les riches ou les jésuites. S’empressant d’en pendre quelques-uns aux lanternes, d’en précipiter quelques autres dans la Seine, ou même, comme à Varsovie d’organiser plus systématiquement le massacre.

À chaque fois que la médecine s’est heurtée aux limites de son savoir et de son pouvoir, à des ignorances momenta- / nées, à une résistance du malade ou de la maladie, une crise sacrificielle a surgi. Sa science s’est alors avérée doublement impuissante, dans sa technique comme dans son éthique. Décevant les attendus qu’elle avait fait naître, la médecine n’a pu empêcher, dans ses moments de crise, l’irruption des représen tâtions„ imaginaires et symboliques de la maladie, cette archéologie même qu’elle avait réprimée comme Xinfantile de son discours. Elle peut le refouler un temps sans jamais pouvoir définitivement le faire disparaître. connaissance rationnelle ne pouvant d’auÆtfrrer3-Çon abolir la vérité subjective et symbolique à laquelle elle vieqt se substituer. Renouant avec les opinions et les pratiques de jadis, nous avons constaté chez certains de nos contemporains, à l’occasion de l’épidémie de sida par exemple, cette* tendance à penser fa rç^larlie en fermes métaphysique et étïïlque. Certaines idéologies écologiques poussent sur ie même terreau, bien au-delà des inquiétudes légitimes à partir desquelles elles se développent.

Il convient d’ajouter que si les ignorances du discours médical sont la faille par laquelle font retour collectivement les mythes et les idéologies, restituant à la maladie sa valeur sacrée et sa fonction signifiante, elles ne s’y réduisent pas. Individuellement et à toutes les époques, le sujet perçoit dans sa maladie une réponse, un signe du discours de l’Autre qui est en lui - l’inconscient - en direction d’une question singulière qu’il se pose, s’est posée et qui est demeurée en souffrance dans son histoire. L’événement, quel qu’il soit, s’avère susceptible dans l’après-coup de la mémoire de se trouver promu comme message, discours signifiant adressé au sujet par le destin. Et comme Freud nous l’enseigne, pour le sujet, le destin constitue la figure ultime du Surmoi. Alors même que la sémiologie médicale s’est dégagée de la sémiologie générale, que les thérapeutiques se sont abstraites de la magie, pour le patient dans une région de son psychisme cette révolution épistémologique n’est jamais advenue. Tant il est vrai que le travail avec la résistance ne saurait, Freud l’a montré, se confondre avec la lutte contre Yignorance.

C’est sans nul doute ce qui explique que durant toute notre histoire et jusqu’à nos jours, deux médecines n’ont cessé de coexister — l’une naturaliste, positiviste, phénoménale, logico-empirique, l’autre magique, interprétative, paranoïaque — convergeant l’une comme l’autre vers ce qu’il nous faut bien appeler une clinique des signes. En conséquence, par sa maturation scientifique, le discours médical a exilé de son champ la subjectivité et l’intersubjectivité des discours de souffrance. De ce reste est née la psychanalyse, par son compagnonnage avec l’hystérique qui inscrit sa vérité dans les lacunes de la connaissance, accomplissant cette vocation de la découverte qui est la sienne dans l’érotisation du manque de l’Autre. L’intérêt actuel en dehors du champ psychopathologique et psychanalytique pour l’éthique et la clinique se déduit aussi de ce reste, mais il aura fallu pour cela que la techno-scientificité médicale amplifie la déshumanisation de la médecine et produise ses effets indésirables. Pour que clinique et éthique reviennent sur le devant de la scène médicale, la logique médicale fait appel aux philosophes et aux psychologues, voire aux « bio-éthiciens ».

Mais nul doute qu’ici encore l’hystérique nous enseigne cette vérité qui parcourt l’histoire des sciences : toute connaissance naît du reste, du point aveugle, des lacunes qui fondent les postulats et les méthodes d’une autre science. Parce qu’il n’est de science que dans et par le renoncement à un savoir absolif et total. Parfois - et la notion de « psychosomatique » en est un exemple -, cette tentation de « totalité » passe par l’exigence de prendre en compte une multiplicité de facteurs et çopr tenter, en quelque sorte, de consoler la science dt l’impossible xau-salité aksoliif. à laquelle ViAAalflgie a^pire-gf. à,laq\\qlle la rationalité a dû ren,Q.nçer. Oubliant au passage que la connaissance ne se saisit du réel qu’au travers d’un angle de vue spécifique et ne fabrique que des objets construits, impossibles à homogénéiser et à totaliser dans un savoir absolu. L’accumulation des modes particuliers de la connaissance pour rendre compte d’un même phénomène, la tentative désespérée et désespérante de totaliser des causalités partielles, constituent le leurre fondamental de ce que Paul Veyne a dénoncé dans la connaissance historique comme « le point de vue géométrique 23 ». Illusion d’en finir une fois pour toutes avec la tache aveugle, le reste, le manque inhérents à tout mode particulier de savoir, à toute problématique et connaissance spécifiques.

La prise en charge « globale » du malade a été très à la mode ces dernières années, c’est pour les soignants faire la preuve d’une préoccupation humaniste : le terme « global » venait signer en quelque sorte la qualité « humaine » des arme médicaux. Pour atteindre cet objectif « humaniste », on additionne, on accumule des techniques diverses, qui se révèlent à l’usage utopiques et illusoires. Comme le disait Poincaré, « un tas de pierres n’a jamais fait une maison ».

Nous pouvons constater qu’en reléguant l’imaginaire de la souffrance par lequel les patients tentent de se « dire » au musée des mythologies collectives et individuelles, la médecine a acquis sa rationalité scientifique aux dépens de sa fonction éthique. Plus exactement, la médecine a acquis sa rationalité scientifique au détriment de la valeur éthique et symbolique des discours de souffrance et de soin qui lui sont adressés : quitte à tenter de la réintroduire par le biais de la prévention, de l’éducation sanitaire, de l’étude du rapport entre les maladies et certains facteurs de l’environnement susceptibles d’avoir un impact sur elles — autrement dit de l’épidémiologie —, ou bien encore par le « fourre-tout » de la « psychosomatique24 », tout aussi avide qu’impuissante à unifier ce que la démarche médicale a préalablement et nécessairement divisé.

Mais que le pouvoir et le savoir du médecin viennent à manquer à leur promesse ou à leurs attendus, et c’est à nouveau le retour aux terreurs imaginaires, aux mythes et aux fictions, aux pratiques magiques, à cet originaire sacré i de la médecine qui constitue l’archéologie même de son ^ discours. Ne nous y trompons pas, c’est là qu’opère le recours au psychologue, au psychanalyste, au psychiatre. Devant les impuissances de la médecine à soulager le patient de sa souffrance, même lorsqu’elle a réduit sa douleur, ou à le guérir définitivement d’un mal que l’incura-bilité a hissé au rang de malédiction, en ce point d’inconnu ouvert par les limites du savoir et du pouvoir scientifiques, l’art médical tend à retrouver la vocation éthique dont les succès de la science l’avaient dépossédé. Canguilhem aimait rappeler qu’un rationalisme raisonnable devait savoir reconnaître ses limites et intégrer ses conditions d’exercice. Le rationalisme scientifique de la médecine moderne n’est pas raisonnable lorsqu’il oublie que « l’acte médico-chirurgical n’est pas qu’un acte scientifique car l’homme malade qui se confie à la conscience plus encore qu’à la science de son médecin n’est pas seulement un problème physiologique à résoudre, il est surtout une détresse à secourir25 ».

Un déficit politique

L’administration contemporaine du vivant produit un déficit politique dans la mesure où la santé et les choix

politiques que son organisation collective suppose relèvent toujours davantage d’experts ou de technocrates dont la superbe n’est tempérée que par la vigilance des associations d’usagers du soin. Ce véritable contre-pouvoir des associations de consommateurs ou de syndicats de « copropriétaires » des soins se trouve constitué par les associations de malades et de leurs familles. Ces associations de malades et de leurs familles ont incontestablement un rôle social et politique dans la cité pour l’administration collective du vivant. Mais, en même temps, leur structure procède davantage du modèle des associations de consommateurs ou des syndicats de copropriétaires que d’instances véritablement politiques participant au débat public. Elles s’inscrivent dans le déficit d’une agora. Elles normalisent le rapport du sujet à son corps et à sa santé en tant que « biens » dont il serait légitimement propriétaire et auxquels on ne peut impunément causer des dommages. Une telle organisation politique du vivant dans- nos sociétés .occidentales contemporaines jLesi-Pas-saas-sÆfets^pjyçhiques, éthiques et politiques. Les conflits de valeurs des logiques de solidarité et d’autonomie par exemple relèvent en partie de cette conception sociale qui fait du corps la propriété'de l’individu qui y réside. D’où les problèmes actuels posés tout autant par les prélèvements d’organes, les pénuries de greffons, les « mères porteuses », les difficultés à circonscrire les zones taboues d’échanges ou de ventes ou de dons de produits humains. Comment interdire la prostitution dans une culture qui assure la promotion du sujet humain comme propriétaire de son corps26 ? Comment interdire le trafic d’organes dans une logique culturelle qui fait du corps un matériau biologique riche de « pièces détachées » pour la consommation, l’échange et la reproduction des individus de la même espèce ?

À plusieurs reprises, Francis Fukuyama a tracé les chemins de l’avenir à partir des conséquences de la révolution bio-technique. Quelle que puisse être la valeur prédictive de ses anticipations, elles ne manquent pas d’intérêt pour ce qui nous occupe ici. La révolution biotechnique n’implique pas seulement des succès et des échecs dans le traitement des maladies. Elle concerne désormais ce qu’on peut appeler, avec Michel Foucault, la « biopolitique » des populations, mais aussi la préservation du patrimoine même de la nature humaine. Le terme de biopolitique renvoie à l’entretien et au gouvernement deJa_vie de5._£itoyens.par.l’État, .qui doit s’appuyer en particulier, pout çg,,faire sur les moyens de plus en plus sophistiqués de la je.ehnique médicale : la vie humaine se révèle alors sous les traits d’une force exploitable par le politique, à ce titre essentielle à la souveraineté étatique, qui va donc largement favoriser son accroissement — les positions de l’OMS, que nous avons déjà brièvement évoquées, en témoignent. La biopolitique suppose nécessairement une technique de gouvernement des peuples, par opposition à l’éthique qui, renvoyant à un « souci de soi », peut aussi être qualifiée d'art du gouvernement de soi.

Quelles nouvelles possibilités de contrôle ou de modification du comportement humain peut-on politiquement et éthiquement tolérer ? Doit-on permettre que des traitements médicamenteux, comme par exemple le Zoloft ou la Ritaline dont la structure chimique se trouve proche de l’ecstasy, soient utilisés pour des usages « cosmétiques », de confort individuel ou social ? Peut-on laisser se développer cette bipartition dû monde, mise en scène par Fukuyama, où les politiques de santé produiraient un Nord dominé par des « femmes âgées » et un Sud constitué de « jeunes hommes en colère » ?

La fûsion de la biologie et de l’informatique conduit à l’apparition d’un nouveau domaine de recherches et de pratiques : « la bio-informatique ». Ces possibilités à venir vont révolutionner la génomique et la protéomique en permettant à !individualiser toujours davantage la « cible » pathogène et la molécule qui la traite en prenant en compte les « caractéristiques génétiques » de l’individu27. Mais en même temps ces possibilités ouvrent l’horizon cauchemardesque des « bébés de synthèse », version améliorée de l’enfant programmé dans ses caractéristiques génétiques par les souhaits des parents, de la culture... ou de l’État. Le spectre d’un « eugénisme » « mou », néolibéral, « privé » (familial), se profile. Déjà la sélection des sexes, bien qu’illégale, est pratiquée dans certains pays d’Asie et conduit à une pénurie de filles. Cet eugénisme « doux » révèle « le potentiel déshumanisant de l’ingénierie génétique 28 ».

Il apparaît comme évident que ces pratiques et ces connaissances déduites des progrès des sciences et des techniques modernes dévoilent le caractère partiellement construit et conventionnel des événements biologiques. La généalogie de l’humain n’est pas naturelle, elle est construite par un sujet éthique, donc politique, et relève des conceptions ontologiques d’une culture et d’une société : « La vérité est qu’être mort, être conçu, mais aussi avoir un corps, et, partant, une identité organique, ne sont plus des états ou des événements qui renvoient pour le droit à des réalités ou à des conventions extrajuridiques, qu’il s’agisse de celles des médecins pour la mort, ou celle de notre sentiment intime pour le corps !. » Ainsi, par exemple, au cours des années 1960, le critère de la mort qui reposait jusque-là sur le seul signe de l’arrêt cardiaque pose problème. Il pose problème car ce critère entre en conflit avec l’essor des techniques de réanimation en même temps qu’avec le développement des greffes. Dès lors le corps ne sera plus juridiquement reconnu comme « mort » au même instant biologique et selon les mêmes critères qu’auparavant. Le constat de mort cérébrale se substitue au critère de l’arrêt cardiaque. Le décret de 1996 consacre à ce critère de « mort cérébrale », défini par le jugement médical, un statut quasi ontologique : la « mort cérébrale » (critère médical) et la mort de l’être humain en tant que « personne juridique » se trouvent confondues. Marcela Iacub 29 a montré comment une telle confusion des régimes « techno-médical » et « juridique » modifie profondément l’idée et l’état de sacralité de la vie. Cette nouvelle économie politique du vivant humain s’est largement développée depuis et a produit de nouvelles règles visant à structurer un monde dans lequel tout le matériau humain peut circuler et devenir l’objet de prélèvements et d’échanges. Les lois bio-éthiques (1994) en distinguant « le corps humain » des « éléments et des produits » qui le composent facilitent l’incorporation de ces derniers dans les circuits médicaux tout en protégeant l’« être humain », seul sujet de droit. Les nouvelles technologies du vivant brisent l’évidence et compromettent le sens commun : l’autonomie des éléments et des produits de son corps fait que le sujet humain, depuis sa création et jusqu’à sa mort, produit « un matériau » biologique qui le précède et lui survit. Nous reviendrons aussi sur ce point, mais dès à présent notons que c’est toute une technologie de discours (médical, juridique, éthique, psychologique) qui affirme toujours davantage la désacralisation du corps humain. Au point que, dans cette grandiloquente « chaîne de chair humaine » que prône la logique sacrificielle des dons et des greffes d’organes on peut se demander, politiquement parlant, où s’arrêtent les intérêts de la société ou de l’espèce et où commence la protection du « patient » et de sa dignité humaine ? Ne sommes-nous pas devenus des ressources biologiques les uns pour les autres ? interroge Marcela Iacub.

Ces révolutions, à la fois technologiques, juridiques et culturelles dévoilent le caractère artificiel et conventionnel des définitions du vivant, de l’humain, du sujet et de son corps. Or nous le savons, notamment avec Freud, le droit est la poursuite de la violence entre les hommes sous une autre forme que la guerre et la lutte. Le droit établit par d’autres moyens que ceux de la force et de la violence des rapports de domination sociaux, économiques et politiques. Il ne fait que les « couvrir » d’une légitimité morale et culturelle conforme à une époque et à une société données. Or, comme nous le verrons ultérieurement plus en détail, le concept individualiste de consentement s’impose toujours davantage dans notre culture en tant qu’il s’avère dialectiquement inséparable de cette tendance technico-sociale à transformer le corps humain en « matériau biologique » consommable, jetable et échangeable sans merci. Ce concept « social » procède tout autant d’une logique juridique de protection de la personne humaine que d’une logique idéologique et culturelle produisant l’illusion que le sujet aurait à la fois le choix et son mot à dire dans ce qui lui arrive consé-quemment à cette révolution « biotechnologique ». Au totalitarisme bio-technologique correspondrait comme antidote ou leurre idéologique le pouvoir social de l’individu de consentir ou non à participer aux échanges et recyclages infinis de ses « biens » biologiques dans son intérêt ou dans celui d’un autre.

La révolution « biotechnologique » va-t-elle accroître l’insertion de l’humain dans le « métabolisme de la nature » que Hannah Arendt considérait comme l’aliénation même du « travailleur » des sociétés modernes ? Dans cette anticipation de l’humain tiraillé entre le « travail30 » biologique et l’illusion du « social », se profile l’ombre des sociétés animales, leur finalisme et leur efficacité pragmatique.

Si l’action politique en matière de santé ne se trouve pas reconnue comme une priorité culturelle restituant aux « pluriels singuliers » que sont les sujets humains d’une cité le droit de débat dans le domaine public, on les condamnerait inéluctablement à se transformer en objets et en artifices de leurs propres corps. C’est-à-dire que, faute d’être convoqués comme sujets politiques ayant à faire des choix et à participer au débat public dont les émissions actuelles de Téléthon ne sont que le simulacre31, l’humain sera réduit aux « archives de son information génétique », à l’inventaire répertorié de ses disponibilités organiques ou aux rêves et aux cauchemars des « technoprophètes » et des « biocatastrophistes32 » qui prédisent une « posthumanité ». La nature humaine plus que jamais artificielle ne détiendrait plus sa « dignité33 » de sa plasticité spécifique mais uniquement de sa compatibilité modulaire avec les techniques et les instruments qui l’exploitent comme fonds de commerce et de science. Plus que jamais les fonctions corporelles seraient mises au travail de l’espèce, privant le sujet de cette liberté d’action que constitue sa parole dans le domaine public. Paradoxe apparent sans doute, mais c’est au moment même où il se trouve promu « individu4 » que l’humain s’avère désavoué simultanément en tant que sujet « politique » et en tant que sujet de sa propre histoire.

Pour Hannah Arendt, le domaine « privé » relève dans le monde grec du « familial » et de ses conditions « économiques » et « sociales », le domaine « public » renvoie au contraire à l’action politique au sein de la cité. Dans le monde moderne, les deux domaines se recouvrent constamment et au cours des siècles l’avènement de la « société de masse » implique un renoncement à l’action politique, une priorité de l’économique et une destruction de la famille au profit du « social ». Cette « socialisation » de la vie quotidienne aboutit à une uniformisation égalitaire des comportements. Ce déficit politique de la condition de l’homme moderne se révèle dans toute son ampleur dans le champ de la santé et de l’administration du vivant. La gestion « comptable » de la santé n’est que la partie émergée de cet iceberg, qui substitue au débat public et aux choix politiques le traitement « social » de la sécurité sanitaire des populations. Le déficit de la Sécurité sociale ne cesse de se creuser et on nous promet de le gérer en « bon père de famille ». On ne saurait mieux avouer... Xoption sociale et conformiste choisie pour traiter cette question lourde de conséquences. On oublie alors que si, avec Paul Claudel, on peut faire du père de famille le grand aventurier du XXe siècle, il s’est révélé, avec Hannah Arendt, le modèle même de l’individu conformiste dont s’est nourrie la grande criminalité nazie.

Prenons un exemple parmi d’autres : la canicule et l’hécatombe des « vieux » au cours de l’été 2003 trouvèrent dans le ministre de la Santé le bouc émissaire parfait, apte à expier les erreurs d’un système... épidé-miologique. Le ministre fut « remercié » quelques mois plus tard, mais les épidémiologistes et l’épidémiologie s’en trouvèrent plutôt renforcés. Cette sinistre affaire, qui n’a pas manqué de nous affecter personnellement à plus d’un titre, aurait pu amener un débat authentiquement poli-, tique — et pas seulement médiatique — sur la prise en charge des personnes âgées dans notre système actuel de santé et de civilisation. Les médias ont joué là encore un rôle de vigilance intellectuelle naguère dévolu à quelques grands « intellectuels » dont la figure à l’heure actuelle se trouve recouverte par celles d’experts anonymes, froids et arrogants34. Mais le débat n’a pas duré très longtemps, le système de santé publique n’a pas changé pour autant, hormis quelques bruissements de « chaises musicales ». La conclusion pseudo-politique de l’affaire s’est soldée par un traitement... social : un impôt nouveau, analogue à la « vignette auto » de naguère que l’on n’a pas osé rétablir, a constitué la solution « sociale », une « contrainte par corps », un jour chômé-travaillé ! Pourquoi pas ? Mais on aurait pu imaginer d’autres solutions plus radicalement politiques et différenciées selon les régions, les classes sociales, les situations familiales, voire les choix individuels. Non, on a préféré uniformiser. Or l’« uniformité statistique n’est en aucune façon un idéal scientifique inoffensif ; c’est l’idéal politique désormais avoué d’une société qui, engloutie dans la routine de la vie quotidienne accepte la conception scientifique maintenant inhérente à son existence35 ».

Alors, et alors seulement, on peut comprendre avec Hannah Arendt qu’« étant donné la nature du rapport entre domaine privé et domaine public, il semble fatal que le dernier stade de la disparition du domaine public s accompagne d’une menace de liquidation du domaine privé 3 ».

Un déficit subjectif

Depuis la fin du XVIIIe siècle, avec l’avènement de la médecine moderne, le modèle de « l’homme en santé » se définit par l’absence de désordres corporels, de maladies. La santé et la normalité sont des notions positives. Cette idéologie de la santé comme bien (de consommation) et la maladie comme perte de biens trouve un exemple emblématique dans le logo de l’assurance maladie qui représente en grand des corps en pleine activité physique sportive, resplendissants de santé. Le bien et le beau sont les valeurs fortes de nos sociétés de consommation ferventes du body building. L’OMS définit « la santé comme un état de complet bien-être physique, mental et social, qui ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité ». La santé se révèle une valeur normative, elle s’oppose à la maladie, cet état de déchéance, de chute, d’infirmité et de faiblesse de l’homme qui tombe malade.

La santé se définit, à partir des connaissances de la biologie moderne, comme « le bon état physiologique d’un être vivant36 », et c’est essentiellement d’elle que se déduisent les maladies. La biologie est née au XIXe siècle et pour les épistémologues, la théorie de l’évolution demeure la clef du problème pour la biologie moderne. Or voici ce que Darwin écrit dans La Descendance de l’homme et la sélection naturelle : « Nous construisons des hôpitaux pour les idiots, les infirmes et les malades », infirmité, déchéance et maladie se trouvent réunies. Darwin souligne « combien cette perpétuation des êtres débiles doit être nuisible à la race humaine37 ». À la même époque, Claude Bernard, cet autre fondateur de la biologie moderne, écrit : « La connaissance de la physiologie expérimentale conduira à l’entretien de la santé, au perfectionnement de la race, à l’art de faire vivre les hommes longtemps38. » L’orientation actuelle de la biologie se déduit de la volonté moderne de domination technique du monde, de sa volonté de maîtrise sur la vie et les êtres. Ce système idéologique satisfait à une demande de santé publique de plus en plus pressante : celle d’éradiquer les maladies, demain le vieillissement, et pourquoi pas la mort. Skrabanek39 rappelle que, sur la base d’une idéologie d’une supersanté en référence à un biostylisme et contrôlée médicalement, l’OMS promettait jusqu’en 1991 la santé pour tous d’ici l’an 2000 ! Cette promesse, en dépit de la gravité de l’épidémie de sida à cette date, se justifiait par une idéologie de la santé où le sida ne serait lié qu’aux mauvais comportements des malades, homosexuels ou toxicomanes. En somme, la cause de la maladie ne serait pas le virus mais l’homosexualité ou l’usage de drogues. Cette idéologie de la santé promeut une idéologie comportementale de la maladie imputable à l’inconduite des populations. Ici une philosophie politique vient compléter une théorie biologique qui réduit le vivant à n’être qu’un amas de molécules.

En opposition avec cette conception, Canguilhem déjà, en 1943 dans Le Normal et le Pathologique, considère que la maladie donne à la vie une autre allure, la maladie est pour l’individu « une vie nouvelle », elle est en cela « maladie du malade ». C’est parce que les hommes se sentent malades qu’il y a une médecine, « l’appel au médecin vient du malade40 » et il n’y a pas de pathologie objective. Il écrit : « Chercher la maladie au niveau de la cellule, c’est confondre le plan de la vie concrète où la polarité biologique fait la différence de la santé et de la maladie et le plan de la science abstraite où le problème reçoit une solution41. » En conséquence, le problème de la singularité de la souffrance comme celui de sa dimension subjective se trouvent posés. La maladie constitue cet état où l’homme souffre et se trouve dans la peine42 à cause d’elle. Or l’idéologie et la technologie médicales modernes répudient le droit du patient à élaborer un mythe et un roman sur sa maladie. À vouloir méconnaître que le patient est d’abord un être parlant qui historise singulièrement dans son discours ce qui lui arrive, la médecine moderne, techno-scientifique, homogénéise la souffrance, la dépouille de ses contingences concrètes et historiques, annule le malade pour le réduire à une pure fonction épidémiologique de support d’une maladie.

Au cours d’une cure, l’une de nos analysantes développa un cancer du sein. Nous restons à distance des « théories psychosomatiques » et autres croyances « psychogénétiques » des maladies somatiques qui participent d’un véritable animisme corporel à la manière de Groddeck ou de Ferenczi considérant que le patient se fabrique sa maladie en confondant le sujet et l’organe43. Cependant, il n’empêche que lorsque la maladie survient, elle procède pour l’économie psychique d’une « mauvaise rencontre » qui vient prendre un sens et une fonction dans l’histoire du sujet. À l’instar de la rencontre amoureuse — mais dans un autre sens —, la maladie qui surgit et le drame de l’histoire dans laquelle elle s’inscrit pour le malade fait que « c’est comme si je m’étais perdu et qu’on vînt, tout à coup, m’apporter de mes nouvelles44 ». Dans la cure de cette analysante, le cancer apparut au moment où dans ses rêves et ses transferts la question d’une séparation de l’emprise maternelle se déployait comme condition du désir féminin. L’analysante rencontra le « staff » médical qui lui annonça une série d’examens qui devaient aboutir à une mastectomie. Au cours de ces rencontres qui l’obligèrent à s’éloigner du lieu géographique de sa cure, cette analysante tenta d’égrener quelques paroles à l’adresse de l’Autre auquel elle posait la question de sa culpabilité à vouloir se séparer d’une emprise maternelle. Elle dit quelques phrases sur sa cure dans l’angoisse et la détresse que l’on peut imaginer. Elle s’entendit rétorquer : « Madame, ici nous sommes des scientifiques, nous ne croyons pas à ces balivernes... » La suite de l’histoire montra que ces éminents cancérologues furent d’excellents médecins et chirurgiens... Mais nous ne sommes pas sûrs pour autant qu’ils aient été, sur le plan psychique, des thérapeutes !

Ce que la science désavoue, c’est l’humain. Nous ne pouvons alors que penser à cette phrase de Canguilhem45 : « L’homme, c’est le vivant séparé de la vie par la science et s’essayant à rejoindre la vie à travers la science. »

Or, dans une « clinique du réel46 », telle que nous la rencontrons en médecine somatique, la clinique du récit s’offre comme une clinique des discours de souffrance qui incite et autorise le patient à se souvenir. En invitant le patient à nous parler, à nous dire ce que le motif « somatique » de sa plainte lui évoque à l’occasion de la consultation, nous l’incitons à une véritable création, par et dans la parole, qui constitue un retour sur son histoire subjective demeurée en souffrance. « L’instant de dire47 » offre au patient l’occasion de déployer et de réordonner les mystères de sa vie et de son destin à partir de l’énigme de sa souffrance actuelle. Cette parole se révèle alors comme un acte créateur par lequel il accède, un temps et un temps seulement, de manière fugace et fragmentaire, aux blessures de sa mémoire.

Les rencontres avec les patients relatées ici, dans le cadre d’une consultation médicale pour un examen complémentaire, montrent l’échec de l’évolution technoscientifique de la médecine dans sa tendance radicale à écarter le singulier de la souffrance, la subjectivité, en somme « la maladie du malade », alors que les progrès et les réussites techniques demeurent incontestables. Au cours de ce dernier demi-siècle, une approche originale de certaines maladies dites psychosomatiques s’est développée en marge de la psychologie, de la psychanalyse comme de la médecine avec l’objectif d’une meilleure prise en considération de la souffrance somatique, voire avec l’objectif d’une guérison du somatique par le psychique. Cette approche psychosomatique a créé des attentes et des déceptions. Or il convient de souligner la nécessité d’abandonner, dans la clinique, d’une part l’opposition cartésienne psyché-soma avec ses illusions de causalité simple reliant tout en les maintenant séparés le psychisme au corps, et d’autre part l’hypothèse d’une détermination inconsciente à l’origine de la pathologie somatique. L’opposition se situe en fait entre l’ordre de la parole qui constitue l’humain et l’ordre institué par la biologie où la méthode scientifique répudie le langage subjectif de la souffrance.

Ce déficit subjectif se déduit d’une « déflation », sous l’effet de la technique, des valeurs que la maladie et les soins peuvent acquérir en tant que drame d’une histoire singulière modifiant le rapport du sujet à lui-même et à ce qui lui arrive. Cette précarité du mode de subjectiva-tion moderne dans l’administration du vivant se révèle au plus vif de l’épreuve de la maladie comme de la guérison du fait même de la dé-sacralisation de la souffrance et des soins que nous avons préalablement évoquée. Nous avons insisté précédemment et à plusieurs reprises 48 sur les effets ontologiques de cette vaste entreprise de dé-sacralisation de la science moderne et de ses conséquences sur la pratique médicale comme sur la réorganisation techno-scientifique du vivant quelle promeut. Nous y reviendrons tout au long de cet ouvrage. Mais disons simplement qu’en tant qu’épreuves que le sujet rencontre dans sa vie sans les avoir cherchées - c’est la différence, par exemple, avec les pratiques ascétiques -, la maladie et les soins le convoquent à un rapport de soi à soi auquel ne le préparent ni la culture moderne, ni la pratique médicale contemporaine, ni même la plupart du temps son mode de vie actuel. Le sujet malade se trouve donc brutalement confronté à devoir affronter un rapport à la mort et à la souffrance auquel aucun savoir sur lui-même, aucune pensée philosophique, aucune spiritualité actuelle, ne l’avait la plupart du temps préparé. Mieux, les systèmes d’occupation du temps de sa vie quotidienne le préservent généralement d’avoir à réfléchir sur le sens de sa vie et de ses actes. La menace létale, comme la maladie, le contraint bien souvent à cette réflexion. Mais rien dans la culture ne l’y avait préparé *.

Ce déficit auquel nous faisons allusion ici se déduit d’un déficit dans cet « art du souci de soi » des philoso-phies antiques et chrétiennes. Ce n’est pas un problème de religion, ni même de philosophie mais plus précisément des conditions d’accès du sujet à la connaissance, des conditions ontologiques exigées pour éprouver sa vérité comme celle du monde dans lequel il vit. Michel Foucault a montré dans toute son œuvre et plus particulièrement dans son cours au Collège de France de 1981-1982 49 comment le « moment cartésien », en participant aux conditions d’émergence et de fondation de la science moderne, a profondément remanié les liens entre la vérité de la connaissance et la subjectivité. Dès lors que la vérité se trouve réduite à Xexactitude de la représentation et plus tard à sa vérification contrôlée par l’expérience, c’est le sujet connaissant qui se trouve exilé du champ du savoir et des pratiques. Quitte à faire retour sous le travestissement des objets de la psychologie, de la psychiatrie ou de l’herméneutique psychanalytique. La chose s’avère suffisamment connue pour que nous ne nous y attardions pas davantage. Pour l’heure, nous ne l’aborderons que sous un angle qui permet d’éclairer la dérive instrumentale de la médecine actuelle, l’extension de son domaine à tout le champ des conduites humaines et son emprise plus récente sur la souffrance psychique « arrachée » aux régions traditionnelles de la pédagogie, de la religion, de l’éthique... et de la psychanalyse. Précisons.

Lorsque, à l’heure actuelle, comme nous le développerons ultérieurement, le patient se trouve reconnu dans son droit d’être informé « loyalement » et de manière « éclairée » sur l’état de sa maladie et des soins qu’elle exige, c’est non seulement une page de l’histoire du droit social dans le domaine de la santé qui s’écrit, mais encore c’est un rapport particulier du sujet à la connaissance qui se dévoile. Les consultations durent quelques minutes, les informations médicales et la transmission des résultats parfois longtemps attendus sont souvent ramassées en quelques poignées de secondes, graves, lourdes et sidérantes. Parfois l’enchaînement séquentiel des examens complémentaires égrène des résultats qui convergent vers le diagnostic redouté ou le « salut » espéré. Parfois les services techno-scientifiques les plus pointus s’adjoignent les services d’un psychologue chargé d’« éponger » l’effet traumatique produit par une annonce de la « mauvaise nouvelle50 ». À condition, et à condition seulement que ce psychologue-là demeure dans la pratique authentiquement psychopathologique du pathei mathos51, de la « connaissance tragique52 », qui saurait s’en plaindre ? Que par contre un tel psychologue fasse dériver sa pratique vers d’autres horizons de la psychologie de la santé ou de la psychiatrie « vétérinaire », et ce sera une autre histoire. Ne dit-on pas maintenant qu’il faut mobiliser les « compétences cognitives » du patient « cancéreux » pour « combattre » sa maladie, promue véritable « ennemi de l’intérieur » contre lequel on va le « dresser » avec des « outils cognitifs » adéquats ? Faudra-t-il établir des « protocoles » expérimentaux pour prescrire les moments où il convient de « toucher » un patient, de lui « prendre la main » ou de rester silencieux auprès de lui ? La porte ouverte, évidemment, pour éviter les accusations de séduction sexuelle. Cette méfiance-là à l’endroit de l’autre comme à l’adresse de notre propre corps voué aux rituels et au culte de la santé s’inscrit dans une région éthique en contrepoint de la parrhesia antique, de la franchise, de la confiance, du franc-parler, du discours vrai que les Latins ont traduit par le mot libertas53. Cette confiance sinistrée aujourd’hui dans la « compliance au traitement » et dans l’idéologie de la « transparence » de l’information, pourra-t-elle être restaurée par la contribution éthique de la psycho-pathologie ? Nous l’espérons sans pouvoir le promettre. À condition toutefois que l’on ne laisse pas envahir le champ des pratiques sociales des sciences humaines par cette culture « technicopuritaine » nord-américaine qui a déjà ravagé des pans entiers de la médecine et de la psychologie. Alors peut-être pourra-t-on éviter que la détresse du déprimé, de l’endeuillé ou l’angoisse du malade soient préventivement « traitées » par des psychotropes prescrits par un psychiatre soucieux de réduire le pathos des passions à la morbidité des troubles du comportement. Quand bien même ce traitement par des psychotropes permettrait à l’économie de « tourner », encouragerait le « travail du corps » du malade tant pour le bénéfice des actionnaires de l’industrie pharmaceutique que pour le bonheur de son chef d’entreprise. On voit là encore cette prévalence de « l’horreur économique 54 » et ses effets directs sur l’organisation du vivant et la gestion collective de la santé.

Prozac pour l’endeuillé et Ritaline pour l’agité : la marge de liberté des écarts de conduite, l’écart type des moyennes de comportement socialement acceptables, politiquement conformes, se réduisent de jour en jour. Une telle normalisation des conduites par les psychotropes évite à l’équipe soignante - pressée par des cadences infernales et évaluée dans la rationalisation de ses soins — de s’interroger sur sa propre part dans ce qui arrive au patient, dans son pathos. Histoire vraie : le psychiatre pourra prescrire un anxiolytique à un patient subitement paniqué à la suite d’un savoir « sauvagement 55 » communiqué par un radiologue : « C’est bien ce que je pensais, il fallait s’y attendre, il y a des métastases cérébrales, vous les voyez, là... » Est-ce ce qui nous reste de cetteparrhe-sia, de cette apertura de notre culture gréco-romaine après sa « digestion » par le technicopuritanisme états-unien ?

Ce souci de « transparence » est « fasciste » car il ne permet pas de savoir, il oblige à savoir. Il ne permet pas de dire, il oblige à dire ; il ne permet pas d’entendre, il oblige à entendre. Ce souci de transparence procède d’un rapport particulier du sujet à l’autre, mais aussi du sujet à sa vérité : la connaissance de soi comme objet a pris le pas sur le « souci de soi ».

20 Cf. chapitre V de l’ouvrage.

21 Marcel Sendrail (dir.), Histoire culturelle de la maladie [1980], Toulouse, Privât, p. 47.

22 Xavier Bichat, Recherches physiologiques sur la vie et la mort (première partie) et autres textes [1800], Paris, Flammarion, 1994, p. 269.

23 3. Paul Veyne, Comment on écrit l'histoire [1971], Paris, Seuil, 1979.

24 Cf. Pascal-Henri Keller, La Médecine psychosomatique en question, Paris, Odile Jacob, 1997.

25 Georges Canguilhem, La Connaissance de la vie [1965], Paris, Vrin, 1992, p. 36.

26 Marcela Iacub, Le crime était presque sexuel, Paris, éditions EPEL, 2002.

27    Thomas Tursz, in : Jean-Pierre Davant, Thomas Tursz, Guy Vallan-cien avec Pierre Boncenne, La Révolution médicale, Paris, Seuil, 2003, p. 13.

28    Francis Fukuyama, La Fin de l’homme, Paris, La Table ronde, 2002, p. 137.

29    Ibid.

30 Hannah Arendt opposait le « travailleur » au « créateur-artisan », « le travail de nos corps et l’œuvre de nos mains » (op. cit., p. 159).

31    Quand bien même les associations de malades et de familles de malades ont pu par cette action jouer un rôle « politique » et surtout utile.

32    Dominique Lecourt, Humain, posthumain, Paris, PUF, 2003.

33    Jean Pic de La Mirandole, De la dignité de l’homme, Combas, Éditions de l’Éclat, 1993.

34    Cf. Élisabeth Roudinesco, Le Patient, le Thérapeute et l’État, op. cit.

35    Hannah Arendt, op. cit., p. 82.

36 Alain Rey (dir.), Dictionnaire historique de la langue française, Paris, Dictionnaires Robert, 1992.

37    Charles Darwin, cité par Patrick Dupouey, Épistémologie de la biologie, Paris, Nathan, 1997, p. 105.

38    Claude Bernard cité par M.D. Grmek, Le Legs de Claude Bernard, Paris, Fayard, 1997, p. 206.

39    Petr Skrabanek, La Fin de la médecine à visage humain [1994], Paris, Odile Jacob, 1995.

40    Georges Canguilhem, Le Normal et le Pathologique, Paris, PUF, 1979, p. 153.

41    Ibid., p. 151.

42    Alain Rey, op. cit.

43    Roland Gori, « L’organe ventriloque, transfert de pensée et paroles d’organe », Le Coq-Héron, 1999, 155, p. 43-50.

44    André Breton, L’Amour fou, Paris, Gallimard, 1937, p. 13.

45    Georges Canguilhem, Le Normal et le Pathologique, op. cit.

46    Ginette Raimbault, Clinique du réel, Paris, Seuil, 1982.

47    Marie-José Del Volgo, op. cit.

48 die et du soin », Cliniques méditerranéennes, 1991, 31/32, p. 7-49 ; Roland Gori, La Preuve par la parole. Sur la causalité en psychanalyse, Paris, PUF, 1996 ; Marie-José Del Volgo, L'Instant de dire, op. cit. ; La Douleur du malade, Toulouse, Érès, 2003.

49 Ce traumatisme de l’ordinaire est si vif dans notre culture que les psychanalystes ont constaté l’émergence de certains symptômes particuliers dans leur clientèle. Il s’agit de patients qui viennent en séance d’analyse moins pour conduire leur analyse que pour trouver un lieu et un temps où déposer l’existence de leur « réalité psychique » mise à mal dans leurs vies quotidiennes. Le diagnostic parfois porté à leur encontre d’« états limites » ne nous semble pas tenir compte des relations qui lient un sujet à sa culture.

50    Patrick Ben Soussan, « L’annonce faite aux parents », Neuropsychiatrie de l'Enfance, 1989, 37 (8-9), p. 429-440.

51    Pierre Fédida, Crise et contre-transfert, Paris, PUF, 1992.

52    Nietzsche.

53 Michel Foucault, L’Herméneutique du sujet, op. cit., p. 356.

54    Viviane Forrester, L’Horreur économique, Paris, LGF, 1999.

55    Au sens freudien d’une interprétation « sauvage » qui dit le vrai sans tenir compte de celui auquel elle le dit.

2. « Du soucie-toi de toi-même au connais-toi toi-même »

Le thérapeutique et le iatrique

Michel Foucault nous a laissé sur ce thème une œuvre remarquable aux multiples conséquences pour les pratiques thérapeutiques, médicales et non médicales. Quelles que soient les significations que cette notion de « souci de soi » a pu prendre dans les philosophies antiques et chrétiennes, elles prescrivent toutes que le sujet doit se transformer dans son être pour être capable de vérité et donc apte à La connaissance. Nous sommes ici à l’opposé de notre conception moderne du savoir qui suppose que toute connaissance impliquant le sujet, son ontologie, sa présence dans le savoir, se révèle non scientifique et par conséquent se trouve disqualifiée dans sa rationalité et progressivement dans son éthique en tant que guide des conduites humaines. Dès lors qu’un savoir est scientifiquement exact, on peut le transvaser, le déplacer d’un lieu à l’autre, sans requérir pour autant que celui qui le reçoit se révèle apte à l’accueillir. On oublie alors le sens originaire d'in-former56 : la forme que l’on donne « prend » dans un matériau préalablement établi et procède ainsi davantage de l’« œuvre » de l’artisan que de la « canalisation » médiatique. Ce point critique où conduit la question de savoir si la connaissance présuppose du sujet une modification de son être constitue selon la réponse qu’on lui apporte un déterminant essentiel non seulement des malentendus de la médecine mais encore des malaises de notre civilisation. Michel Foucault nous le rappelle avec le commentaire d’Alcibiade de Platon : la connaissance de soi, le fameux « Connais-toi toi-même » de la prescription delphique 57, demeure dans la culture grecque entièrement subordonnée au « Soucie-toi de toi-même ». C’est la réponse de Socrate à Alcibiade : « Si tu veux connaître le gouvernement des hommes, le fonctionnement de la Cité et de la Nature, commence par te soucier de toi-même, commence par t’occuper de toi. » Donc ce n’est pas la connaissance (de soi) qui est prescrite dans cette formule, « Connais-toi toi-même », en tant que fondement de la morale, de la spiritualité ou de la politique, c’est le « souci de soi », le souci de « s’occuper de soi-même ». Comme le remarque Foucault, lorsque Épicure prescrit également la nécessité de « s’occuper de soi », il emploie le verbe therapeuein qui est un verbe à valeurs multiples et dont la polysémie même nous intéresse ici. Il faut donc être le thérapeute de soi-même pour accéder véritablement à la connaissance de la vérité. Or therapeuein se réfère à plusieurs actions dont chacun des référentiels tend à absorber dans son « régime » ce « souci de soi » :

-    le modèle médical des soins médicaux qui prescrit de devoir s’occuper de l’âme comme du corps ;

-    le modèle social ou familial dans le cadre duquel ce verbe renvoie au service qu’un serviteur tend à rendre à son maître ;

-    le modèle religieux qui rapporte le therapeuein au service des cultes que l’on rend aux divinités.

Cette polysémie du « thérapeutique » innerve l’ensemble des pratiques sociales qui vont traiter au cours des siècles et dans la culture occidentale de ce « souci de soi ». Et ce jusqu’aux malentendus des débats actuels autour de l’encadrement législatif des psychothérapies : ce « souci de soi » dont s’occupe le thérapeute relève-t-il de la médecine ? de la psychologie ? de la religion « sectaire » ? de la pédagogie ? de l’individu ou du collectif ?

Philon d’Alexandrie distingue, comme de nombreux auteurs grecs, la thérapeutique et la iatrique. La pratique iatrique s’applique au corps et relève de la médecine alors que la thérapeutique est beaucoup plus large, elle soigne l’âme comme les médecins soignent les corps et elle est vouée à une pratique du culte de l’être.

Rappelons ici que si cette question du « traitement de soi », de son « souci », se pose aujourd’hui à l’occasion du problème de l’encadrement législatif des psychothérapies, cela provient de la logique médicale même. Cette exclusion progressive du « souci de soi » de la connaissance rationnelle et morale de la médecine au profit d’un « soi » « objectivé » dans des pratiques sociales d’expertise des comportements jumelées à une science moderne de la nature est historiquement datée. Cette exclusion, ce clivage n’existaient pas dans la culture antique. Il a constitué sans nul doute le prix à payer pour la connaissance techno-scientifique du monde, d’un monde incluant le corps humain, le vivant. C’est ainsi que l’efficacité des connaissances rationnelles des maladies a pu progresser aux dépens de la prise en charge subjective du malade, aux dépens de son souci de soi. Les progrès scientifiques comme les progrès sociaux sont incontestables. Mais cela a un prix et c’est sur ce prix que nous nous attarderons : cette médecine rationnelle et efficace ne serait pas morale si elle ne trouvait pas, d’une manière ou d’une autre, l’occasion d’accueillir le retour du sujet au sein de ses pratiques et de leur theorisation. Peut-être est-ce la raison pour laquelle nous éprouvons un malaise dans notre culture : dans nos pays riches on s’occupe efficacement des maladies par des moyens technoscientifiques sophistiqués mais beaucoup moins des malades et de la valeur ontologique de ce qui leur arrive. Dans les pays pauvres, mais aussi avec les médecines alternatives, le médecin a peu de moyens pour soigner et prévenir les maladies, mais il peut donner beaucoup de son temps et de son attention aux malades. Nous ne pouvons nous résoudre à une telle alternative. Répétons-le encore et encore : nous ne pouvons nous résoudre à devoir choisir entre une médecine techno-scientifique redoutablement efficace et une médecine humaine privée de moyens, démunie de reconnaissance scientifique et sociale. La « biodiversité » des pratiques et des régimes thérapeutiques doit être maintenue non seulement pour la survie de l’espèce mais encore pour des raisons profondément éthiques d’un respect de ces « pluriels singuliers » que sont les humains.

Ce respect conditionne la survie de la civilisation contre les barbaries, que l’intégrisme dont elles relèvent soit religieux, technique ou scientiste.

Reprenons avec Foucault cette notion de « souci de soi ». Nous en retrouvons la dimension institutionnelle la plus troublante pour notre époque avec ce groupe de thérapeutes décrit par Philon d’Alexandrie. Cette communauté de « thérapeutes » — doit-on voir là l’archéologie de certains groupes psychothérapeutiques ? — aurait été constituée par un groupe de personnes qui se seraient retirées aux environs d’Alexandrie pour « s’occuper de soi » par des pratiques dépliées selon trois axes :

-    un axe cultuel de pratiques religieuses très marquées ;

-    un axe intellectuel constitué par des travaux théoriques très poussés ;

-    un axe « médical » qui associe aux soins du corps la « guérison » des passions de l’âme, l’étude des rêves et les pratiques d’interprétation allégorique des Écritures et des productions psychiques.

Il s’agit d’une « secte » dans la mesure où dans cette « pratique du soi », le retrait de la cité participe des soins prodigués à l’âme. On ne peut « se soigner » que dans la distinction d’un groupe et d’une communauté qui fait scission du reste du social. L’hôpital s’est aussi fondé sur le retrait social.

Quelles que soient les formes sociales et culturelles que prend ce « souci de soi », ce « soin de soi » — y compris le dandysme romantique —, on retrouve inexorablement intriqués la santé (du corps), le salut (de l’âme) et l’éthique des conduites vis-à-vis des autres, de soi-même et de Dieu. Cette inclusion réciproque de la santé, du salut et de l’éthique, nous verrons ultérieurement en quoi les pratiques de santé publique peuvent avoir la prétention de les assumer dans un « hygiénisme » non dénué d’intérêts économiques et politiques : « se sauver et faire son salut » relève d’une manière de se comporter qui va être guidée par les rationalités morale et scientifique. L’EBM (Evidence Based Medicine), Médecine fondée sur des preuves, se trouve élevée à la dignité des Saintes Écritures auxquelles chaque mortel se réfère dans ses comportements quotidiens et auxquels il sacrifie dans les divers cultes de la « superforme » par des tabous alimentaires et sexuels, comme aux bons vieux temps des religions antiques et du totémisme. À moins qu’il ne sacrifie, au nom de la psychosomatique, à un animisme corporel au cours duquel il adhère à la croyance selon laquelle il se fabriquerait lui-même ses maladies. On voit ici la distinction entre « thérapeutique » et « médical », l’un tendant toujours à se résorber dans l’autre. À notre époque le « iatrique » tend à occuper tout le champ du « thérapeutique ». En effet si la culture contemporaine du « soi » se trouve placée sous contrôle sécuritaire, dans une phar-maco-vigilance des comportements et de leurs régimes, alimentaires et sexuels par exemple, rationalisée par la « science » et ses impératifs, on mesure le « chemin » parcouru depuis la vieille formule de L’Alcibiade : « Occupe-toi de toi-même. » Car, comme l’écrit Michel Foucault, cette « culture du soi » constitue un « champ de valeurs organisé, avec ses exigences de comportement et son champ technique et théorique associé58 ». Bien sûr, le modèle platonicien qui fait du « souci de soi » une propé-deutique au gouvernement des autres en palliant les carences de la « pédagogie » se différencie des modèles plus tardifs (de l’époque hellénistique) qui prônent le « soin de soi » comme « art de vivre », « ascèse » et « conversion à soi-même ». Là, on quitte les terres de la pédagogie pour celles de la médecine ou de la théologie. Bien sûr, en prônant l’ascèse et la « renonciation à soi-même », le modèle chrétien diverge radicalement des deux précédents. Mais ce sur quoi nous voudrions insister, après Foucault, consiste à dire que jusqu’au « moment cartésien », cette connaissance de soi, déduite d’une préoccupation spirituelle et ontologique, n’est absolument pas en position d’exclusion par rapport à la connaissance de la nature. Bien au contraire, elle en est la condition préalable. C’est-à-dire qu’il n’est pas nécessaire de « naturaliser » le soi pour le connaître objectivement : « “se convertir à soi” est encore une certaine manière de connaître la nature59 ».

Dans ces conditions, on conçoit aisément que ce savoir nourri du souci de vérité, de spiritualité et de connaissance de soi, loin de constituer comme à notre époque le négatif de la science, l’Autre de la science, en constitue la condition essentielle. À la manière de Khalil Gibran, on pourrait dire : « Qu’est-ce que le soleil, si ce n’est un faiseur d’ombres60 ? » Il n’y a pas à choisir entre la connaissance de soi et la science car l’une demeure sans cesse la condition de l’autre.

Le gouvernement du vivant aujourd’hui

Nous avons insisté longuement sur ce point, faute de quoi on ne saurait rendre intelligible le mouvement qui s’est accéléré depuis deux siècles et qui vise à promouvoir la science, et en particulier la médecine, en lieu et place de la connaissance de soi. Pour que ce renversement de valeurs soit envisageable, il a fallu ce « tournant destinai » situé par Gadamer61 aux origines de la science moderne rationaliste qui a produit une partition, une différenciation des champs du savoir à travers la « régionalisation » des sciences, des arts, de la religion et de la philosophie. Nul doute que sans cette « régionalisation » de la connaissance, la science n’aurait pu atteindre le développement qui a été le sien. Mais nul doute non plus que si la science contemporaine court après sa dimension éthique, c’est bien parce qu’elle lui fait structurellement défaut. Et si l’éthique fait défaut à la science c’est bien parce que celle-ci s’est sans cesse éloignée de la pensée 62, de la pensée de ce « souci de soi » qui constituait la finalité de la connaissance antique. Une connaissance qui n’était pas « éthico-poiétique », pour reprendre le mot de Foucault, n’était pas digne d’intérêt puisqu’elle ne pré-supposait pas la modification de l’être même du sujet pour accéder à la vérité. On voit ici comment la psychanalyse renoue par sa logique avec cette procédure : le sujet n’a accès à la vérité de son être qu’en se modifiant, en retour cet accès à la vérité transforme ses positions subjectives. Et la transformation de sa position subjective lui permet d’avoir un autre accès à la connaissance de son milieu et de la nature dont il fait partie. C’est bien en ce point que la psychanalyse peut contribuer authentiquement à la restitution des dimensions éthiques de la maladie et des soins, sans devoir pour autant renoncer à la science médicale « laïque » qui les a désacralisés dans leurs techniques. La psychanalyse peut constituer le « passeur » entre ces deux « berges » de la pensée moderne occidentale définitivement éloignées l’une de l’autre : le monde, incluant le sujet objectivé, construit comme objet de la connaissance rationnelle par la maîtrise de la tekhnê, et le monde comme « lieu où se manifeste et où s’éprouve le “soi-même” comme sujet éthique de la vérité63 ». C’est un des objectifs de cet ouvrage que d’insister sur la portée « éthico-poiétique » de la psychanalyse dans le champ médical : s’y trouvent en jeu une connaissance et une modification mutuelles du sujet et du monde dans lequel ce sujet existe. Les questions éthiques actuelles convoquent ce « passeur », faute de pouvoir prendre la mesure de ce qu’elles ont perdu au cours du développement des sciences et des techniques : le sens de l’humain, son site et sa généalogie.

Prenons un exemple parmi d’autres : l’embryon humain est-il humain64 ? Il existe, on le sait et on l’a vu, de lourdes ambiguïtés quant aux définitions du « commencement » ou de la « fin » de la vie. Tout dépend de la définition que l’on a et du traitement que l’on fait du mot « vie ». Du point de vue physico-chimique, le cadavre est toujours biologiquement vivant : « Qu’est-ce que la vie ? » se demande le physicien Schrôdinger65 dans un ouvrage qui entremêle physique, biologie et philosophie. Du point de vue juridique, la « vie » peut dépendre d’un autre lorsque la personne juridique n’est plus en mesure de se prononcer sur sa valeur. La « vie » psychique s’avère inséparable des effets de langage et pourtant se développe bien avant l’acquisition de la parole. Nous avons donc la plus haute incertitude quant à la définition du « début de la vie » tout comme de sa « fin ». Ces définitions procèdent d’un encadrement législatif extrêmement subordonné au cadre culturel d’où il émerge, des pratiques et des techniques qu’il autorise autant qu’elles le déterminent. Il a fallu attendre 1994 pour que les termes « embryon » et « embryon humain » soient expressément utilisés par des textes juridiques66. Comme le remarque Dominique Thouvenin, « cela ne signifie nullement que, jusqu’à cette date, le droit ait été indifférent à l’embryon, mais seulement qu’il ne l’appréhendait pas en tant que tel, mais de manière indirecte au travers de la vie humaine67 ».

Il convient de remarquer, tant avec la loi de 1975 sur l’IVG, qu’avec les lois de bio-éthique de 1994 ou les avis du CCNE de 1991 sur les « réductions embryonnaires et foetales », que l’ensemble de cette technologie de discours procède davantage de la nécessité de réglementer certaines pratiques sociales médicales ou de recherches que d’un « souci » de réflexion éthique et philosophique. Précisons : le statut protecteur de l’embryon a été réclamé afin d’éviter des dérives technico-médico-commerciales, qui conduiraient à le traiter comme un ensemble de cellules, créé et manipulé à volonté, chose biologique dénuée d’une dignité humaine virtuelle. Car, bien évidemment, le caractère humain prêté à l’embryon s’avère plus important pour celui qui le lui donne que pour celui qui le reçoit. C’est d’une généalogie de l’humain dans la culture qu’il est question. Le souci du législateur a consisté ici encore à encadrer les risques d'instrumentation des éléments et produits du corps humain sans toujours pouvoir parvenir à préciser leur statut ontologique. Et pour cause, puisqu’il s’agissait d’encadrer des pratiques sociales, essentiellement des pratiques médicales et scientifiques, pour lesquelles les débats éthiques et philosophiques, voire politiques, n’ont été que les effets. La technique et la science ont ici créé de La philosophie et de l’éthique. Lorsque Jean-François Mattéi lors du Forum Diderot de 1996, précise que « l’homme se différencie de l’animal par le caractère sacré qui l’habite » et adhère à la notion de « personne potentielle » pour l’embryon, il le fait à un point d’arrivée critique dans le développement des techniques et des sciences et non à leur point de départ. Les sciences et les techniques se trouvent ainsi rattrapées par le sujet éthique qu’elles avaient forclos dans leur développement.

Tout autre est la démarche des philosophes et des Pères de l’Église, par exemple au IIe siècle68, lorsqu’ils s’interrogent sur le statut de l’humain. Leur véritable point de départ est « théologique ». Non seulement parce qu’ils sont théologiens mais bien plutôt parce que la connaissance de l’embryon ne procède pas de son « objectivation » mais constitue une réflexion éthique sur la culture et les pratiques philosophiques dont elle s’inspire. En particulier, le statut de l’embryon conduit à une interrogation critique sur le logos, l’interdit, le sacrifice et le principe d’individualité de l’humain. Ce principe s’avère fort intéressant car il présuppose que l’identité de la personne, sa « totalité » se trouve déjà présente dans chacune de ses parties. Justin comme Athénagore ou Tertullien conduisent une réflexion théologique certes hors de notre propos, mais dont l’intérêt consiste à porter leur interrogation religieuse aux limites mêmes des savoirs scientifiques de leur époque afin de répondre à la question : où commence l’humain animé d’une âme ? Pour finalement articuler cette question même à une autre énigme : celle du moment où se produit la mort, moment de séparation du corps et de l’âme. Sans devoir nous attarder davantage sur ce débat scolastique, les questions que se posent les Pères de l’Église au IIe siècle, les fantasmes, les passions et les croyances qu’elles mobilisent autour de l’inceste, du cannibalisme, du commerce du corps humain, des relations au cadavre, des tabous et des interdits qu’elles préconisent, ne sont pas aussi éloignées qu’on pourrait le croire des débats actuels de bio-éthique. Seulement, ce qui a radicalement changé depuis le « tournant » historique de la science moderne vient du fait que l’éthique apparaît comme conditionnée par les pratiques sociales de la connaissance et non pas comme les conditionnant.

Précisons encore : la généalogie de l’humain s’impose comme problème éthique à la limite du développement

des techniques médicales d’administration du vivant. Cette question fait retour dans les conséquences pratiques d’un mode de connaissance qui en a barré l’accès. Avant le « moment cartésien », la question éthique était en rapport avec les modalités de la connaissance, encadrant le savoir, voire le précédant. Elle en était la condition nécessaire.

Prenons un exemple. Marcel Sendrail note que les rabbins auxquels incombait la charge de pratiquer la circoncision rituelle et d’en surveiller les suites, avaient constaté de loin en loin la fréquence des hémorragies mortelles dans certaines familles. Ils avaient observé la prévalence de ce trouble dans certaines lignées et reconnu son mode de diffusion héréditaire. Cette plus-value de connaissance produite par l’éthique et la pratique religieuse les modifiait en retour en exigeant une réflexion éthique et une exemption rituelle de la circoncision des nouveau-nés dans certaines familles. Il ne s’agit pas bien évidemment de s’abîmer dans la nostalgie des temps obscurs, romantiquement idéalisés, mais plutôt d’évaluer les effets de la régionalisation des savoirs, des modes de subordination du sujet qu’elle prescrit et des pratiques nouvelles qu’elle requiert. De même que le sujet éthique, celui du « souci de soi », tend à son « assujettissement » selon certains modes et à partir d’un type particulier de « substance éthique » selon les époques et les cultures, de même et quant à lui le sujet « connaissant » tend à réaliser sa science selon certains modes et certaines substances historiquement, culturellement et techniquement déterminées. L’« essence de la technique » dont relève notre science moderne, au dire de Heidegger ', constitue le mode privilégié d’accomplissement de la connaissance. Ce mode « technique » de la connaissance moderne ouvre à l’objectivation du sujet humain dans toutes ses dimensions. Quant à la « substance » éthique de la connaissance, elle se joue principalement dans l’administration du vivant et de son écosystème. C’est dire que cette objectivation du sujet connaissant produit l’oubli même de son être, amnésie de son « souci de soi ». Ainsi cette désintrication des régions de la connaissance et de celles du « souci de soi » et du sujet éthique produit un espace vide, un déficit tel que la science, avec l’aide du droit, va tenter de le combler à partir des « idéologies » qu’elle produit et des monstres qu’elle fabrique. C’est ce que l’on nomme les « réduction-nismes ». Pour exemple, mentionnons le réductionnisme génétique qui accrédite l’illusion selon laquelle le livre de la vie d’un individu est déjà « écrit » dans ses gènes. Ou encore le réductionnisme de « l’homme neuronal » de Jean-Pierre Changeux69 qui prolonge « l’Homme-Machine » de La Mettrie70 en accréditant la thèse selon laquelle « le cerveau sécrète la pensée comme le foie sécrète la bile ». Les configurations computationnelles des logiciels neuronaux, l’informatique cérébrale, prédétermineraient nos comportements, nos conduites, nos pensées et nos émotions. L’imagerie cérébrale en donnerait les clichés les plus saisissants, saisie-arrêt sur l’image de nos émotions et de nos pensées 71. Lesquelles pourraient se trouver modulées en fonction de nos goûts et des modes du jour par le pouvoir des psychotropes De plus cette manière technique de procéder permet à l’économie des industries pharmaceutiques et des nanotechnologies de tourner. Nous pourrions toujours au passage « évaluer » nos écarts de conduite et d’humeur par des échelles de comportement dont les scores pourraient nous donner de nous-mêmes, par autodiagnostic, la marche à suivre pour se « soucier de soi » en « redressant » notre Moi dont les circuits d’apprentissage auraient dysfonctionné.

L’actualité nous apporte un exemple parmi d’autres des effets rhétoriques de l’annonce de résultats scientifiques locaux et partiels. Le Monde du 22 mai 2004 et Le Quotidien du médecin du 26 mai 2004 n’hésitent pas à renouer avec les vieilles théories des localisations cérébrales des émotions en annonçant la découverte scientifique d’« une zone cérébrale pour les regrets ». Il s’agit de travaux expérimentaux de l’Institut des sciences cogni-tives de Lyon (CNRS) ayant comparé l’aptitude aux regrets d’individus normaux et de patients atteints de lésions du cortex orbito-frontal placés en situation expérimentale de décisions à prendre dans des jeux de hasard. L’étude est intéressante dans la mesure où elle montre que le regret renforce le processus d’apprentissage décisionnel chez les sujets normaux. Ce qui ne serait pas le cas chez les sujets orbito-frontaux lésés. Dont acte. Mais de là à écrire que l’équipe française a pu identifier le siège du regret, il y a un pas à franchir qui n’est pas sans rappeler les « slogans publicitaires » et les « rhétoriques de propagande ». Cette extension hyperbolique de résultats scientifiques forcément locaux, partiels et expérimentaux repose bien souvent sur une stratégie rhétorique bien connue dans la fabrication des slogans publicitaires.

On le sait là encore avec Michel Foucault, à partir de l’âge classique se développent de nouveaux dispositifs de dressage de l’âme, de redressage des conduites à partir de leurs qualifications morales et psychologiques, notamment grâce à l’expertise psychiatrique. À tel point, écrit Michel Foucault, que par l’expertise « ubuesque » et « grotesque » de la psychiatrie, « le criminel ressemblait déjà à son crime avant de l’avoir commis ». C’est le thème même du film Minority Report. Ce film de Steven Spielberg a pour héros John Anderton, désigné dans le programme « Précrime » de la police comme le meurtrier à venir d’une personne qu’il ne connaît pas encore. « Précrime » est une technologie psychique conçue pour arrêter et confondre des meurtriers avant même qu’ils ne commettent leur crime.

Précisons que ce qui se trouve sans cesse amplifié par les techniques actuelles de la psychiatrie comme de la psychologie ou encore de la médecine préventive ou de santé publique, voire de la pédagogie sanitaire - portées par les moyens médiatiques, leur « massification » politique et leur structure de rhétorique publicitaire -, s’organise très tôt comme un quadrillage des conduites par des pouvoirs politiques qui ont su trouver les instruments et les institutions nécessaires à leurs entreprises de normalisation. Nous conviendrons sans peine toutefois que notre tableau se trouve ici dressé à grands traits et que les choses peuvent s’avérer plus compliquées. Dans l’administration contemporaine du vivant, ces dispositifs de gouvernement des conduites, de leur régulation et de leur rééducation procèdent de manière beaucoup plus complexe que ne le laisse pressentir la fresque que nous venons de tracer avec l’aide de Michel Foucault, de Hannah Arendt, de Gadamer ou de Heidegger. Mais nous souhaitons attirer l’attention du lecteur sur un point historique qui nous paraît essentiel dans l’éclairage des débats actuels autour de la médecine et de la psychanalyse : le « souci de soi » a laissé place à une connaissance rationnelle du monde objectif au sein duquel évolue le sujet vivant et éprouvant. Dès lors, non seulement l’accès à la connaissance ne présuppose pas une modification de l’être du sujet connaissant, mais encore son exclusion constitue la signature même du pedigree authentiquement scientifique. Ce « su-jet-là », pour autant qu’il relève d’une « fiction » nécessaire à la cohérence de ses discours et de ses actes, il a bien fallu en faire quelque chose. On a parfois laissé le soin à la religion, à l’art ou à la tradition d’en recycler les restes. Mais, c’est à la médecine en général, bien au-delà de la psychiatrie, qu’en ont échu les plus beaux et les plus gros morceaux... Les médecins ont sans cesse été requis, depuis plus de cinquante ans, à toujours participer davantage au « gouvernement » du vivant, du prénatal aux fins de vie. Bien au-delà des expertises psychiatriques des comportements, ils ont été convoqués à répondre souvent dans l’urgence et parfois sans formation à cette « dilatation72 » des nouvelles demandes sociales. Au point que l’un d’entre eux, Thomas Tursz, s’inquiète dans un ouvrage récent73 de cette tendance à considérer que l’assistance et la solidarité sociales relèveraient de la pathologie médicale : « Il existe, de nos jours, une forte propension à vouloir rejeter la misère humaine sur le seul système de soins en lui demandant de gérer les mourants, les exclus, les pauvres ou les handicapés74. » Tout en reconnaissant un peu plus loin que « la médecine, en effet, ce n’est pas seulement donner des soins, c’est aussi prendre soin. [...] Il est impossible d’arrêter de prendre soin75 ». Et nous revoilà portés aux limites mêmes de la médecine bornée d’un côté par la biologie moléculaire et la génomique et ouverte de l’autre jusqu’à l’horizon des urgences sociales comme à l’infini du gouvernement des conduites. Et ce d’autant plus qu’on assiste à un massif redéploiement des pouvoirs sociaux, professionnels et scientifiques autour du vivant. Redéploiement qui se révèle saturé par des intérêts contradictoires lesplus divers, éthiques, politiques, économiques et ontologiques. La médecine ne se contente plus d’exercer un contrôle médical par un acte iatrique, elle étend désormais le pouvoir et les obligations de ses praticiens jusqu’aux limites du « thérapeutique » dans le sens historique de ce terme, soins au corps et à l’âme, services sociaux et pratiques éthiques. Cette « irrésistible dilatation du médical » jusqu’aux confins de la « thérapeutique » (du « souci ») s’est trouvée inévitablement et historiquement marquée par la définition que l’OMS a donnée en 1946 de la santé, alors définie, répétons-le encore et encore, comme « un état de complet bien-être physique, mental et social, qui ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité ». L’extension du domaine médical produit un changement de régime épistémologique et éthique considérable dans les pratiques et les idéologies de la santé. Ce changement de régime dans la politique des soins n’a pas d’ailleurs manqué de provoquer des résistances de la part des praticiens eux-mêmes et de leur instance ordinale. Cette irrésistible dilatation du médical a été particulièrement sensible au moment où les médecins se sont trouvés engagés dans de nouvelles pratiques sociales à l’extrême de leur champ de compétence, comme par exemple dans la vérification de la validité des discours biographiques des demandes de contraception, d’IVG ou d’aide médicale à la procréation, ou encore concernant la question de l’euthanasie. Cet accroissement du « magistère » médical dans le gouvernement des conduites par la vérification des « conformités biographiques » des demandes76 a suscité de nombreux débats dont les lois de bio-éthique de 1994 comme le code de déontologie médicale de 1995 portent encore la trace.

Malaise dans la santé

On le sait aujourd’hui : nous allons manquer de médecins après avoir manqué d’infirmières, et les ministres de la Santé qui se succèdent s’activent à trouver des solutions susceptibles de guérir la France du mal qui la menace et qui pourrait « faire sauter la République ». Cette pénurie de médecins a conduit l’ex-ministre, le professeur Jean-François Mattéi, à charger de mission le doyen de la Faculté de médecine de Marseille, le professeur Yvon Berland, pour qu’il trouve un remède à ce mal. La logique du rapport Berland 77 suggère un transfert de compétences des médecins vers les auxiliaires médicaux et les paramédicaux pour la réalisation de certains actes qui ne nécessitent pas spécifiquement le savoir-faire du médecin. C’est sans doute une « bonne » solution si on prend la mesure de la dilatation des nouveaux besoins et des nouvelles demandes sociales générés par la prise en charge des populations placées sous protectorat médical, du prénatal à la fin de la vie. Cette constitution d’un « bio-pouvoir » impliquant les disciplines médicales dans la gestion des populations redistribue les missions traditionnelles des praticiens essentiellement consacrées à la prise en charge des pathologies individuelles. Cette extension du domaine médical amplifie les effets de pénurie du nume-rus clausus en médecine. L’évidence des faits ne mérite pas qu’on les néglige.

Le développement de la médecine de santé publique, comme celui de l’épidémiologie, ou encore celui de la médecine préventive, ou encore celui de la médecine sociale (scolaire et du travail), s’avère inséparable de cette dilatation du magistère médical invité à surveiller et à protéger les populations, la santé morale des groupes et l’hygiène des individus. On ne saurait comprendre la demande actuelle de devoir inventer de nouveaux dispositifs de prise en charge des souffrances psychiques par de nouveaux professionnels de santé autres que les psychiatres, par exemple, sans rappeler le paysage social, culturel et praxéologique dans lequel cette demande s’inscrit. C’est incontestablement dans ce paysage des professions de santé mentale que surgissent ces « nouveaux venus » du soin que sont les psychothérapeutes de tous horizons, dont a parfois du mal à cerner le relief de leur formation et la légitimité de leur pratique.

En effet, l’extension des besoins et des demandes de santé a paradoxalement produit une « démédicalisation » des prestations et des services médicaux, du moins au sens traditionnel de ces termes. Et ce d’autant plus qu’en devenant techno-scientifique, la médecine s’est éloignée de son site clinique au profit des sites technologiques, pharmaceutiques et industriels*. Cette dilatation de la pratique médicale étirée entre son bord social et son bord technologique participe de la demande actuelle de redistribution des corps professionnels de santé et participe de cet accroissement de la « nébuleuse » des « psychothérapies ».

Nul doute que la psychiatrie en tant que « ventre mou » de la médecine et des sciences du vivant assiste simultanément à l’accroissement des demandes sociales et culturelles à l’adresse de ses praticiens (de la « bébéolo-gie » aux soins palliatifs, en passant par la psychiatrie sociale des conduites délictueuses sans oublier la dépression ordinaire, l’angoisse et la culpabilité générées par la prise en charge des maladies à pronostic péjoratif..., mais tout en conservant sa mission primordiale de garantir la norme mentale et de gérer la folie) et voit voler en éclats sa consistance épistémologique dès lors que son unité pratique ne cesse de se trouver menacée par son écartèlement entre les sciences du vivant (psychiatrie biologique) et les sciences humaines et sociales (psychothérapies diverses). Dans ce contexte-là, les différentes réformes de l’internat comme celles des modalités de formation des psychiatres ont accru la nécessité d’un transfert des compétences technologiques vers de nouveaux corps professionnels de santé, au premier chef desquels figure à l’évidence celui des psychologues, et plus particulièrement, celui des psychologues « cliniciens » '. Ce transfert s’impose d’autant plus que la promotion idéologique des classifications internationales dans les pratiques et les recherches psychiatriques conduit à favoriser un accouplement entre les nouveaux psychotropes, ce qu’ils représentent socialement (les lobbies pharmaceutiques et industriels) et les recherches dites objectives et scientifiques des comportements et du gouvernement des conduites. Dès lors, la question des psychothérapies et de leur législation perd la valeur d’enjeux corporatistes et critiques quelle avait acquise au cours des décennies précédentes. La question désormais est moins de savoir si la psychothérapie doit demeurer le monopole des médecins et des psychiatres qui n’y sont pas formés, que de définir dans un champ protéiforme et fortement sensible socialement les critères de formation et de prestation protégeant le public et les usagers d’influences néfastes, peu scrupuleuses, voire intéressées et moralement dangereuses.

Le psychiatre, à l’exception peut-être de certains pédopsychiatres, ayant désormais en majorité plus et mieux à faire qu’à consacrer son temps aux psychothérapies sans pour autant devoir y renoncer, on peut supposer qu’à court et moyen termes, l’acte psychothérapique (le soin psychique) se verra déléguer, au moins en partie, à d’autres professions de santé, soit en intégrant la dimension psychothérapique de l’acte médical des autres médecins (généralistes, dermatologues, oncologues, algologues, etc.), soit, et c’est le plus probable, en le confiant à d’autres soignants au rang desquels figurent au premier chef les psychologues cliniciens.

V. obligation légale de prendre en compte les aspects psychologiques du patient à l’hôpital est récente, elle date de 1991. Cette loi — n° 91-748 du 31 juillet 1991 - portant réforme hospitalière oblige l’institution hospitalière dans son ensemble à prendre en compte les aspects psychologiques du patient : « Les établissements de santé publics et privés assurent les examens de diagnostic, la surveillance et le traitement des malades, des blessés et des femmes enceintes en tenant compte des aspects psychologiques du patient. » Dans le contexte de cette nouvelle mission hospitalière, le psychologue clinicien occupe une place originale par la prise en considération de la souffrance du malade, mais aussi de sa famille et des soignants. Dans cette écoute de « la maladie du malade78 », il assure de facto une fonction psychothérapeutique bien au-delà de la simple humanisation de la médecine scientifique, du « supplément d’âme » que peuvent apporter les soignants, les religieux ou les bénévoles. Son intervention est souvent brève, liée à la durée de l’hospitalisation. Les demandes des services médicaux et chirurgicaux vont s’accroître d’autant plus que les protocoles de soin vont exiger des décisions éthiques à conséquences juridico-financières et humaines considérables. À moins de créer des postes de « bio-éthiciens », cette mission incombera aux psychologues. À condition que pour un bon nombre d’entre eux la clinique ne soit pas seulement le terrain sur lequel se trouvent prélevées des données (psychologie de la santé et psychologie clinique quantitative) mais le lieu d’un acte de soin. Cela suppose que soient totalement repensées non seulement la formation du psychologue, ses missions, ses fonctions, mais aussi son insertion permanente dans des protocoles d’enseignement et de recherches. L’avenir de la prise en charge thérapeutique de la souffrance psychique se déduira de son aptitude à se maintenir dans un rapport & excentration par rapport à la logique médicale qu’elle accompagne sans s’y laisser absorber.

Ne nous y trompons pas, cette médicalisation de l’existence dans la moindre de nos conduites, expertisées de plus en plus précocement et de manière de plus en plus sensible par rapport aux normes, construit les objets et les méthodes dont elle a besoin pour accomplir sa logique qui consiste en la réduction du thérapeutique.

Voici un exemple parmi cent. La sexualité avait, jusqu’à une époque récente, échappé en partie à sa médicalisation grâce à la psychiatrie, à la sexologie et à la psychanalyse. Au point de proposer quasi systématiquement une hystéri-sation généralisée des symptômes corporels dans ce domaine. Cette « psychologisation » des « troubles » et « déviances » de la sexualité tout en participant à la construction sociale d’un sujet « psychologico-moral » chargé d’autoréguler ses conduites, conduisait à reconnaître que quelque chose se dérobait au pouvoir et au savoir de la logique médicale. Or, depuis une vingtaine d’années, en Amérique d’abord, en Europe ensuite, on assiste au déploiement des stratégies médico-scientifiques79 qui rapatrient l’impuissance sexuelle dans le dispositif logique du médical. L’impuissance sexuelle masculine devient une « dysfonction érectile », un trouble de l’organe pris en charge par les urologues. Les enquêtes épidémiologiques augmentent la fréquence de son diagnostic, les essais cliniques et leurs évaluations conduisent à promouvoir l’efficacité de certains médicaments, comme le Viagra, et favorisent l’instanciation institutionnelle de sociétés savantes, de revues professionnelles et de formations spécialisées80. Une fois « l’impuissance sexuelle » construite comme un objet médical - et pourquoi pas, puisque ça marche ? -, démarche par ailleurs fortement soutenue par les lobbies pharmaceutiques et la demande consumériste des patients, la question de sa légitimité sociale fut posée à partir de celle du remboursement de ces traitements. Sont-ils des aphrodisiaques ou des médicaments ? À ce moment-là, et bien au-delà des intérêts contradictoires des patients, de l’État et de l’industrie de la santé, ce qui apparaît pour nous, dans ce que Giami appelle une « démédicalisation », c’est justement un retour du médical aux dépens du thérapeutique. La subordination des normes de santé et de sexualité aux industries de santé ne constitue pas un obstacle à la médicalisation, elle est même l’aboutissement de cette logique : le thérapeutique a disparu au profit d’un gouvernement autocontrôlé des conduites individuelles, exemptées d’avoir à analyser politiquement ou subjectivement l’implication des sujets qui s’en réclament et de leur « réification81 » par la culture individuelle.

Le transfert de compétences des psychiatres vers les psychologues cliniciens dans la prise en charge de la souffrance psychique a produit une crise au sein même de la psychiatrie. Au point que certains psychiatres ont éprouvé le besoin de confirmer « la nécessité du maintien de leur fonction soignante » et ont refusé la place d’intervenant en deuxième ligne dans la lutte contre le mal-être et la souffrance psychique auxquels les convoque la logique organisationnelle actuelle82. Là gît le malaise de la psychiatrie actuelle : soit le psychiatre renoue avec une pratique psychopathologique référée au paradigme de la psychanalyse pour prendre en charge la souffrance psychique, sauf qu’ils ne sont pas assez nombreux et que leur formation académique actuelle ne les y prépare pas ou peu ; soit les psychiatres deviennent des gestionnaires de soins auxquels ils ne sont pas eux-mêmes formés et qu’ils seraient censés encadrer par des expertises scientifiques de comportement et des prescriptions spécifiques de psychotropes. C’est une des aberrations technocratiques et corporatistes des rapports Cléry-Melin 83 et Allilaire-Pichot84.

La psychiatrie ayant ainsi « perdu » sa spécificité et l’originalité de son objet (la folie), ses modes particuliers de formation aux pratiques psychopathologiques et aux théories psycho-dynamiques, étant par ailleurs sollicitée toujours davantage pour une « pharmaco-vigilance » des comportements, risque donc de se médicaliser à outrance pour répondre, à moindre coût, à cette « normalisation » des conduites. Une telle solution médicale des problèmes psychopathologiques rencontrés par la psychiatrie tend à faire de la conduite une maladie et de la souffrance un désordre. Dès lors, quand les psychologues refusent de s’inscrire dans la logique des praticiens du soin psychique référée à la psychopathologie clinique et à la psychanalyse, ils tendent à se transformer aussi en auxiliaires médicaux ou en auxiliaires des recherches épidémiologiques. De tels « psychologues en blouse blanche » appelés à la rescousse des psychiatres vont pouvoir, en collaboration avec eux, partager le « grotesque » et l’« ubuesque » des expertises de comportement dénoncées en son temps par Michel Foucault85. Psychologues et psychiatres pourraient ainsi s’exonérer d’une « question cynique » posée par Canguilhem : qui les désigne, ces « experts », comme « instruments de l’instrumentalisme » ? « Qu’est-ce qui pousse ou incline les psychologues à se faire, parmi les hommes, les instruments d’une ambition de traiter l’homme comme un instrument86 ? »

Pour conclure, disons que nous ne pouvons que nous réjouir du retour du « souci de soi », de la généalogie du sujet humain et de sa dignité, au sein de la médecine. Sauf que ce retour du « sujet » s’accompagne d’une tentative de le réduire selon la même logique que celle qui a participé originairement à son exclusion en l’objectivant dans ses comportements. Dans cette « passion de l’ordre » qui normalise les comportements en les rendant conformes aux normes sociales et éthiques en vigueur, une haine aussi solide que l’ignorance dont elle se nourrit accomplit son oeuvre de mort. Mort du sujet, mort de l’humain, mort de la culture et de la politique, mort de l’histoire et de la durée. Toute une série de « meurtres » s’accomplit pour le plus grand profit de l’ordre, d’un ordre calme et rangé comme un cimetière... Et lorsque les individus eux-mêmes gouverneront leurs conduites et leurs comportements en se corrigeant de leurs écarts par un autodiagnostic déduit d’un logiciel et traité par des psychotropes, lorsque les solitudes juxtaposées s’entraîneront grâce à des méthodes apprises par les thérapies cognitivo-comportementales, alors l’ordre régnera. La médicalisation des conduites et de la souffrance psychique n’aura plus lieu d’être car l’intériorisation individuelle des normes de santé publique les rendra obsolètes. L’ordre y régnera, mais y aura-t-il encore un sujet pour s’en apercevoir ?

Dans cette extrême misère d’une société de travailleurs sans travail, de solitudes amassées, d’emplois du temps perdu sans cesse renouvelés, des matériaux biologiques verront leurs « pièces détachées » échangées automatiquement par des services sociaux et médicaux anonymes et gratuits (le social !), sans cesser pour autant de visionner d’un côté un « jeu vidéo » et de l’autre une émission de « télé-réalité » rediffusée par les Archives du ministère de la Santé intérieure, souvenirs des ombres du temps où l’on ne voulait pas souffrir en vain. Jamais l’homme n’aura atteint un tel degré de développement dans sa volonté d’être « distrait » de la mort et de ses méditations morbides sur l’angoisse et sur le deuil qui lui avaient donné, un temps, l’éphémère illusion d’exister. Ouvert et transparent à toutes les informations qui le traversent sans l’atteindre, un tel homme aura atteint l’état de stultitia. Mais ne parlant qu’un nord-américain réduit à la portion congrue de ce qui est techniquement et cognitivement nécessaire, il ne risquera point de rencontrer par inadvertance dans le digest et le zapping des informations présélectionnées dès sa naissance la malédiction de ce terme latin. Michel Foucault nous rappelle que l’état de stultitia se déduit de l’ouverture absolue au monde extérieur, d’une transparence totale aux représentations imposées de l’extérieur par la séduction des informations changeantes et éphémères des autres. Le stultus est ouvert aux quatre vents, sans mémoire, sans volonté, dispersé dans le temps et dans l’espace, il laisse la vie s’écouler sans l’avoir vécue. Ce n’est pas une volonté de néant, mais bien plutôt le néant d’une volonté qui a abandonné l’ultime courage d’un Bartleby87 énonçant mélancoliquement : « Je préférerais ne pas. » La mélancolie même a été perdue. Ce n’est plus la figure du nomade qui s’impose à une telle culture mais plutôt celle de l’errant, un SDF heureux ouvert au bonheur intemporel assuré par un implant diffusant en permanence et de manière auto-régulée par un logiciel interactif posé dès la naissance les doses optimales de Zoloft et de Ritaline aptes à lui faire oublier la condition tragique de son existence.

56    Pierre Le Coz, 2003, « Le moment philosophique de la décision médicale », thèse de doctorat d’éthique biomédicale, Université d’Aix-Marseille II, 695 pages.

57    Une des maximes des Sept Sages inscrite dans le temple de Delphes.

58 Michel Foucault, L’Herméneutique du sujet, op. cit., p. 174.

59    Ibid., p. 248.

60    Khalil Gibran, Le Prophète, Paris, Albin Michel, 1991.

61    Hans Georg Gadamer, Langage et vérité, Paris, Gallimard, 1995.

62    Martin Heidegger.

63    Michel Foucault, L'Herméneutique du sujet, op. cit., p. 467.

64    Ouvrage collectif, L’embryon humain est-il humain ?, Paris, PUF, Forum Diderot, 1996.

65    Erwin Schrôdinger, Qu’est-ce que la vie ? [1944], Paris, Seuil, 1993.

66    Dominique Thouvenin, 1996, « L’embryon humain au regard du droit », in : L’embryon humain est-il humain ?, op. cit.

67    Ibid., p. 27.

68    Philippe Caspar, L'Embryon au If sihle, Paris, L’Harmattan, 2002.

69 Martin Heidegger, Chemins qui ne minent nulle part, Paris, Gallimard, 1990.

70    Julien Offroy de La Mettrie, L'Homme-Machine [1748], Paris, Denoël, 1981.

71    Oubliant au passage que « voir le cerveau penser n’est qu’une métaphore poétique » (Édouard Zarifian, Le Monde, 14 avril 2004).

72 Dominique Memmi, Faire vivre et laisser mourir. Le gouvernement contemporain de la naissance et de la mort, Paris, La Découverte, 2003.

73    Jean-Pierre Davant, Thomas Tursz, Guy Vallancien avec Pierre Boncenne, op. cit.

74    Thomas Tursz, in : ibid., p. 180.

75    Ibid., p. 186.

76 Dominique Memmi, op. cit.

77 Rapport Berland, Mission « Coopération des professions de santé : le transfert de tâches et de compétences », 2003. Site internet : http :// www.sante.gouv.fr/htm/actu/berland/sommaire.htm.

78 Georges Canguilhem.

79    Alain Giami, « De l’impuissance à la dysfonction érectile destins de la médicalisation de la sexualité », in : D. Fassin et D. Memmi, Le Gouvernement des corps, Paris, EHESS, 2004, p. 77-108.

80    Ibid.

81    Cf. Georg Lukics, op. cit.

82    Élisabeth Roudinesco a placé cette logique sous l’enseigne des « invasions barbares », in : « Les faux-semblants de l’amendement Accoyer », Le Monde, 24 novembre 2003.

83    Remis au ministre de la Santé le 2 octobre 2003, le rapport Cléry-Melin comprend plus de 140 propositions et s’inscrit dans une démarche de santé publique définissant les articulations entre la psychiatrie et la santé mentale.

84    Pierre Pichot et Jean-François Allilaire, « Rapport au nom d’un groupe de travail. Sur la pratique de la psychothérapie », Bulletin de l’Académie nationale de médecine, 2003, 187, n° 6. http ://www.acade-mie-medecine.fr/actualites/rapports.asp.

85    Michel Foucault, Les Anormaux, op. cit.

86    Georges Canguilhem, « Qu’est-ce que la psychologie », in : Études d’histoire et de philosophie des sciences, Paris, Vrin, 1956, p. 378.

87 Herman Melville, Bartleby [1853], Paris, Le Nouveau Commerce, 1995.

Le corps exproprié et la maladie du malade

« Un homme de chair est un homme de rêve

La vérité est indivise. »

Octavio Paz x.

« La souffrance est le rapport d’une intrusion et de son refus. Même la morphine, qui calme les douleurs, provoque une autre souffrance, d’abrutissement et d’égarement. [...] On sort égaré de l’aventure. On ne se reconnaît plus : mais “reconnaître” n’a plus de sens. On n’est très vite qu’un flottement, une suspension d’étrangeté entre des états mal identifiés, entre des douleurs, entre des impuissances, entre des défaillances. Se rapporter à soi est devenu un problème, une difficulté ou une opacité. »

Jean-Luc Nancy 88.

Rationalité médicale et subjectivité

Dans son texte « Puissance et limites de la rationalité en médecine », Canguilhem 89 souligne cette obligation de devoir changer de registre lorsque le médecin prend en charge le malade et ne se limite plus à une science médicale dont la vocation est de lutter rationnellement contre la maladie. Canguilhem rappelle alors que « le malade est plus et autre qu’un terrain singulier où la maladie s’enracine, qu’il est plus et autre qu’un sujet grammatical qualifié par un attribut emprunté à la nosologie du moment. Le malade est un Sujet, capable d’expression [...]90 ». Ce sujet éprouve, rêve et exprime une « maladie du malade » qui se distingue radicalement de la construction médicale de la maladie. Cette construction médicale de la maladie objective le corps du malade pour pouvoir l’examiner, l’ausculter, le palper, le mesurer, l’explorer et le modifier dans tous ses fonctionnements vitaux pour suspendre ou éradiquer les effets d’une maladie. Cette objectivation du corps du malade, c’est la livre de chair que le malade comme le médecin, mais différemment, doivent payer pour satisfaire les obligations imposées par la rationalité scientifique en médecine. Ce geste épistémologique qui tend à séparer la connaissance intime de la vie de la rationalité des processus biologiques qui la matérialisent s’est accompli historiquement mais se répète sans cesse structurellement dans l’acte médical. C’est en tant qu’objet que le « corps » du malade se trouve pris en charge par « le corps soignant », ses protocoles et ses stratégies thérapeutiques et ce d’autant plus massivement qu’une menace létale se profile à l’horizon du diagnostic ou de l’urgence. Ce corps-là se trouve exproprié du malade pour mieux le conformer au terrain sur lequel la maladie doit être combattue. L’hôpital contraint sans cesse le corps du malade à devoir être infiniment disponible au corps soignant, réveillé la nuit pour des prises de sang ou des médicaments, étendu le matin très tôt, à jeun, sur un brancard en attente d’une intervention ou d’un examen qui n’aura lieu parfois qu’en fin de matinée, voire de journée. Il y a là une mise à disposition du corps du malade aux exigences du « corps hospitalier », une expropriation du corps du malade.

« Exproprié » nous semble le mot qui convient pour désigner cette relation d’étrangeté intime que le patient éprouve par rapport à un corps qui le menace, le fait souffrir ou le limite dans ses ambitions vitales. En ce sens, « les maladies de l’homme ne sont pas seulement des limitations de son pouvoir physique, ce sont des drames de son histoire. La vie humaine est une existence, un être-là pour un devenir non préordonné, dans la hantise de sa fin 91 ». Le verbe « exproprier » signifie « déposséder légalement (quelqu’un) de la propriété d’un bien 92 ». Ce verbe s’oppose à « approprier » : « attribuer quelque chose à quelqu’un en propre », par le jeu du préfixe « ex » évoquant un mouvement vers l’extérieur. L’expropriation constitue une perte légale de propriété destituant le propriétaire d’un pouvoir sur son bien. On entr’aperçoit aisément les effets de ravage que de telles procédures peuvent avoir sur la subjectivité quand cette dépossession s’exerce sur ce qui la fonde ontologiquement : le corps. Et ce d’autant plus que le rapport du sujet à son corps constitue une expérience paradoxale d’extrême familiarité et de grande ignorance. C’est cela même qui fait de notre expérience corporelle le lieu à la fois d’une remémoration permanente et d’un incessant oubli. C’est cela même qui fait de notre expérience corporelle le socle natal d’une pensée qui lui demeure fondamentalement nostalgique. Comme le rappelle Kundera, « la nostalgie apparaît comme la souffrance de l’ignorance93 », comme la souffrance d’ignorer ce qui se passe en notre absence sur le sol natal. En ce sens notre rapport à notre corps est fait d’une intime ignorance puisque le corps est à la fois le socle natal de notre ontologie et le lieu avec lequel nous entretenons une relation d’exilé. Freud a inventé le concept de pulsion pour dire cet exil de la pensée par rapport au corps et cette exigence de travail qu’il lui impose. C’est dire d’entrée de jeu à la fois notre extrême proximité à ce corps et notre douloureux exil en dehors des moments où l’expérience corporelle se réfracte dans la sensation amoureuse ou douloureuse ou encore dans les métaphores de la parole.

Nous ne devrions pas oublier ce rapport spécifique que l’humain entretient avec son corps lorsque nous avons

à rendre compte des effets ravageants de l’expropriation médicale du corps du malade : entre le savoir du médecin sur la maladie du corps et la vérité sur lui-même à laquelle la maladie introduit le malade, il y a toute la distance qui sépare en allemand le mot Korper (la matière corporelle) du mot Leib (la chair) '. Quant au psychanalyste, qui par sa méthode ne s’intéresse qu’à la chair, il ne saurait oublier que le corps est aussi cette matière impossible à approcher autrement que par les moyens dont il se prive pour garantir ceux dont il se dote. C’est peut-être en ce point que l’éthique exige tout autant une prise en charge plurielle du malade qu’une solitude singulière dans le dialogue thérapeutique.

La clinique : une casuistique ?

Le retour massif de l’éthique dans les discours des acteurs de santé se déduit d’une bifurcation de plus en plus tranchée entre ce que l’on a pu appeler la « médecine scientifique » et la « médecine humaine94 ». Mais il convient d’insister à nouveau : l’exigence de réintroduire en médecine le monde des valeurs - l’éthique - s’avère inséparable du progrès de sa conceptualité qui tend toujours à éloigner davantage le corps en tant que matériau biologique du corps comme expérience vécue et parlée. Et ce d’autant plus que la médecine technoscientifique, hypersophistiquée, tend toujours davantage à mesurer, évaluer, normaliser, homogénéiser, randomiser ses analyses et ses protocoles sur des populations où la notion même du singulier se trouve par nature exclue. Au point où dans cette « biopolitique des populations » (Michel Foucault) qui tend par de multiples appareils, dans tous les sens du terme, à gouverner les conduites des individus, on peut se demander si ce n’est pas par le biais de l’éthique que la clinique singulière peut faire retour 1. En effet, l’éthique médicale revendiquée par les « acteurs de la santé » (les malades, leurs familles et les soignants) exige toujours davantage une analyse et une prise en charge au cas par cas, une « casuistique ». Une telle casuistique renoue avec la clinique médicale traditionnelle et tend à prendre ses distances avec les enquêtes épidémiolo-giques, les protocoles de masse et les expériences de laboratoire. Faute de quoi, à s’abstenir d’écouter la maladie du malade et les illusions singulières et collectives dont elle se nourrit, l’art médical prend le risque de sa judiciarisation. Mais soulignons une fois encore et au point où nous en sommes que ces « romans de la maladie95 » du malade, comme les exigences éthiques accrues par le caractère technoscientifique de la médecine, s’inscrivent dans un espace lacunaire, fécondé par cette division conséquente qui sépare toujours plus le matériau biologique du corps humain, du corps vécu et parlé du sujet. Cette lacune dans la connaissance du corps comme chair a rendu nécessaire l’écoute psychanalytique des malades souffrant d’affections somatiques, au premier rang desquelles les patients atteints de cancers. En 1971 Pierre Fédida96 rapprochait le corps oublié d’une médecine devenue « encyclopédie scientifique et technique » de l’amnésie infantile oublieuse du corps érogène. Il proposait de définir la psychanalyse comme « une archéologie du corps », ouverte sur une anatomie fantasmatique faite de traces mnésiques et d’illusions de l’infantile. A contrario, la leçon d’anatomie médicale lui apparaissait comme « une curiosité de désillusion ». Il parlait alors de la mélancolie de l’anatomiste qui, en ouvrant les corps, ne parvenait pas à percer les mystères de la connaissance intime de la vie. Cette objectivation du corps mobilise nécessairement, selon nous, des passions narcissiques, des logiques d’amour et de haine en réactivant la relation originaire de subjectivation étirée entre le bord inconnu des pulsions et le bord trop connu de la langue maternelle97. Dans cette expérience originaire, le corps dans sa valeur de chair s’avère inséparable de l’Autre, des champs imaginaires et symboliques où il se précipite par sa saisie subjectivante. Cette saisie subjectivante se révèle une illusion qui offre à l’individu un sentiment particulier et singulier de « propriété » de son corps que la douleur, la maladie grave ou invalidante ou les protocoles thérapeutiques invasifs vont remettre en question. Non seulement la maladie douloureuse ou grave comme les soins qu’elle nécessite nous contraignent à « nous avouer mortels », pour reprendre l’expression de Canguilhem, mais encore ils nous rappellent que notre rapport au corps est davantage du registre de Y être que de Y avoir. Constatons ici que l’idéologie contemporaine de la santé comme bien et de la maladie comme dommage aux biens participe d’un désaveu de cet arrimage de l’expérience corporelle de l’être à ses racines ontologiques : le corps se révèle comme le sol natal de nos pensées et de nos affects, mais nous en sommes exilés et nous n’en avons de ses nouvelles que par le langage, la parole, l’amour, le rêve ou la douleur.

Le corps : une construction subjective ?

Rappelons que l’« émoi » corporel, pour valoir comme chair, transite nécessairement par l’image et les mots qui le fabriquent, le dénaturent, le créent plus qu’ils ne le découvrent. Et c’est même en cela qu’il y a des souffrances indicibles, des douleurs qui ne s’expriment que par le cri et le mutisme parce qu’en portant le sujet aux extrêmes de sa détresse, elles le dépossèdent de la « facti-cité » que le langage confère à l’humain. Se trouver « démuni » (Hilflosigkeit), c’est aussi se trouver « démuni » de parole vraie, ne pas pouvoir être en même temps affecté et soutenu par le signifiant dans une situation vitale extrême. Qui ne s’est trouvé démuni au chevet d’un malade brisé par la souffrance ? Expérience de transitivité extrême où les mots manquent en certaines occasions trop proches du réel. Sidérés par la douleur de l’autre, nous sommes pourtant devant l’exigence morale d’en dire quelque chose, de la représenter dans et par le dialogue, geste, regard ou mot pour faire entrer dans un silence de mort une parole de vie. Nous sommes alors sollicités comme miroir et langue aux racines mêmes du devoir de représenter pour l’autre et avec l’autre sa détresse. Lorsque le médecin manque à cette exigence morale - « moi, votre angoisse, j’en ai rien à foutre », dit un grand patron à une patiente paniquée —, il demeure iatrique, mais il n’est plus thérapeutique. Foucault le rappelle : « Ce qu’un médecin fait lorsqu’il soigne un malade, c’est Yepimeleia. C’est donc un mot très fort. Il décrit une activité, il implique l’attention, la connaissance, la technique98. »

Lacan nous a permis de comprendre le stade du miroir comme une identification, au sens plein que la psychanalyse donne à ce terme, du sujet à son imago corporelle. L’assomption jubilatoire de l’image spéculaire par un être encore plongé dans l’impuissance motrice constitue une expérience princeps pour évoquer la dimension imaginaire, de fascination et de ravissement du sujet à son corps. À prendre la portée de cette expérience comme celle d’un stade qui ne préjuge en rien de ce qui s’y trouve en amont, qu’est-ce à dire ? Sinon que l’humain entretient un rapport dénaturé à son expérience corporelle. Que d’entrée de jeu cette appréhension que l’individu a de son propre corps par le reflet d’une forme dans le miroir ou dans les visages des objets qui l’entourent copule, pourrait-on dire, avec l’image du semblable. L’imago du corps propre se donne comme indissociable de l’image du semblable dans le reflet duquel le sujet ne cesse tout au long de sa vie de chercher le lieu, le sens et la cause de ce qu’il éprouve dans sa chair. Cette Gestalt, cette forme du corps propre sécrète tout autant l’illusion d’une totalité unifiée et unifiante qu’une aliénation primordiale de l’émoi corporel déporté au champ de l’Autre. C’est dire que l’image de l’autre vient tôt ou tard s’interposer entre le corps et le sujet, pour le meilleur et pour le pire. Cette intercession de l’autre entre le corps et le sujet gouverne dans nos relations soignantes tout autant l’identification sur son versant empathique que l’aliénation destructrice. Cette dimension imaginaire irrigue en permanence le savoir commun sur le corps, le savoir populaire sur la chair, mais aussi cette archéologie du discours médical que constituent tout aussi bien les mythes, les représentations culturelles, les religions ou les pratiques magiques que les propagandes de santé, les rhétoriques de l’hygiénisme ou les idéologies scientifiques. Ce pouvoir inhérent à la forme corporelle, qui est aussi celle de l’autre semblable, demeure même lorsque la médecine technoscientifique tend à éradiquer, ou plutôt à limiter les confins imaginaires des savoirs sur le corps. Cette relation imaginaire au corps propre et à celui de l’autre nous est donnée par les expériences les plus ordinaires : les étudiants en médecine apprenaient l’anatomie à partir des observations sur leurs corps, les médecins de jadis expérimentaient sur eux-mêmes les potions qu’ils préparaient pour leurs malades. Qui n’a fait cette expérience étrange au cours de laquelle, lorsque quelqu’un parle à un autre de sa démangeaison, l’interlocuteur porte en miroir sa main au lieu même du corps que les paroles du locuteur évoquent ? Mais à l’heure actuelle, cette transitivité de l’expérience corporelle au sein du colloque médical tend à s’effacer au profit de ce que Didier Sicard 99 appelle une « médecine sans le corps ». Cette médecine sans le corps produit, à partir de l’imagerie médicale, des chiffres et des données, des analyses biologiques, du décryptage génétique, etc. En quelque sorte, il s’agit d’une configuration complexe de traces abstraites de plus en plus éloignées des traces concrètes et singulières que la clinique médicale produisait jusqu’alors. Nous sommes donc devant une nouvelle sémiologie dont les signes s’éloignent toujours davantage de la clinique au profit des résultats de laboratoire ou d’imagerie médicale. Nous pensons que cette nouvelle pratique sémiologique en médecine ne saurait demeurer sans effet sur la relation médecin-malade. Cette nouvelle sémiologie produite par les résultats spectaculaires de la technique n’est pas à regretter, mais elle exige toujours davantage que d’autres prennent en charge la dimension psychopathologique de la souffrance psychique produite par la maladie organique.

Cette prise en charge de la souffrance psychique des malades « organiques » s’avère d’autant plus nécessaire que cette clinique médicale a changé ces dernières années. Jusqu’à une époque récente la clinique médicale s’inscrivait dans une sémiotique qui prélevait et rassemblait les traces concrètes du corps, ses marques et ses indices. Le bon « diagnostiqueur » était le clinicien qui pouvait le mieux et le plus finement détecter des signes insignifiants aux yeux des autres. Cette clinique s’inscrivait traditionnellement dans ce que Carlo Ginzburg100 nomme un paradigme indiciaire. C’est-à-dire le paradigme du chasseur qui piste les empreintes et les indices les plus infimes pour détecter le gibier, ici le diagnostic d’une pathologie. Clinique des signes, la clinique médicale organisait des constellations signifiantes où les organes parlaient de leurs dysfonctionnements à ceux qui savaient les entendre.

Les progrès technoscientifiques de l’ingénierie médicale comme de la biochimie moléculaire, de la génétique ou de la bio-informatique ont donné au modèle galiléen, physico-mathématique la prévalence sur le paradigme indiciaire. C’est un autre texte, plus abstrait, moins sensible, moins singulier qui s’écrit avec les données technoscientifiques de la médecine contemporaine. Alors que la clinique médicale traditionnelle s’avérait, comme la connaissance historique, indirecte, indiciaire et conjecturale, la « nouvelle » clinique médicale, plus épidémiolo-gique, abstraite, mathématique, ne retient que les « traits reproductibles », universels, épurés de leur matière singulière. Cette écriture physico-chimique ne requiert pas les mêmes compétences de lecture clinique que celles jusqu’alors en vigueur dans la clinique médicale traditionnelle. Cette « médecine sans le corps2 » relève d’une abstraction — d’une soustraction — de la chair au profit des chiffres et des images qui établit une « néo-sémiologie » médicale avec ses règles, ses lois, ses consensus et ses manipulations de données à des fins de propagande. Au point qu’en avril 2004, les médias font état d’une incapacité des « nouveaux » médecins à diagnostiquer le retour des cas de rougeole chez leurs patients. Cette pathologie ayant quasiment disparu de leur clinique grâce aux vaccins et aux politiques de santé publique, les « nouveaux » praticiens se trouvent démunis d’une expérience clinique traditionnelle, indiciaire, devant le retour de cette pathologie. Leur expérience clinique comme leur formation ne les préparent pas à faire le diagnostic d’une maladie d’un autre « âge ». Cette perte dans et de la clinique médicale atteste que le progrès de la connaissance ne se fait pas sans coût. Ce fait épistémologique lié au développement d’une nouvelle technologie dans la clinique médicale n’est pas sans rappeler ce déficit dans le savoir que certains historiens des sciences ont pu établir dans d’autres domaines : l’oubli des « traditions » scientifiques relève du « savoir sans mémoire » des sciences contemporaines *. Les travaux « oubliés » proviennent du refus par la science de son passé et de ses traditions au profit de la « positivité » de ses recherches les plus récentes. C’est l’illusion positiviste du progrès qui condamne la science à l’amnésie. Davantage le médecin voisine avec le savant, davantage il « oublie » sa tradition clinique. Et davantage le médecin appuie son action sur les preuves de la science générale et universelle des protocoles standardisés, davantage il s’éloigne des traces et des empreintes de la parole singulière et du colloque spécifiquement médical.

Puisqu’il est aussi question de parole à propos de la souffrance corporelle, remarquons que la dimension imaginaire se trouve sans cesse cadrée par la nécessité, la quête désespérée de pouvoir trouver un interlocuteur symbolique auquel l’émoi corporel comme la souffrance pourront s’adresser. Parce que cet autre dont l’expérience du miroir évoque la forme, il se trouve aussi qu’en tant qu’être parlant il fournit au sujet la chair de sa parole ’. La chair prend corps par le relais d’un interlocuteur symbolique, originaire, primitif, Autre primitif de la langue même, de son pouvoir poétique, de « lalangue » qui affecte le corps du sujet par le signifiant. « Lalangue » est une contraction créée par Lacan pour désigner la somme des équivoques que la langue permet. C’est en ce point que se développe le pouvoir des racines, de l’humus des mots dont les débris participent aussi bien à la constitution de nos rêves qu’à celle de nos cauchemars. Ce pouvoir du signifiant infecte en contrebande les communications les plus rationnelles et logiques qu’un soignant peut donner à un patient sur l’état de son corps. Il y a là un effet des phonèmes et des mots qui résonnent dans l’écoute de celui qui entend l’autre lui parler de son intimité corporelle. Ce pouvoir des racines du langage et de la parole fait que celui qui parle ne dit jamais le vrai de celui auquel il s’adresse parce qu’il ignore ce que l’autre entend comme signification produite. La signification ne se prescrit pas, elle se fabrique dans une interlocution où se croise la nécessité d’une information commune avec la contingence d’une histoire forcément singulière. La pragmatique du langage nous a appris que l’interlocuteur faisait partie de la signification de l’énoncé qui s’adresse à lui dans un contexte surdéterminé par des discours socioculturels, des logiques de savoir, tout autant que par des signifiants propres à l’histoire de chacun. Ce n’est pas seulement une question épistémologique, mais aussi dans le champ qui nous occupe une affaire d’éthique : la croyance dans le pouvoir de l’information « loyale et éclairée » participe d’un imaginaire qui fait de l’autre notre semblable. Cela constitue sans nul doute une avancée sociale dans le droit de la santé, mais ne saurait exempter le soignant d’un devoir d’écoute. À cette condition de devoir prendre en compte la portée du dire du patient que nous soignons, le soin relève d’une expérience éthique. Une telle expérience qui accepte la « culpabilité clinique » recueille « le corps oublié de l’enfance101 » et élève le soignant à la dignité d’un « responsable », soit d’un sujet qui accepte de « répondre » de son acte et de sa parole.

La connaissance tragique de la maladie

La connaissance tragique qui donne l’expérience psycho-pathologique de la souffrance et de la passion comme irréductible à toutes les rationalités objectivantes prend sa source dans les crises que le psychique traverse dans l’aventure de la vie. C’est le pathei mathos d’Eschyle dont

Pierre Fédida102 fait la « tradition tragique du psychopathologique ». La crise requiert la « décision », elle constitue ce point périlleux où l’avenir se joue dans un instant présent, sous l’ombre portée des expériences passées. La crise dans l’expérience douloureuse du corps ou dans les inquiétudes hypocondriaques que la maladie fait peser contraint le « psychique » à une « décision » éclairée par la mémoire. La mémoire, c’est se rappeler sans se souvenir. Ce que Freud a nommé l’inconscient et l’infantile. Les poètes ont eu l’intuition de cette mémoire révélée par le transfert. Ainsi, dans Albertine disparue, Proust parle de ce « coup physique au cœur que donne une telle séparation et qui, par cette terrible puissance d’enregistrement qu’a le corps, fait de la douleur quelque chose de contemporain à toutes les époques de notre vie où nous avons souffert103 [...] ». Le dénouement de cette « crise » intime relève — nous le verrons pour la notion de guérison — d’une autre logique que celle du médical et de ses constructions rationnelles et prédictives. En ce sens, comme nous allons le voir, le sujet excède sa maladie comme la maladie excède le malade et ce sont les effets de ces excès réciproques qui produisent le vacillement des limites de l’identité comme l’inquiétante étrangeté du corps. Ce vacillement expose toujours davantage le sujet à la nudité d’une pensée qui se dérobe104 et qui se trouve ainsi ouverte à l’avenir d’une expérience de l’inconnu comme aux effets de sidération traumatique qu’elle encourt. Là est la véritable expérience de la souffrance du malade, sa véritable douleur105, qui l’expose infiniment à la nudité d’une expérience d’excision subjective. Dépouillé de la familiarité de son expérience corporelle, le malade dé-nudé, dans tous les sens du terme, ouvert au caractère tragique et critique de l’avenir, de sa finitude comme de son incertitude infinie, éprouve l’exigence de recouvrir cette nudité par de nouveaux mythes et romans. Cette crise produit l’impérieux besoin de devoir répondre aux questions qui concernent l’être dans son fondement : « Pourquoi moi ? Qu’est-ce que j’ai fait ? De quoi suis-je coupable ? Qui m’en veut ? Pourquoi en ce moment ? » Cette crise révèle la nudité de l’être en le qualifiant comme manque à être, là où s’enracinent nos passions et la chair de la parole106. Cette chair constitue le point de butée de la rationalité médicale lorsqu’elle tente de rendre compte du corps. Cette raison médicale feint d’oublier que les soins apportés au corps se trouvent rapidement hantés par les représentations culturelles, les mythes, les religions, mais aussi les fantasmes que convoquent la souffrance et l’angoisse de la maladie. La prise en charge du malade, sa solitude angoissée, ses appels, ses espoirs, ses dépits et ses rancunes ne tardent pas à rappeler au médecin qu’il ne saurait dans sa pratique faire l’économie de ce reste écarté, retranché du concept médical et qui fait retour sous l’égide de l’éthique ou de l’exigence du psychologique.

C’est bien parce que le corps du malade se révèle pri-mordialement une souffrance de la chair que le sujet éprouve sa maladie comme l’intrusion d’un étranger menaçant ou comme l’imputation causale d’une malignité personnelle apte à nourrir la culpabilité fondamentale. La souffrance ou l’annonce d’une maladie létale font interprétation sauvage pour le sujet qui s’en attribue bien souvent la cause ou tente de la déporter à l’endroit d’un Autre auquel il prête une puissance menaçante. Quelles que soient les informations et les explications fournies par la rationalité médicale, pour le patient il faut une faute dont la maladie serait la sanction et l’expiation. Cette faute ne saurait provenir que du malade dans sa méchanceté primordiale ou d’un Autre défaillant et intrus à la fois. En ce sens, l’annonce d’une maladie grave peut valoir pour certains sujets comme une interprétation sauvage de leur pulsion de mort, pour d’autres encore comme la sanction juste ou injuste d’avoir cédé sur leur désir, et pour d’autres enfin comme l’injuste conséquence des inconduites familiales. Ici, le médecin se trouve devant l’obligation de devoir changer de régime, car qu’il le veuille ou non, qu’il le sache ou non, il se trouve inclus tôt ou tard dans ce scénario où sa responsabilité se trouve engagée bien au-delà de la raison et du pouvoir de la médecine. Cette responsabilité convoque le soignant à devenir le « répondant » de cette connaissance tragique de la maladie qui fait du non-sens de la souffrance la véritable maladie du malade107.

Il arrive parfois qu’un patient trouve dans l’art de l’écriture, de la peinture ou de la musique le « répondant » symbolique qu’il cherchait désespérément dans la médecine ou auprès de ses acteurs. L’art constitue alors une autre voie que celle de la psychanalyse ou de la psychothérapie pour tenter de se réapproprier subjectivement l’intime dont le patient avait été exproprié par la maladie et son traitement. C’est dans le livre de Jean-Luc Nancy, L’Intrus, que nous avons rencontré un témoignage bouleversant de cette expropriation corporelle par la maladie (cardiaque puis cancéreuse) et la réappropriation que l’écriture philosophique permet. Ce texte nous semble offrir cette connaissance tragique des témoignages de vérité qui convoquent le psychopathologique au chevet de la souffrance ordinaire, à distance des appareils de mesure et de maîtrise de la rationalité médicale, des instruments de pouvoir de la bio-politique des populations et de l’indigence prétentieuse des échelles et autres DSM de la psychiatrie vétérinaire sur lesquels nous reviendrons.

L’intrus

Jean-Luc Nancy relate l’histoire de sa greffe cardiaque réalisée une dizaine d’années plus tôt et le recours à la Ciclosporine pour éviter le rejet du greffon. D’entrée de jeu, l’auteur pose cette expérience intime et paradoxale à laquelle le malade se trouve confronté par une étrangeté qui lui vient du dedans : ce cœur défaillant fait intrusion par défection. Jean-Luc Nancy écrit : « Mon cœur devenait mon étranger : justement étranger parce qu’il était dedans. L’étrangeté ne devait venir du dehors que pour avoir surgi du dedans. [...] L’intrusion d’un corps étranger à la pensée. Ce blanc me restera comme la pensée même et son contraire en même temps. [...] Une étrangeté se révèle “au cœur” du plus familier [...]'. » Commencent alors l’attente et l’angoisse qui exsudent de cette étrange situation consistant à devoir attendre la mort d’un autre pour recevoir l’organe le plus familier désormais transformé, recyclé en pièce de rechange, par la logique sacrificielle du don d’organes. Cette logique promeut à la fois l’individu comme le maillon solidaire d’une chaîne humaine mais ravale son identité singulière au rang de matériau biologique. Ces prouesses techniques qui envahissent l’espace de la rationalité médicale ne sont pas sans conséquence sur l’économie intersubjective et ses effets dans les débats éthiques de notre temps108. Cette évolution des performances techniques sécrète tout autant un marché économico-politique qu’une aventure métaphysique, éthique et psychologique : « On croise une contingence personnelle avec une contingence dans l’histoire des techniques 109. » Comme il le remarque lui-même, vingt ans plus tôt, Jean-Luc Nancy serait mort et vingt ans plus tard, il aurait été autrement survivant, avec d’autres moyens à même de lui éviter de développer un cancer.

Pour l’instant, remarquons seulement avec Jean-Luc Nancy comment la défection de son propre cœur et la greffe de celui d’un autre le précipitent dans cette expérience étrange où « l’étranger multiple fait intrusion dans [s] a vie ». Dans la greffe, c’est tout un processus complexe d’étrangers et d’étrangetés qui se met en réseau autour et dans le corps même pour différer la mort. Mais « différer la mort, c’est aussi l’exhiber, la souligner110 ». Et la transplantation impose l’effraction corporelle ; pour reprendre un néologisme de Lacan qui signale que ce qui est intime peut être extérieur au sujet et vice versa, l’« ex-timité » des organes et le devoir intime d’assimiler l’étranger sont la caractéristique de l’expérience que fait le transplanté. La possibilité du rejet installe « une double étrangeté » : d’une part le cœur greffé étranger et d’autre part la baisse des défenses immunitaires, état dans lequel la médecine installe le greffé en le rendant « étranger à lui-même, à cette identité immunitaire qui est un peu sa signature physiologique111 ». Cette étrangeté invasive produit une extériorisation constante du corps qui se trouve mesuré, contrôlé, testé, modifié dans ses processus chimiques, appareillé, branché sur tout un espace soignant avec lequel il fait corps. C’est toute une stratégie de survie, corporelle et subjective, que le patient doit trouver dans ce qu’il faut bien appeler un nouvel espace totalitaire du soin. La finalité caritative de cet espace totalitaire ne saurait nous faire méconnaître les effets ravageurs des moyens dont il se dote pour y parvenir. Jusqu’à une époque récente, la douleur se trouvait au premier rang des effets des ravages. À l’heure actuelle demeurent l’angoisse, la solitude, les mutilations, ces cauchemars éveillés où le patient devient étranger à lui-même par ce corps exproprié qui se trouve aussi être sa familiarité même. Ce corps, dès lors ouvert à l’autre, par l’autre et comme un autre, se donne comme appareillé à sa propre intrusion.

Après la greffe cardiaque, Jean-Luc Nancy développe un lymphome produit par l’abaissement des défenses immunitaires sous l’effet des médicaments anti-rejet. C’est donc le cancer iatrogène qui émerge dans une nouvelle étrangeté, étrangeté de devoir tomber malade du fait même du traitement, étrangeté d’un état qui fait d’une partie du corps une menace pour sa totalité : « Le cancer est comme la figure mâchée, crochue et ravageuse de l’intrus. Étranger à moi-même, et moi-même m’étran-geant. » Quant au traitement du cancer, il exige lui-même des intrusions violentes, chimiothérapies et radiothéra-pies. Pour d’autres cancers, on le sait, l’intrusion se fait par des mutilations chirurgicales, des amputations, de nouveaux appareillages, des greffes, des prothèses, des autoprothèses. C’est toute l’expérience sensible, pulsionnelle, narcissique, spéculaire et narrative du corps qui se trouve ici reconvoquée sous les effets conjugués de l’angoisse, de la douleur et de la nécessité subjective. Jean-Luc Nancy évoque ces remaniements successifs que requièrent la maladie et son traitement et qui contraignent le patient à devenir solidaire de cela même qui le dissocie : « Je finit/s par n’être plus qu’un fil ténu, de douleur en douleur et d’étrangeté en étrangeté. On en vient à une certaine continuité dans les intrusions, à un régime permanent de l’intrusion [...] ce sentiment général de ne plus être dissociable d’un réseau de mesures, d’observations, de connexions chimiques, institutionnelles, symboliques qui ne se laissent pas ignorer comme celles dont est toujours tissée la vie ordinaire, mais qui, tout au contraire, tiennent expressément la vie sans cesse avertie de leur présence et de leur surveillance. Je deviens indissociable d’une dissociation polymorphe *. »

Dans cette exposition infinie, la maladie excède les possibilités de représentation du malade et en même temps la subjectivité du patient excède la maladie médicale. C’est de ce double excès que provient la souffrance dans la souffrance dont se déduit pour chacun la nécessité d’un dire et pour tous l’invitation à l’éthique. Comme le rappelle Jean-Luc Nancy, depuis Sophocle nous savons que l’homme est le plus terrifiant et le plus troublant technicien puisqu’il dénature et refait la nature, qu’il recrée la création, l’arrache au rien et la précipite dans le néant. L’humain se déduit peut-être de cette prise de conscience d’une étrangeté intime que la maladie grave ou douloureuse révèle sous les traits obscènes de l’intrus : « L’intrus m’expose excessivement. Il m’extrude, il m’exporte, il m’exproprie. Je suis la maladie et la médecine, je suis la cellule cancéreuse et l’organe greffé, je suis les agents immuno-dépresseurs et leurs palliatifs, je suis les bouts de fil de fer qui tiennent mon sternum et je suis ce site d’injection cousu en permanence sous ma clavicule. [...] Je deviens comme un androïde de science-fiction, ou bien un mort-vivant, comme le dit un jour mon dernier fils. Nous sommes, avec tous mes semblables de plus en plus nombreux, les commencements d’une mutation [...]112. »

Une consultation ordinaire

Cette maladie du malade exige d’autant plus du médecin de se voir reconnue que la maladie médicale se révèle grave, douloureuse, de mauvais pronostic et implique des traitements douloureux et invasifs. Mais ce serait une erreur déduite à nouveau d’une logique purement médicale que de concevoir cette maladie du malade comme entièrement produite par l’expropriation du corps à laquelle contraignent la maladie grave et ses traitements. Cette maladie du malade, nous la voyons émerger dans le cadre des consultations médicales les plus ordinaires au cours desquelles la « nostalgie du père », qui est le nom que donnait Freud à une certaine passion de l’origine, conduit le patient à devoir répondre par des mythes et des romans à son insatiable besoin de causalité.

Certains des récits cliniques de notre ouvrage sont issus de la chronique d’une consultation ordinaire d’exploration fonctionnelle respiratoire (EFR). Cette consultation s’inscrit dans le cadre d’examens complémentaires, elle est susceptible d’apporter au médecin traitant des informations « objectives » sur l’état de la fonction respiratoire pour l’établissement du diagnostic, la mise en route et le suivi d’un traitement. Les patients nous sont adressés par des médecins généralistes et divers spécialistes, pneumologues, cardiologues, neurologues, pédiatres, anesthésistes, etc. La consultation est motivée par le souci d’évaluer la fonction respiratoire des patients et/ou de diagnostiquer ou d’aider au diagnostic de pathologies telles que bronchite chronique, asthme, sarcoïdose, asbes-tose, emphysème, ou encore évaluer des répercussions de maladies diverses, cardiaques, neurologiques, auto-immunes, etc., sur la fonction respiratoire. Par conséquent, il convient de noter d’une part qu’il ne s’agit pas d’une médecine de soin, d’autre part d’assumer le caractère circonstancié de la rencontre, la plupart du temps les patients ne consultent qu’une fois. Dans la logique traditionnelle du médical, cette consultation aurait toutes les chances de se réduire à un examen complémentaire prescrit par et pour un autre médecin, comparable en cela à un bilan radiologique, biologique ou psychologique. A priori aucune raison, autre que celle d’une offre d’écoute et d’une prédisposition à la demande, ne permet de prévoir une rencontre intersubjective prenant en compte le pouvoir symbolique de la parole et la fonction poétique du langage qui permet au sujet de se « soucier de soi ».

Avant la mise en oeuvre de ce que nous avons appelé « l’instant de dire113 » en 1991, les entretiens accompagnant l’exploration respiratoire se limitaient à obtenir des patients les éléments d’anamnèse et de catamnèse constitutifs de l’observation médicale. Par des questions dirigées, il s’agissait d’obtenir des réponses utiles et nécessaires à l’interprétation des résultats. La formation médicale et scientifique prédispose à éliminer toute manifestation singulière et concrète comme relevant de l’artefact. Ce qui nous intéressait dans la réponse, ce n’était pas la structure formelle du discours, l’enchaînement associatif des paroles, l’ambiguïté des mots, le trébuche-ment du langage, l’adresse qui constitue l’Autre comme destinataire mais seulement sa valeur de signal, de phénomène mesurable. L’instant de dire s’est installé dans notre pratique par le renoncement à l’objectivation médicale dans le temps de la rencontre en allant toujours davantage dans le sens d’une « complémentarité » des dispositifs médical et psychanalytiquex.

Dans les récits des rencontres cliniques qui suivent, nous souhaitons insister sur la singularité de chaque cas. Et nous entendons ici par cas, non pas seulement le cas du patient, mais l’ensemble de la situation clinique conçue comme dialogue et interlocution.

Pendant que nous écoutons un patient nous parler de ses démêlés avec son syndic, une infirmière frappe à la porte du bureau et nous alerte de l’état d’une jeune patiente qui tousse d’une manière déchirante et à un point tel que le service qui nous l’adresse a été appelé. Du Silomat a été proposé et, faute de mieux, l’interne propose de reporter l’EFR et de la faire remonter dans le service. Après ces informations, l’infirmière nous dit : « Il faut quand même que vous la voyiez. » Quelques minutes plus tard, nous allons voir Virginie. Sa toux est en effet déchirante et accompagnée de pleurs. Elle est assise, une petite bassine à la main, prête à vomir. L’infirmière l’accompagne jusqu’à notre bureau en la soutenant par le bras tant son état paraît grave. Épuisée, repliée sur elle-même, maigre, Virginie semble avoir dix-sept, dix-huit ans maximum. Virginie tousse depuis un mois et demi et elle a dû être hospitalisée le samedi précédent, nous sommes aujourd’hui vendredi. Sa toux lui donne la nausée et elle a l’impression que tout va éclater à l’intérieur d’elle. Elle désigne son thorax lorsqu’elle parle de sa toux. Elle enchaîne sur les maladies de ses parents, son père et sa mère ont été malades des poumons et en sont morts. Elle rectifie : il s’agit de sa mère et du père de sa mère. Sa mère est morte en août, nous sommes en novembre, et elle se met à pleurer en disant qu’aujourd’hui, c’est le jour de son anniversaire, sa mère aurait eu cinquante et un ans. Sa mère a été malade pendant dix ans — Virginie avait alors l’âge que nous lui donnons aujourd’hui bien qu’elle ait en fait vingt-huit ans — et ils ont vécu tous les trois. Elle n’a ni frère ni sœur. À propos des souvenirs de la maladie de sa mère, elle dit : « Tout, elle a tout vécu. » Elle a fait des métastases pulmonaires, une ascite, elle toussait, elle avait des médicaments de toutes sortes, dont des morphiniques. Le « père », encore ce mot qui se substitue à celui de grand-père, elle ne l’a pas connu, et en réfléchissant elle en vient à la probabilité qu’il soit mort alors que sa mère était enceinte d’elle *, sa mère avait alors l’âge actuel de Virginie. Dans les antécédents, elle évoque la mère de sa mère qui est morte de la tuberculose quand cette dernière avait douze ans. Elle évoque encore un travail dans la coiffure qu’elle n’a pas arrêté malgré la toux. Et elle continue à faire le ménage chez elle, mais pas bien à son avis. Est-ce, à notre insu, ce mot de ménage et son âge, que nous établissons au fur et à mesure de l’entretien, qui nous font lui demander si elle a un copain ? Elle nous répond quelle a un mari et un petit garçon de trois ans et que son père vit avec eux car, précise-t-elle, « elle ne veut pas le laisser ». Le fait est que sans trop savoir comment, l’infirmière la désigne en partant comme Madame M. alors qu’elle était jusque-là « la jeune fille qui tousse ». Pendant toute notre rencontre, Virginie oscille entre les pleurs et les sourires, sourires après les pleurs pour s’excuser de pleurer. Quand le pneumologue nous appelle pour avoir des renseignements, nous lui disons que les examens sont normaux et qu’il faudrait que la patiente revienne pour un test de diagnostic d’asthme quand la toux se sera un peu calmée.

Lorsqu’elle revient le mercredi suivant, Virginie est souriante, plus détendue et tousse beaucoup moins. Sa plainte s’est déplacée. Elle parle de ses courbatures liées à la toux et, en parlant de toux, elle ne désigne plus son thorax mais sa gorge. Elle fait remonter cette fois la toux à un peu plus loin dans le temps, mais constate toujours une recrudescence depuis un mois et demi. Elle ne comprend pas comment il se fait qu’elle tousse toujours et le service de son côté s’étonne que cette toux ne cède pas. On ne trouve rien. Le test de la tuberculose est négatif. Le test d’asthme que nous pouvons réaliser cette fois est aussi négatif. Virginie ne comprend pas l’origine de cette toux et finalement elle en vient à penser que c’est son départ de l’hôpital qui la fera cesser. Pèlerinage en somme cathartique pour Virginie, retour psychique et matériel sur les lieux de souffrance de la mère. Ce « tout » et la « toux » désignant la mère entrent en coïncidence avec cette difficulté pour Virginie de grandir, de sortir du trio de son enfance, son père, elle et sa mère. « Je ne veux pas le laisser », dit-elle en parlant de son père, comme elle ne veut pas « laisser » sa mère, elle ne veut pas faire le deuil de sa mère jusqu’à en vomir et en avoir la nausée. Pourtant son corps bruyant, les larmes et la toux, font entendre dans la rencontre, dans le réseau associatif de son discours, le désir de vivre de Virginie. Elle ira mieux, dit-elle, lorsqu’elle partira de l’hôpital.

Au cours de cette brève rencontre, ce que Virginie entend des paroles qu’elle est amenée à prononcer se révèle sans doute en relation avec un point d’identification à la mère disparue à laquelle elle s’identifie par une toux dont l’exploration purement médicale conduit à des résultats, tous strictement négatifs. Il va de soi que le caractère bref, éphémère pourrait-on dire, de l’instant de dire dans le cadre d’une consultation médicale d’examen complémentaire ne permet pas à Virginie de procéder à l’analyse de son symptôme somatique et de ses éventuelles déterminations. Par contre l’oflFre de dire et l’écoute vers laquelle la conduisent ses propres paroles ouvrent le champ d’une « maladie du malade », d’une construction intersubjective qui prend en compte le sujet et peut le conduire à convertir sa demande médicale en appel thérapeutique, à un « souci de soi ».

Le cas de Virginie pourrait paraître une situation limite entre la médecine et la psychanalyse dans la mesure où les résultats des examens médicaux sont négatifs. Ce type d’argument nous semble constituer un reste du discours médical dans la logique psychanalytique elle-même. Une telle remarque serait oublieuse du fait que, pour le psychanalyste, ce n’est pas le caractère de réalité ou d’illusion qui donne à un événement sa pleine valeur psychique et sa fonction révélatrice de l’être, mais son avènement dans la parole comme fait de discours. Comme l’écrit Lacan : « L’essentiel de la méthode freudienne pour aborder ce qu’il en est des formations de l’inconscient, c’est de se fier au récit. L’accent est mis sur ce fait de langage d’où tout à vrai dire eût pu partir '. »

Prenons un autre exemple clinique. Quand nous rencontrons Monsieur T., quarante ans, nous l’invitons à dire ce qui l’amène à la consultation, en respectant son cheminement vers la parole. Il n’est pas question de le faire parler, de le « fouiller » dans une recherche psycholo-gisante du sens caché qui devrait être révélé par le déchiffrement de son discours pour ensuite le lui restituer. Cela d’autant plus que Monsieur T. va rapidement nous apprendre qu’il sort de prison et que ce genre de fouille, le faire parler, il y a sans doute déjà eu droit. C’est d’ailleurs ce qui aurait permis de découvrir sa maladie. Notre intérêt pour le récit de Monsieur T., autrement dit notre implication subjective dans son histoire, se trouve lié d’abord à ce « roman de la maladie » qu’il va construire avec nous. C’est toujours et à chaque fois une surprise de vérifier avec quelle facilité les patients se racontent, cela va de soi pour eux et jamais pour nous qui les écoutons. La « culpabilité clinique114 » du soignant correspond à ce sentiment de transgresser un interdit en laissant surgir une parole libérée des règles conventionnelles, règles de la scientificité entre autres qui feignent d’oublier « l’appel du malade ». Il convient de ne pas oublier que le malade ne demande pas simplement la guérison et que c’est « dans le registre du mode de réponse à la demande du malade qu’est la chance de survie de la position proprement médicale115 ». L’autre détail qui a suscité notre intérêt pour Monsieur T. tient à sa maladie et au nom de cette maladie, un nom étrange, étranger, qu’il faudra lui dire au cours de notre rencontre, alors qu’il est censé connaître son diagnostic lorsque nous le rencontrons. Il est inhabituel dans notre pratique que nous ayons à rappeler un diagnostic, sauf pour les maladies que nous sommes censés diagnostiquer nous-mêmes, comme l’asthme. Pour les autres maladies, n’ayant pas à notre disposition tous les examens qui nous autorisent de telles « révélations » médicales, nous laissons le soin au médecin concerné de donner ou de rappeler le diagnostic au patient. Dans le cas de Monsieur T., comme parfois dans d’autres cas, c’est la dynamique de l’entretien et les effets intersubjectifs de la rencontre qui nous amènent à lui dire le « nom » de sa maladie. Monsieur T. a donc oublié ce nom, alors que celui qu’il a retenu est un nom beaucoup plus familier, plus connu et terriblement redouté, le « cancer ». Et ce diagnostic de cancer semble être encore le nom de sa maladie au moment de notre rencontre. Le roman de la maladie est bien à entendre dans le sens d’un récit fantasmatique relevant du mythe, mais historiquement le « roman », c’est aussi la « langue vulgaire », « commune », par opposition à la langue savante, le latin au Moyen Age.

Monsieur T. nous rappelle en effet que le langage médical est une langue savante, une langue étrangère du point de vue de la réalité psychique et que ce sont ses signifiants vecteurs de la langue maternelle, langue de l’enfance, qui actualisent la problématique psychique, consciente et inconsciente du patient. Les maladies parlent du fait même de leurs sonorités signifiantes. Autrement dit le cancer, sous-entendu pour le patient la tu-meurs, est le nom qui vient le mieux signifier la culpabilité de celui qui en serait, ou en est, atteint. La peur du cancer serait cette peur d’être puni de mort pour une faute qu’on aurait commise ou encore cette peur de « porter » en soi la mort, la méchanceté, la « malignité ». Quoi de plus normal que d’être soulagé, comme on dit « avoir la conscience soulagée », à chaque fois qu’on est libéré de cette menace, mais bien sûr cela n’a qu’un temps, variable selon les moments et les sujets, et la peur et l’angoisse ne manquent pas de ressurgir. Parfois encore le nom de « cancer » est tabou pour un sujet qui l’évitera soigneusement tout au long de la consultation alors même qu’il emploie le terme de « métastases ».

Lorsque nous recevons Monsieur T. et que nous lui demandons ce qui l’amène, il tarde à répondre. Il semble étonné de la question et il est vrai que la fiche du service qui nous l’adresse indique clairement « bilan d’une sarcoï-dose ». Pour beaucoup de patients atteints de sarcoïdose, le mystère de cette maladie, de son nom, l’angoisse quelle suscite les amènent presque toujours à la rapprocher du cancer, aussi bien au cours de la recherche du diagnostic lorsqu’elle se présente dans sa forme ganglionnaire et pulmonaire, qu’au moment de l’annonce du diagnostic. Sarcoïdose, cette maladie qui n’a rien à voir avec le cancer, se rapproche pourtant d’un autre nom du cancer, celui de sarcome (tumeur fibroplastique). Cette maladie est aussi appelée BBS (maladie de Besnier-Boeck-Schaumann) des noms de ceux qui ont décrit les lésions de la maladie (cutanées, ganglionnaires et pulmonaires). On remarquera au passage qu’une sarcoïde est un terme créé par Kaposi en 1873 pour désigner un groupe de néoplasies cutanées, terme que Boeck va ensuite utiliser pour désigner les nodules cutanés caractéristiques de la sarcoïdose. La tumeur, le cancer, est annonciatrice de mort et ne manque pas de provoquer de l’angoisse chez le malade J. Pour cette autre patiente que nous rencontrons régulièrement depuis le début de la découverte, fortuite dans son cas aussi, d’une sarcoïdose, c’est, deux ans après, la maladresse d’une information médicale qui relance sa crainte du cancer. Rassurée au fur et à mesure de nos rencontres sur ce point, mais avec un fond d’inquiétude permanent, elle nous annonce ce jour-là que la cortisone va être remplacée par le Méthotrexate et que par ailleurs tout va bien, elle vient d’être grand-mère d’une petite fille, son mari va mieux, etc. Nous écoutons les péripéties complexes du choix du prénom de sa petite fille dont visiblement elle se distrait, prénom qui est aussi le sien et celui de sa belle-mère. Puis elle revient sur le changement de traitement prévu par le médecin pneumologue. Il va falloir remplacer la Cortisone, insuffisamment efficace sur la sarcoïdose, par du Méthotrexate mentionné comme « chimiothérapie » par le médecin. La patiente sort de cette consultation effondrée avec la conviction d’avoir un cancer. C’est la panique. Un mois plus tard le médecin lui indique le sens du mot « chimiothérapie » et quelque temps après, à notre consultation, pas encore vraiment rassurée, elle nous repose la question du cancer, en déplorant au passage que certains médecins ne savent pas y faire, son médecin aurait mis un mois avant de lui expliquer que « chimiothérapie » est un terme générique qui ne concerne pas seulement le traitement des cancers.

Pour Monsieur T., le rapprochement entre sarcoïdose et cancer est plus brutal, il participe de la réalité et pas seulement du fantasme. À notre question sur ce qui l’amène, Monsieur T. finit par dire qu’il s’agit d’une découverte fortuite, découverte de quelle maladie, il ne le sait pas. Plus précisément, celle-ci reste en retrait d’une autre vérité, objective un temps et subjective actuellement : l’annonce d’un cancer. La découverte a été celle de ganglions à la radio du thorax. Voici les circonstances de cette découverte. Monsieur T. avait une dette de plus de 2 000 euros vis-à-vis d’un client. Son activité professionnelle reste assez floue, comme d’ailleurs ses précédents séjours en prison. Les choses ont commencé, suivant son récit, chez le juge qui lui avait demandé de payer

1 500 euros, il voulait appeler sa femme pour réunir la somme, mais il a fallu payer tout de suite et il s’est donc retrouvé en prison. Il devait y passer vingt-cinq jours. En prison, à son arrivée, la radio du thorax a révélé des « ganglions », ce qu’il a bien retenu et qui est exact du point de vue de l’information médicale, fait objectif dont le diagnostic étiologique reste à faire. Le médecin lui a alors appris qu’il avait un cancer : « tu as un cancer », lui a-t-il dit. À l’entendre, à entendre la brutalité avec laquelle cette annonce lui aurait été faite, il nous a semblé que le lieu carcéral avait favorisé la révélation de cette maladie mortelle, deuxième peine en quelque sorte pour Monsieur T., beaucoup plus lourde et sans commune mesure avec la première - quelques jours de prison - puisqu’il s’agirait d’une peine de mort qui lui aurait été signifiée par l’annonce de cette maladie mortelle, un cancer. Il avait alors été transféré dans le secteur des prisonniers d’un hôpital de la ville où il avait passé les vingt-cinq jours « les plus terribles de sa vie ». Depuis il a peur, il a peur du cancer. Dans son entourage, c’est sa mère qui en est morte cinq ans auparavant, c’était un cancer de l’estomac. Ce qui l’amène à constater que, au contraire de sa mère pourrait-il dire, pour lui c’est une chance que ça se soit passé comme ça sinon on n’aurait pas découvert sa maladie, dont il n’a toujours pas retrouvé le nom. Il cherche, en vain et finit par nous dire en souriant : « vous me faites peur avec toutes vos questions ». C’est alors que nous lui communiquons le nom de sa maladie, ce qui l’amène à enchaîner sur tous les examens qui ont permis le diagnostic : fibroscopie, médiastinoscopie, etc.

En évoquant dans ses antécédents une maladie pulmonaire, un kyste hydatique116 dont il a été opéré à dix-huit ans, nous l’interrogeons sur ses origines (médicalement parlant, c’est une maladie infectieuse fréquente surtout dans le Maghreb). Il se saisit immédiatement de cette question pour parler de son enfance, en effet dans un pays du Maghreb. Entre cinq et dix-huit ans, Monsieur T. a vécu dans les montagnes, très loin de la capitale et avec ses grands-parents, sa vie y a été très dure. Il aurait pu vraiment réussir dans ses études, il était très bon à l’école, mais il fallait garder les animaux, travailler et il n’a pas pu. Ses grands-parents étaient seuls, il leur fallait de la compagnie (autrement dit de l’aide) et le père l’a désigné, lui, pour rejoindre ses grands-parents, il avait alors cinq ans. Ce père, il ne s’est jamais entendu avec lui, il était très dur. Quand il a été malade à dix-huit ans, il avait de la fièvre, et le père, au téléphone, ne l’a pas cru et lui a dit qu’il le faisait exprès pour revenir dans la capitale. Et la suite de son récit nous apprend que la « prison » des grands-parents, c’est, comme aujourd’hui, la maladie qui lui a permis d’en sortir. Un gendarme - drôle de coïncidence encore — venu semble-t-il voir ce qui se passait car il n’allait pas au lycée depuis une semaine, l’a mis dans un bus pour aller se faire soigner à l’hôpital à sept heures de route de chez ses grands-parents. Le père ne l’a toujours pas cru et c’est le chirurgien qui a fini par lui faire admettre la gravité de l’état de son fils. Il a été opéré par un bon chirurgien, il se souvient de son nom, un nom français qu’il nous énonce, et ça s’est bien passé.

En fait la maladie ou encore l’hôpital - où nous nous trouvons au moment où il nous parle - qui sauve de la prison, prison réelle ou prison grand-paternelle, se retrouve aussi dans la suite de son récit à propos de son frère. En fait, à cinq ans, Monsieur T. est venu remplacer le frère aîné chez les grands-parents. Pratiquement mort après un accident de la circulation, le frère aîné a été hospitalisé dans l’hôpital où nous nous trouvons et où il a été sauvé. Il va maintenant très bien, il a juste un problème de genou et, pour son frère comme pour lui, il est hors de question de retourner dans leur pays d’origine. Il se sent d’ailleurs un étranger dans sa famille et dans son pays, et il attribue sa « timidité » à son exil d’enfance à la campagne, chez ses grands-parents. Monsieur T. a déplié dans son récit associatif selon une syntaxe inconsciente de la dette, la faute, la punition, la menace de mort, la maladie, les relations à l’Autre, etc. Bien évidemment, dans ce type de travail analytique, il ne s’agit pas de dé-construire ce discours et de l’analyser par rapport au transfert en tant que prédication de l’infantile. Mais nous présupposons que cette énonciation d’une parole « pleine » a des effets symboliques sur le rapport qu’un sujet entretient avec ses symptômes, son corps, la maladie, le soin et les soignants.

Lorsque nous interrogeons Monsieur T. en fin d’entretien sur son état de santé actuel, il dit qu’il va bien. Il n’a pas de problèmes de santé, sauf un cependant qui lui revient et pour lequel il consulte régulièrement depuis une bonne dizaine d’années. Le symptôme qui l’accompagne depuis des années de manière incompréhensible pour lui comme pour les médecins est le suivant : il a la bouche amère, il se réveille le matin avec un liquide amer dans la bouche, il bave et son oreiller est mouillé. À entendre ce goût « a-mère » qui le poursuit depuis bien des années, nous nous interrogeons sur la place à laquelle il nous assigne lorsqu’à la fin de l’entretien et des examens, nous le sentons gêné, prêt à dire quelque chose, et nous lui demandons alors s’il veut dire quelque chose. Timidement, il dira : « Vous êtes belle », puis : « Merci. » Peu lui importe à ce moment-là que nous lui ayons annoncé que certaines valeurs étaient légèrement anormales (diffusion et volumes pulmonaires). La valeur énigmatique de certains mots, signifiants, « a-mère » par exemple dans le réseau associatif d’autres mots comme « sarcoïdose », « cancer », « prison », etc., serait susceptible de réveiller d’autres énigmes laissées en souffrance dans une histoire singulière et qui, comme l’écrit Freud, « épiaient la première occasion de se manifester ». Là encore remarquons simplement qu’il y a un autre discours entendu par le patient dans le discours prononcé par le médecin. Quand nous disons « un autre discours dans le discours », c’est au sens où Paul Eluard pouvait dire : « Il y a un autre monde mais il est dans celui-ci. » Le médecin et le patient entendent bien les mêmes répliques sur la scène médicale, mais ils ne jouent pas dans la même histoire. Les mots qu’ils sont amenés à prononcer ne sont pas les mêmes que ceux qu’ils entendent. Le miracle de la communication provient de ce qu’elle peut se poursuivre à partir d’un code en partie commun pour des messages toujours singuliers. Les effets des phonèmes et des mots prononcés proviennent de ce qu’ils sont entendus mais surtout attendus par chacun en fonction de son histoire comme venant apporter des « nouvelles » d’un lieu — le corps — dont nous sommes exilés.

Claude-Guy Bruère-Dawson117 nous donne un excellent exemple de la manière dont les noms des maladies, des médicaments, voire des soins ou des praticiens, participent à la détermination des symptômes ou des formations de l’inconscient (lapsus, rêve, transfert). Il s’agit d’un patient en analyse, Pierre, qui ne peut pas se passer de son décongestionnant nasal, l’Aturgyl, sans lequel il suffoque. Il l’a en permanence sur lui. Il a essayé tous les décongestionnants possibles mais seul se révèle efficace l’Aturgyl. Cet Aturgyl, il le porte sur lui nuit et jour. Et d’ailleurs, la seule pensée qu’il puisse l’avoir perdu provoque une crise d’obstruction nasale et une angoisse insoutenable. Cet Aturgyl revient très longtemps dans son discours, et de manière obsédante. Et puis un jour, raconte Claude-Guy Bruère-Dawson, le patient rapporte un rêve. Dans ce rêve, il escalade un mont en Ariège, là où le patient sait que l’analyste passe habituellement ses vacances. Pendant l’escalade, euphorique, il respire à pleins poumons. Il rapporte que sa mère était déjà arrivée au sommet, comme sur un champ, qu’il allait la rejoindre, et il ne sait plus d’ailleurs si elle y était seule. Puis d’un coup, il entend sa mère lui dire : « N’as-tu pas oublié ton Aturgyl ? » « Je cherche alors partout mon Aturgyl, dit-il, je ne le retrouve pas. Je me réveille alors suffocant », et il ajoute : « C’est parce que je devais déjà suffoquer que je rêvais de mon Aturgyl. » L’analyste intervient sur « oui, mon-waturgyl », Gilles étant le nom du professeur de danse de sa mère dont elle vante la beauté : « N’as-tu pas oublié ta nature, Gilles ? » Donc sans devoir reprendre l’analyse de rêve qu’en propose Claude-Guy Bruère-Dawson et en particulier sur l’identification sexuée du garçon, notons seulement comment la complaisance linguistique du nom d’un médicament permet à un patient d’entreprendre un rêve et détermine l’interprétation d’un symptôme.

Pour revenir à l’évocation de notre consultation ordinaire, ce que nous voulons dire en ce point des récits cliniques, c’est que ce n’est pas la maladie, l’événement somatique en tant que tel, qui crée et se trouve à l’origine des constructions mythiques des patients mais bien la souffrance, souffrance psychique pour la plupart des patients que nous rencontrons. Le plus souvent, spontanément, facilement ils se saisissent de cette occasion de dire, de cet instant de dire. Ces patients présentent, et c’est un point important à notre avis, une souffrance psychique ordinaire, « normale ». Ils sont au moment où nous les rencontrons sans doute « fort près de la guérison », d’où ce côté un peu magique de certaines de nos interventions. Ces patients « communs » ne sont pas pour la plupart destinés à des psychothérapies et encore moins à des cures analytiques. L’instant de dire leur permet, le temps d’une « brève » consultation, de faire un travail de mémoire qui leur témoigne qu’ils n’ont pas souffert en vain. Henri Michaux écrit : « La souffrance est à part. Isolée par notre faute, par notre manque à établir des rapports d’elle à nous, d’elle à d’autres impressions. Est-ce un refus ? [...]. Les rapports si difficiles à établir avec la souffrance et avec toute nouvelle esthésie, voilà ce que ne réussit pas le souffrant, voilà sa véritable souffrance, la souffrance dans la souffrance, son échec, et voilà aussi comment, en attendant un temps meilleur, braqué bêtement sur l’avenir, voilà comment celle qu’il a boudée, il va l’oublier, devenir totalement incapable de l’évoquer, elle pourtant qui était si importante, qui tenait toute la place. Coanesthésie, mare nostrum, mère de l’absurde. Maladies, maux, souffrances physiques sont quelque chose d’inassimilable.

« J’aurai voulu, pour ma part, ne pas être tout à fait passé à côté, ne pas avoir souffert en vain *. »

Guérir du psychique

Cette expropriation subjective de la maladie et de ses traitements convoque le patient à devoir guérir d’une autre maladie que la maladie médicale : « la maladie du malade ». C’est par le rêve et les autres formations de l’inconscient, au premier rang desquels la parole vraie, que le sujet se trouve convoqué à devoir guérir « du tourment harcelant de sa vie psychique ». Pierre Fédida souligne cette « évidence paradoxale : celle qui consiste à affirmer que la psychothérapie se donne pour objectif de prendre soin de la souffrance psychique, que son but n’est autre que de parvenir à guérir les humains de ce psychique qui les fait souffrir118 ».

Le concept de guérison se révèle inséparable de celui de maladie et de l’extension polysémique que cette notion a pu prendre dans l’histoire des pratiques de santé. Canguilhem rappelle qu’étymologiquement « guérir c’est protéger, défendre, munir, quasi militairement, contre une agression ou une sédition. L’image de l’organisme ici présente est celle d’une cité menacée par un ennemi extérieur ou intérieur. Guérir, c’est garder, garer119 ». Cette conception de la guérison comme offensive-défensive à une agression ou à un désordre corporel emprunte donc à la métaphore des invasions ou des troubles sociaux qui s’emparent d’une cité. Cette métaphore accompagne la croyance selon laquelle un retour à l’ordre antérieur serait possible : « En ce sens, guérison implique réversibilité des phénomènes dont la succession constituait la maladie [...]120. » Une telle croyance se trouve solidement implantée dans le discours commun de l’opinion ou les propos singuliers du malade qui conçoit la guérison comme les retrouvailles avec une santé antérieure promue ainsi en tant que bien perdu ou détérioré rendu à la paix civile des organes.

La modification du concept de maladie au cours du XXe siècle conduit à réviser le concept de guérison sous l’angle non d’une restitution ad integrum de ce bien mais plutôt de la récupération de la capacité d’en jouir. Bien se porter consiste alors à bien se comporter dans les situations auxquelles on doit faire face, au mieux des moyens dont on dispose, physiques certes, mais aussi psychiques et sociaux. Ce déplacement du centre de gravité des concepts de guérison prépare, d’une certaine manière, à reconnaître que la guérison dans la réalité psychique ne s’inscrit pas forcément au même endroit et selon la même syntaxe que la guérison médicalement attestée. Là encore surgit l’ombre de Xéthique, selon que le praticien voudra bien ou non prendre en considération ce fait psychanalytique-ment bien établi121. Le praticien aura-t-il pour autant mené à terme sa mission lorsque, fort de ses protocoles thérapeutiques, légitimes et précieux, il aura rendu au patient ses capacités physiques ? Ce serait oublier que « les maladies de l’homme ne sont pas seulement des limitations de son pouvoir physique, ce sont des drames de son histoire122. » Et nous pensons que c’est en ce point même que le psychanalyste a son mot à dire : qu’en est-il pour ce sujet-là dans son drame personnel et dans son histoire singulière de ce qui advient comme maladie ou comme guérison ? Ou encore, que faire pour ce sujet qui implore la réversibilité du temps pour demeurer attaché à une santé mythiquement perdue ou à l’idée d’une maladie à laquelle il craint de devoir renoncer alors même que médicalement parlant elle est devenue obsolète ? Peut-être est-ce en ce sens que Canguilhem rapprochait la « pédagogie de la guérison » du concept freudien d’« épreuve de la réalité » ? Une épreuve de guérison en somme ?

« La mort est certaine, mais l’heure incertaine », disaient les Anciens. Guérir, dans tous les sens du terme, n’est-ce pas permettre que, pour un sujet donné, puisse se ré-ouvrir une relation d’incertitude quant à son avenir, compromise un temps par la maladie ? Si l’avenir, comme le remarque Jean-Luc Nancy ', a partie liée avec la nudité, avec ce nu qui se dérobe infiniment pour un plus de pensée et un plus de liberté, le savoir de la maladie, sa nomination, son pronostic, enrobent, obèrent, font écran en même temps à cet avenir. De cela aussi, il est nécessaire de guérir afin de retrouver une plus grande liberté de pensée et de vie. Guérir, ce n’est pas alors seulement oublier une maladie que la médecine a traitée avec succès, guérir c’est aussi oublier le savoir qu’elle procure sur la cause et l’heure de sa mort. C’est, en somme, oublier la mort pour mieux retrouver le temps dans une durée où l’on ne sait pas quand et de quoi on va mourir. C’est, non pas faire comme si le temps s’avérait réversible, mais bien au contraire assumer pleinement son irréversibilité et rouvrir de nouveau l’énigme de son terme, de son échéance, que la maladie avait prématurément résolue. Seulement, pour cela, la guérison médicalement attestée, bien que nécessaire, n’est pas suffisante. Encore faut-il que cette guérison médicale s’accompagne d’une modification telle dans l’économie psychique que sa réalité s’inscrive dans un autre rapport du sujet à son être-pour-la-mort, que le sujet renonce au savoir sur sa mort, réifiée de manière probabiliste dans son échéance et sa cause, pour s’ouvrir au non-savoir de son être pour la mort, à sa nudité même. Cette modification des positions psychiques d’un sujet se trouve nécessairement singulière et c’est en quoi elle exige du praticien une clinique qui ne cède ni sur sa méthode, ni sur son éthique : accompagner un sujet jusqu’à guérir de sa guérison.

Nous ne pouvons bien évidemment détailler les séances de psychanalyse au cours desquelles nous avons appris de nos patients combien la maladie grave, que celle-ci soit cancéreuse, cardio-vasculaire, neurologique, etc., une fois médicalement guérie, pouvait demeurer « encapsulée » dans le psychisme comme un trauma auquel les patients ne pouvaient renoncer. Ce à quoi le patient ne peut renoncer, ce n’est pas seulement à la valeur traumatique de la maladie, à ces effets de sidération subjective mais c’est également au savoir qu’elle procure sur la cause et le lieu de la mort ainsi anticipée. Dans les moments où une maladie organique grave délabre l’économie subjective d’un analysant, ce trauma actuel fait enclave et obstruction au psychisme et à la cure analytique qui en restitue l’histoire. Ce savoir fonctionne un peu comme ces scènes-écrans des situations traumatiques que l’analysant répète inlassablement et au cours desquelles il s’abolit comme sujet faute de pouvoir les dissoudre dans la symbolisation d’un espace psychique. Paradoxalement, on peut dire alors que la maladie, voire la tumeur, médicalement guérie fonctionne comme un authentique membre fantôme auquel le sujet ne peut renoncer. Et l’on repense là à cette fixation au traumatisme sur laquelle Freud123 ne cesse de revenir au cours de son œuvre ultime, L’Homme Moïse et la religion monothéiste. Ce n’est pas, bien évidemment, le fait d’informer le patient de sa guérison médicale qui produit automatiquement la guérison psychique de sa maladie. Il faut, pour que cette guérison advienne, il faut que le patient incube, oublie cette expérience qui a un temps obnubilé le champ de sa conscience. Il faut qu’il l’abandonne dans un trajet de mélancolisation au cours duquel il mettra dans la sépulture des rêves et des formations de l’inconscient ce réel de l’expérience douloureuse ou tragique de la maladie. Seule cette mise en sépulture dans les rêves et les formations de l’inconscient constitue authentiquement le travail de deuil requis pour guérir psychiquement d’une guérison médicalement annoncée, mais pour laquelle le patient se refuse à renoncer au savoir qu’elle procure. Nous pensons à ce patient opéré d’un cancer de la gorge qui le prive de sa voix. Quelques mois plus tard, il rêve qu’il s’entend parler avec son ancienne voix. Là est le travail du rêve. Là est le travail authentique de sépulture qui seul assure la guérison psychique. À ne pas prendre la mesure et la portée de cette distinction entre la guérison psychique et la guérison médicale ’, les médecins et les équipes soignantes se heurtent à de nombreux malentendus et à diverses incompréhensions. Ainsi, cet analysant opéré avec succès d’un trouble de la vision et qui se plaint à l’équipe soignante de voir trop nettement et clairement les choses, et ne rencontrent qu’incompréhensions et sarcasmes. Les médecins témoignent de leur incapacité « thérapeutique » à comprendre que leur geste « médical » avait changé le point de vue du patient jusqu’à lui faire vivre une expérience étrange de dépersonnalisation transitoire.

Dans le Prométhée d’Eschyle, Prométhée n’est pas seulement ce héros qui dérobe aux dieux le feu pour l’apporter aux hommes, il est aussi celui qui leur retire la prescience de l’heure de leur mort et leur ouvre ainsi un futur indéterminé : « Tel serait son véritable don. Les hommes auraient passé leur vie auparavant dans des cavernes à attendre, oisifs et moroses, leur mort, comme tant d’autres animaux dans leur antre. Mais, dès qu’on leur eut retiré la connaissance de l’heure de leur mort, l’espoir naquit en eux ; les hommes s’éveillèrent alors et se mirent à transformer leur monde en un monde habitable '. » Ce que Prométhée apporte à l’humanité relève non seulement d’un supplément apporté par la technique mai s aussi d’une soustraction, soustraction d’un savoir sur la mort. À cette condition, l’humain peut vivre. Cette relation au savoir organise l’ensemble des théories et des pratiques médicales. Et ce que la psychanalyse peut sans doute apporter à la médecine relève de la reconnaissance d’une autre forme de savoir que celui produit par la logique rationnelle, un savoir qui n’est pas seulement le savoir religieux et magique des médecines antiques dont les pratiques exploitaient le fonds subjectif, mais la prise en compte d’un savoir insu du sujet, l’inconscient. Ce savoir de la mémoire inconsciente se mêle sans cesse à la conversation du colloque médical pour dire ce que la maladie et le soin représentent : « Chez des personnes qui, bien que prédisposées à la névrose, ne souffrent d’aucune névrose déclarée, il arrive souvent qu’une altération corporelle morbide, par inflammation ou lésion, éveille le travail de formation de symptômes, de telle sorte que le symptôme fourni par la réalité devient immédiatement le représentant de toutes les fantaisies inconscientes qui épiaient la première occasion de se manifester124. » Cela le patient feint de l’ignorer tout en l’avouant, le médecin le désavoue tout en continuant à le savoir.

88    Jean-Luc Nancy, L’Intrus, Paris, Galilée, 2000, p. 38-39.

89    Georges Canguilhem, « Puissance et limites de la rationalité » [1978], in : Études d’histoire et de philosophie des sciences, Paris, Vrin, 1989, p. 392-411.

90    Ibid., p. 408-409.

91    Georges Canguilhem, Écrits sur la médecine, Paris, Seuil, 2002, p. 89.

92    Alain Rey (sous la dir. de), 1992, Dictionnaire historique de la langue française, Paris, Dictionnaires Robert.

93 Milan Kundera, 2000, L’Ignorance, Paris, Gallimard, 2003, p. 12.

94    Cf. Jean-Pierre Davant, Thomas Tursz, Guy Vallancien avec Pierre Boncenne, op. cit.

   Roland Gori, Marie-José Del Volgo, « L’éthique : un retour de la clinique dans les pratiques de santé ? », 5‘ Colloqtie de pédiatrie et psychanalyse. La guérison aujourd’hui : réalité ou fantasmes, Danièle Brun dir., Paris, Éditions Études freudiennes, 2002, 127-150.

95    Marie-José Del Volgo, Roland Gori et Yves Poinso, « Roman de la maladie et travail de formation du symptôme. Complémentarité des approches psychanalytique et médico-biologique », Psychologie médicale, 1994, 26, 14, p. 1434-1438.

96    Pierre Fédida, « L’anatomie dans la psychanalyse », Nouvelle Revue de psychanalyse, 1971, 3, p. 109-126.

97    Roland Gori, Logique des passions, op. cit. ; Roland Gori, « Didier Anzieu, le langage et la psychanalyse : la chair de la parole », Le Journal des psychologues, hors-série, 2002, p. 26-30.

98 Michel Foucault, Dits et écrits IV [1980-1988], Paris, Gallimard, 1994, p. 400.

99 Didier Sicard, La Médecine sans le corps, Paris, Pion, 2002.

100    Carlo Ginzburg, Mythes, emblèmes, traces, Paris, Flammarion, 1993.

101 Cf. Roland Gori, Le Corps et le Signe dans l’acte de parole, Paris, Dunod, 1978 ; Logique des passions, op. cit.

102    Pierre Fédida, Crise et contre-transfert, op. cit.

103    Marcel Proust, Albertine disparue, Paris, Gallimard, 1989, p. 8-9.

104    Jean-Luc Nancy, La Pensée dérobée, Paris, Galilée, 2001.

105    Marie-José Del Volgo, La Douleur du malade, op. cit.

106    Roland Gori, Logique des passions, op. cit.

107 Cf. Friedrich Nietzsche, Généalogie de la morale, Paris, Gallimard, 1971.

108    Cf. Karl Léo. Schwering, « L’inquiétante étrangeté de la transplantation d’organes », Cliniques méditerranéennes, 1999, 61, p. 47-62.

109    Jean-Luc Nancy, op. cit., p. 14.

110    Ibid., p. 24.

111    Ibid., p. 31.

112    Ibid., p. 42-43.

113 Roland Gori et Marie-José Del Volgo, « Contribution de la psychopathologie clinique à une restitution de la fonction éthique de la maladie et du soin », art. cit.

114    Pierre Fédida, « Préface à “Popper, la science et la psychanalyse” », Cliniques méditerranéennes, 1994, 41/42, p. 5-8.

115 Jacques Lacan, « La place de la psychanalyse dans la médecine » [1966] , in : Jenny Aubry, Psychanalyse des enfants séparés, Paris, Denoël, 2002, p. 301.

116 Maladie déterminée par le tænia échinocoque.

117 Claude-Guy Bruère-Dawson, Clinique et/ou structure épistémosoma-tiques, thèse de doctorat d’État en lettres et sciences humaines, Aix-Marseille I, 1990, 297 pages.

118    Pierre Fédida, Des bienfaits de la dépression, Paris, Odile Jacob, 2001, p. 126.

119    Georges Canguilhem, Écrits sur la médecine, op. cit., p. 73.

120    Ibid., p. 75.

121    Cf. Danièle Brun, L’Enfant donné pour mon. Les enjeux psychiques de la guérison, Paris, Dunod, 1989.

122    Georges Canguilhem, Écrits sur la médecine, op. cit., p. 89.

123 Jean-Luc Nancy, op. cit.

124 Hans Georg Gadamer, Philosophie de la santé, op. cit., p. 165.

L’éthique : un renouveau de la clinique dans les pratiques thérapeutiques ?

« En matière de pathologie, le premier mot, historiquement parlant, et le dernier mot, logiquement parlant, revient à la clinique. »

G. Canguilhem *.

« Et quel est donc le type de société, pourvu d’une organisation sanitaire exploitant l’information la plus sophistiquée sur la distribution et les corrélations des facteurs de maladies, qui dispensera un jour le médecin de la tâche, peut-être désespérée, d’avoir à soutenir des individus en situation de détresse dans leur lutte anxieuse pour une guérison aléatoire ? »

G. Canguilhem 125.

L’éthique : un reste des partis pris méthodologiques ?

Dans notre culture, le recours à l’éthique prolifère au point d’apparaître parfois comme incantation proférée par des rhétoriques et des idéologies qui font bon marché des exigences conceptuelles de la philosophie morale *. Si tout est éthique, plus rien ne l’est et il conviendrait donc avant tout de préciser et de déterminer son usage, c’est-à-dire sa signification, dans notre analyse des discours et des pratiques médicales. Comme nous l’avons vu précédemment, le recours au concept d’éthique dans le champ de la santé se déduit de la nécessité de devoir prendre en compte un reste, produit par les nouvelles technologies de discours qui traitent à notre époque la santé, la maladie et le soin. Au point qu’à l’heure actuelle face à la prolifération des techniques médicales et à leurs conséquences sur le patient en tant qu’individu mais aussi en tant que représentant de l’humain, une nouvelle profession a pu naître dans les pays anglo-saxons, celle de « bioéthicien ». Ces bio-éthiciens ont pour mission d’éclairer les équipes soignantes sur les enjeux éthiques de leurs décisions pratiques. Jacqueline Lagrée126 rappelle que le terme de bioéthique a été inventé en 1970 par un biologiste américain, spécialiste du cancer, Van Rensselear Potter. La bioéthique concerne tout d’abord l’éthique nécessaire à la survie de l’homme, puis plus généralement les conditions de la vie sur la terre. Ce n’est que par la suite qu’elle va désigner la réflexion sur les enjeux éthiques des nouvelles techniques bio-médicales et renouer ainsi avec la tradition d’une éthique thérapeutique exigeant de traiter les patients selon les règles spécifiques de l’art médical. Il ne s’agit plus seulement de vérifier que la procédure expérimentale propre à la logique scientifique a bien été suivie mais plus rigoureusement exiger que l’humain soit respecté dans ces pratiques. Précisons que cet impératif éthique de devoir respecter l’humain dans sa spécificité emprunte au moins deux voies. La première voie est celle de la définition d’un cadre législatif, donc relatif à une culture à un moment donné, à même de limiter l’expérimentation sur l’homme en refusant son instrumentation au profit de la science. La deuxième voie est celle d’une éthique exigeant de devoir traiter chaque cas comme un cas singulier eu égard aux circonstances particulières des pratiques de diagnostic, de soin et d’expérimentation dans la plus pure tradition thérapeutique aujourd’hui quelque peu oubliée.

La première voie est bien connue, elle a été largement explorée et continue à donner lieu à des débats citoyens importants et largement médiatisés. En effet, si l’expérimentation sur l’homme s’avère indispensable aux progrès du savoir médical sur la maladie et les soins, il convient d’en encadrer rigoureusement la pratique, en insistant toujours davantage sur le primat de la finalité thérapeutique et en évitant les dérives, avec en arrière-pensée les folies criminelles des médecins nazis. Dans L’Espèce humaine, Robert Anthelme montre comment l’extermination totalitaire des nazis procédait par une néantisation de l’humain transformant l’idée même de l’homme en unité de compte. Il écrit : « Le gardien compte. On se laisse compter. On ne peut pas être plus indifférents que dans le dénombrement. Les futurs kapos se tiennent un peu à l’écart. On les compte aussi, mais ils bavardent à voix basse et sourient de temps en temps en regardant du côté des SS. Ils veulent montrer qu’ils comprennent bien que, si on les compte eux aussi, cette opération ne les concerne cependant qu’à demi127. »

C’est à partir du moment où la forme humaine n’est plus susceptible d’émouvoir un homme, de provoquer en lui pitié, admiration, dégoût ou indignation qu’apparaît le déshumain. Or depuis toujours l’expérimentation humaine en chirurgie, comme en médecine, a consisté à provoquer un phénomène pour en étudier les effets. Et naguère ce type d’expérience était pratiqué sur les condamnés à mort, les malades incurables et les prisonniers. On sait que, entre autres, le code de Nuremberg de 1947, la déclaration d’Helsinki en 1964 et les déclarations qui ont suivi sur la protection de l’humain et le refus d’instrumentaliser son corps ont toutes progressé en insistant toujours davantage sur la nécessité du consentement éclairé et du droit du patient à interrompre sa participation à l’expérience dès qu’il en manifesterait l’intention. La loi Huriet de 1988, la convention européenne de bio-éthique de 1994 et le code de déontologie médicale de 1995, plus récemment les lois Kouchner de 2002, se sont diversement inspirés de ces principes généraux de devoir respecter la personne humaine, quitte ensuite à débattre sans fin sur ce qu’on entend par « respect » et par « personne humaine ». Les débats actuels sur le clonage ou sur le statut de l’embryon font partie de cette réflexion éthique. Mais ce n’est pas cette voie qui nous intéresse ici prioritairement même si à l’occasion nous pouvons être amenés à nous y référer. À l’heure actuelle, cette voie sociale soucieuse de devoir respecter « la personne humaine » conduit à une promotion de l’individu, dont nous montrerons dans les chapitres suivants le caractère de « fiction » sociale et intersubjective. Cet individu, il faudrait obtenir son consentement afin de pouvoir le soigner ou faire des expériences sur lui sans devoir pour autant le respecter en tant que sujet de l’inconscient ou sujet politique.

L’autre voie à suivre pour traiter de l’éthique médicale, voire plus généralement de l’éthique des pratiques thérapeutiques, consiste à reconnaître que le malade ne saurait être réduit au support d’une maladie, qu’il ne saurait être homogénéisé comme élément statistique ou appréhendé comme segment de ses archives génétiques. Et ce, au moment même où sa prise en charge se réalise dans un colloque singulier où prévalent nécessairement les circonstances et le contexte d’un drame personnel et d’une histoire concrète. C’est ici, nous semble-t-il, que l’exigence éthique rejoint inéluctablement la spécificité de la position thérapeutique, et ce bien au-delà des exigences purement médicales. C’est bien parce que dans les pratiques thérapeutiques un cas clinique singulier et concret ne saurait se réduire à la simple application d’une loi de la langue scientifique ou juridique que surgissent chez le praticien une crise et une réflexion authentiquement éthique. Contraints d’évaluer les effets de ce qu’il produit dans sa pratique par ses paroles et ses actions, dans un contexte donné et à aucun autre identique, le praticien se trouve confronté, qu’il le sache ou non, qu’il le veuille ou non, à la portée d’un acte de langage. En ce sens les progrès spectaculaires des procédures technoscientifiques de la médecine, loin de réduire la portée de cet acte d’énonciation, en augmentent dialectiquement les enjeux '. Lacan écrit : « C’est dans la mesure où les exigences sociales sont conditionnées par l’apparition d’un homme servant les conditions d’un monde scientifique que, nanti de pouvoirs nouveaux d’investigation et de recherche, le médecin se trouve affronté à des problèmes nouveaux128. » Et plus loin il précise cette subordination du médecin à l’ordre de la technique et de l’économique et les possibilités thérapeutiques qui s’offrent à lui de résister à ce mouvement, il écrit : « Qu’il le veuille ou non, le médecin est intégré à ce mouvement mondial de l’organisation d’une santé qui devient publique et de ce fait, de nouvelles questions lui seront posées. [...] Au nom de quoi les médecins auront-ils à statuer du droit ou non à la naissance ? Comment répondront-ils aux exigences qui conflueront très rapidement, aux exigences de la productivité ? Car, si la santé devient l’objet d’une organisation mondiale, il s’agira de savoir dans quelle mesure elle est productive. Que pourra opposer le médecin aux impératifs qui feraient de lui l’employé de cette entreprise universelle de la productivité ? Il n’a d’autre terrain que ce rapport par lequel il est le médecin, à savoir la demande du malade. C’est à l’intérieur de ce rapport ferme où se produisent tant de choses qu’est la révélation de cette dimension dans sa valeur originelle, qui n’a rien d’idéaliste mais qui est exactement ce que j’ai dit, le rapport à la jouissance du corps 1. »

Dès la médecine hippocratique, le primat de la clinique en médecine, en privilégiant le cas par cas, a accompagné explicitement ou implicitement de nombreuses questions éthiques. Le regain de l’éthique dans la médecine technoscientifique actuelle pourrait provenir dialectiquement du danger que fait courir à la clinique le transfert des fondements de la médecine scientifique du site hospitalier vers le site du laboratoire de recherche. Et ce d’autant plus qu’en France cette inversion du centre de gravité des innovations médicales a suivi un processus historique de reconfiguration des rapports entre les médecins, les chercheurs scientifiques, l’État et les industriels de la santé, en particulier l’industrie pharmaceutique et celle de l’imagerie médicale. Cette reconfiguration des pratiques et des savoirs thérapeutiques sous l’autorité du laboratoire, de l’industrie de la santé et de l’État, constitue un événement historique, une invention collective et économique, autant qu’une nouvelle technologie de discours, apparue depuis la Libération, au « miroir de l’Amérique », dont on est loin d’avoir mesuré toutes les conséquences2. Le recours au mot « éthique » pourrait constituer une manière de nommer un point de résistance dialectique des cliniciens à cette reconfiguration historique et idéologique dès lors qu’elle tendrait à abolir l’humain dans le traitement du malade.

Le concept d’éthique viendrait à point nommé désigner une aporie, une impasse dans la formalisation des savoirs médicaux dès lors que ces savoirs scientifiques se trouveraient confrontés à une mise en œuvre dans les pratiques thérapeutiques. À devoir prendre en considération la demande du malade dans une écoute singulière et concrète, la pratique thérapeutique ne trouve plus dans le savoir scientifique le mode d’emploi apte à la traiter. Rappelons, au passage, la déclaration de Lacan dans sa conférence de 1966 sur « la place de la psychanalyse dans la médecine » : « Le médecin est requis dans la fonction du savant physiologiste, mais il subit d’autres appels encore : le monde scientifique déverse entre ses mains le nombre infini de ce qu’il peut produire comme agents thérapeutiques nouveaux, chimiques ou biologiques, qu’il met à la disposition du public, et il demande au médecin comme à un agent distributeur, de les mettre à l’épreuve. Où est la limite où le médecin doit et à quoi doit-il répondre ? À quelque chose qui s’appelle la demande. [...] C’est dans le registre du mode de réponse à la demande du malade qu’est la chance de survie de la position proprement médicale »

Michel Foucault rappelle à plusieurs reprises ce qu’est cette crise éthique de notre culture moderne : nous ne croyons pas qu’une morale puisse être fondée sur la religion, nous ne voulons pas d’un système de lois qui intervienne dans notre vie morale, personnelle et intime, mais nous n’arrivons pas à trouver d’autre morale que celle qui se fonde sur les prétendues connaissances scientifiques. La médecine se place au centre de cette grave crise éthique depuis l’âge classique avec l’isolement de la folie par la psychiatrie, depuis la deuxième moitié du XIXe siècle par un accroissement sans cesse plus harcelant de la médicalisation des conduites. Or l’espoir de trouver dans la science un « guide moral » s’est effondré avec la naïveté du « rationalisme appliqué » d’un Bachelard, naïveté rapidement démentie par les monstruosités des holocaustes auxquels les médecins et les savants n’ont pas manqué de participer à un moment ou à un autre. C’est dans ce point d’impasse, dans cette impossibilité de la médecine de trouver dans la connaissance scientifique la morale d’une conduite thérapeutique, que la psychanalyse peut sans nul doute apporter sa contribution à la médecine.

Postulons pour l’instant que la pratique n’est pas simple application d’un savoir scientifique, quelle produit nécessairement une référence à l’éthique, voire à la politique, ou encore à la psychanalyse dans la mesure où elle révèle l’impasse de la médecine technoscientifique et de sa subordination à la logique rationnelle. Sauf à devoir dégrader la pratique en technique \ ces diverses références nous semblent constituer Y autre du discours technoscientifique, son négatif, le reste hétérologique129 que les technosciences produisent nécessairement en accomplissant leur légitime progression au sein de la médecine.

Les colloques de « Médecine et psychanalyse130 » attestent, à l’évidence, que c’est sur l’arête vive de l’éthique que les médecins et les psychanalystes ont pu se rencontrer et dialoguer. Ce souci éthique conduit à reconnaître et à traiter la relation malade-praticien bien au-delà des savoirs sur la maladie et des protocoles médicaux qu’ils exigent. Autrement dit, ce souci éthique consiste à admettre que si les sciences médicales ont nécessairement et légitimement progressé grâce à l’étude des maladies, plus récemment des facteurs de risque, leurs pratiques ne sauraient se réduire à une pure et simple application de ce savoir techno-scientifique. C’est bien parce que les pratiques thérapeutiques ne se réduisent nullement à une technique, qu’elles doivent prendre en compte les souffrances humaines, irréductibles aux maladies, et qu’elles convoquent le jugement et la décision du praticien ou de l’équipe soignante. Ces concepts de « jugement » et de « décision » constituent les opérateurs, les échangeurs, entre le monde du savoir et celui de l’éthique. En ce sens, les pratiques médicales et les pratiques psychanalytiques se rejoignent par une casuistique, une logique du cas par cas, du singulier, irréductible aux lois du savoir scientifique ou juridique. Il n’y a pas de « syllogisme pratique131 » qui permettrait en psychanalyse et en médecine de dire qu’à tel problème concret et individuel correspond nécessairement telle ou telle autre solution. La mise en place de protocoles thérapeutiques standardisés ne dispense pas pour autant du jugement et de la décision imposés au praticien par la situation concrète du colloque médical et la singularité du cas dont il doit prendre soin. Faute de quoi l’instrumentation du corps humain, qui s’avère parfois nécessaire à la logique techno-scientifique et qui se trouve cadrée par des impératifs moraux propres à une culture, abolirait dans l’acte même du diagnostic et du soin la dimension humaine du patient comme celle du médecin. Si soigner, c’est, comme le dit Canguilhem, « faire une expérience », celle-ci se révèle nécessairement d’un autre ordre que l’expérience scientifique qui la suit ou qui la précède. L’expérience du soin prescrit inévitablement une évaluation, distincte de l’évaluation propre à la procédure scientifique. Nous reviendrons sur ce point. C’est-à-dire une évaluation faite de jugements et de décisions dont la psychanalyse met en évidence qu’ils se fabriquent tout autant dans et par la rationalité que dans et par la mise en œuvre de processus inconscients déterminés par la rencontre et ses effets. A minima on considérera consensuellement que le praticien et l’équipe soignante auront toujours à évaluer les moyens à mettre en œuvre pour tel cas concret et telle situation toujours particulière. C’est ici que le mot « thérapie » rejoint sa signification étymologique de « prendre soin », d’« honorer », de « servir » dans la « sollicitude » et la « prévenance ».

Prenons le cas des enquêtes génétiques souvent mentionnées dans les travaux consacrés aux questions éthiques. La procédure et les résultats de ces enquêtes génétiques montrent qu’elles en disent plus que ce pour quoi elles sont mises en œuvre ; bref, que la vérité qu’elles proclament excède l’exactitude qu’elles annoncent. Ainsi, la constitution de la carte génétique d’une famille met parfois au jour de fausses paternités, exhume des secrets de famille, produit une « culpabilité des survivants » chez ceux-là mêmes qui ne sont pas porteurs du gène pathologique, prend valeur de menace de mort ou de souffrance pour d’autres, ou encore actualise des désirs inconscients de mort ou d’inceste, particulièrement bruyants dans le cas du diagnostic prénatal. Comme l’évoque Arnold Munnich1, face à la culpabilité des couples qui consultent, le généticien se trouve convoqué à devoir exercer une toute-puissance, celle de devoir lire « dans les gènes “à livre ouvert”, comme on prête au psychanalyste le pouvoir de lire dans les pensées132. » Le généticien devient alors le messager du destin, c’est-à-dire du Surmoi. Il ne donne plus seulement une information probabiliste, mais accomplit, au moins pour le psychisme, un pronostic prenant valeur de damnation, de malédiction et de prédestination à l’horizon quelquefois des actes de parole performatifs qui réalisent ce qu’ils disent. Et c’est sans nul doute parce qu’il est un spécialiste hautement compétent et reconnu dans sa science qu’Arnold Munnich peut accueillir dans sa pratique ce reste hétérologique à sa technique lorsqu’il écrit : « Mes explications les plus didactiques me donnent souvent la sensation de laisser sourds mes interlocuteurs, comme si j’étais tombé à côté... Alors, parce que nos patients réclament de nous plus que des explications rationnelles, parce que la recherche d’un sens à ces coups du destin est omniprésente, j’ai ressenti très tôt la nécessité d’associer des psychanalystes à nos consultations de génétique. Pour nous aider à comprendre, pour tenter de répondre par une double écoute aux multiples voix qui se mêlent dans le discours de nos patients133... »

Ici l’éthique ne se réduit plus à un supplément d’âme ajouté aux pratiques médicales et à leur régionalisation scientifique. Le médecin reconnaît que dans l’accomplissement du vivant, le vivant humain se spécifie par la parole. Dans cette reconnaissance d’une appartenance réciproque de l’être et de la parole, le médecin rejoint le psychanalyste en créant des lieux de soin qui permettent que par la parole adressée à l’Autre on ne souffre pas en vain. Nous sommes ici à distance de ce discours idéologique dominant dans notre culture moderne qui proclame via la génétique que l’individu est à la fois inéluctablement lié à son destin par ses gènes et coupable de ses maladies par ses inconduites. La fiction sociale de l’individu apparaît ici à point nommé pour soutenir ce paradoxe apparent : « Vous êtes malade du fait de votre nature (gènes) et de votre comportement (déviant). » Cela permet toutes les propagandes et les biais méthodologiques pour sous-estimer les facteurs de risques dus à l’environnement, à l’organisation sociale, à « l’horreur économique » ou à la culture Ce type de discours définit idéologiquement un cadre de pensée et un champ de concepts qui situe l’individu à la fois comme irresponsable (de son héritage génétique) et coupable (par son comportement) de ses maladies. À charge pour lui de se sentir également coupable de ce qu’il transmet à ses descendants et dont il n’est pas responsable. Il y a ici les conditions mêmes d’une tragédie humaine : le sujet se débat avec un destin inéluctable. Seulement dans notre culture rationaliste et comptable le traitement même de cette question tragique n’emprunte que rarement la voie « thérapeutique » du « souci de soi » en œuvre dans les liens sociaux de la réflexion éthique, politique et communautaire. Le sujet se trouve abandonné à sa solitude, tout comme la communauté se prive de la possibilité de partager dans la fraternité de la souffrance et de la tragédie les déterminants de la condition humaine. C’est pourtant dans cette « clairière » des paroles énoncées à l’adresse d’un binôme (généticien et psychanalyste) lors des consultations de génétique, par exemple celles du diagnostic prénatal (DPN), que parfois un « patient », un couple qui vient consulter peut montrer que l’on ne souffre pas en vain si la médecine demeure « thérapeutique134 ». Ce qui n’est pas si évident que cela dans notre médecine « moderne ». Appelé en renfort dans un des services de consultation génétique pour traiter (du côté de la thérapeutique, donc) les effets d’annonce des DPN sur les patients, un psychiatre « moderne » rompu aux psychotropes et aux thérapies cognitivo-comportementales (TCC) n’a pas trouvé mieux à dire que « tout ça, c’est des malades psychiatriques » (sic) ! Nous sommes des plus réservés sur une telle « psychiatrie de liaison » qui psychiatrise la souffrance psychique, les douleurs de l’existence, les conditions tragiques de l’humain en les ramenant à des « troubles du comportement » solubles dans les psychotropes ou rééducables par les TCC. Non seulement ici la médecine perd ses qualités « thérapeutiques » mais, qui plus est, elle devient « iatrogène ».

Concluons sur ce point. Par parti pris méthodologique, on distingue avec raison la souffrance au nom de laquelle tout patient vient consulter en tant que configuration de signes cliniques ou biologiques, évocateurs de maladies objectivables (disease, en anglais), de sa valeur de discours ou d’épreuve intersubjective (illness) et enfin de son inscription symbolique dans une langue, une culture, une économie, voire une idéologie et une politique de santé (sickness). Seulement, ce parti pris méthodologique, pour opérationnel et légitime qu’il soit dans la construction de nos objets de savoir, se trouve subverti dans les pratiques de santé par la polysémie et la polyphonie des discours qui les constituent. Cette polyphonie et cette polysémie des discours ne se trouvent réduites que par le ou les préjugés des oreilles qui les reçoivent135.

Dans les pratiques médicales, l’éthique se déduit de la reconnaissance que par nos partis pris méthodologiques nous procédons nécessairement à des interprétations qui exigent, dans le dialogue du diagnostic et du soin, des innovations qui les transcendent. La tradition clinique en médecine l’avouait plus ou moins explicitement. L’idéologie technoscientifique actuelle feint parfois de l’ignorer, comme nous l’avons vu précédemment. Rappelons de nouveau ces propos de Canguilhem situant la puissance et les limites de la rationalité en médecine : « La rationalité médicale s’accomplit dans la reconnaissance de sa limite, entendue non pas comme l’échec d’une ambition qui a donné tant de preuves de sa légitimité mais comme l’obligation de changer de registre. Il faut s’avouer enfin qu’il ne peut y avoir homogénéité et uniformité d’attention et d’attitude envers la maladie et envers le malade, et que la prise en charge d’un malade ne relève pas de la même responsabilité que la lutte rationnelle contre la maladie2. »

La polyphonie des discours dans le champ thérapeutique

Lorsque Arnold Munnich évoque ces multiples voix qui se font entendre dans le colloque médical, il rejoint sans le dire bien des travaux de philosophie du langage, de pragmatique des discours et de psychanalyse qui, chacun à leur façon, font éclater l’illusion d’une unité du sujet parlant confondu avec le locuteur. La « confusion des langues », au sens de Ferenczi \ sur laquelle nous reviendrons ultérieurement, hante le colloque médical et, au-delà même de la consultation et du soin, l’ensemble des discours de santé, jusques et y compris les discours de prévention adossés aux recherches d’hygiène et d’épi-démiologie. L’effet de ces discours provient tout autant des informations médicales et probabilistes qu’ils donnent que des équivoques sémantiques et phoniques sur lesquelles inévitablement ils jouent en le sachant ou sans le savoir. Par cette nouvelle technologie de discours, la santé publique se pose en messager du destin s’insérant insidieusement dans les frayages d’un Surmoi qui dit aux « enfants » que constitue le public : « Si vous ne vous comportez pas comme il faut, vous serez punis, vous en tomberez malades et vous en mourrez ! » Pour l’heure, contentons-nous de réaffirmer une nouvelle fois que dans le champ thérapeutique, le dire excède toujours le dit.

Danièle Brun a ouvert une voie paradigmatique dans L’Enfant donné pour mort à partir de son expérience de psychothérapeute et de psychanalyste dans un service hospitalier soignant des enfants atteints de cancers. Elle a constaté un paradoxe qui révèle, à notre sens, les caractères polyphoniques et dialogiques1 des discours dans le champ thérapeutique : l’annonce aux parents de la « guérison » médicale du cancer de leurs enfants ne produit pas la satisfaction que laissent espérer leurs souhaits manifestes. L’effet d’annonce de cet événement médical ne produit pas l’événement psychique attendu car il exige un travail supplémentaire, celui de devoir faire le deuil d’un deuil, de devoir élaborer les représentations infanticides auxquelles l’idée obsédante de la mort de l’enfant faisait écran. À ce titre, la communication d’une donnée médicale (la guérison du cancer de l’enfant) prend valeur d’interprétation sauvage des représentations infanticides des parents. En ce sens, la communication d’informations fait révélation dans le dialogue, et dans le champ de la santé peut-être plus qu’ailleurs étant donné ce noyau hypocondriaque constitutif du rapport dénaturé du sujet humain à son corps. Nous l’avons développé précédemment.

Que dans le champ de la santé, le dire excède le dit, que l’information puisse faire révélation, ouvre inévitablement le règne des valeurs, donc celui de l’éthique. Le praticien se trouve inéluctablement, qu’il le veuille ou non, qu’il le sache ou non, contraint de devoir évaluer la portée de son acte d’énonciation, c’est-à-dire de ses effets sur l’autre. Prenons deux exemples.

Le premier constitue un cas paradigmatique de la réflexion éthique en médecine produite par la conflictua-lité des voix qui se font entendre dans un discours médical. C’est le moment critique où le colloque médical exige des médecins un discernement éthique qui va bien au-delà des prescriptions législatives et ordinales de devoir dire la vérité au malade. Nous reviendrons sur cette notion floue de « dire la vérité ». Mais, pour l’instant, constatons dans le cas que nous allons rapporter combien la crise morale qui s’empare du praticien se résout dans la pure tradition clinique de la médecine au risque même de défier, telle Antigone, les lois de la Cité pour une nécessité supérieure. Ce cas est rapporté par un médecin généraliste, François Baumann, et se trouve notamment commenté dans l’ouvrage de Jacqueline Lagrée '.

Il s’agit d’un patient traité pour un cancer bronchique dont il décède en cours d’hospitalisation. Son épouse est informée de ce diagnostic et fait très difficilement le deuil du mari. Au bout d’une année, probablement à la suite du travail de deuil, elle envisage de refaire sa vie avec un ami. Son médecin généraliste apprend, incidemment, par un des médecins qui soignait le mari que celui-ci n’est pas décédé du cancer annoncé mais d’une affection opportuniste liée au sida dont il était atteint. L’hôpital avait informé le médecin du mari de la cause réelle du décès, lequel médecin transmet l’information au médecin généraliste de l’épouse. Or, celle-ci ignore la cause réelle du décès de son mari tout en étant susceptible d’avoir été contaminée et de risquer de contaminer à son tour son ami. Comme le remarque Jacqueline Lagrée, les médecins se trouvent devant un conflit de valeurs, conflit entre « le respect d’un secret médical inviolable et pérenne [qui] entre en contradiction avec un autre devoir, qu’on pourra juger prioritaire, celui de porter assistance à une personne potentiellement en danger. Le problème se complique encore, parce que ce malade n’a jamais interrogé précisément les médecins sur le détail de sa maladie1. » Les médecins décident d’inciter doucement mais fermement l’épouse et son ami à faire un bilan de santé incluant un test VIH, en indiquant que c’était désormais une coutume passée dans les mœurs lorsque les gens décident de se remettre en couple. Les tests s’étant avérés négatifs, médecins et patients furent rassurés et le secret médical sauvegardé. Sans devoir entrer plus précisément dans l’analyse de ce cas, notons simplement que transmettre ici une information médicale ferait révélation à différents niveaux de partition du sens et produirait sans nul doute une crise subjective et intersubjective chez les différents protagonistes de ce drame.

Alors faut-il privilégier le droit à savoir ou le droit du savoir136 pour reprendre à notre façon une distinction que Jacqueline Lagrée emploie à propos du « droit à la santé » et du « droit de la santé ». En prenant les choses de notre point de vue, le droit à savoir constitue un droit de l’individu, citoyen et sujet de droit à même de refuser de se laisser déposséder d’une information qui le concerne dans un contrat auquel il souscrit. Mais c’est aussi, en tant que sujet, lui reconnaître un droit de refuser une information traumatisante, sidérante pour laquelle il n’a pas préalablement souscrit une adhésion à savoir. Or seul le caractère dialogique du colloque médical révèle la demande, comme le désir de savoir du sujet. Et encore, convient-il de préciser, ce que l’on entend par « savoir » ou par « information » ? Nul doute que le savoir attendu du malade ne s’inscrit pas sur la même portée que l’offre de savoir du médecin. Pour reprendre une expression de Barthes, la langue prend un caractère fasciste quand elle oblige à dire. Or le droit du savoir consacre le primat du savoir sur le sujet, sujet du droit ou sujet de l’inconscient. Le droit du savoir, c’est l’obligation de dire au nom du savoir, que ce savoir soit scientifique ou juridique. Dans notre culture américano-centripète, le droit du savoir tend à se substituer au droit à savoir. Néanmoins, comme l’exemple précédent l’a montré, les praticiens ne sauraient sans avoir à se démettre de leur position à proprement parler thérapeutique renoncer dans le colloque avec leurs patients à faire prévaloir le droit à savoir sur le droit du savoir. À moins de devenir eux-mêmes iatrogènes et de devoir confier à d’autres spécialistes le traitement des effets indésirables qu’ils produisent. Peut-être cela arrivera-t-il un jour prochain... Le recours au psy s’inscrit peut-être à terme dans ce type de segmentation de la prise en charge du malade ? Mais ce serait alors aux dépens de la clinique, si ce recours au psy ne s’accompagnait pas d’une réflexion éthique plurielle de l’équipe soignante. Faute de quoi, il produirait le contraire même de ce qu’on peut en attendre, c’est-à-dire que, loin de restituer à la maladie et au soin leur dimension subjective, il tendrait à exempter les autres partenaires du soin d’évaluer les effets qu’ils produisent par leurs dires dans la prise en charge du malade en se déchargeant de leur responsabilité symbolique sur un autre technicien. Nous retrouvons ici les conflits de valeur entre une logique « thérapeutique » et une logique technico-médicale qui se réduit au « iatrique ».

En reprenant l’exemple cité, nous sommes totalement d’accord avec Jacqueline Lagrée pour réhabiliter ici le vieux concept de « casuistique1 » et nous soulignons, pour notre part, son affinité avec une éthique proprement thérapeutique qui s’avère inséparable du primat de la clinique sur le droit et la science. Dire la vérité, ici comme ailleurs, ce n’est pas transmettre sauvagement une information exacte ou probable dont on serait quitte une fois pour toutes. « Dire la vérité », c’est aussi évaluer les effets que le dire produit dans une situation donnée pour des sujets nécessairement singuliers. Faute de quoi le médecin se destitue de sa fonction thérapeutique et de la dimension éthique de son acte.

Nous prendrons brièvement un deuxième exemple issu de notre pratique. Il s’agit d’une patiente âgée de soi-xante-dix ans et guérie d’une maladie de Hodglcin depuis plus de vingt-cinq ans. La maladie a commencé par un ganglion cervical diagnostiqué et traité par son médecin généraliste comme une tuberculose. À l’occasion d’une visite à sa voisine, la patiente rencontre le médecin de celle-ci et se laisse examiner sur les conseils de sa voisine. Des examens complémentaires sont nécessaires et révèlent quelques jours plus tard une maladie de Hodgkin. Madame I. est alors confiée au professeur P. qui lui dit qu’il faut agir vite, il faut qu’elle soit hospitalisée au plus tôt. C’est la période des fêtes de Noël et Madame I. exprime le souhait de passer Noël avec ses deux enfants âgés de huit et dix ans. Pour la convaincre de l’urgence de l’hospitalisation et du traitement, le professeur P. lui dit « petite », elle rit à l’évocation de cette expression : « Tu choisis, un Noël sans tes enfants ou un Noël avec et les autres sans. » En fait, elle aura une permission pour Noël. Autres paroles prophétiques du professeur P. : il lui dit que, si elle fait le choix du traitement, elle souffrira et ce sera très dur, elle aura des rayons, de la chimiothérapie, mais si elle fait bien tout ce qu’il lui dit, alors elle guérira, elle guérira dans cinq ans. Elle confirme que ç’a été très dur et, surtout, que les dates étaient exactes. Elle a ces dates toujours en tête et c’est cinq ans, jour pour jour après le début du traitement, que le professeur P. lui a annoncé qu’elle était guérie. Quand elle l’a remercié, il lui a dit qu’elle ne devait sa guérison qu’à elle-même.

Au cours de la consultation, les mots prophétiques du professeur P. ne se contentent pas de transmettre à la patiente un diagnostic, une information probabiliste sur le pronostic et les modalités par lesquelles elle doit passer pour être traitée avec succès. Les fragments de discours que la patiente rapporte, le ton du professeur tel qu’elle le rapporte dans son récit, les effets qu’ils produisent sur elle, ou du moins sur sa mémoire, attestent encore de l’acuité du souvenir d’une scène qui n’est pas seulement événementielle mais aussi constitutive de traces psychiques auxquelles d’autres souvenirs de son enfance viennent s’agréger. La tactique empruntée par le professeur P. conduit Madame I. à se soumettre à sa stratégie médicale. Cette tactique emprunte les chemins de l’infan-tilisation de la patiente et d’une menace de mort dont le caractère absolu prend un ton prophétique pour être plus efficace. Dans ses souvenirs, la patiente relate une scène qui montre bien le caractère polysémique du mot « traitement ». Traiter un patient, ce n’est pas seulement mettre en œuvre un protocole de soins standardisé par des études scientifiques préalables, mais c’est encore le traiter d’une certaine façon, au sens de s’y prendre d’une certaine façon avec lui, c’est-à-dire une manière de s’en occuper, une façon de se comporter avec, de se conduire avec lui. Nous retrouvons ici la question du soin dans le « souci de soi » dont nous avons parlé antérieurement. Étymologiquement, le mot « traitement » dérive, au XIIIe siècle, du mot « tractation » dans le sens de « délibération », « négociation » et « traiter » vient du latin tractare dérivé de trac-tum, supin de trahere, « traire137 ». On constate bien que la langue dont use le professeur pour informer sa patiente et la convaincre constitue un moyen de « traire » les choses d’une certaine façon qui implique tout autant un discernement éthique face au problème moral qu’elles lui posent qu’une implication intersubjective qui met en œuvre dans le dialogue la problématique personnelle de chacun des protagonistes.

Bien sûr, dans le récit qui nous en est fait, les souvenirs de la patiente restituent moins l’événement matériel de la

rencontre que le sens et les effets psychiques que cette rencontre a produits et la portée quelle vient prendre dans le discours qui nous est adressé. L’histoire appartient en propre à la patiente ; nous ne ferons ici que mentionner ce que la suite du discours qu’elle nous adresse vient éclairer sur le sens révélé par le souvenir des paroles du professeur : dette et culpabilité. La dette, on le sait, a à voir avec la faute et Schuld, en allemand, c’est la « dette » et la « faute ». Dans le discours quelle nous adresse, Madame I. nous révèle de quelle manière elle conserve le souvenir des paroles du professeur pour se maintenir dans la faute. On l’a dit et redit, mais répétons-le encore, la maladie et les paroles qui l’annoncent comme celles qui prescrivent le traitement peuvent constituer « le représentant de toutes les fantaisies inconscientes qui épiaient la première occasion de se manifester138 ». Mais, ces occasions se trouvent inséparables de la réalité discursive du colloque thérapeutique, des équivoques de la langue, de la fonction poétique du langage et des effets de l’acte de parole dans les conditions où il s’accomplit et dans la conjoncture où il intervient.

Pour conclure ici, le « cas », dans le champ thérapeutique, n’est pas seulement le patient, et encore moins sa portion congrue d’éléments statistiques d’une « cohorte », mais bien plutôt une situation concrète et unique d’inter-locution qui inclut de manière dialogique les divers protagonistes. Au sein de cette situation, l’interlocuteur participe au sens de l’énoncé que l’autre lui adresse et bien souvent, à travers lui, à un « surdestinataire139 », à un grand Autre disent les psychanalystes. La signification d’un énoncé, c’est son usage qui dépend étroitement du contexte d’énonciation et dont le psychanalyste montre les ressorts symboliques œuvrant dans son action. Dès lors, la vérité transmise dans le colloque de diagnostic et de soin ne saurait s’évaluer qu’à ses effets. Elle prend pour horizon le mot « juste », le mot qui convient à la situation, et pas seulement au cas ou au médecin. Elle implique donc une clinique authentiquement éthique, à même de solliciter l’écoute du praticien, son aptitude à entendre les besoins et les désirs du patient, un discernement moral et une réflexion critique que ne fournissent ni les lois de la science ni celles du droit. Ce faisant, le praticien qui accepte de ne pas disjoindre la composante cognitive de l’acte de parole de sa composante pragmatique, qui se refuse à traiter son patient comme on traiterait une information dans un ordinateur, construit une éthique en acte davantage qu’il ne se réfère à une éthique constituée. Il se trouve ainsi devant la nécessité de devoir toujours ausculter davantage la clinique singulière de la situation au sein de laquelle il agit. C’est en ce sens que nous avançons ici la thèse selon laquelle les préoccupations éthiques dans les pratiques thérapeutiques constituent à l’heure actuelle un nouveau détour pour renouer avec le primat d’une clinique reléguée à l’arrière-plan du laboratoire de recherche ou des enquêtes épidémiolo-giques.

Mais ce souci d’évaluer les effets des discours de santé sur le malade dont le praticien prend soin nous a semblé inséparable des faits de langage et de parole : un message est toujours entendu là où il est attendu. La langue est équivoque. Aucun énoncé n’est séparable de son énonciation et un discours s’inscrit nécessairement sur les portées de plusieurs partitions.

Nous voudrions conclure ce chapitre en évoquant brièvement en quoi la rhétorique même des discours de santé et de prévention, dans leur forme actuelle de propagande, joue sur ces équivoques-là, sur leur polysémie et leur polyphonie, en interprétant sauvagement, pourrait-on dire, l’hypocondrie primordiale du sujet humain, jouant notamment sur une promesse infinie de guérison et de santé.

Rhétorique et propagande des discours de santé publique et de médecine préventive

Remarquons dès à présent que la propagande et la rhétorique des discours de santé publique jouent sur la polysémie de la plupart des termes qui se réfèrent plus particulièrement à la santé, à la guérison et à la forme. Cette polysémie joue un rôle important non seulement dans les idéologies médicales, dans les propagandes de salut public, mais encore dans la manière même dont les patients reçoivent l’information dans le colloque médical et attendent de celui-ci une guérison ou une bonne forme. Nous verrons à quel point cette attente d’une bonne forme tend à conférer à la guérison et à la santé la signification d’une résurrection1.

Prenons quelques exemples. Le terme de santé ne désigne pas seulement, dans l’usage qui en est fait, l’absence de maladies ou le « silence des organes ». Ce terme, en plus d’un lieu des rhétoriques de santé et des discours de prévention, renvoie tout autant au « salut religieux 140 », métaphysique, mystique qu’au « salut public 141 » d’une politique d’État à même de contrôler normative-ment les individus et les populations, et enfin à un élément des technologies discursives du marché économique et commercial sous les auspices médiatiques d’une « forme » à chercher ou à retrouver. Or on peut dire de la santé ce que saint Augustin disait du temps : « Si personne ne me pose la question, je crois savoir ce qu’elle est, mais si on me demande à le définir, je me trouve en grande difficulté. » Cette difficulté s’accroît d’autant plus au XXe siècle que la santé n’est plus appréhendée seulement comme une absence de maladie mais davantage comme une modalité du pathos à proximité du bonheur.

Nous l’avons à plusieurs reprises mentionné. Depuis 1946, dans les statuts de l’OMS, la santé se trouvant définie non seulement comme « l’absence de maladie ou d’infirmité » mais encore comme « un état de bien-être physique, mental et social », génère dans les populations des espoirs quasi messianiques à l’adresse des médecins des établissements sanitaires et des institutions de vigilance sanitaire. Comme le remarque Skrabanek, une telle définition de la santé la rapproche d’une « sensation que le commun des mortels peut connaître brièvement pendant l’orgasme ou sous l’influence de drogues 1 ». L’Organisation mondiale de la santé se trouverait ainsi promue Grand Hypnotiseur des masses. Cette extension du concept de santé aux bien-portants étend considérablement le pouvoir de la médecine et des médecins en charge non seulement de devoir traiter les individus mais aussi les populations. Adossées à des enquêtes épidémiologiques exhumant les facteurs de risque et de morbidité qui sont presque toujours liés à des plaisirs dont l’impact est ambivalent du point de vue économique (alcool, tabac et sexe142), les rhétoriques de prévention prônent un devoir de santé qui rejoint par de multiples voies les tabous alimentaires de la religion et les régimes « ortho-biotiques143 ».

Précisons. II ne s’agit pas ici de contester la validité des informations probabilistes que les campagnes de prévention offrent à la consommation médiatique des populations. Il ne s’agit pas davantage d’entreprendre des recherches historiques ou anthropologiques à même de montrer l’existence d’une solidarité entre l’hygiène sanitaire1, les dispositifs de salut public144, les technologies discursives de normalisation sociale et politique par l’expertise145, les idéologies totalitaires4, l’expropriation médicale de la santé146 et la structure des rhétoriques de prévention, d’autres auteurs s’en sont très bien chargés. Notre propos vise ici plutôt à montrer comment la polysémie même des termes concernant la santé et la forme, à laquelle ces discours se réfèrent, les autorise à s’inscrire sur plusieurs plans en même temps et joue principalement pour certains sujets sur le registre éthique de la culpabilité et de la dette. C’est-à-dire exactement dans ce qui constituait auparavant le fonds de commerce des pratiques religieuses lorsqu’elles s’adossaient à des tabous alimentaires ou sexuels. En effet comme Marcel Sendrail l’a montré dans Histoire culturelle de la maladie, dans de nombreuses pratiques magiques, désigner une maladie, c’était mettre à nu une culpabilité, culpabilité assumée par un individu ou à la charge d’une famille ou d’une communauté. La maladie reçoit ici le sens du « mal » dans la polysémie de ce terme.

Si on veut bien admettre que l’histoire d’une culture, ses conflits moraux, son éthique du lien social et de ses participations collectives des pluriels singuliers d’une époque peuvent être lus dans les représentations qu’elle se donne de la maladie et du soin, nous pouvons constater depuis environ un siècle un changement radical de la structure des discours et des rhétoriques de prévention et de santé publique. Nous l’avons dit, chaque culture, à partir des représentations qui se déduisent à une époque donnée de la prévalence de telle ou telle forme de morbidité, syphilis, peste, choléra, tuberculose, cancer, etc., révèle une culture de santé. Mais encore, ce symptôme du lien collectif à la santé et à la thérapeutique peut être lu à partir des valeurs qu’elles prennent pour les médecins et les patients. Si les morales religieuses ou laïques ont pu définir un cadre rituel de pratiques singulières et collectives d’hygiène publique ou privée, à l’époque actuelle les choses ont tendance à s’inverser dans la structure du discours, puisque ce n’est plus le guide moral qui prescrit une conduite d’hygiène publique ou privée mais l’inverse. Depuis le XIXe siècle, la morale du progrès trouve un modèle explicite dans une idéologie de santé publique qui tend à se transformer en rationalisme moral. Nous ne sommes plus malades à l’heure actuelle de la conséquence de notre péché originel ou de celui de nos aïeux, nous sommes malades parce que nous péchons de mal nous comporter, nous fumons, nous baisons, nous mangeons trop. Bien évidemment, cela permet non pas un oubli total mais une minoration des autres facteurs qui participent à la morbidité des pathologies individuelles ou collectives, pollution, stress de la vie urbaine, déconstruction de la famille traditionnelle, harcèlement du travail et au travail, harcèlement des cadences, anéantissement de la fonction politique de l’individu et mise sous scellés publics de son domaine privé. « On a maintes fois remarqué [écrit Marcel Sendrail] le contraste entre la médiocrité [des thérapeutiques sémites] et l’importance attribuée par les Livres saints à des prescriptions où l’on a voulu reconnaître un exigeant souci de la salubrité publique et les témoignages anticipés d’une authentique médecine préventive. Ainsi a-t-on fait gloire à la législation biblique d’“avoir élevé l’hygiène sociale au rang de science”147. » Ainsi en était-il des impuretés alimentaires ou des règles d’isolement de la femme dans les suites de couches ou encore des tabous concernant les cadavres humains ou d’animaux.

Non seulement cette rhétorique de la prévention accomplit le primat d’un droit de la santé sur le droit à la santé, mais encore ces discours offrent aux protagonistes du colloque thérapeutique les enveloppes formelles de leurs symptômes dans la construction des « romans de la maladie 2 », à même de donner un sens à ce qui fait événement douloureux dans leur vie. Combien de fois n’avons-nous pas entendu un patient se reprocher à lui-même sa conduite alors même que l’étio-pathogénie de sa maladie relevait à l’évidence d’autres facteurs de risque que ceux du comportement. Ainsi, Ginette Raimbault écrit-elle justement à propos des maladies spécifiques dans un service d’enfants malades : « La maladie réelle, aussi spécifique soit-elle, c’est-à-dire détérioration d’un organe ou d’une fonction, viendra servir de support à toute la fantasmatique familiale sur la mort et la vie. Ne répondre qu’au niveau “réparation de l’organe ou de la fonction” équivaut à ne répondre qu’au niveau du symptôme. Par ailleurs, dès le premier entretien, les parents font part de leurs propres recherches quant à l’étiologie de la maladie considérée comme un mal148. » Or, c’est à cet endroit même de la culpabilité que le malade prélève dans les discours de propagande, de prévention et de santé publique, les « restes diurnes149 » aptes à lui permettre la construction des romans de sa maladie. C’est-à-dire des romans à même de donner un sens à ce qui l’affecte. Notons que même ce droit à la santé recèle en lui-même un espoir totalitaire puisqu’une société ne peut accorder que des droits aux soins. Quant à la santé, elle est en partie prédéterminée par des éléments biologiques ou environnementaux qui nous échappent.

Dès lors que l’épidémiologie a quitté les limites du champ des pathologies infectieuses pour participer activement à la gestion des styles de vie, à un « biostylisme1 », s’ouvre le règne du contrôle moral et normatif. Elle parle, telle Cassandre, au nom du destin, oracle qui prend le relais des menaces surmoïques : « Si vous n’êtes pas sage, si vous ne vous comportez pas comme il faut, vous serez puni », « vous deviendrez un mauvais patriote150 », « un mauvais citoyen », « un mauvais consommateur 151 » et « un mauvais parent4 », enfin « vous serez malade et vous finirez par mourir » et « vous ne mériterez pas d’être soigné152 »...

Bref, la promotion du culte de la santé et de la forme, les propagandes qui s’en inspirent comme les commerces et les services qui s’en nourrissent puisent parfois à la source des figures grotesques du surmoi, prônant sanction et surveillance, combattant les plaisirs inutiles, au nom d’un conformisme qui pourra tout autant constituer le pousse-à-jouir de l’érotisme. Dans cette passion conformiste153, s’accomplit la haine, la haine de l’autre, de l’étranger, du différent, du singulier. Haine légitime puisqu’elle permet de concilier la haine de l’autre avec une solidarité minimaliste avec la communauté non sans apporter sa quote-part singulière au patrimoine des intérêts économico-médiatico-commerciaux, industriels dominants et au quadrillage éthico-politique des populations par l’État.

Dans des ouvrages décapants, originaux et fort bien documentés1, Skrabanek, professeur de médecine et membre de l’équipe éditoriale du Lancet, a brillamment dénoncé le « totalitarisme rampant » du « culte d’une super-santé », le danger d’une normalisation collective des comportements érigée en politique d’État. Cette idéologie médicale, essentiellement anglo-américaine, domine dans les démocraties occidentales depuis 1970 et ne cesse d’étendre aux bien-portants la magnificence de sa gestion dans le moindre détail de leur vie quotidienne. Ces ouvrages constituent une violente critique de « l’hygié-nisme contemporain » qui exploite sans vergogne l’hypocondrie des individus pour une surveillance toujours plus grande des styles de vie aptes à concilier un puritanisme moral et l’homogénéisation conformiste des conduites avec des dispositifs politico-économiques toujours plus invasifs et parfois fort nocifs.

Enfin, précisons que ces fantômes sémantiques des morales et de l’hygiène hantent non seulement les rhétoriques des discours de santé, mais aussi les enveloppes formelles du colloque médical. Ils offrent aux patients comme aux soignants des idéologies promptes à rationaliser leurs actes ainsi que des mots, des phrases plus ou moins vides de significations, des signifiants analogues aux restes diurnes dans le travail du rêve et à même ici de constituer les hiéroglyphes de leur souffrance.

Voici une brève évocation clinique issue de notre pratique. Monsieur B. \ atteint de « tuberculose » dix-huit mois avant notre rencontre, fait état d’une plainte insistante, depuis plus d’un an, insistante mais incompréhensible d’un point de vue médical. En prenant le temps d’écouter Monsieur B., sa plainte se trouve associée à une dévalorisation subjective d’un acte médical : le port d’un masque de protection. L’obligation du masque acquiert dans le fantasme la valeur et le sens d’une punition sanctionnant une faute qu’il aurait pu commettre. Il va de soi que les effets négatifs de ces actions médicales doivent être entendus dans la singularité de chaque cas et ne sauraient être généralisés. Ce qui par contre est généralisable, c’est que l’acte technique « médical » demeure inacceptable d’un point de vue éthique si l’on ne tient pas compte de ses effets « thérapeutiques ».

Selon la lettre du pneumologue, Monsieur B. consulte pour « un suivi de séquelles d’une tuberculose » diagnostiquée dix-huit mois plus tôt. Quelques mois après le début de la maladie une première exploration respiratoire a été pratiquée dans le service où il a été reçu par un collègue.

Monsieur B. est un homme jeune - quarante ans -, réservé, il paraît grave et sérieux. Pour motiver sa venue, il reprend la raison indiquée dans la lettre du pneumologue et explique que depuis la tuberculose il se sent fatigué et qu’il est essoufflé à l’effort. Nous le questionnons sur les circonstances du début de la maladie et il précise que trois mois avant le diagnostic, il était fatigué, il avait perdu quatorze kilos et il avait de la fièvre et des sueurs la nuit. Il a déjà essayé de reprendre le travail, mais il n’y est pas arrivé. Chauffeur-livreur, il doit assurer lui-même la livraison et nous explique que, lorsqu’il se sent fatigué, il ne peut pas s’asseoir pour se reposer car il risquerait de bloquer la rue. Chez lui, à son domicile, c’est différent, dès qu’il se sent fatigué, il peut s’arrêter et s’asseoir. Bref « il ne se sent pas de travailler », il est « fatigué ». Avant, il n’a jamais été malade, avant lui son frère a eu la tuberculose, mais pour son frère tout s’est bien passé. Sa plainte demeure floue et nous nous demandons ce qui ne va pas bien pour lui, ce qui ne s’est pas bien passé dans son cas. Sa fatigue est énigmatique et son ton désaffecté nous met dans un état de relatif désintérêt, d’où émerge l’idée qu’il souhaite surtout prolonger un arrêt de travail ; nous n’avons donc pas franchement envie de poursuivre cet entretien. Nous avons déjà pu constater que comme la fois d’avant les résultats de l’exploration sont excellents, résultats qui ne lui ont pas encore été communiqués. Malgré toutes ces bonnes ou mauvaises raisons d’en rester là, nous décidons de poursuivre l’entretien.

Et c’est dans la suite de la rencontre, en évoquant son séjour à l’hôpital, que Monsieur B. raconte qu’il a dû porter un masque pendant sa maladie. La plainte de Monsieur B. va alors s’organiser autour du masque et de l’obligation de le porter, de la souffrance que cela a représenté pour lui. Il en précise les nombreux détails. Le médecin du service de pneumologie, tout en lui donnant le masque, lui a expliqué qu’il était contagieux et qu’il fallait qu’il porte ce masque. Les gens autour de lui également devaient en porter, le personnel médical et soignant et tous les visiteurs y compris sa femme qui restait une heure et demie dans la chambre avec le masque. De ce fait, il observe qu’il ne pouvait pas avoir de contact avec elle. Sa chambre était en face du bureau des infirmières, il était donc sous surveillance permanente. Lui-même ne manquait pas de dire à tout visiteur qu’il avait la tuberculose et il interrogeait tous ceux qui entraient sans masque dans sa chambre : « Vous ne portez pas de masque ? » Contagieux pendant deux mois et demi, il n’a pas pu rentrer chez lui à sa sortie de l’hôpital et voir ses enfants. Il constate que ce n’est pas tant l’hôpital qui l’a marqué que ce masque. Il se sentait rejeté. Il évoque la peste ou le sida et se souvient de son séjour à la maison de repos où là il pouvait aller se promener dans les bois sans masque. Dans cette maison de repos, quatre jeunes étaient atteints de sida et le pneumologue lui avait dit : « Toi, tu n’as pas à te plaindre, la tuberculose se guérit à 100 %. » Mais il constate que pour lui ça ne changeait rien. Si cela, le masque, avait continué, il pense qu’il se serait retrouvé à l’hôpital H. (hôpital psychiatrique proche du nôtre). Il a failli devenir fou. Par contre un dentiste de l’hôpital lui a vraiment fait plaisir, et il remarque au passage que c’est au même étage que là où il se trouve actuellement, une manière de nous inclure dans son propos. Il a prévenu ce dentiste qu’il était tuberculeux et le dentiste lui a dit : « Et alors ? », et il n’a pas mis de masque. Cet épisode l’amène à en raconter un autre sur le mode de l’anecdote. Un réparateur est venu dans sa chambre pour un problème de télévision et lorsque Monsieur B. lui a dit : « Vous ne mettez pas de masque ? J’ai la tuberculose », le réparateur est parti en courant. Il a tout laissé en plan, les fils de la télé mais aussi les outils que jamais personne n’est venu chercher. Il nous dit en souriant que lui, en partant, il les a emportés, ces outils, et qu’il les a toujours chez lui. Nous interrompons l’entretien sur cette note humoristique.

Monsieur B., patient maghrébin consultant dans un hôpital situé dans un quartier particulièrement défavorisé et de mauvaise réputation, s’est vu contraint de porter un masque au moment de la période contagieuse de sa maladie. Cette étoile jaune des temps modernes a probablement fonctionné comme la marque le désignant aux autres comme étranger indésirable amenant la peste et le sida. Le masque étymologiquement désigne ce qui est « noir », « le spectre, le démon, la sorcière », ce n’est que plus tard qu’il désigne un « faux visage » et encore plus tardivement une « protection 154 ». Dans ce dernier sens, il serait mal venu de faire un procès à la médecine sur les moyens techniques modernes qu’elle utilise pour garantir la santé publique. Par contre, là où elle peut être prise en défaut, c’est sur son illusion que ces actes sont inoffensifs et qu’ils ne peuvent concourir qu’au bien de tous. Les actes et les mots qui accompagnent l’obligation de porter un masque acquièrent pour chacun une valeur énigmatique susceptible de réveiller d’autres énigmes laissées en souffrance dans une histoire singulière et qui, comme l’écrit Freud, « épiaient la première occasion de se manifester 155 ». Notons ainsi que peu de temps après notre rencontre avec Monsieur B., un autre patient récemment atteint de la gale, maladie extrêmement contagieuse, nous avait raconté son aventure en riant. Et l’écriteau « contagieux » accroché à la porte de sa chambre d’hôpital l’amusait encore. L’éthique nous rappelle ici que chaque cas en médecine se révèle un cas singulier jusques et y compris dans les conséquences intersubjectives des actes médicaux les plus techniques. Monsieur B., quant à lui, a été accablé et vexé par ce masque qu’on lui a fait porter sans le tact auquel il aurait pu s’attendre, le désignant comme un être inférieur, indigne, déchu, à cause d’une faute qu’il aurait pu commettre. Du fait d’une banale culpabilité névrotique chez un sujet « normal », l’injonction : « Toi, tu n’as pas à te plaindre », a pu résonner au niveau inconscient comme une faute à assumer et un châtiment bien mérité, le port obligatoire du masque.

L’hypocrisie des rhétoriques de santé publique

« La médecine préventive semble échapper en grande partie aux considérations éthiques. [...] L’oubli des considérations éthiques est peut-être aussi intrinsèquement lié au développement historique de la médecine préventive. Celle-ci est née du souci qu’avait l’État de protéger de la contagion ses sujets en bonne santé [...]. »

Petr Skrabanek et James McCormick 2.

Une question hante nos propos : et si notre idéologie actuelle de la santé, si les campagnes publicitaires de prévention, les formidables appareillages des données épi-démiologiques et des définitions standardisées des protocoles de diagnostic et de soins de l’EBM produisaient plus de mal que de bien ? Et si les tentatives pour optimaliser la santé et le bonheur des populations conduisaient à une forme « douce » de totalitarisme ? Et si cette forme « douce » de totalitarisme s’avérait elle-même un totalitarisme de la forme, un conformisme ? Nous le savons, ce culte de la santé et du bonheur consacré par l’OMS depuis l’après-guerre comme une mission du médical tend à remplir à l’heure actuelle le vide spirituel laissé par l’effondrement des religions, des idéologies politiques et des illusions culturelles. Au point que ce culte de la forme peut s’entendre, dans les différents sens du mot « forme », comme réactionnel à l’informe de la massification sociale des « pluriels singuliers », à leur indifférenciation comme matériau biologique ou marchandise réifiée dans l’économie de consommation156. Tout en promouvant la fiction sociale d’un sujet-individu libre et éclairé, la médecine préventive et les instances de santé publique postulent que pour être « en forme » les populations ont besoin de conseils pour gouverner « librement » leurs conduites, leurs styles de vie et doivent ainsi se soumettre à des dépistages médicaux réguliers, toujours plus précoces, qui attestent de leur conformité aux normes statistiques. Ne parle-t-on pas de la « moyenne nationale » d’un taux de cholestérol ? De la consommation nationale d’alcool ou de psychotropes ?

Cette manière d’aborder les questions de santé nous paraît à plus d’un titre faire symptôme dans le lien social et témoigne d’une crise dans la culture. Remarquons pour l’instant que de nombreuses voix s’élèvent pour dénoncer cette promotion du concept de « santé » qui n’est pas dénuée d’effets politiques, économiques et intersubjectifs. L’éducation sanitaire participe d’une « normalisation » des conduites sociales, et peut constituer un bon prétexte pour la surveillance et l’encadrement des populations. Comme le rappelle Skrabanek, l’idéal romantique de la bonne santé et du culte de la forme a connu un retour en force dès les premières années de l’Allemagne nazie : « Etre et rester en bonne santé n’est pas uniquement une affaire personnelle ; c’est votre devoir », pouvait-on lire en 1938 dans un journal spécialisé dans la promotion de la santé

Dans nos sociétés démocratiques et néolibérales, la rhétorique emprunte de préférence la recherche d’une « soumission librement consentie », d’une « servitude libérale157 ». Les rhétoriques de l’éducation sanitaire invitent les individus à consommer librement et pour leur bien les valeurs idéologiques du moment. Les populations sont invitées à suivre la « diète » des dernières statistiques

- autre corrélation formelle — pour guider leur mode de vie. Comme le remarque Skrabanek, ce mot de « diète » désigne une façon de vivre et de penser, comme le mot « régime » auquel il demeure apparenté. Quant au « régime » de l’« expertise 158 », qui consacre l’autorité publique, il révèle à quels types de politique et de culture nous sommes parvenus. À ce titre, on pourrait se demander si les thèmes sensibles de notre culture sur les abus de toutes sortes, « harcèlement moral » ou « harcèlement sexuel », ne sont pas les symptômes d’une entreprise sociale et politique de « séduction généralisée » exigeant toujours davantage du sujet une conformité comportementale et transparente que désavoue l’idéologie proclamée de sa liberté individuelle. Dans cette rhétorique de la liberté positive de l’individu, le concept d’autonomie comme celui de consentement font contrepoids à la charge de l’épidémiologie normalisatrice des conduites sociales. L’évaluation (des preuves) tend à remplacer l’analyse politique et l’analyse du sens qu’une vie ou qu’un événement peut prendre pour un sujet. Et le recours à l’éthique constitue alors une manière de nommer ce point d’impasse de notre culture actuelle.

Lorsque dans un ouvrage récent, La Société cancérigène, Geneviève Barbier et Armand Farrachi159 constatent que, selon les critères de l’OMS, la France pourrait prétendre posséder le meilleur système de soins au monde et qu’en même temps la France est de tous les pays européens celui qui affiche le taux le plus élevé de mortalité due au cancer, il y a un problème. Un problème à la fois éthique et politique, que ne sauraient escamoter les tours de passe-passe de l’épidémiologie. Il y a un problème lorsque les campagnes de dépistage se révèlent « contre-productives », si elles participent d’une idéologie qui masque la responsabilité d’un environnement toujours plus toxique dans l’étiologie des cancers. Il y a un problème si la technologie des discours de l’éducation sanitaire impute la culpabilité morale aux inconduites individuelles au moment même où elle proclame une irresponsabilité biologique déduite de la génétique. Avec une lacune dans ce discours : la cartographie des indicateurs de toxicité des milieux environnementaux et sociaux. Il est plus facile d’imputer aux consommations individuelles d’alcool et de tabac la responsabilité des cancers que de promouvoir des recherches sur leurs causes environnementales car, comme le reconnaît le rapport Huriet, « il apparaît difficile d’agir sur la pollution 1 ».

Ce qui nous intéresse ici, c’est l’instrumentalisation des discours et leurs affinités les uns avec les autres : le discours épidémiologique vient à point nommé avec ses manipulations de chiffres — qui deviennent les icônes des temps modernes — pour déplacer sur l’individu la charge de ses malheurs en le privant de toute possibilité d’analyse politique ou psychanalytique. Nous verrons que la conformité aux normes, et la médicalisation de la déviance qui l’accompagne, n’est pas un effet de l’épidé-miologie actuelle mais sa structure même. Nous sommes dans une logique organisationnelle, fonctionnelle, pour tout dire obsessionnelle, où tout tourne avec la technique et les chiffres sans avoir à s’interroger sur le sens de nos actions et l’œuvre de nos productions. Dès lors, comment éviter que le cancer ne devienne « patriotique160 » en permettant à l’individu de se sacrifier pour la bonne marche de cette logique organisationnelle ? Lorsque G. Barbier et A. Farrachi rappellent au début de leur ouvrage que ce concept du « cancer patriotique » s’est déduit selon eux du mot d’ordre nord-américain de consommer encore davantage au lendemain des attentats du 11 septembre 2001 aux États-Unis, ils révèlent plus qu’ils ne le disent ce que nous ne cessons de souligner : l’acte politique a été remplacé par un acte social de consommation individuelle. C’est le désaveu même du « pluriel » de la politique comme du « singulier » du sujet. Or les politiques de santé publique et d’éducation sanitaire procèdent de la même manière pour modifier les comportements individuels et les conformer idéologiquement : elles visent le sujet en tant que consommateur de substances réputées pathogènes ou de soins pour le traiter. Ces « propagandes » de santé161 qui partent en « croisade » contre l’alcool, le tabac et le sexe sont une des dimensions essentielles de la biopolitique contemporaine des populations. Elles s’appuient sur les textes sacrés de l’« expertise scientifique » pour « normaliser » les conduites en faisant jouer « à pleins tuyaux » l’expérience des grandes campagnes publicitaires, ses méthodes, ses moyens et son idéologie. La « santé » s’est « vendue », à partir de la moitié des années 1970 en France, comme un « produit de consommation » courante avec les mêmes slogans, les mêmes supports, les mêmes méthodes, les mêmes rhétoriques et les mêmes « experts » en « motivations » que ceux qui assuraient la promotion publicitaire des autres produits du marché. Et la « santé » s’est trouvée inscrite dans une logique de consommation et de publicité qui avait déjà produit ses effets sur la réorganisation des campagnes de Sécurité routière. Or, la technologie actuelle des discours de prévention se structure de la même façon : trouver sa liberté de sujet dans une autocontrainte individuelle1. Ce paradoxe déployé sur les supports les plus sophistiqués des dispositifs publicitaires audio-visuels et rhétoriques circonscrit le statut particulier que notre culture accorde au sujet humain : un droit et un devoir de consommateur. Comment dès lors contester que les produits, les services, les établissements et les praticiens puissent être « labelli-sés » par l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES), « étoilés » ou « classés » ? Le Quotidien du médecin du 28 mai 2004 annonce que le ministre de la Santé, le professeur Douste-Blazy, a l’intention dès l’an prochain de classer les hôpitaux et les cliniques. Le hit-parade des hôpitaux et des cliniques est donc prévu pour demain et celui des actes de soins des praticiens pour après-demain. Quitte ensuite à laisser le patient « consommer » ou non le « produit » qu’on lui propose. Ainsi Le Quotidien du médecin du 8 mai 2004 rapporte les recommandations issues d’une audition publique sur le THS 162 : une information claire sur la balance bénéfice/risque doit être apportée à la femme qui décidera de se traiter ou non.

Ne nous y trompons pas, cette implication du sujet comme consommateur dans l’économie de santé l’expose à toutes les manipulations, réifications, aliénations et propagandes des « lobbies » marchands, commerciaux et industriels. Si nous en restons aux seuls chiffres et à leurs corrélations formelles, statistiquement traités, nous n’avons pas à réfléchir sur le sens et la finalité de nos actions et de nos œuvres. Il y a là une coalition d’instances et de structures qui font alliance objective dans des intérêts communs : systèmes d’expertises scientifiques et de recherches, institutions médico-sociales, entreprises industrielles et pharmaceutiques, instances politiques, etc. La médicalisation des conduites et de leurs déviances par rapport aux normes constitue un nœud idéologique essentiel pour maintenir à plein rendement les profits de cette logique de santé. Nous verrons que c’est une des causes et non des moindres qui contribuent actuellement à ce que cette même logique de patient « consommateur » envahisse le champ, jusque-là à peu près préservé, de la psychiatrie et de la santé mentale. Or cette « médicalisation » des conduites opère depuis plus d’un demi-siècle, par le pouvoir des statisticiens : l’objectif est de fonder « une médecine des preuves », qui non seulement permet le tri des « molécules » lors des « essais cliniques », mais encore établit la hiérarchie des programmes et des méthodes de recherches en fonction de l’intérêt et des profits qu’ils peuvent apporter. Et ce sont moins les patients que les actionnaires des laboratoires et des industries médicales, la carrière des chercheurs ou le développement de leurs laboratoires qui en seront les bénéficiaires. Bien sûr, il y a dans nos propos un peu de provocation, mais nous cherchons à souligner les effets de conformité et de normalisation que cette logique fait peser dans les pratiques de santé et dans la recherche clinique. La santé mentale sera pour nous un autre terrain d’étude de ces questions.

Pour l’heure, contentons-nous de souligner avec Philippe Pignarre que l’industrie pharmaceutique constitue pour les pays occidentaux et surtout pour les États-Unis « l’industrie la plus profitable163 ». Toujours selon Philippe Pignarre, l’industrie pharmaceutique « a réussi une performance qu’aucune autre industrie n’est parvenue à réaliser. Mais ce sont ses actionnaires qui empochent les bénéfices de ses réussites, ce ne sont pas eux qui paient pour ses échecs164 ». Ce sont les systèmes d’assurance-maladie ou bien l’État, voire même indirectement les patients, qui, individuellement ou collectivement, peuvent être invités à payer à la place des actionnaires les difficultés des industries pharmaceutiques ou de l’ingénierie médicale sans devoir pour autant « encaisser » les profits.

Les effets pervers de ce système comme l’exploitation éhontée de l’épidémiologie et de la génétique pour mettre les « facteurs de risque » à la charge des « individus » au travail tout en protégeant les employeurs comme les systèmes d’assurance privée, sont aujourd’hui dénoncés. Nous n’y reviendrons pas ici. Mais nous voudrions rapidement évoquer cette hypocrisie sociale qui consiste à la fois à culpabiliser le sujet pour ses inconduites, à idéologi-ser les données de l’épidémiologie ou de la génétique pour le « distraire » de son « souci de soi », à le réifier comme marchandise dans l’économie de la santé et à lui demander de consentir « librement » à ce désaveu de lui-même comme sujet politique et sujet de désir. C’est cette même hypocrisie sociale qui permet à la rhétorique de santé publique de condamner l’usage du tabac ou des drogues, la consommation d’alcool tout en laissant se développer une surconsommation de psychotropes165 ou en tolérant la diffusion sur le marché « adolescent » de boissons « sirupeuses » vendues dans des bouteilles de jus de fruits, les smart-drinks, faiblement alcoolisées mais suffisamment efficaces pour produire de futures dépendances.

Pour conclure, face à cette médecine soumise aux dures lois du marché économique, aux intérêts des industries de santé, aux rhétoriques de gouvernement des conduites, aux conformismes « disciplinaires » et à la « normalisation » des institutions de recherches, la clinique au cas par cas, au singulier, nous paraît une extraordinaire « poche de résistance » à cette barbarie du déshumain.

L’autre voie pour résister à cette barbarie demeurant la voie politique qu’empruntent à l’heure actuelle toutes les luttes qui mettent en question ce statut de patient-usager-consommateur.

Dans cette clinique qui fait retour par le biais de l’éthique, tout autant que dans ce souci politique qui fait retour par les actions sociales des associations de malades et de leurs familles, c’est tout un « régime du savoir » et du pouvoir qui se trouve contesté. Ici, l’interface commune à la psychanalyse comme à la politique procède d’une mise en question de l’individu conceptualisé en son temps par Michel Foucault : « D’un côté, elles [les luttes] affirment le droit à la différence et soulignent tout ce qui peut rendre les individus véritablement individuels. De l’autre, elles s’attaquent à tout ce qui peut isoler l’individu, le couper des autres, scinder la vie communautaire, contraindre l’individu à se replier sur lui-même et l’attacher à son identité propre.

Ces luttes ne sont pas exactement pour ou contre l’“individu”, mais elles s’opposent à ce qu’on pourrait appeler le “gouvernement par l’individualisation” »

Le chapitre suivant va en donner un exemple.

125    G. Canguilhem, Écrits sur la médecine, op. cit., p. 88 ; souligné par nous.

126    Jacqueline Lagrée, Le Médecin, le Malade et le Philosophe, Paris, Bayard, 2002.

127 Robert Anthelme, L’Espèce humaine [1957], Paris, Gallimard, P. 37.

   Dans le sens où Martin Heidegger cite Hôlderlin : « Là où croît le danger naît aussi ce qui sauve. »

128    Jacques Lacan, « La place de la psychanalyse dans la médecine », in : op. cit.

   Ibid., p. 309.

Jacques Lacan, « La place de la psychanalyse dans la médecine », in : op. cit., p. 301, souligné par nous.

129 Cf. Hans Georg Gadamer pour qui l’oubli moderne du sens authentique des pratiques dégradées en technique provient de la méconnaissance de la nature essentiellement dialogique de la parole et du langage. Il écrit : « Le progrès de la technique rencontre une humanité quelle prend au dépourvu » (Philosophie de la santé, op. cit., p. 35).

   Le terme « hétérologique » se rapproche ici du « réel » lacanien. Comme le rappellent Élisabeth Roudinesco et Michel Pion, Lacan emprunte à Georges Bataille sa conception d’une « hétérologie », « science de l’irrécupérable », de la « part maudite », pour forger son concept de « réel » {Dictionnaire de la psychanalyse, Paris, Fayard, 2000, p. 898).

130    Ces colloques ont donné lieu à la publication de plusieurs ouvrages collectifs sous la direction de Danièle Brun. Le sixième de ces ouvrages s’intitule 6e Colloque de médecine et psychanalyse. La fabrique des bébés : passions pour l’embryon, Paris, Éditions Études freudiennes, 2003.

131 Cf. Jacqueline Lagrée, op. cit.

   Arnold Munnich, « Des maladies pas comme les autres », in : 4' Colloque de pédiatrie et psychanalyse. Techniques médicales et fantasmes au nom d'un projet d’enfant parfait, Danièle Brun dir., Paris, Éditions Études freudiennes, 2001, p. 18-26.

132    Ibid., p. 24.

133 Ibid.

134 Cf. Geneviève Barbier et Armand Farrachi, La Société cancérigène, Paris, Éditions de La Martinière, 2004.

135    Gaston Bachelard écrivait : « Alors l’oreille est active puisque tendre l’oreille, c’est s’apprêter à donner. »

Sandor Ferenczi, 1933, « Confusion de langue entre les adultes et l’enfant », in : Psychanalyse IV, Paris, Pavot, 1982, p. 125-135 ; cf. aussi Conrad Stein, Effet d’offrande, situation de danger. Une difficulté majeure de la psychanalyse, Paris, Éditions Études freudiennes, 1988.

136    Comme l’on dirait le droit d’apprendre, lequel se distingue de l’obligation d’apprendre. Cf. Roland Gori, Marie-José Del Volgo, « La polyphonie des discours dans le champ de la santé », Forum l’espace éthique méditerranéen, 2003, 7, p. 14-15.

« Étude des cas de conscience, c’est-à-dire des problèmes de détail qui résultent de l’application des règles éthiques à chaque circonstance particulière » (A. Lalande, Vocabulaire technique et critique de la philosophie, Paris, PUF, 1993).

137 Alain Rey, op. cit.

138 Sigmund Freud, op. cit., p. 369.

139 Cf. Bakhtine in Tzvetan Todorov, Mikhaïl Bakhtine, le principe dialogique suivi de Écrits du Cercle de Bakhtine, Paris, Seuil, 1981.

   Cf. Bernard Forthomme, L’Expérience de la guérison, Paris, Seuil, 2002.

140    Cf. Les signes de guérison et la figure du Christ médecin dans l’ouvrage de Forthomme, op. cit.

141    Cf. Michel Foucault, Les Anormaux, op. cit., et Petr Skrabanek, op. cit.

   Petr Skrabanek, op. cit., p. 45.

142    Ou qui dérangent. La question de savoir s’il convient de donner de la Ritaline aux enfants hyperactifs établit de facto une norme d’activité. C’est en ce sens que progressent les différentes versions du DSM qui substituent à la souffrance du sujet les critères à même de diagnostiquer des « désordres » (« disorders »), des « troubles » du comportement. Cet instrument se veut « scientifique », « athéorique », alors même qu’il repose en grande partie sur une méthode d’expertise fortement influencée par la culture américaine, son opinion et ses idéologies (cf. É. Zarifian, 1994, op. cit.). Dès lors ce type d’instrument « objectif » accouplé à des intérêts pharmaceutiques et à une idéologie neurobiologique (ou plutôt neurozoologique) permettra de faire du patient schizophrène le moyen trouvé par une molécule (antipsychotique) pour produire une autre molécule.

143    Petr Skrabanek, op. cit.

   L’Institut d’hygiène sanitaire a été créé en 1942 sous le gouvernement de Vichy.

144    Le premier service gouvernemental de Santé publique a été créé en 1789, sous la Révolution, et a été confié au docteur Guillotin.

145    Michel Foucault, Les Anormaux, op. cit.

146    Ivan Illich, Némésis médicale : l'expropriation de la santé [1975], Paris, Seuil.

147    Marcel Sendrail, op. cit., p. 75.

148    Ginette Raimbault in : Jenny Aubry, op. cit., p. 312.

149    Les « restes diurnes » sont des « éléments de l’état vigile du jour précédent qu’on retrouve dans le récit du rêve et les associations libres du rêveur ; ils sont en connexion plus ou moins lointaine avec le désir inconscient qui s’accomplit dans le rêve. » (in : Jean Laplanche et Jean-Bertrand Pontalis, Vocabulaire de la psychanalyse, Paris, PUF, 1967). Cf. aussi Roland Gori, La Preuve par la parole, op. cit.

   Petr Skrabanek, op. cit.

150    Pour Joseph Goebbels, boire du café était un acte antipatriotique.

151    À propos de la prohibition de l’alcool aux États-Unis, Henri Ford disait : « Elle est économiquement bonne. Or nous le savons ce qui est économiquement bon est aussi moralement bon. »

152    Petr Skrabanek, op. cit., relate des cas de médecins refusant de soigner des fumeurs pour des affections sans rapport avec le tabac.

153    Roland Gori, Logique des passions, op. cit.

Petr Skrabanek, op. cit. ; Petr Skrabanek, James McCormick [1989], Idées jolies, idées fausses en médecine, Paris, Odile Jacob, 1997.

154 Alain Rey, op. cit.

155    Sigmund Freud, « La nervosité commune », op. cit., p. 369.

156 De ce point de vue, un consommateur ne se révèle pas différencié de la marchandise qu’il achète (cf. Adorno et l’« industrie de la culture »).

157 Cf. Jean-Léon Beauvois, Traité de la servitude libérale, Paris, Dunod, 1994 ; Robert-Vincent Joule, Jean-Léon Beauvois, La Soumission librement consentie, Paris, PUF, 1998.

158    Élisabeth Roudinesco, Le Patient, le Thérapeute et l’État, op. cit.

159    Geneviève Barbier et Armand Farrachi, La Société cancérigène, op. cit.

Cité in : ibid., p. 88.

160    Ibid., p. 5.

161    Historiquement parlant, le mot « propagande » émerge en 1622 pour signifier une « diffusion de la foi » (cf. Fabrice d’Almeida, La Manipulation, Paris, PUF, 2003).

Luc Berlivet, « Une biopolitique de l’éducation pour la santé. La fabrique des campagnes de prévention », 2004, in : Didier Fassin, Dominique Memmi, op. cit., p. 37-75.

162 THS : Traitement hormonal substitutif.

163    Philippe Pignarre, Le Grand Secret de l’industrie pharmaceutique, Paris, La Découverte, 2003.

164    Philippe Pignarre, Comment sauver (vraiment) la Sécu ?, Paris, La Découverte, 2004.

165 François Prévoteau du Clary évoque 200 millions de boîtes de psychotropes vendues par an en France. « Drogues, médicaments, substitution ? Le médecin qui prescrit s’est-il fait une raison ? », in : Les médecins doivent-ils prescrire des drogues ?, Paris, PUF, 2000, p. 52-62.

Les logiques du consentement : espoirs et illusions de « l’individu éclairé »

Des principes aux pratiques du consentement

Comme le remarque Henri Atlan dans ses commentaires des avis n° 58 (12 juin 1998) et n° 70 (13 décembre 2001) du Comité consultatif national d’éthique (CCNE) sur le « consentement éclairé et information des personnes qui se prêtent à des actes de soin ou de recherche », l’enjeu de tels débats de société concerne « le type de relations souhaitables entre patients et soignants-chercheurs 166 ». L’avis n° 58 souligne ce caractère rapidement évolutif de la situation française entre les années 1950 et les années 1990 quant à la participation des patients aux recherches médicales sur leur prise en charge thérapeutique ou de recherche. Ce consensus culturel français exigeant l’information et le consentement des patients rejoint nombre de textes européens ou internationaux qui appliquent au domaine médical la doctrine des « Droits de l’homme ». Cette doctrine tente de concilier le principe de bienfaisance et le principe d’autonomie de l’individu. En somme, il s’agit pour cette politique philosophique européenne de réaffirmer le principe selon lequel en devenant malade on ne cesse pas pour autant d’être citoyen. « Tomber malade » n’implique pas pour autant une chute et une déchéance des droits sociaux de la personne humaine. Le rapport Evin se montre explicite de ce point de vue en soulignant « le droit de chacun à être traité dans le système de soins en citoyen libre, adulte et responsable ». Le code de déontologie médicale de 1995, a contrario de la version de 1979, précise cette évolution des mentalités dans la représentation du malade et reconnaît la nécessité de sa participation aux décisions qui le concernent.

En un mot comme en cent, « on est passé en cinquante ans d’une société où le médecin imposait une conduite à un malade passif, présumé incapable de juger par lui-même et faisant “confiance”, à une société où le médecin propose une conduite (voire un choix entre plusieurs options) à un malade présumé apte à comprendre ce qu’on lui propose, et à faire des choix1 ».

Bien évidemment, cette rhétorique du consentement et de l’information, tout en suscitant toujours davantage de textes législatifs et une nouvelle jurisprudence soucieuse de promouvoir le patient en acteur de soins et en partenaire de sa santé, ne saurait produire automatiquement une modification des pratiques cliniques concrètes. L’avis n° 58 relève d’ailleurs ce « décalage entre l’unité des principes affirmés et l’hétérogénéité des pratiques réelles167 ». Qui d’entre nous, même à l’heure actuelle et nonobstant sa position sociale, oserait en tant que malade se prévaloir de ces principes éthiques sans cesse réaffirmés depuis dix ans par les textes pour faire remarquer à un « patron de médecine » qu’avant de nous examiner devant ses internes et ses étudiants il se doit de requérir notre assentiment et que la charge de la preuve de l’information lui incombe ? Récemment, nous fumes très surpris d’être reçu et examiné dans le cadre d’une consultation médicale à l’hôpital en présence d’un étudiant et d’un médecin généraliste en formation continue sans aucune information ou demande préalables.

Cette évolution des mentalités affichée dans cette rhétorique juridique et philosophique du consentement et de l’information ne saurait pour autant produire un remaniement des positions subjectives des acteurs du soin. Tout au plus cette technologie discursive encadre-t-elle la scène où le drame clinique est censé pouvoir se représenter à un moment donné et dans une culture donnée ? Ce qui n’est pas sans importance sociale et politique, ni sans effets sur les positions imaginaires auxquelles chaque protagoniste du soin se trouve convoqué. Nous sommes là d’entrée de jeu confrontés à la limite du pouvoir de l’information - côté soignant cette fois - et à ses effets sur les positions psychiques des acteurs de soin. Et ce d’autant plus que cette information déduite de la rhétorique sociale et culturelle est loin d’être univoque. Cette information se révèle traversée de manière polyphonique par des tendances et des voix contradictoires. Ainsi, par exemple, à l’obligation d’informer du médecin libéral déduite d’une logique consumé-riste de prestations de service, se superpose le devoir d’informer des praticiens hospitaliers déduit de la seule logique du service public168. Et si l’arrêt Hedreul de 1997 bouleverse la distribution des droits et des devoirs des malades et du médecin en imputant à ce dernier la charge de devoir faire la preuve qu’il a suffisamment informé le patient, une « limitation thérapeutique de l’information » se trouve reconnue lorsque l’information serait susceptible d’avoir un effet négatif sur le patient ou sur le soin. Cette possibilité de se soustraire à l’obligation d’informer, tout en devant rester exceptionnelle, relève d’une autre logique que celle qui préside à la transformation du patient en acteur de sa santé (mars 2002). C’est au nom de la rationalité médicale, longtemps prévalente dans l’ancien modèle de la relation médecin-malade que cette exception se trouve reconnue. Ainsi le conseiller Pierre Sargos prend le soin de préciser que le médecin « garde la faculté - même si elle doit rester exceptionnelle — de la limiter [cette information] pour des raisons légitimes et dans l’intérêt du patient169 ». Formulée de cette manière, l’exception restitue au médecin le pouvoir de déterminer le contenu de l’information à transmettre au patient en fonction de l’estimation clinique qu’il fait de la situation. Dominique Thouvenin, spécialiste du droit de la santé, ne manque pas de relever qu’une telle exception, tout en étant légitime du point de vue psychologique se révèle juridiquement discutable « puisqu’elle ruine la logique contractuelle comme celle de la prise de décision170 ».

Sans devoir rentrer dans l’analyse des contradictions des énoncés des principes à l’œuvre dans les avis éthiques et encore moins dans les dérives ou les effets pervers de leur mise en acte dans des pratiques concrètes, notons seulement que, là encore, les informations mêmes que ces énoncés véhiculent ne sont pas univoques dans leur signification. Ces discours eux-mêmes se trouvent traversés par de multiples voix contradictoires. On constate par exemple l’émergence de nouveaux principes éthiques ou de nouvelles notions philosophiques déduits de la nécessité de sortir de certaines apories nées d’une lecture trop formelle des textes. C’est bien parce qu’il y a des points d’impasse dans la formalisation des discours que d’autres discours s’avèrent nécessaires et relancent ainsi le débat à l’infini. On constate par exemple dans l’avis n° 70 du CCNE l’émergence dans le discours d’un principe de solidarité. Celui-ci se révèle nécessaire pour sortir de l’impasse de certaines situations concrètes où le recours au principe d’autonomie serait susceptible de léser un tiers de manière outrageante : c’est le cas par exemple des 5 % d’agresseurs sexuels qui refusent les tests de dépistage et qui redoublent ainsi les dommages causés à leurs victimes. C’est moins le caractère factuel et exceptionnel de ce conflit éthique qui ici attire notre attention que la reconnaissance de ce qui échappe à tout discours quel qu’il soit, à toute tentative de formalisation quelle qu’elle soit. Dès lors que l’on fait bouger la place de ce reste dans l’arsenal des discours, de leur technologie, on déplace d’autres pièces - comme dans un jeu d’échecs -et ce déplacement sur l’échiquier des rhétoriques sociales et culturelles produit d’autres effets. Par exemple, dans l’avis précité, la référence à une logique sociale de solidarité s’accompagne d’une promotion de l’État-civilisateur : « Éduquer la société à la compréhension de la solidarité, c’est respecter la personne [...] *. »

Plus concrètement, on constate que cette évolution sociale de la rhétorique éthique, ce « choix de société », comme l’affirment les avis du CCNE, n’augmentent pas pour autant le score de satisfaction des patients quant aux informations médicales reçues. Mieux même : « Si c’est un fait que les patients aujourd’hui attendent de leur médecin plus d’information que les patients d’hier, leur compréhension des actes médicaux les concernant est souvent approximative. Et la participation des malades aux décisions les concernant est fort inégale d’un cas à l’autre171. » Ou encore on constate que lorsque l’information a été donnée, elle est loin d’avoir été comprise et retenue : selon des études récentes, moins de 50 % du discours du médecin est retenu par le patient. De plus, lorsqu’il s’agit de parents d’enfants malades, moins de

10 % de l’information est retenue par les parents, et dans les deux cas ce score est sans rapport avec le niveau socioculturel 172.

Les exemples quotidiens montrent que la vérité du patient ne s’inscrit pas dans le même lieu psychique que l’énoncé d’exactitude probabiliste du médecin. En matière d’information médicale, la polyphonie des discours fait de la communication soignante une occurrence, une énonciation, un dire qui excède le dit. Là encore, la vérité d’un énoncé se mesure à ses effets. Et à devoir ignorer cette composante pragmatique du discours, les soignants risqueraient de se révéler aussi iatrogènes par leurs informations intempestives aujourd’hui qu’ils le furent naguère par leur paternalisme éclairé. Dans la plupart des cas, le caractère traumatique et iatrogène des paroles d’information procède du désir d’ignorer la portée d’un acte d’énonciation dans un contexte intersubjectif donné. Prenons un exemple.

Une jeune femme a été soignée par gamma unit pour un micro-angiome cérébral découvert fortuitement à l’occasion d’un examen d’imagerie cérébrale. Arguant un choix de préférence, elle ne se soumet pas à la logique stricte du protocole de contrôle médical et se soustrait à un dernier examen particulièrement douloureux et risqué. Tout va pour le mieux jusqu’au jour où à l’occasion d’ennuis de santé bénins nécessitant une échographie abdominale, elle rencontre les paroles malheureuses d’un gastro-entérologue qui l’informe qu’elle a beaucoup d’angiomes au niveau hépatique et qu’elle a sans doute tendance à en fabriquer. Bien évidemment, c’est la panique et l’angoisse, la culpabilité aussi produite par un excès d’information dont le caractère erroné n’échappe pas au professeur de neurochirurgie appelé en urgence. L angiome cérébral est strictement congénital et n’a rien

LES LOGIQUES DU CONSENTEMENT..

de commun avec les angiomes hépatiques dans l’état actuel de nos connaissances.

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Ce bref exemple ne saurait bien évidemment remettre en cause la légitimité sociale et culturelle du droit du patient à être informé sur son état. Il souligne seulement que la parole du médecin fait message pour la patiente et prend, à son insu, valeur d’interprétation sauvage : « Par votre inconduite, vous avez tendance à vous fabriquer votre propre mal et de cela vous êtes coupable et punie. »

C’est dire que nécessairement le discours du médecin et le discours du soignant ne se limitent pas à la transmission d’une information cognitive exacte ou erronée mais s’inscrivent sur les multiples portées d’une partition qui font révélation subjective. Et, comme le dit Heidegger, le « vrai se dérobe au milieu de toute cette exactitude ». Informer un patient sur sa maladie, ce n’est pas seulement lui transmettre un savoir scientifique plus ou moins éprouvé, mais c’est aussi, à l’insu des protagonistes, lui dire quelque chose sur son histoire et ses relations à son corps. Il convient sans cesse de rappeler cette évidence recouverte par notre passion d’ignorer la division subjective : l’information et la révélation ne s’inscrivent pas dans les mêmes régions, l’une appartient à la maladie construite par le savoir médical et l’autre à la « maladie du malade ». Le président du CCNE lui-même, Didier Sicard, insiste : « En fait, ce n’est pas d’une absence d’information dont le malade se plaint mais de la perception qu’il a de ne pas avoir été reconnu comme un sujet à part entière, de ne pas avoir été écouté, donc entendu »

Concluons sur ce point. Comme le souligne déjà le rapport du CCNE de 1990, « la vulnérabilité des malades du fait de leur maladie ne doit pas constituer un argument de principe pour leur dénier l’information à laquelle ils ont droit173 ». Cette évolution du droit social du malade nous paraît imprescriptible. Ce droit du malade à être informé sur son état, à requérir son « consentement loyal et éclairé » dans le choix partagé des décisions, nous ne saurions le récuser au seul titre qu’il constitue, psychologiquement et socialement parlant, une utopie. Si l’information médicale se révèle iatrogène pour un patient donné dans un contexte donné, cela ne justifie en rien à un niveau collectif l’abandon de ces lois sociales et de cette technologie discursive qui accroissent la reconnaissance citoyenne du malade. Simplement, en ce point carrefour où bifurquent la logique rationnelle et les idéologies qui s’en nourrissent, en ce point carrefour s’infiltrent les attentes magiques, les illusions d’amour et de haine, la culpabilité, le masochisme, la plainte et l’agressivité. C’est là où l’information et la raison ne sauraient suffire, c’est là où la communication s’altère à ne pouvoir réduire la subjectivité du malade et le rapport passionnel qu’il entretient avec son corps, ce corps mis en relation à l’autre, par l’autre et pour un autre. Et dans ce drame thérapeutique qui est tout autant représentation qu’action, les soignants sont convoqués à monter sur la scène et à y jouer, pour le meilleur et pour le pire.

Mais cette reconnaissance citoyenne du malade ne saurait exempter les soignants de devoir prendre en compte dans leur clinique les effets imaginaires et symboliques de leurs actes de soin. Le retour à la clinique qui passe parfois par la casuistique de l’éthique constitue le point d’impasse, le point de réel d’une médecine fondée scientifiquement sur la logique des preuves objectives et des probabilités. Ignorer ce réel de « la médecine des preuves », de la « science clinique actuelle », « des protocoles thérapeutiques » et de recherche statistiquement établis et massivement randomisés dans la transparence et la probabilité, conduit le patient à réclamer à son tour des preuves. Preuves attestant qu’il a bien été traité. En conséquence de quoi, une telle logique participe de la judiciarisation de l’acte médical. Comprenons bien là encore que nous ne prônons pas le retour à des positions obscurantistes ou antiscientifiques, mais nous affirmons seulement qu’il convient de distinguer la rationalité thérapeutique et l’idéologie scientiste. La rationalité thérapeutique implique la prise en compte de la personnalité du patient et l’analyse de la situation clinique lorsque le médecin s’engage dans le colloque thérapeutique tout autant que la validation objective des protocoles médicaux et de diagnostic. Épistémologiquement parlant et pratiquement parlant, c’est peut-être un vœu pieux, mais sur le plan éthique une telle prise en considération psychologique du patient se trouve inscrite dans l’article 35 du Code de déontologie médicale de 1995 : « Le médecin tient compte de la personnalité du patient dans ses explications et veille à leur compréhension. »

Faute de cet ancrage dans l’humus de la clinique, la médecine technoscientifique serait froide, instrumentale, cruelle et inhumaine. C’est dans la capacité de concilier le rationnel et le relationnel que se situe l’âme de la pratique médicale. Bernard Hœrni écrit : « C’est là que se situe l’âme de la pratique médicale : à partir d’un noyau dur de connaissances, réussir à les appliquer à un malade particulier. On pourrait dire que “rationnel et relationnel sont les deux mamelles de la médecine”. Le rationnel seul serait de la mauvaise médecine, le relationnel seul n’est pas de la médecine174. »

L’obligation d’informer ne ferait alors que redoubler la cruauté de la maladie en feignant de croire que l’information la plus rationnelle possible du malade sur la nature anatomo-physio-pathologique de sa maladie, sur les archives de son génome, sur la généalogie de ses molécules et sur les mesures comme sur les actes qui en établissent les coordonnées ou en modifient la configuration, suffit pour que le patient logiquement et raisonnablement n’attende de la science que ce qu’elle peut donner. Dans une perspective purement cognitive, on l’invite même à s’initier aux statistiques et aux calculs de probabilité, ces nouvelles figures surmoïques du destin, pour devenir le sujet partenaire et consentant de son malheur, faute de pouvoir en détenir la maîtrise. On oublie alors que « les statistiques rabotent les variations propres au vivant singulier175 ». On oublie que pour le patient cancéreux, il n’y a pas de « bons » cancers établis par une probabilité de guérir mais seulement une angoisse et une souffrance en quête de certitude et de réassurance. En fin de compte qui contestera qu’il vaut mieux faire partie des 10 % qui survivent à un « mauvais cancer » que des 10 % qui meurent du « bon cancer » ?

La médecine prédictive peut très justement rétorquer quelle n’a jamais prétendu pouvoir rendre compte d’un niveau de certitude situé au niveau individuel, mais seulement établir une probabilité au niveau d’un groupe de population *. C’est justement ce qui rend d’autant plus nécessaire l’analyse différentielle des situations cliniques concrètes et que loin de s’opposer, médecine scientifique et médecine humaine se nourrissent réciproquement. Faute de quoi le patient incline à faire entendre sa plainte dans un autre registre et selon une autre logique, consu-mériste et judiciaire. Ira-t-on par exemple vers un eugénisme privé inclinant à poursuivre l’échographiste qui n’a pas su déceler à temps l’inadéquation de l’enfant réel avec l’enfant du rêve ? Faudra-t-il fixer le moment de la mort d’un proche comme le moment de la naissance d’un enfant en fonction de la convenance personnelle des familles et des soignants ? Ces dérives se trouvent évoquées en plus d’un point des avis du CCNE reconnaissant l’existence de problèmes « liés à la transformation progressive de la relation thérapeutique en prestation de service et aux dangers non négligeables que fait courir à la qualité des soins la contractualisation médicale poussée à son terme 176 ». Peut-être trouvera-t-on que nous exagérons ? Alors deux brefs exemples.

Le premier : la famille se trouve au chevet d’un patient très âgé qui vient de faire une pneumopathie d’inhalation dans le cadre de pathologies lourdes cumulées. Le patient, diminué, est néanmoins conscient. Il a été exploré, observé et traité techniquement et cliniquement. Le chef de service entouré de son staff informe la famille que la pause d’une sonde gastrique pourrait se révéler nécessaire, mais il ajoute, devant le patient, qu’il y a néanmoins un risque puisque, dans quatre ou cinq cas, cela n’a pas évité une « fausse route » mortelle. Certes la famille est informée et éclairée loyalement, le patient aussi d’ailleurs... Mais à quel prix !

Autre exemple. La famille est appelée en urgence au chevet d’un patient nécessitant une réanimation pour une hémorragie digestive très grave. Compte tenu de l’âge de ce patient et de ses multiples pathologies, le médecin réanimateur pose la question de confiance : « Jusqu’où voulez-vous que j’aille ? » Manifestement, le médecin dont il est ici hors de question de discuter la compétence technique se défausse de sa responsabilité, de sa responsabilité entendue au sens d’accepter d’être responsable à fleur de l’étymologie : « se porter garant, répondre ». Il laisse à la famille un choix qui réduit l’acte de soin à l’extrême de la prestation de service. La responsabilité ne saurait se réduire à la conformité et à la normalité des procédures techniques mises en acte par un praticien. Être responsable, ce n’est pas seulement subordonner ses actes à des règles, mais aussi et surtout prendre des décisions qui engagent celui qui les prend dans le monde des valeurs, cest-à-dire mettre en œuvre une éthique qui n’esquive pas les conflits. Cette responsabilité assumée par le soignant ne se réfère pas à une éthique constituée, elle constitue au sein même du dialogue thérapeutique une éthique en acte, analogue à ce que Spinoza a pu dire de la béatitude : la béatitude n’est pas la récompense de la vertu, elle est la vertu elle-même.

Peut-être est-ce ainsi qu’il faut comprendre l’évolution des avis du CCNE entre 1998 et 2001 sur le consentement, soulignant toujours davantage la situation clinique concrète au cours de laquelle se donne l’information loyale et éclairée. L’avis n° 70 ne cesse d’insister sur la diversité des situations, sur leur hétérogénéité, « qu’il faut savoir considérer », c’est-à-dire apprécier, et indique prudemment que « ces exemples n’épuisent pas le nombre de situations possibles. Il faut éviter autant l’amalgame que le réductionnisme177 ». Comme le remarque Henri Atlan dans son introduction, « ce qui frappe dans cet avis, et s’exprime même dans sa forme où les différences avec l’avis n° 58 sautent aux yeux, est le souci de pousser le plus loin possible l’analyse différentielle des enjeux posés par des situations concrètement différentes. En reconnaissant l’impossibilité d’épuiser le nombre de situations possibles, et en renonçant à une classification univoque, une progression dans la difficulté de l’analyse est observée à l’occasion d'exemples de situations 178. » Nous constatons ici l’évolution sensible qui entame le caractère idéaliste et totalitaire des concepts de consentement et d’information au profit d’un pragmatisme qui reconnaît aux situations cliniques et éthiques leur diversité, leur hétérogénéité. Quelle que soit l’évolution future de ces avis éthiques et des rhétoriques sociales et culturelles qui les inspirent, il nous semble important de relever cette différence soulignée par Henri Atlan entre les deux avis du CCNE. L’information loyale et éclairée, préalable au consentement du patient, ne constitue pas seulement un « supplément d’âme » qui manque à la médecine scientifique, mais elle doit surtout constituer l’occasion d’ouvrir un dialogue entre soignants et soignés. C’est ce colloque singulier, qu’on le veuille ou non, qu’on le sache ou non, qui peut seul conduire à ce changement de registre à même de faire de la pratique médicale autant un art qu’une science. Faute de quoi, après avoir transformé le patient en « cas », la médecine scientifique risquerait d’en faire un « nourrisson savant ».

Le nourrisson savant dans les logiques du consentement

Dans un texte de 1923, « le rêve du nourrisson savant », Ferenczi179 attire notre attention sur les rêves de certains patients qui représentent un nourrisson ou un petit enfant tenant des discours d’une grande profondeur ou d’une haute tenue scientifique. Un peu plus tard, en 1931, à l’occasion du 75e anniversaire de Freud, il précise le contenu de ce rêve typique : « Il s’agit de rêves où un nouveau-né ou un nourrisson commence soudain à parler et à donner aux parents, ou à d’autres adultes, de sages conseils. Dans un de mes cas, l’intelligence de l’enfant malheureux prit, dans la situation analytique, la forme d’une personne particulière dont la tâche était de porter rapidement secours à un enfant blessé quasi mortellement. [...] Nous assistons ainsi à la reproduction de l’agonie psychique et physique qu’entraîne une inconcevable et insupportable douleur. [...] Reproduction de cette même agonie que le patient avait vécue à l’occasion d’un traumatisme sexuel subi dans sa petite enfance180. » Dans la conférence prononcée l’année suivante181, en 1932 et publiée en 1933, intitulée : « Confusion de langue entre les adultes et l’enfant », Ferenczi ajoute deux hypothèses à son travail : d’une part, il établit que le nourrisson savant advient du fait de l’introjection par l’enfant du sentiment de culpabilité de l’adulte séducteur ; d’autre part, il cesse de restreindre ce processus au cas particulier des enfants ayant subi une agression sexuelle et l’étend plus généralement aux effets de la punition passionnelle ou du terrorisme de la souffrance que l’adulte impose à l’enfant. Si nous franchissons un pas supplémentaire : le message de ce rêve typique du nourrisson savant pourrait être que l’adulte a délibérément ou à son insu imposé à l’enfant une souffrance insupportable, qu’il l’a condamné à vivre au-dessus de ses moyens psychiques. Le rêveur se venge par l’ironie en faisant du nourrisson un savant, mais aussi en rappelant au savant qu’il n’est lui-même qu’un nourrisson. Ici le savant, c’est aussi le psychanalyste. Si la psychanalyse relevait seulement de l’explication ou de l’herméneutique, elle ne ferait alors que redoubler la violence de la souffrance psychique.

La clinique psychopathologique de Ferenczi relate à plusieurs reprises les conséquences de ces traumatismes que l’environnement adulte impose à l’enfant en ne prenant pas la mesure de sa détresse psychique essentielle et en l’obligeant à vivre au-dessus de ses moyens subjectifs. Dans ce « terrorisme de la souffrance », la haine de l’enfant se trouve retranchée, mise en réserve, au profit d’une hyperadaptation conformiste. Cette hyperadapta-tion conformiste se déduit d’un clivage de la personnalité entre le vrai et le faux « self ». Dans cette clinique du traumatisme, Ferenczi comme Winnicott insistent sur ce clivage de la personnalité qui conduit à un développement excessif, prématuré, des fonctions rationnelles et « adultes » aux dépens des potentialités de l’enfant authentiquement vivant. Le traumatisme délabrant pour la subjectivité de l’enfant consiste à s’identifier trop précocement à l’adulte, à faire siens ses modèles, ses valeurs et ses paroles, bref à se soumettre dans une aliénation passi-vante et annihilante. C’est la peur et la haine qui déterminent cette abnégation subjective : « Mais cette peur, quand elle atteint son point culminant, les oblige à se soumettre automatiquement à la volonté de l’agresseur, à deviner le moindre de ses désirs, à obéir en s’oubliant complètement, et à s’identifier totalement à l’agresseur182. » Rappelons encore une fois que cette séduction ne relève pas seulement de l’abus sexuel ou de la punition passionnelle mais procède plus fondamentalement de cette « confusion des langues » entre l’adulte et l’enfant qui fait que la parole de l’un force d’une certaine façon la pensée de l’autre en le portant à plus ou moins grande distance de son éprouvé corporel. Comme nous l’avons développé par ailleurs \ l’Autre par le langage impose à l’enfant des pensées qui constituent une violence originaire, une séduction sexuelle et narcissique généralisée. Dans tous les cas, retenons que c’est la mise en réserve de la haine qui se trouve à l’origine de ce traumatisme passionnel. Par la parole, précisait Freud, « on fait ses pensées à l’enfant183 ». De là provient ce fantasme fréquent dans l’enfance des névrosés obsessionnels selon lequel l’Autre devine leurs pensées.

Ce savoir de l’Autre fait violence à l’enfant en le faisant à la fois advenir comme sujet de la parole et victime du trauma du langage. Nous sommes tous des nourrissons savants que le langage a fait vivre au-dessus de nos moyens. Ferenczi en a eu l’expérience avec le langage freudien au cours d’un dialogue analytique dont les séquelles ont participé à ses innovations théoriques et techniques. Point de vue que nous avons développé dans un précédent ouvrage184.

Pour sa part, Conrad Stein écrit : « En tant que nourrisson savant, l’homme advient dans la haine, haine méconnue, larvée, haine “refoulée”, dont le concept est identique, peut-être, à celui de “sentiment inconscient de la culpabilité”. Dans le forçage qu’il subit, il advient comme se haïssant lui-même, d’une haine inhérente au savoir qu’il doit mettre en oeuvre pour prendre soin de lui-même. Autrement dit, pour survivre, ou peut-être, tout simplement, pour vivre '. » Le savoir imposé par la langue maternelle et le langage de l’Autre a séduit et blessé l’être, Vinfans, pour le faire advenir comme sujet humain, parlant. Paradoxalement le sujet tente de guérir de cette blessure de l’être par le langage lui-même. Par la parole, le sujet tente de se guérir du savoir imposé par le langage. Par la parole, le sujet lèche les blessures que la langue a originairement produites. Indéfiniment. C’est même par la parole que la langue devient pharmakon, maudite et sacrée à la fois, rendant possible « cette maladie que l’on appelle l’homme » pour reprendre le beau titre du livre de Ferdinando Camon 185.

Inexorablement, certaines situations « traumatiques » réactivent cette violence primordiale faite au sujet humain par la langue et le langage. Inexorablement, certaines situations « traumatiques » réactivent cette violence originaire de l’interprétation de ses besoins corporels et de ses exigences pulsionnelles par la langue maternelle. C’est en ce point de rupture et d’aliénation de l’être et du savoir que la logique des passions3 prend sa source et sa force. C’est en ce point que le sujet humain advient au prix d’un sacrifice et d’une aliénation. Sacrifice et aliénation qui font du corps propre ce « sol natal » dont nous sommes exilés et dont nous ne pouvons avoir des nouvelles que par l'intercession de l’autre et du langage. Mais il arrive parfois que cette intercession de l’autre ou de son savoir réactive jusqu’à la terreur ou à la mélancolie cette perte originaire d’une relation immédiate du sujet à son propre corps. Alors se produit un clivage entre l’être du sujet et le savoir imposé par le langage. Ce que l’on appelle parfois « la passion pédagogique » de l’adulte envers l’enfant toujours vivant en nous Dans ces situations de danger l’adulte séduit l’enfant jusqu’à la « terreur passionnelle » en lui communiquant un savoir ou une jouissance inadaptés à ses besoins et à ses moyens.

Il arrive alors que cette « hypocrisie des adultes » — « hypocrisie professionnelle » des psychanalystes aussi, constate Ferenczi — produise des situations traumatogènes au cours desquelles le clivage de la personnalité s’amplifie jusqu’à la fracture. Winnicott, pour sa part, a décrit cliniquement de nombreux exemples de dissociation des processus cognitifs d’avec leurs fondements psychiques et somatiques. Il note ce « lien assez fréquent entre la démarche intellectuelle et le faux “self”. Lorsqu’un faux “self” s’organise chez un individu qui a un potentiel intellectuel très élevé, l’esprit tendra à devenir le lieu où réside le faux “self”186. »

La passion pédagogique de l’adulte, son terrorisme passionnel, son envahissement érotique et narcissique peuvent conduire à une hyperadaptadon conformiste qui prend appui sur les processus rationnels et cognitifs pour désavouer l’infantile, le nourrisson toujours vivant en lui, bref ce manque à être dont se nourrissent l’amour comme les rêves. Ce Faux self de Winnicott rejoint selon nous cette anticipation imaginaire que le Moi lacanien se donne par l’expérience princeps du miroir où il anticipe dans et par l’image une maîtrise de son corps qui contraste avec son état de détresse psychophysiologique.

L’analogie que nous proposons ici entre le nourrisson démuni, nu, en détresse, offert aux aléas du soin maternel, et le patient gravement malade ou endolori, pris en charge par les soins médicaux, nous a été inspirée par plusieurs histoires de cures analytiques. Bien sûr, comme toute analogie, elle a ses limites et notre ambition se limite à devoir souligner combien l’expérience de la souffrance et de l’angoisse corporelle peut se retrouver redoublée par les traumatismes lorsque le patient est informé sans être écouté, lorsqu’en l’obligeant à s’identifier au savoir médical, en faisant appel à la part rationnelle et adulte de sa personnalité, les soignants méconnaissent la détresse de l’enfant dans le malade. Cette détresse provient non seulement de l’expropriation du corps propre au profit du corps soignant, mais encore de cette souffrance dans la souffrance que constitue le sentiment d’avoir souffert en vain lorsque cette souffrance ne trouve pas un sens dans l’histoire du sujet. Nous nous sommes déjà reportés au beau témoignage de Jean-Luc Nancy187 qui, dans L’Intrus, relate cette expérience intime et paradoxale à laquelle le malade se trouve confronté.

Un point qui demeure à développer concerne le rapport entre le terrorisme passionnel de la souffrance, en particulier dans les pratiques médicales et l’injonction à se conformer dans notre culture à des procédures de conduites et de comportements normalisés. Incontestablement, Ferenczi comme Winnicott pourraient devenir les visionnaires d’une culture totalitaire qui se nourrit de la haine en obligeant les individus à se conformer à des prescriptions qui ne tiennent pas compte de leurs moyens psychiques réels et de leur besoin de rêver, besoin « éthico-poétique ». Là encore, l’alibi d’une information cognitive, intellectuelle, rationnelle, redouble en quelque sorte la violence originaire de cette culture totalitaire. Nous serions plus que jamais des nourrissons savants, des nourrissons savants encore plus démunis et en détresse lorsque nous évoluons au sein des services de santé. Il y a là incontestablement des pages très fortes de Ferenczi, auxquelles il faut se reporter concernant cette hypocrisie qui nous demande d’accomplir un choix au moment même où nous n’en avons pas les moyens (physiques et psychiques). Cette hypocrisie pourrait se révéler consubs-tantielle de notre culture conformiste désavouant le sujet de l’inconscient tout autant que le sujet politique.

Ces quelques évocations ont pour fonction de rappeler que les rhétoriques de l’information et du consentement, pour nécessaires et légitimes qu’elles soient du point de vue des droits du « malade citoyen », n’épuisent pas les devoirs de tout soignant à l’égard du « malade sujet ». Prendre soin, c’est aussi témoigner d’une sollicitude, servir et honorer le malade, même quand on ne peut plus rien faire pour sa maladie. Nous le savons, ce fut le point de départ des soins palliatifs. Comment pourrait-on servir et honorer le malade sans devoir prendre en compte cette part de lui-même, intime et douloureuse qui le rapproche de l’état de détresse du nourrisson ? Comment pourrait-on honorer et servir le malade en faisant seulement appel à cette part rationnelle et cognitive de lui-même, en fondant l’alliance thérapeutique sur une complicité d’adultes qui méconnaîtrait ce que chacun d’entre eux comporte d’infantile ? Face au rationalisme sec et froid de certains de ses maîtres, Bachelard revendiquait un « surrationalisme » qui ne cède ni sur les exigences de la raison ni sur celles du rêve.

On l’aura compris, nous voudrions seulement souligner ici combien ce terrorisme de la souffrance du malade, son expropriation corporelle et vitale, cette « douleur du malade188 », peuvent prédisposer le patient à ce clivage de la personnalité décrit par Ferenczi et Winnicott et évoqué plus haut. Dans de tels cas, l’alliance thérapeutique du patient et du soignant ne s’enracine pas dans l’humus de la parole, dans ce qui fait l’humain mais se fonde sur une collusion imaginaire entre deux Moi adultes qui œuvrent de concert pour éradiquer le rêve et l’affect. Subsistent en réserve la haine et la culpabilité qui épient des occasions de pouvoir se manifester. Là est la véritable violence du soignant et de l’information rationnelle : redoubler le traumatisme de la souffrance corporelle par un traumatisme psychique qui se déduit du désaveu du sujet. Cette alliance thérapeutique repose sur la haine et son retranchement, haine de l’inconscient, haine de l’infantile, haine de l’étrange et de l’étranger, haine de l’autre, en un mot comme en cent : haine de ce qui fait perdre le contrôle de soi. Une telle haine en fin de compte n’est rien d’autre que la haine de soi et la haine de l’amour.

Winnicott a décrit avec une acuité clinique incomparable cette torsion de l’être qui conduit le sujet à se fabriquer un Faux self, un Moi, conformes aux adaptations exigées par l’environnement en retournant la haine contre lui-même. Cette haine que le sujet retourne contre lui-même en devenant le spectateur de sa propre maladie trouve dans le développement intellectuel dissocié de l’expérience corporelle une issue subjectivement délabrante. Le sujet adhère à son désaveu en retranchant alors de ses paroles ce en quoi sa souffrance l’affecte dans son histoire et dans son corps. Son corps et son histoire peuvent devenir pour le patient des « étrangers » promus persécuteurs comme par exemple dans la « paranoïa somatique » de l’hypocondrie.

Lorsque la révolte, la colère, la revendication apparaissent dans le colloque thérapeutique avec ces patients, de telles manifestations, loin de pouvoir se réduire à des symptômes morbides, constituent parfois des tentatives d’autoguérison. Tentative de guérir d’une adaptation trop conformiste, d’une soumission exagérée aux exigences d’un environnement qui les condamne à vivre au-dessus de leurs moyens subjectifs. Cette violence faite au sujet atteint son paroxysme quand on demande paradoxalement à celui-ci d’adhérer à sa propre abolition. Mégère apprivoisée, le patient est ainsi non seulement invité à se soumettre, à s’exproprier de son corps au profit du corps soignant, à se représenter l’irreprésentable qui excède ses possibilités de représentation, mais de plus il lui est demandé de consentir à cette soumission, mieux, de la désirer et de l’aimer.

Une culture hypocrite ?

Le recours au consentement et à l’information loyale et éclairée en médecine, pour légitime et progressiste qu’il soit du point de vue du droit social, ne saurait exempter les soignants d’une réflexion éthique et épistémologique sur leurs pratiques. Et en particulier, ce droit social du patient ne saurait exempter les soignants d’une évaluation de la portée imaginaire et symbolique de leurs actes, c’est-à-dire de leurs paroles et de leurs actions. On l’aura compris, là encore nous argumentons pour une pratique, ici médicale, qui ne cède ni sur les exigences technoscientifiques de lutte contre la maladie, ni sur les exigences éthiques consistant à prendre en charge par le soin psychique la souffrance du malade. On pourrait à juste titre rétorquer qu’il y a là une évidence. Mais en sympathie avec le président du CCNE, Didier Sicard, osons demander pourquoi nous devons sans cesse y revenir face aux situations cliniques concrètes. Et puis, méfiants à l’égard des réductionnismes, qu’ils soient naturalistes, spi-ritualistes ou psychanalytiques, nous avons tendance à considérer que le discours culturel, au sens fort de ce terme, détermine bien des points de vue qui produisent donc des paysages et des angles morts. Or ces paysages et ces angles morts vont entrer en coïncidence avec les formations de l’inconscient des sujets au moins au même titre que les « restes diurnes » dont se nourrit l’entreprise du rêve.

Or, que nous dit le discours culturel à notre époque post-moderne ? Il réaffirme sans cesse le droit inaliénable de l’individu à jouir de sa vie tout en assurant massivement la promotion d’une politique de santé publique dont Michel Foucault avait fait un surgeon du salut religieux. Toute la rhétorique des propagandes hygiénistes vise depuis longtemps à indiquer que « pour bien se porter, il faut bien se comporter ». Alors ne sommes-nous pas dans une culture hypocrite du désaveu qui ferait réapparaître dans son discours moral et juridique la notion d’individu que, dans ses pratiques de massification et de totalitarisme mou, cette même culture a contribué à mettre en pièces ? Paradoxe pervers, une telle technologie discursive exigerait de l’individu qu’il adhère non seulement à son assujettissement mais plus encore à sa mise en pièces. L’individu indivisible et autonome — qui se donne sa propre loi - n’aurait plus alors comme seul choix que d’aimer et de désirer sa propre abolition. Bien sûr, c’est aux sociologues et aux psychologues sociaux de nous le dire, mais nous avons quand même rencontré au cours de nos recherches des analyses sociologiques et philosophiques qui nous ont semblé assez proches de ce point de vue *. Là encore, Hannah Arendt demeure incontournable.

Alors, de quel discours socio-politique cette notion de consentement est-elle l'opérateur, lorsqu’elle devient à notre époque, dans notre culture, l’élément décisif pour pénaliser ou dépénaliser l’acte sexuel, le dommage au corps propre ou à celui d’autrui ? Paradoxalement, il semble que l’on demande toujours davantage aux individus de consentir préalablement à participer aux actes sociaux qui les concernent tout en les embrigadant toujours plus dans des massifications de comportements ou de conduites conformes aux valeurs idéologiques du moment. Et ce, que ce soit en matière de santé (l’ortho-biostyle) ou de gouvernement moral (le « politiquement correct » ou le libéralisme bien-pensant), comme nous l’avons précédemment développé.

Rappelons par exemple que depuis la fiction juridique et technocratique de la « mort cérébrale », nous risquons de devenir des ressources biologiques les uns pour les autres. Dès lors, ce concept de consentement est-il d’autant plus récurrent dans nos discours que nos pratiques actuelles nous exposent toujours davantage à faire du corps humain un « matériau biologique » consommable, jetable et interchangeable, comme nous l’avons évoqué précédemment ? Protection juridique ou illusion idéologique d’un libéralisme qui ne connaît d’autre liberté que celles des lois du marché économique, industriel, pharmaceutique et politiquement correct ? Ce consentement est-il une fiction de discours apte à autoriser la désacralisation à des fins utilitaristes du corps humain, du sexe et de la mort ? Le droit est-il ici autre chose qu’un discours de légitimation d’une violence sociale, économique et politique qui tend à transformer le vivant humain en matériau biologique transformable, recyclable et homogé-néisable dans une structure totalitaire d’échanges commerciaux et industriels infinis ? On l’a dit et redit, la notion légale de corps humain se révèle « hyperartificia-liste » et distincte du corps biologique. La « biopolitique » des populations prend en charge des flux de ce « matériau humain » homogénéisé et interchangeable. En contrepartie, elle offre la promotion idéologique de certains concepts comme ceux de « consentement libre et éclairé » pour compenser cette entame du sujet humain. Ces concepts rationaliseraient une servitude libérale et une soumission librement consentie1 à participer à une logique consumériste individuellement assumée par l’intériorisation des normes culturelles. Ce concept de consentement constitue-t-il alors le désaveu même de ce vaste mouvement d’indifférenciation et de massification du vivant humain dans l’utilisation biopolitique des populations et de l’humanité réduite à du matériau biologique ? Si tel était le cas, quitte à paraître nostalgique, nous revendiquerions plus que jamais le droit à la reconnaissance du fait psychique, du fait subjectif conçu comme point de résistance à cette culture du désaveu de l’humain. N’y a-t-il pas une hypocrisie sociale et culturelle dans notre civilisation qui tout en réduisant le corps propre à une machine vouée à la performance fabrique une idéologie morale exigeant un individu sain dans son corps et dans sa tête, libre et autonome, maître de lui-même, respectueux de l’autre et du vivant ?

Willy Voet témoigne à son corps défendant de cette hyp ocrisie sociale qui sévit dans les milieux sportifs. La loi condamne le dopage mais le système sportif actuel n’établit la légitimité de la performance que dans les résultats « contre-nature » des épreuves de haut niveau qui « surpassent » les possibilités humaines. Ce qui est interdit ne relève d’aucun « souci de soi » ou d’aucun code éthique « communautaire », mais procède seulement de ce qui peut être détecté à un moment donné par la mesure. Les amphétamines sont interdites à partir du moment où on peut les détecter ! Donc, d’un côté la « dé-mesure » de la performance, de l’autre la « mesure » de ce qui est interdit : « Toujours l’aphorisme préféré des coureurs : pas de contrôle positif, pas de dopage. Ils ont fini par s’en persuader. Un peu comme si l’on posait l’équation suivante : 180 km/heure sur autoroute, pas de radar, vitesse respectée *. » C’est cela une éthique réduite à la mesure et à la « preuve scientifique » librement consentie par l’individu, mais qui ne requiert aucune solidarité communautaire ou implication morale du sujet.

Ici encore et une nouvelle fois, nous rendrons un hommage à Bachelard qui a su rapprocher la science et le rêve, la formation de l’esprit scientifique et la « racine rêveuse des mots ». À cette condition seulement, comme l’écrivait Bachelard, Prométhée, martyr de la science positive189, pourrait être « Prométhée humain, plus qu’humain ». Faute de quoi, on pourrait appliquer à l’homme malade les aléas de la condition juive relevés par Sartre : « Le démocrate, comme le savant, manque le singulier ; l’individu n’est pour lui qu’une somme de traits universels. Il s’ensuit que sa défense du juif sauve le juif en tant qu’homme et l’anéantit en tant que juif. » En remplaçant le mot « juif » par l’expression « sujet malade », on comprendra sans doute que l’attitude savante ou cognitiviste demeurera toujours en deçà de cette connaissance tragique produite par la souffrance, ce pathei mathos d’Eschyle, révélant que : « Les maladies sont les instruments de la vie par lesquels le vivant, lorsqu’il s’agit de l’homme, se voit contraint de s’avouer mortel *. »

Les zones d’ombre du « rationalisme éclairé »

« Le commerce intellectuel devient un véritable schème de la sincérité morale. »

Gaston Bachelard 190.

Un patient arrive en séance dans un état de panique et l’angoisse qu’il exprime comme l’urgence de l’échéance à laquelle les médecins le contraignent nous placent en situation critique. Ce patient doit être opéré d’un cancer par un professeur de médecine, spécialiste réputé dans la région pour un nouveau protocole qui comporte, au dire d’autres spécialistes que le patient fréquente, des risques de récidive plus grands qu’avec la méthode classique d’exérèse totale de l’organe. Notre patient, lui-même médecin, se trouve donc « surinformé » et de manière contradictoire par des spécialistes différents, à l’évidence affiliés à des écoles opposées, que les différents soins l’ont contraint à fréquenter. Cette « crise » consistant à devoir décider et choisir entre les deux protocoles chirurgicaux le conduit à reprendre une psychothérapie interrompue pendant plusieurs mois. Nous écoutons son récit avec la prudence et le tact qui s’imposent en pareilles circonstances lorsque l’analyste se trouve risquer la négligence ou l’intrusion. Deux rendez-vous ont été pris simultanément avec les deux chirurgiens partisans chacun d’une méthode d’exérèse exclusive l’une de l’autre. Le patient a été loyalement informé de son état et dans les moindres détails des protocoles chirurgicaux et de leurs suites. Il a par ailleurs rassemblé un dossier conséquent sur l’état des recherches en la matière à partir de diverses bases de données disponibles. Comment dès lors avoir foi dans un des deux chirurgiens lorsque la croyance se porte sur la science ? C’est tout le problème de la Médecine fondée sur des preuves, qui incite le patient à croire sur « preuves » et à ne plus se fier à la parole. La croyance, comme la conviction, participe de ce « délire sectorisé », « délire » que chacun d’entre nous aime narcissiquement comme lui-même pour répondre à son « besoin de causalité », pour trouver un fondement irrécusable à ses rapports à la réalité. La foi suppose davantage d’ouverture, d’altérité et d’altération possibles, et trouve dans la parole et dans l’autre le témoignage de ce que les sens ne peuvent donner *.

Notre patient déplie toutes les argumentations rationnelles et logiques pouvant justifier l’une comme l’autre des interventions. Il a étudié et ré-étudié son dossier, seul et avec plusieurs confrères. La décision lui revient et il doit choisir, c’est-à-dire renoncer. C’est dans cette extrême solitude du désarroi et de la détresse qu’il a décidé de revenir nous consulter. Comment espérer qu’une décision « médicale » puisse surgir d’une séance de psychothérapie ? Et pourtant, à la fin de la séance, le patient fait un lapsus entre le nom de son analyste et celui d’un des deux chirurgiens. Ici encore, l’analyste doit s’abstenir de toute interprétation. Ce qui n’empêche pas le patient de constater que sa décision était prise et qu’il venait la faire reconnaître et valider auprès de son analyste.

Sans devoir nous étendre sur une histoire qui appartient en propre à l’analysant, constatons la différence de régime de vérité entre le savoir inconscient (le lapsus) et la connaissance rationnelle (les informations), entre les formations de l’inconscient (l’effet du sujet) et les « théories » qu’il pourrait se donner pour rationaliser ses actes et proclamer la maîtrise « individuelle » qu’il prétend exercer sur son désir.

Nous avons tout au long de ce chapitre insisté sur l’aliénation politique du sujet humain à une civilisation de la santé qui le normalise au profit du gouvernement des conduites et de leur marchandisation économique. Cette aliénation politique se révèle compatible avec une « intériorisation » des normes culturelles qui confère à l’individu psychologique le soin de se maîtriser et de se contrôler pour se conformer à ces mêmes normes. Faute de quoi il risque de devoir être « médicalisé » ou « psycho-rééduqué ». Mais ici, c’est d’une autre aliénation qu’il s’agit. Une aliénation qui ne se confond pas davantage avec l’aliénation politique qu’avec la réification individuelle. C’est le fait originaire déduit de la pratique psychanalytique révélant que « le Moi n’est pas maître en son logis », comme disait Freud, et que les décisions authentiques se prennent dans une autre région de l’être que celle de la conscience individuelle.

Là est notre point de rupture avec Michel Foucault, lorsqu’il circonscrit les deux sens du mot « sujet » à deux formes d’assujettissement : « C’est une forme de pouvoir qui transforme les individus en sujets. Il y a deux sens au mot “sujet” : sujet soumis à l’autre par le contrôle et la dépendance, et sujet attaché à sa propre identité par la conscience ou la connaissance de soi. Dans les deux cas, ce mot suggère une forme de pouvoir qui subjugue et assujettit191. » Car il y a aussi, selon nous, un sujet de l’inconscient qui ne se confond pas davantage avec l’individu qu’avec l’unité sociale de l’espèce. Un sujet autre qui fait vaciller les formes sociales comme les illusions individuelles en les détournant192 à son profit pour faire passer son propre message.

Ce que Freud a nommé transfert et dont il établit la théorie dès L’Interprétation des rêves. Rappelons avec Lacan comment procède le transfert : « Qu’est-ce que nous dit Freud dans sa première définition de 1 ’Übertra-gung [transfert] ? Il nous parle des Tagereste, des restes diurnes, qui sont, dit-il, désinvestis du point de vue du désir. Ce sont dans le rêve des formes errantes qui, pour le sujet, sont devenues de moindre importance - et se sont vidées de leur sens. C’est donc un matériel signifiant. Le matériel signifiant, qu’il soit phonématique, hiéroglyphique, etc., est constitué de formes qui sont déchues de leur sens propre et reprises dans une organisation nouvelle à travers laquelle un sens autre trouve à s’exprimer. C’est exactement cela que Freud appelle Über-tragung.

Le désir inconscient, c’est-à-dire impossible à exprimer, trouve moyen de s’exprimer tout de même par l’alphabet, les mots et les sons des restes du jour, eux-mêmes désin-vestis du désir. C’est donc un phénomène de langage comme tel. C’est à cela que Freud donne, la première fois qu’il l’emploie, le nom d’Übertragung193. »

Or cette polyphonie interne au discours parcourt de part en part le champ de la communication médicale dans le colloque singulier avec le patient. Elle constitue l'autre même, que l’on retrouve d’une part sous la forme du négatif des rhétoriques de santé publique nourries de propagande épidémiologique ; d’autre part dans le rationalisme éclairé réduisant le sujet à une cognition chargée de traiter les informations qu’on lui donne.

C’est le souci thérapeutique porté à ce sujet singulier auquel la vocation médicale tarde à donner toute sa place et sa portée. Bien au contraire, les discours récents qui encadrent culturellement cette vocation médicale ont tenté de multiples manières de désavouer son existence. Au nom d’une « morale du progrès et de la transparence », ces discours culturels ont feint de croire que la connaissance scientifique, logique, rationnelle, pouvait tout naturellement engendrer une morale, voire en devenir le « guide », le Führer. Cette connaissance « normative » a trouvé un temps, chez Bachelard, son apôtre194 avant que de tels trébuchements ne le conduisent par le retour de l’« imagination poétique » à un « surrationalisme », « humain, plus qu’humain ».

166 Michel Foucault, Dits et écrits IV, op. cit., p. 226-227.

In : Didier Sicard (coord.), Travaux du Comité consultatif national d’éthique 20e anniversaire, Paris, PUF, 2003, p. 268-269.

Henri Atlan in : ibid., p. 281-282.

167 Ibid., p. 280.

168    Cf. Dominique Thouvenin, « L’information du patient sur les risques » [2000], in : Soigner sans risques ?, Paris, PUF, 2002, p. 89-117.

169    Pierre Sargos, in : Dominique Thouvenin, op. cit., p. 112.

170 Ibid., p. 112.

   In : Didier Sicard, op. cit., p. 326.

171    Ibid., p. 283-284

172    Jean-Pierre Davant, Thomas Tursz, Guy Vallancien avec Pierre Boncenne, op. cit.

173 Didier Sicard, La Médecine sans le corps, Paris, Pion, 2002, p. 247.

174    Bernard Hœrni, Les Nouvelles Alliances médicales, Paris, Flammarion, 2003, p. 14. Ce qui n’est pas de la médecine peut néanmoins relever du « thérapeutique », comme nous l’avons vu précédemment.

175    Michel Serres, Hominiscence, Paris, Le Pommier, 2001.

   François Eisinger, « La médecine prédictive ou le choix des risques », in : Soigner sans risques ?, Forum Diderot, Paris, PUF, 2002, p. 66-76.

176    In Didier Sicard, op. cit., p. 291.

177    Ibid., p. 316.

178    Ibid., p. 272.

179 Sandor Ferenczi, « Le rêve du nourrisson savant » [1923], in : Psychanalyse III, Paris, Payot, 1974. Cf. aussi Catherine Mathelin, Raisins verts et dents agacées, Paris, Denoël, 1994.

180    Sandor Ferenczi, « Analyses d’enfants avec les adultes » [1931], in : Psychanalyse IV, Paris, Payot, 1982, p. 98-112.

181    Sandor Ferenczi, « Confusion de langue entre les adultes et l’enfant » [1933], in : ibid., p. 125-135-

182 Ibid., p. 130.

183    In : Victor Tausk, « De la genèse de “l’appareil à influencer” au cours de la schizophrénie » [1919], in : Œuvres psychanalytiques, Paris, Payot, 1975, p. 188.

184    Roland Gori, La Preuve par la parole, op. cit.

185    Ferdinando Camon, La Maladie humaine, Paris, Gallimard, 1987.

186    Donald W. Winnicott, 1960, « Distorsion du moi en fonction du vrai et du faux “self” », in : Processus de maturation chez l’enfant, Paris, Payot, 1970, p. 120.

187 Jean-Luc Nancy, L’Intrus, Paris, Galilée, 2000.

188 Marie-José Del Volgo, La Douleur du malade, op. cit.

189    Dominique Lecourt, Prométhée, Faust, Frankenstein, Paris, Synthé-labo, 1996.

190    Gaston Bachelard, Le Rationalisme appliqué [1949], Paris, PUF, 1998, p. 71.

191    Michel Foucault, Dits et écrits IV, op. cit., p. 227.

192    Cf. Yves Clot et Roland Gori (dir.), 2003, Catachrise : éloge du détournement. Nancy, Presses universitaires de Nancy.

193 Jacques Lacan, Le Séminaire, Livre I, Les écrits techniques de Freud [1953-1954], Paris, Seuil, 1975, p. 269-270.

194 Cf. Roland Gori, 2001, « La cause morale des sciences », Monographies de la Revue internationale de psychopathologie, « La vie morale », sous la direction de Joël Sipos, p. 41-61.

La faute, la culpabilité et la responsabilité

« La finalité relève d’un supposé savoir, la générosité expose au non-savoir. »

Jean-Luc Nancy 195.

« Aux étudiants en médecine anglais, on a proposé de subir des gestes médicaux invasifs, intraveineuse ou endoscopie, afin qu’ils puissent mieux percevoir la position qu’ils allaient occuper, tout en expérimentant ce qu’ils devraient faire accepter à leurs patients dans leurs futures pratiques. Voilà une application intéressante du principe de symétrie. Cela ajoute l’expérience à la formation. »

François Prévoteau du Clary 196.

Mais qu’est-ce qui dans sa genèse comme dans sa fonction conduit un praticien à prendre soin ? À prendre soin non seulement de son patient, de son « souci de soi », mais encore de sa propre implication subjective dans le colloque. Une responsabilité qui ne saurait se limiter à une conformité technique ou juridique, à la science ou au droit. Afin de prendre toute la mesure de cette implication symbolique et imaginaire du praticien, rappelons les fondements de l’instance morale du point de vue de la psychanalyse.

Genèse de l’instance morale : qu as-tu fait de ton frère ?

Cette question, au-delà de sa référence biblique, déplie les fondements imaginaires et symboliques d’une culpabilité originaire constitutive du lien social et d’une subjectivité éthique. Cette culpabilité originaire fonde l’instance morale, dont le partage collectif dans et par le lien social établit une éthique. Cette origine de l’éthique enracinée dans une culpabilité originaire, singulière et partagée, se nourrit de deuils, de renoncements et d’identifications. Freud n’a de cesse de le rappeler dans Totem et tabou : « Nous avons souvent eu l’occasion de montrer l’existence, à la racine de formations culturelles importantes, de l’ambivalence de sentiment au sens propre, à savoir la conjonction d’amour et de haine envers le même objet. Nous ne savons rien de la provenance de cette ambivalence. On peut faire l’hypothèse qu’elle est un phénomène fondamental de notre vie de sentiment. Mais une autre possibilité aussi me semble tout à fait digne d’attention, à savoir que, étrangère originellement à la vie de sentiment, elle fut acquise par l’humanité en rapport avec le complexe paternel '. » Et plus loin : « Nous avons conçu les premières prescriptions et limitations morales de la société primitive comme réaction à un acte, qui donna à ses auteurs le concept du crime. Ils se repentirent de cet acte et décidèrent qu’il ne devait plus être répété, et qu’il ne fallait pas que son exécution ait apporté un gain. Or cette conscience de culpabilité créatrice n’est pas éteinte parmi nous197. »

Cette culpabilité et cette nostalgie à l’endroit du père mort participent à la fondation de l’instance morale et rapprochent les frères de la horde primitive dans un lien social doublement pacificateur. En même temps que cette instance morale sécrète tabou et prohibition, elle incite à la réconciliation symbolique avec le père mort tout autant qu’elle préserve les frères rivaux des impulsions hostiles qui risqueraient de les diviser et de les anéantir. Freud écrit, toujours dans Totem et tabou : « Les frères, en se garantissant ainsi mutuellement la vie, énoncent que personne d’entre eux ne peut être traité par l’autre comme le père l’a été par eux tous en commun. Ils excluent une répétition du destin paternel. À l’interdit, fondé religieusement, de tuer le totem s’ajoute maintenant l’interdit, fondé socialement, du meurtre du frère. Il se passera encore beaucoup de temps avant que le commandement cesse de se restreindre au compagnon de tribu et revête ce simple énoncé : Tu ne commettras pas le meurtre 3. » C’est donc l’interdiction de nuire ou de tuer le père comme les frères, d’accomplir l’inceste, qui limite les rivalités fraternelles du lien social et ouvre vers un horizon moral. L’éthique se déduit d’un renoncement aux pulsions érotiques et agressives au profit d’une réconciliation symbolique, nostalgique, qui encadre les passions humaines sans pour autant abolir la haine quelle retourne contre le sujet moral lui-même.

Dans L’Homme Moïse, Freud montre comment le concept même de péché originel vient remplacer le souvenir du parricide et contraint le sujet moral à retourner contre lui-même la haine dans une position sacrificielle de rachat et d’expiation. La culpabilité se déduit paradoxalement du renoncement aux impulsions érotiques et hostiles, car davantage on renonce et davantage on s’expose à se sentir coupable. Freud a « laïcisé198 » cette culpabilité originaire déduite d’une haine primaire à l’origine du masochisme fondamental et de l’agressivité destructrice. Cette culpabilité-là ne se prescrit pas par des textes de loi ou des procédures formelles scientifiques, mais relève tout simplement de positions subjectives façonnées par l’histoire de chacun. Les textes de loi seront donc reçus sous l’angle même par lequel un sujet aborde son rapport à l’éthique, c’est-à-dire à travers sa culpabilité, et entame ce qui de son narcissisme et de ses pulsions pourrait se satisfaire dans l’exercice de son art. C’est le point d’impasse de la loi en tant qu’elle peut punir et contraindre légitimement, mais ne saurait se substituer au travail spécifique d’une éthique singulière nouée à des positions subjectives de culpabilité et de haine refoulées.

Ce sont les individus qui manquent cruellement d’éthique qui sont les plus prompts à tourner les contraintes et les impératifs de la loi. La légalité ne peut alors valoir pour ces infirmes moraux qu’en tant que prothèse et suppléance susceptibles de limiter les effets de leur carence subjective. Car paradoxalement, après Freud et Lacan, on ne peut que reconnaître cette dimension tragique de l’instance morale sans cesse rappelée par notre expérience clinique : le Surmoi est d’autant plus exigeant qu’on lui fait davantage de sacrifices. C’est cela qui amène Lacan à poser que l’homme moral se trouve davantage persécuté par ses vertus que par ses fautes.

L’instance morale se déduit d’une relation du sujet à l’Autre dont il se sent comptable et pour lequel il veut compter. Dès lors, il se sent concerné par ce qui lui arrive et fantasme qu’il serait impliqué dans ce qu’il pense ou éprouve jusqu’à penser qu’il en est la cause. De cette douloureuse conviction qu’il est la cause de ce qui se passe dans l’Autre, il ne se pense jamais quitte. Un exemple parmi d’autres de notre psychopathologie de la vie quotidienne : un petit garçon de notre proche entourage surgit inopinément au cours d’une soirée familiale et constate le malaise physique et émotionnel de sa mère. Surpris il se tourne vers elle et l’interroge inquiet : « C’est à cause de moi ? » Ce qui constitue une façon de compter pour elle. Cette culpabilité originaire donne au sujet son statut d’objet du désir de l’Autre. De ce désir qui est souffrance naît tout autant la genèse de l’instance morale que sa fonction dans l’implication du sujet dans le lien social. Et ce d’autant plus que les enjeux existentiels d’une question en réactivent l’importance.

La référence à la culpabilité, à l’origine religieuse, s’est très tôt installée dans le colloque singulier de la pratique médicale : le serment d’Hippocrate annonce la nécessité de devoir renoncer aux tentations de profit sexuel et d’emprise sur l’autre que fait courir l’exercice d’un art qui fait intrusion dans l’intimité des autres et touche leurs corps. Cette déclaration morale qui assure la prédication d’une éthique professionnelle ne garantit en rien son exécution singulière et concrète. C’est même cette exécution singulière concrète de l’art médical qui conduit le droit comme les instances professionnelles à préciser pour chaque époque les conditions sociales, politiques et culturelles de sa réalisation. Mais il n’empêche, l’acte soignant convoque l’éthique et la culpabilité en rappelant sans cesse le premier impératif moral de la médecine : avant tout, ne pas nuire. Si ce premier impératif moral s’avère sans cesse sollicité par l’éthique d’une pratique singulière, c’est bien en tant que cet art évoque une tentation et une impulsion inverses auxquelles il conviendrait de renoncer. L’ombre de la faute plane en permanence sur la pratique soignante, dans les reliefs d’un savoir et d’un pouvoir faillibles à même d’ouvrir sur l’abîme passionnel : « L’évasion dans son semblable devenue réclusion, souffrance, haine \ » Et ce d’autant plus que l’art médical convoque les représentations du corps hantées par le sexe et la mort.

La mort et la maladie sont les risques du vivant, mais l’humain répugne à en admettre la logique naturelle. La maladie et la mort pouvaient apparaître jadis aux humains comme la conséquence d’une faute, d’un manquement moral, d’une négligence à l’endroit d’une règle prescrite par une divinité, par la nature ou par l’hygiène, voire par l’ordre coutumier et social dont la souffrance individuelle ou collective n’aurait fait qu’acquitter la dette. Mais c’est de nos jours bien souvent aux médecins qu’incombe la charge de faire la preuve que leur art s’est aligné correctement sur une éthique sans toujours pour autant soulager le poids de la souffrance des patients. Seulement, par les temps qui courent, l’éthique tend à se réduire à la conformité et à l’exactitude des protocoles techniques et des postures socialement correctes des praticiens. La science et le droit ont laïcisé la faute. Schématiquement, on peut dire que depuis le XVIIe siècle, la faute éthique ne cesse de céder toujours davantage le pas à l’erreur du jugement, à l’inexactitude de la représentation calculée ou à la faute de goût dans la politique des mœurs. Mais qu’est-ce que la faute du point de vue de sa « signification étymologique » ?

En allemand, le mot Schuld désigne à la fois la faute et la dette, et dans la plupart des langues indo-européennes ce rapport d’intimité structurale entre la faute et la dette se confirme. Le terme « devoir » en français rassemble par sa polysémie les exigences sacrée et profane : on reconnaît une dette comme on avoue une culpabilité ou comme on fait sien un impératif moral. Là s’enracine la genèse de la conscience morale. Celui qui ne paie pas ses dettes transgresse un tabou à l’endroit de l’Autre de la parole tout autant qu’il accomplit une violence à l’adresse des autres. La faute apparaît là comme un ratage dans l’acquittement produit par un don, un sacrifice, une offrande, une compensation de ce qui est dû à l’Autre et aux autres. La faute désigne un manquement aux prescriptions d’une religion ou d’une règle morale, sociale ou technique. Le mot vient du latin classique fallita : « action de faillir », « manque », et du participe passé de fallere : « défaut ». Commettre une faute renvoie tout autant à omettre de s’acquitter de ce que l’on doit qu’à transgresser une morale, sexuelle par exemple ou par extension à se tromper dans une manière d’agir ou de penser. Le sens de « séduire » et de « tromper » - soi-même ou un autre - demeure à proximité des significations que prend la notion de faute. Mais si la notion de faute se révèle le point inaugural pour désigner et circonscrire la culpabilité de celui qui la commet, le traitement qu’elle requiert obéit à des régimes de vérité différents selon les impératifs techniques, juridiques, moraux ou psychologiques qui en évaluent la portée. Le médecin qui, à la suite d’un test de dépistage génétique informe sans ménagement les porteurs sains d’une prédisposition génétique à développer une maladie, ne commet pas forcément une faute technique, voire juridique, à l’endroit du patient, mais il peut manquer à ses obligations morales et professionnelles dès lors qu’il n’assure pas le traitement des conséquences subjectives de l’information qu’il donne. Et en ce sens le praticien peut-il à jamais se sentir quitte des informations loyales et éclairées qu’il prodigue ? Dès lors aucun texte de loi, ni aucune règle technique, ne saurait acquitter le praticien de cette tâche désespérée que constitue la prise en charge médicale d’autrui. En ce sens, la pratique médicale confronte en permanence le praticien à cette culpabilité originaire dont s’est parfois nourrie sa vocation et qui vaut alors pour lui comme une interprétation sauvage de son besoin de réparation enraciné dans l’humus d’une haine primordiale, dont la religion comme la science ont su faire leur miel.

Les règles techniques de l’art médical à même de définir une faute s’avèrent relatives à une époque, à une culture, à un état momentané des savoirs et des pratiques. Les tabous et les inhibitions que de telles règles prescrivent n’épongent pas totalement une dette fondamentale générée par la relation clinique et constitutive d’une culpabilité anthropologique. Tout praticien, à un moment ou à un autre, se trouve confronté à la question de savoir ce qu’il doit à l’humain au travers de questions qu’il se pose à propos de son devoir envers ses patients *.

La culpabilité se déduit de la faute (culpa en latin), et qualifie celui qui a commis une faute aux yeux de la loi, autrement dit à une action condamnable. Mais cette signification de la culpabilité constitue un affaiblissement de la valeur théologique d’un autre mot dont il provient, culpa, la coulpe. C’est-à-dire que l’état de faute que désigne la coulpe se réfère dans l’éthique religieuse au péché originel et se distingue radicalement des infractions commises, eu égard à des lois et des règles. Nous pouvons constater qu’avec la notion de culpabilité nous nous trouvons devant une ambiguïté plus ontologique : on peut se sentir coupable de sa pratique comme de sa conduite sans pour autant que celles-ci puissent être qualifiées de condamnables ou de fautives au regard des règles sociales et des coutumes professionnelles. C’est justement la polysémie de ces termes de culpabilité et de faute qui produit une confusion des langues dans les traitements spécifiques que les discours juridiques, éthico-philosophiques, déontologiques et psychanalytiques leur font subir.

Il convient aussi de rappeler ce que l’appel à l’éthique doit à la rationalité matérialiste et positiviste. Citons ici les travaux de Jean-Paul Caverni199 et ceux de Pierre Livet qui, chacun à leur manière, tentent de sauver le rationalisme moral. À l’intérieur même de la rationalité, il existerait des fonctions de régulation émotionnelles qui permettraient de retrouver un point d’équilibre par une « révision de nos préférences200 ». Pour notre part, nous pensons qu’un rationalisme strictement matérialiste et positiviste peut conduire à une impasse dans le « souci de soi » faute de prendre en compte le sujet politique et le sujet de l’inconscient.

Souvenons-nous aussi de cette anticipation philosophique qu’a pu constituer pour notre civilisation cet ouvrage de Julien Offroy de La Mettrie201 intitulé L’Homme-Machine. Ce médecin philosophe des Lumières écrit en 1748 un essai qui fait de l’être humain une machine organique et corporelle entièrement déterminée par ses rouages matériels et leur synergie dans le système. La faculté de penser n’est plus alors que la sécrétion du cerveau à l’image du foie qui sécrète la bile. Cette radicalisation du schème matérialiste et mécaniciste dans le déchiffrement du monde humain, de son fonctionnement corporel, s’accompagne de maladies iatrogènes : puisque l’homme est un automate réglé par son horlogerie corporelle, il ne saurait être tenu comme responsable des crimes qu’il commet. Il n’y a plus d’éthique, et pas davantage de politique. Dans ce naturalisme outrancier, l’organisation machinique commande, permet et interdit. La conséquence éthique qui s’en déduit fait le crime innocent et le remords inutile. Tel est l’enjeu éthique et politique des déterminismes biologique et génétique qui suivront le manifeste philosophique de La Mettrie : si les conduites sont déterminées par la nature, le sujet ne saurait s’en exempter et la loi ne saurait que réprimer ce qui ne convient pas à la convention établie par « la tyrannie du plus grand nombre ».

Dès lors que les médecins, tout en demeurant attachés à la rationalité scientifique de la médecine, voire à son positivisme et à son matérialisme, ne sauraient renoncer à leur souci éthique, la science en relance inévitablement et davantage encore l’exigence. Et cela d’autant plus que l’affaiblissement des garants du sacré dans les prises de décision médicales les expose toujours davantage aux questions qui concernent l’être au plus intime de lui-même : où commence la vie ? Où finit-elle ? Jusqu’où vaut-elle d’être vécue ? Jusqu’où peut-on pousser les techniques pour faire apparaître la vie ou l’abolir ? Sur quels critères ? À qui appartient la décision ? Où commence le corps humain 202 ? Qu’est-ce que l’individu ? Etc. C’est en ce sens que nous avons interrogé, en l’élevant au rang de symptôme, la question des postes de bioéthiciens dans certains hôpitaux pour aider l’équipe soignante à prendre des décisions : cela ne consiste-t-il pas à trouver un profane garant des décisions autrefois dévolues au sacré ? Et ce d’autant plus que les questions autrefois posées aux prêtres sont maintenant adressées aux médecins et plus précisément aux prouesses des sciences et des techniques, qu’ils tendent à servir plus quelles ne les servent.

En effet, et paradoxalement, les progrès technoscientifiques de la médecine, en même temps qu’ils augmentent la certitude, l’exactitude probabiliste des données médicales, génèrent une incertitude ontologique, juridique, psychologique mettant en demeure les équipes de soin d’avoir à gérer les angoisses individuelles et collectives. La médecine prédictive, en même temps qu’elle révèle au patient une prédisposition qui lui est propre, support d’un risque probabiliste, induit un rapport paranoïaque du sujet à son corps, voire à sa jîliation : « Quelque chose dans mon corps ou dans ma famille désire ma propre mort. » Bien évidemment, l’information génétique ne produit pas automatiquement une telle révélation subjective. Ce serait un nouveau plaidoyer pour l’ignorance et l’obscurantisme que d’interdire l’information scientifique sous prétexte qu’elle peut faire souffrir. Averroès a comparé la science philosophique au miel en montrant que la science ne doit pas être rejetée par nature et par essence sous prétexte qu’elle peut mener accidentellement à un inconvénient. Il considère qu’interdire la connaissance ne revient à rien de moins « qu’à interdire à une personne assoiffée de boire de l’eau fraîche [...] au motif que d’autres, en en buvant, ont suffoqué et en sont morts ».

Face à cette nécessité sociale, juridique et psychologique, de devoir gérer l’incertitude produite paradoxalement par un accroissement du savoir, l’équipe soignante sous la pression sociale a été contrainte de donner aux patients une place plus importante dans la prise de décision. Bref, l’évolution sociale accroît les droits citoyens du patient dans la prise de décision partagée, dans le choix des préférences qui déterminent les protocoles thérapeutiques. C’est une avancée sociale incontestable et positive, à condition, et à condition seulement, que cette participation du patient aux soins constitue une véritable « alliance thérapeutique » et pas seulement un contrat de prestations de service de type consumériste. A condition, et à condition seulement, que cette incitation à partager la culpabilité clinique de l’acte de soin, ne soit pas pour le médecin une manière d’évacuer sa responsabilité éthique au profit d’une pure et simple protection juridique de sa personne.

Si la promotion du patient en tant que citoyen, acteur de sa santé, constitue une avancée incontestable, c’est bien à condition que cette reconnaissance ne fasse pas obstacle à la prise en considération du patient en tant que sujet, du dialogue soignant en tant que dialogue intersubjectif, diagnose plus que diagnostic. Faute de quoi, ce serait au législateur et aux juristes qu’incomberait la tâche de devoir gérer les conflits intersubjectifs de la relation de soin au sein de laquelle s’actualisent bien des fantasmes, des rêves et des cauchemars laissés en souffrance dans une histoire. La judiciarisation de l’acte médical pourrait bien se déduire d’une culpabilité juridique déposée sur un manque, une lacune dans la relation de responsabilité symbolique des acteurs du soin. Cette responsabilité ne saurait se réduire à la conformité et à la normalité des procédures techniques mises en acte par un praticien. Être responsable, ce n’est pas seulement subordonner ses actes à des règles, mais aussi et surtout prendre des décisions qui engagent celui qui les prend dans le monde des valeurs, où se joue une éthique qui n’esquive pas les conflits.

La responsabilité, étymologiquement, vient du latin res-ponsum (respondere) pris au sens de « se porter garant », « répondre ». Cette obligation de répondre, de se porter garant, de rendre des comptes tout en se trouvant cadrée, normalisée et actualisée par le droit ou la déontologie ne saurait suffire sur un plan éthique. Nous connaissons tous la formule célèbre d’un ministre dans l’affaire du sang contaminé : « responsable mais pas coupable ». Une telle conception de la responsabilité et de la culpabilité se révèle peut-être pertinente du point de vue du droit, mais du point de vue de la psychanalyse elle nous paraît intenable : comment pourrait-il y avoir responsabilité sans cette culpabilité qui nous rend tout autant comptable de nos actes que de ceux d’autrui au regard du désir et de son actualisation intersubjective ? Comment fonder la responsabilité sans la culpabilité originaire qui conduit le sujet à se demander quelle est sa part dans ce qui lui arrive ? D’ailleurs, y a-t-il du sujet en dehors de cette question ? C’est bien là un des thèmes de cet ouvrage. Cette culpabilité ne constitue-t-elle pas le point d’appel à se révolter contre un acte éthique-ment condamnable, quand bien même son exécution formelle ne risque aucune sanction juridique et résulte d’adaptations conformes à une fonction, à une mission ou à une règle de l’art professionnel ?

Le conformisme se constitue d’une haine et d’une passion narcissique tenaces '. Quand bien même il n’y a pas eu de faute dans l’art de gouverner, de soigner, d’éduquer ou de psychanalyser, le sujet ne peut rendre des comptes et répondre de sa parole qu’à condition de reconnaître une culpabilité fondatrice de la subjectivité comme de l’éthique dont le désaveu nourrit les passions. Le besoin éthique s’est fait d’autant plus pressant après la Deuxième Guerre mondiale que les individus et les communautés ont dû reconnaître l’impensable : la menace sur la dignité de l’humain pouvait se trouver exécutée dans une logique criminelle formellement poussée à l’extrême de l’ordre et du conformisme. La déclaration de Nuremberg est née de ces excès : les règles techniques de la science médicale ne la préservent en rien de sa criminalité éthique lorsqu’elle désavoue le caractère humain de l’« objet » sur lequel elle s’accomplit dans une logique « fonctionnaire 203 », au sens d’instrumentation d’une fonction.

Alors, répétons-le, que serait du point de vue de la psychanalyse, un acte de soin dont la responsabilité ne se fonderait pas sur une culpabilité clinique ? À cette condition, on peut admettre qu’on ne peut « soigner sans risques 204 ».

Que serait la responsabilité d’une parole médicale conforme à la loi, adaptée à la norme statistique des protocoles et adhésive à sa « fonction », qui feindrait d’ignorer la portée de son efficacité symbolique ?

D’une culpabilité et d’une dette infinies

Dans un texte intitulé « Psychanalyse et médecine » (1926), Freud énonce les divers symptômes des névroses pouvant conduire un malade chez le médecin. À ces personnes qui « s’avouent malades 205 », le médecin propose sa science médicale qui amène « des améliorations passagères - ou bien rien du tout206 ». Concernant ces derniers cas, ceux qui n’obtiennent aucune amélioration, « l’auditeur impartial » auquel Freud est censé s’adresser dans ce texte est tout ouïe et va enfin « apprendre ce que l’analyste entreprend avec le malade à qui le médecin ne peut être d’aucun secours ! ». Réponse-aveu de Freud : « Il ne se passe entre eux rien d’autre que ceci : ils causent. »

La culpabilité obsessionnelle est un des symptômes énoncés par Freud dans ce texte. Il est des cas, dit Freud, où un malheureux n’arrive pas à se défendre de l’idée qu’il serait, lui, cet assassin que la police recherche, il serait l’« auteur d’un crime découvert le jour même. Tout cela est évidemment stupide, le malheureux le sait lui-même, il n’a jamais fait de mal à personne, mais le sentiment de culpabilité ne pourrait être plus fort s’il était vraiment le meurtrier qu’on recherche 207 ! ». Le sentiment de culpabilité est cependant le plus souvent inconscient et s’exprime consciemment par le besoin de punition. Le sujet demande à être puni, se punit, de ses désirs coupables, inconscients, refoulés. La culpabilité, « culpabilité du désir » toujours en termes psychanalytiques, s’inscrit dans la violence originaire des vœux incestueux et parricides infantiles. Ainsi conçue, la culpabilité est une grande source de souffrance pour le sujet et n’est pas un simple incident de parcours à l’occasion d’un quelconque événement de vie. Elle constitue un malheur intérieur continuel et le sujet se trouve plongé dans l’univers morbide de la faute. La culpabilité fantasmatique trouve son expression dans divers événements de la vie, la maladie entre autres. Que la maladie soit psychique ou somatique, ce malheur prend la valeur du juste châtiment du crime commis. « Tomber malade » ou « s’avouer malade », de telles expressions révèlent la valeur de punition que prend parfois la maladie. La maladie dans laquelle le patient se réfugie peut d’ailleurs être jugée objectivement bénigne, ne justifiant pas un tel repli narcissique ; mais en tant que punition, la maladie satisfait psychiquement ce besoin (de punition). Dans la conceptualisation freudienne, le symptôme est une solution au conflit psychique, mais une souffrance demeure le reste irréductible de ce processus de formation de symptôme

Ces quelques précisions pour en venir à un exemple clinique de notre pratique, celui de Madame S. dont la souffrance nous a paru s’inscrire dans cet univers morbide de la faute et de la culpabilité.

Madame S. est suivie régulièrement pour de l’asthme et une pathologie cardiaque. Lorsqu’elle arrive ce jour-là à la consultation hospitalière d’exploration fonctionnelle respiratoire, elle nous annonce qu’elle va être opérée du coeur. Cette pathologie était bien stabilisée jusque-là et elle attribue sa décompensation à deux chocs récents, en oubliant à cet instant un troisième qu’elle relatera un peu plus tard. Voici les faits : nous sommes en décembre et son mari s’est suicidé en juillet parce qu’il ne supportait pas la mort prochaine et le cancer du poumon de son fils, lequel est mort un mois après ce suicide. Elle pleure à l’évocation de ces deux drames. Le troisième choc est celui de l’arrêt cardiaque de sa sœur — elle doit elle-même subir une intervention cardiaque — décédée en cours d’intervention pour un pansement oublié dans son ventre. Sa sœur n’avait aucun antécédent cardiaque.

Au cours de l’entretien, Madame S. passe alternativement du suicide du mari à l’agonie du fils. Elle dit le remords et la culpabilité qui la tenaillent depuis cette double tragédie. En voici les détails : Madame S. a consenti à ce que l’on dise à son fils agonisant, contre son propre avis à elle, que son père était mort. Elle était opposée à cette annonce alors que les frères, sœurs, toute la famille, et le médecin étaient d’avis qu’il fallait lui dire la « vérité » parce qu’il pouvait l’apprendre en écoutant ce qui se disait autour de lui (il n’était alors plus capable de parler). C’est donc le médecin qui a appris au fils, avec toute la famille réunie autour de lui, que son père était mort subitement d’une crise cardiaque. Son fils a alors pleuré et, à entendre Madame S., il semble qu’elle se sente complice d’une chose qu’elle n’approuvait pas. Par la suite la confusion ne fera que s’accroître pour elle car tous les médecins auxquels elle en parle lui disent que c’est elle qui avait raison, qu’il ne fallait pas dire au fils que son père était mort.

Pendant l’entretien, Madame S. exprime la peur de l’intervention à cause, dit-elle, de la mort subite de sa sœur, redoublée sans doute par le mensonge du médecin, prémonitoire de sa propre mort, exécution de sa condamnation pour une faute qu’elle aurait commise. La vérité énoncée au fils par le médecin est que son père, comme sa tante et comme sa mère au moment où Madame S. nous parle, « seraient » morts subitement d’une « crise cardiaque ».

Madame S. est arrivée dans le service pour son examen en fauteuil roulant, ce qu’elle ne précise pas dans le temps de l’entretien. Elle est en effet d’apparence sthénique et habillée de couleurs vives. Elle s’effondre pourtant en pleurs dès l’évocation du mari et du fils. Ce n’est qu’après l’entretien, lorsque nous la raccompagnons pour repartir, que nous découvrons qu’elle est hospitalisée et qu’elle est arrivée dans le laboratoire en fauteuil roulant. Nous sommes en fin de matinée, il est tard et elle préfère repartir « sur ses jambes » plutôt qu’attendre les brancardiers. Elle est souriante en partant.

Madame S. revient sept mois plus tard. Elle précise tout de suite que l’intervention cardiaque s’est très bien passée et qu’elle revient parce qu’elle est essoufflée. Elle ne peut rien faire et elle a peur. Peur de quoi ? Elle ne sait pas, elle n’a d’ailleurs jamais eu de malaise. Elle évoque alors notre précédente rencontre, en disant : « Vous vous souvenez ? Je vous ai raconté le suicide de mon mari, mon fils et ma sœur. » Elle n’en dira pas plus de ce passé et mentionne dans la foulée de ces morts, ceux qui restent, les vivants et son désir de partir en voyage : elle voudrait bien partir à l’étranger, mais elle a peur. Ce qui lui fait peur, c’est que les médecins lui ont dit de ne pas faire d’effort. Quoi qu’il en soit de sa pathologie et d’après les renseignements qu’elle donne elle-même, sa fonction cardiaque est satisfaisante et cette interdiction paraît tout à fait exagérée. La question se pose alors de savoir pourquoi elle ne doit pas faire d’effort. Cette phrase résonne comme une interdiction qu’elle s’impose à elle-même, interdiction à partir en voyage. Madame S. se saisit des paroles des médecins pour s’interdire tout plaisir et plus particulièrement celui-ci. Son essoufflement la paralyse et lui fait peur. Il satisfait dans son économie psychique son besoin de punition. Au contraire de la fois précédente, c’est le symptôme physique qui noue le conflit psychique, simple déplacement de scène, mais la problématique de la culpabilité demeure.

Bien que Madame S. avoue qu’elle ne sait pas pourquoi elle ne doit pas faire d’effort, les médecins ne le lui ont pas dit et elle ne l’a pas demandé, elle finit par trouver une explication à son essoufflement en allant chercher du côté de ce qu’elle connaît depuis bien longtemps, son asthme, raison pour laquelle elle vient régulièrement consulter. Écartant la pathologie cardiaque, elle demande si la « bombe, le spray seront suffisants » pour pouvoir partir. Sans parler de voyage, il nous est alors possible de la rassurer en soulignant l’importance de ce traitement concernant l’asthme. Elle part en considérant que ça va à peu près et en nous disant : « À une prochaine fois », tout en précisant qu’elle « espère que ce ne sera pas utile ».

On peut se demander de quelle utilité il s’agit : utile à quoi ? On peut répondre : utile à exprimer sa souffrance, à la faire entendre. La phrase : « J’ai peur » est le cri de Madame S., comme d’autres crient : « J’ai mal. » De quoi a-t-elle peur ? Elle a sans doute peur de mourir. La mort, punition d’autant plus crainte du fait des morts récentes, mais du fait peut-être aussi de l’avoir demandée sans la nommer pour son fils. À notre première rencontre, elle s’était exprimée de manière assez mystérieuse à ce sujet. Elle avait évoqué l’agonie de son fils : « La douleur était calmée mais l’agonie était terrible, il avait la langue pendante et avait fait une chute de son lit. » Au fil de cette description, Madame S. mentionne la Convention de Genève qui ne serait pas respectée. Elle en a parlé avec les médecins qui lui ont répondu qu’à l’hôpital, ça ne se faisait pas. Le remords qu’elle évoque lors de notre première rencontre concerne-t-il la « fausse » vérité annoncée au fils, la mort du père, qui l’atteindrait plus par son mensonge, mort d’une crise cardiaque, et/ou le fait d’avoir souhaité et demandé la mort de son fils ? Madame S. est finalement prise dans un conflit de devoirs divers : il y a des choses qui ne se font pas ou qui doivent se faire (dire la vérité) à l’hôpital, les médecins lui interdisent de faire des efforts, bref Madame S. se saisit de tout ce qui peut nourrir sa souffrance psychique. Comme dirait Freud, elle « tète » les événements pour nourrir sa mélancolie réactionnelle à des pertes extrêmement douloureuses.

Madame S. est donc guérie. L’intervention cardiaque a réussi et sa fonction cardiaque est bonne, mais cette guérison n’apaise pas la souffrance, le besoin de punition. Elle est mal en permanence et s’interdit tout plaisir, elle est dans la culpabilité de guérir ', dans la culpabilité du survivant.

Cet exemple clinique, comme celui de Madame I. rapidement évoqué dans le chapitre précédent, montre comment les paroles des médecins sont prises dans les fantasmes de culpabilité, de dette, de punition. Nous les évoquons ici en tant qu’exemples de ces paroles prophétiques, paroles d’experts, qui scellent un destin et tendent à aliéner dans le fantasme la liberté de choix de l’autre. Elles entrent en coïncidence avec la culpabilité de celui qui s’en saisit.

Les paroles du médecin sont les paroles d’une personne qui détient une autorité et en cela elles vont être plus propices que d’autres à nouer différents complexes psychiques, particulièrement ceux de la dette, de la faute et de la culpabilité. Au contraire du simple conseil de soignants (infirmier, kiné, etc.), le médecin bénéficie toujours d’une autorité morale et scientifique, quitte comme on l’a vu à dépasser le champ de ses compétences et de son domaine. Ce qui d’ailleurs ne manque pas de ramener, quoi qu’on fasse, les pratiques actuelles dans le champ d’une éthique selon le vieux principe du paternalisme bienveillant et autoritaire. Que ce soit dans le refus poli et bienveillant de pratiquer l’euthanasie, « ça ne se fait pas dans les hôpitaux », ou la manière dont le médecin avec le reste de la famille a amené la mère à ce qu’elle ne souhaitait pas a priori, sans oublier tous les médecins auxquels elle s’adresse, tous font preuve de cette autorité morale pour dire ce qui se fait ou ne se fait pas.

Le Monde de l'économie du 20 janvier 2004 souligne « la capacité de résistance de la profession médicale » ; à l’hôpital comme à la ville les médecins ne se sont pas approprié les outils de gestion et d’évaluation et les ont plutôt contournés. Ils continuent de bénéficier d’une aura entretenant une toute-puissance du corps médical dans la société et auprès des dirigeants politiques. Cela peut paraître paradoxal lorsqu’on compare cet artisanat des professions médicales au regard du formidable progrès techno-scientifique de la médecine. Le changement n’est donc pas pour aujourd’hui et les situations cliniques relatées montrent à leur manière que les mentalités ne sont pas près de changer malgré tous les efforts des comités d’éthique et autres instances professionnelles pour faire évoluer les choses. « L’asymétrie208 » de la relation méde-cin-patient est fort difficile à réduire et la séduction réciproque des acteurs de cette relation ne peut qu’amplifier cette asymétrie. Nous avons pu montrer par ailleurs209 que le patient se trouve d’autant plus enclin à se laisser séduire que la position érotomaniaque se trouve en germe dans le colloque thérapeutique. Si bien que le patient séduit puis déçu peut en venir à accuser le médecin d’avoir commencé le premier, d’avoir été le premier à séduire. Nous assistons alors quelquefois à un véritable « ravage passionnel210 ». Ce fut le cas pour Monsieur V.211, patient rencontré en psychiatrie, littéralement séduit par un dentiste qui l’a incité à des soins dentaires en lui faisant valoir tout ce qu’il risquait s’il ne faisait rien. Dans une confiance aveugle, Monsieur V. avait accepté les soins du dentiste et c’est dans un mouvement passionnel de dépit amoureux que le patient avait attribué par la suite au dentiste sa déchéance physique et psychique, et ce d’autant plus que les dommages dentaires étaient en partie réels. Tout ceci valut au dentiste un procès perdu. Les procès faits aux médecins ouvrent à un autre aspect de la culpabilité, celui de la culpabilité juridique des praticiens. Mais ce n’est pas de cela dont il est question ici, même si la culpabilité dont nous parlons, le dépit et la vindication qu’elle mobilise en conditionnent parfois le scénario.

Rappelons là encore que l’idéologie psychiatrique prédominante tend à écarter l’homme coupable de la psychanalyse au profit d’un « homme comportemental212 ». L’homme moderne se présenterait comme un déprimé irresponsable du fait même de sa dépression réduite à une maladie semblable à n’importe quelle maladie organique. Et tout en étant irresponsable dans son malheur, il se trouverait coupable de sa conduite. Qui ne serait déprimé dans une culture aussi paradoxale 4 ? Nous reviendrons sur ce point dans le chapitre suivant. Pour l’heure et quoi qu’on en dise, quoi qu’il en soit de notre société de déprimés, l’homme coupable et angoissé de la psychanalyse n’a pas totalement disparu et nous le rencontrons dans la clinique ordinaire. Nous avons simplement voulu montrer que, dans certaines situations cliniques, la culpabilité et la dette psychiques peuvent se nouer, s’amplifier à l’occasion de paroles échangées dans le dialogue médecin-malade. Si bien que, malgré la réussite médicale sous la forme de la guérison somatique du malade, celui-ci peut dans certains cas se sentir coupable de ce qui lui arrive, et même de sa guérison puisque le destin ne peut lui apporter rien de bon, que du malheur. Précisons toutefois que du point de vue de la psychanalyse, prendre conscience de sa propre part213 dans les maux dont le sujet se plaint le conduit à devenir « l’ordonnateur de son propre destin 2 ». C’est faire ainsi de cette culpabilité le ressort même d’un changement et sortir au moins temporairement de cet univers morbide de la faute et de la malédiction.

Des conséquences d’un désaveu de la dette

La néantisation de l’humain passe par cette impossibilité à penser la culpabilité, à faire l’impasse de notre implication subjective dans ce qui nous arrive. Et c’est dans cette passion conformiste, passion de la forme, que le sujet s’abolit comme désirant en se vouant à une pure logique qui jette un voile sur le néant du « déshumain ».

Dans Le Joueur d’échecs, Zweig donne une remarquable illustration littéraire de ce que la passion logique214 doit à la folie contre l’irruption de laquelle elle s’érige. Un homme raconte comment, emprisonné par les nazis, il fut soumis à une méthode de torture des plus raffinées et délabrantes : isolé totalement du monde dans une chambre hermétiquement fermée, sans paroles, sans gestes et sans objets humains. Il ne voyait aucune autre figure humaine que celle du gardien qui avait l’ordre de ne pas lui parler. Il n’entendait aucune voix humaine. Autour de lui, c’était le néant. Zweig écrit : « Jour et nuit, les yeux, les oreilles, tous les sens ne trouvaient pas le moindre aliment, on restait seul, désespérément seul en face de soi-même, avec son corps et quatre ou cinq objets muets215. » Cette torture visait à le faire parler, à lui faire avouer les noms des personnes qu’il avait aidées. Face à ce néant vertigineux, face à ce vide sans dimension, la pensée s’emballe jusqu’à la folie, elle se trouve alors privée de « denrée mentale ». Zweig nous décrit ici avec une intuition saisissante le tourment de l’obsessionnel mais surtout le risque d’un affolement où la pensée perdant son arrimage à l’autre entr’aperçoit la machinerie déréglée du langage au cœur de la schizophrénie216. Il décrit cet affolement : « Si dépourvues de matière quelles paraissent, les pensées aussi ont besoin d’un point d’appui, faute de quoi elles se mettent à tourner sur elles-mêmes dans une ronde folle. Elles ne supportent pas le néant, elles non plus217. » Face à cette atroce pression du néant, le prisonnier dérobe un livre, de fait un manuel de jeu d’échecs. Malgré sa déception première, il trouve dans la description des cent cinquante parties jouées par des maîtres une « arme merveilleuse » contre le néant, contre le néant horrible qui le cernait de toutes parts, autour de lui comme en lui. Dans un espace imaginaire et abstrait, il se met à reproduire des parties d’échecs au cours desquelles il lui faut se dédoubler pour jouer. Le texte décrit le danger, la fureur et l’inlassable répétition de cette monomanie, de cette passion de la logique, seule à même de faire parure au néant. L’excitation atteint son comble et pour finir, il se retrouve interné après avoir agressé son gardien dans un état de crise frénétique. Ce roman exceptionnel se poursuit en montrant comment la banale occasion d’une partie d’échecs sur un bateau, des années plus tard, alors qu’il se trouve libre et guéri, produit un risque de folie dans une « haine passionnée » où le malheureux joueur retrouve tous les symptômes de l’excitation anormale du temps de sa captivité.

L’intuition de Zweig révèle ce que la passion des situations logiques du calcul et des stratégies doit au néant de la folie contre lequel elle s’érige en désavouant la dette qui fonde l’humain.

Idéologies et rationalités médicales

En ce point de l’ouvrage, il nous faut préciser clairement notre position. La médecine procède tout autant de la science de son temps que de l’art thérapeutique de sa clinique. La médecine scientifique a permis des progrès spectaculaires dans la lutte rationnelle contre les maladies. Les techniques dont cette médecine procède actuellement ont rendu d’incommensurables services. Les études statistiques, l’épidémiologie et la Médecine fondée sur des preuves participent sans aucun doute possible à l’avancée des recherches scientifiques. Dont acte. Là encore, ce que nous condamnons relève d’une idéologisation de cette dimension scientifique et technique, qui tend à imposer sa loi sur les pratiques cliniques au point de désavouer leur mission thérapeutique. Ce désaveu ne se fait pas sans bénéficiaires politiques et économiques dont Y industrie de la santé draine les magnificences. Au point que le patient se trouve reconnu dans des droits de consommateur éclairé faute d’être accueilli comme sujet en détresse ou invité à exercer sa fonction politique. Tout au plus le sollicite-t-on dans notre culture moderne de se transformer en sujet « psychologico-moral », apte à faire la preuve de sa conformité biographique aux normes des comportements. Cette « normalisation » des conduites au profit des gouvernements des conduites et du marché du vivant accomplit une passion de l’ordre qui contraint le sujet au conformisme individuel.

La plupart des médecins sont « formidables », et refusent de voir leur rôle réduit à une technique située entre la science et la consommation. Le colloque clinique dès lors que l’on se soucie de ses effets thérapeutiques exige, ne serait-ce qu’au motif de l’éthique, une plus grande implication. Et ce d’autant plus que, dans notre culture occidentale, la médicalisation de l’existence est maintenant un fait avéré. Un fait déduit de notre civilisation qui promeut la santé comme un droit au bonheur. Raison de plus d’ailleurs pour refuser de la réduire à un bien de consommation comme un autre gouverné par les seuls profits du marché. Nous n’avons rien contre les biens de consommation, mais nous refusons que la consommation devienne le bien (de l’éthique). Ce refus d’une fracture entre le thérapeutique et le iatrique dans la pratique médicale nous conduit à nous soucier de restituer au soignant la plénitude de ses fonctions thérapeutiques sans devoir céder pour autant sur les exigences scientifiques. Nous ne saurions nous résigner à ce que dans la pratique l’un se réalise en excluant l’autre, à nous résigner à devoir choisir entre une médecine « humaine » mais obscurantiste ou une médecine « scientifique » mais vétérinaire.

Un bref exemple ici. Monsieur R., soixante-dix ans, est un homme enjoué et très bavard. Il est hospitalisé pour une toux. Menuisier de profession, il tousse depuis toujours et il ne voit pas pourquoi « ils » ont voulu l’hospita-liser et lui faire passer tous ces examens. Il va bien, même très bien. En fait, d’après la lettre du service qui nous l’adresse, Monsieur R. présente des opacités pulmonaires suspectes qu’il convient de diagnostiquer. Ce qu’il n’ignore probablement pas tout à fait puisqu’en fin d’entretien il parle de la fibroscopie bronchique prévue pendant son hospitalisation.

Monsieur R. est déjà venu nous consulter à l’hôpital à deux reprises : quatre ans auparavant pour le bilan d’une toux qui s’était révélé négatif et il y a deux ans dans le cadre d’un bilan préopératoire d’un cancer du côlon. Selon lui, il revient à la consultation d’exploration fonctionnelle respiratoire uniquement pour sa toux. De son point de vue, son histoire de cancer du côlon est réglée depuis la colectomie droite effectuée dans la suite de la consultation. Aujourd’hui, ce sur quoi il va insister, c’est sur les circonstances de son hospitalisation.

Lors de la consultation préalable à son hospitalisation, le professeur P. lui demande s’il souhaite une chambre « seul ». Or, lorsque le jour J de l’hospitalisation arrive, l’infirmière lui fait savoir qu’il n’y a pas de place. Il exprime son mécontentement et on lui propose une chambre avec un autre. Cette éventualité l’amène à exprimer clairement son refus catégorique de partager sa chambre avec un « Maghrébin ». Précisons deux choses : d’une part que le racisme de ses propos concerne cette seule exigence et d’autre part que l’hôpital se situe dans un quartier à très forte densité de population d’origine maghrébine. L’infirmière lui répond sèchement : « Vous prendrez ce qu’il y a ! » Un interne arrive à la rescousse pour lui faire la leçon et dénoncer un racisme parfaitement intolérable. Quoi qu’il en soit, Monsieur R. maintient son exigence et pour le satisfaire le service déplacera des malades pour lui éviter d’être avec un « Maghrébin ». Lorsque le chef de service passe le voir dans sa chambre, il lui fera lui aussi la leçon sur cet incident. Monsieur R. ne se démonte pas et lui dit que c’est de sa faute à lui, qu’il n’a pas tenu sa promesse puisque c’est lui-même qui lui a proposé une chambre « seul » alors même qu’il n’y en avait pas. Il évoque aussi, dans la série de tout ce qui lui est intolérable, impardonnable, un autre médecin à qui il en veut énormément. Plusieurs années auparavant, ce médecin avait longuement retardé un diagnostic de polymyosite. Cette maladie lui avait occasionné un très lourd handicap pendant cinq ans alors qu’avec le traitement approprié elle avait finalement complètement régressé. Nous écoutons pour notre part tout ce récit sans reproches ou approbations quelconques. Nous l’incitons seulement à dire. Le colloque singulier, sans tiers réel, favorise la position de neutralité bienveillante du praticien.

Au détour de ce récit, Monsieur R. évoque la guerre d’Algérie qu’il a faite et ce qu’il a vécu est, dit-il, « impossible à dire ou à croire ». Et c’est à la suite d’une information à caractère médical, une préoccupation de santé publique, qu’il détaillera cet indicible. En effet Monsieur R. fume depuis l’âge de vingt-deux ans : « À cette époque-là, en Algérie, ils fumaient tous. L’armée leur donnait les cigarettes. » D’une certaine inactivité qu’il semble décrire, il évoque un jeune instituteur, appelé avec lui, qui allait dans le village voisin faire la classe aux enfants. Un jour, l’instituteur et ses deux compagnons ne revenant pas, ils sont allés voir. Ce qu’il a alors vu, ce sont les deux compagnons tués et la tête de l’instituteur tranchée sur le bureau de la classe. Il ressent cet événement comme une insupportable injustice qu’absolument rien ne peut apaiser. Monsieur R. n’a pas oublié. Il ne peut pas oublier.

On peut se demander en ce point de son récit quel voisin de chambre Monsieur R. s’est finalement trouvé. C’est ce dont il parle spontanément après l’évocation de cet événement tragique. Une fraternité humaine redécouverte peut-être pour Monsieur R. par l’évocation de ce voisin de chambre qui excite sa curiosité et l’amuse. Monsieur R. ne pensait pas que ce genre de personnage puisse exister, et il décrit un « vieux garçon 218 », selon son expression, obsessionnel, se brossant les dents dix fois par jour, rangeant constamment son couvre-lit, prenant son goûter tous les jours à 16 heures, et bien d’autres détails et commentaires tolérants. Mais son intolérance s’exprime à nouveau à propos de sa belle-fille qui a pour habitude de se plaindre de son travail alors qu’il ne cesse de lui rétorquer qu’elle n’a pas à se plaindre puisqu’elle a choisi ce métier et qu’il lui permet de gagner suffisamment sa vie. Et il nous rapporte les propos que sa belle-fille lui adresse : « On ne peut pas parler avec vous. » Ce qui n’a pas été le cas au cours de notre rencontre. Monsieur R. a pu longuement s’exprimer aussi librement que possible et lorsque nous nous levons pour sortir du bureau, il nous dit sur le ton du soulagement : « Je suis bien chez vous. » Phrase qu’il met en scène en nous quittant, il fait le tour de notre service pour saluer joyeusement tout le personnel et les autres consultants, parmi eux plusieurs « Maghrébins ».

Nous avons voulu montrer avec cet exemple de Monsieur R. comment le prêt-à-porter de la pensée et de la morale, socialement admise et partagée, peut venir faire obstacle à la parole du malade dans sa singularité. Dans l’intimité du colloque singulier, nous avons pris avec ce patient le risque de l’humain. Autrement dit, nous avons pris le temps pour que des paroles a priori inconvenantes, inacceptables et insoutenables puissent amener et révéler d’autres paroles à même de dévoiler le sens des propos racistes et insensés de départ. Ce faisant, la culpabilité et la faute ne sont plus tout à fait là où on les attendait. Dans la logique médicale ou sociale, Monsieur R. se présente comme un individu, non correct. Dans notre logique, nous le recevons comme « sujet » et tentons de « dé-construire » ses croyances imaginaires comme des effets de prestance réactionnelle à sa terreur.

La responsabilité médicale ou psychologique ou politique ne se déduit pas d’une pure conformité des procédures juridiques et scientifiques. De cela le pervers est friand pour désavouer sa dette à l’endroit de l’humain qui est en lui autant qu’en l’autre. La responsabilité provient d’une culpabilité qui nous constitue comme sujet, sujet à jamais endeuillé d’une part de nous-même et de l’autre. À cela, l’idéologie de la transparence fait opposition. Ce qui ne veut pas dire que nous voulons chanter les louanges de l’obscurantisme comme du mysticisme ou du secret.

Mais ce souci de transparence et d’objectivation a atteint dans l’évaluation scientifique un point tel que dans certains domaines nous ne faisons pas que friser le ridicule, nous y sommes carrément tombés. On ne tient plus compte que de la structure formelle de la preuve sans la mettre à l’épreuve, oserons-nous dire. Nous ne sommes pas opposés à l’évaluation scientifique, mais à son conformisme et à son idéologie qui tente de réifier l’analyse politique et psychanalytique. Nous partageons l’inquiétude de voir apparaître « un monde scientifique où la forme prendra progressivement le pas sur le fond219 ». Nous partageons aussi l’intime conviction que « la recherche, considérée comme un espace de liberté et de création a encore de beaux jours devant elle. Encore faut-il que les chercheurs de toutes générations s’opposent à une évolution qui les éloigne de leur véritable vocation de créateurs. La recherche doit rester une terre de jeu et d’aventure où s’exprime le goût du risque et de la contestation 2 ». Pierre Joliot, qui a argumenté ces points de vue, écrit encore : « L’évaluation de la recherche reste un problème mal résolu [...]. Je ne partage pas l’optimisme de beaucoup de mes collègues quant à la capacité de notre communauté d’évaluer ce qui est nouveau. Je ne suis pas opposé à une conception élitiste de la science, mais il faut avoir conscience que ce sont les élites elles-mêmes qui se définissent comme telles. Elles trouvent dans l’évaluation un moyen efficace pour perdurer et conforter leur pouvoir. Les élites peuvent ainsi se reproduire à l’identique, en amplifiant et en pérennisant par là même les effets de mode220. »

Au moment où nous mettons le point ultime à cet ouvrage, vient de paraître celui de Jacques-Alain Miller et Jean-Claude Milner, Voulez-vous être évalué ? À l’évidence nous nous retrouvons sur au moins une hypothèse : les opérations d’équivalence et l’homogénéisation des êtres humains dans l’évaluation les transforment. L’humain se trouve transformé en « valeurs » mesurables et supposées équivalentes : « il est devenu une valeur à visage humain221 ». La forme juridique de cette opération, note Jean-Claude Milner, permet le contrat : « dont les partenaires sont censés s’équivaloir en force et avoir quelque chose d’équivalent à échanger. L’hyperparadigme de l’équivalence subsume donc au moins trois paradigmes : problème-solution, évaluation et contrat. En retour ces trois paradigmes se co-appartiennent222 [...] ». Le symptôme le plus grossier de cette idéologie de l’évaluation, de la transparence et de la lisibilité de ses critères nous est fourni par l’APA (American Psychological Association). L’expertise de cette association pour inclure une revue dans sa liste de publications semble strictement formelle. L’avis est rendu un mois après la réception des documents ; il se fonde sur une évaluation d’une série de critères relatifs à la présentation, à leur déclaration d’intention, des revues, sans analyse des contenus. Dès lors, la publication d’un article dans une revue vaut pour tous les experts223 n’importe quel autre article paru dans n’importe quelle autre revue indexée dans la même banque de données en dehors de sa valeur intrinsèque et de son intérêt propre pour la découverte scientifique. Subrepticement, insidieusement et pour nombre d’« experts » honnêtes, intelligents, humains, nous sommes passés de l’analyse de la valeur d’un travail de recherches à son annulation pure et simple dans un système de mesures et de calcul qui l’apparente à une « unité monétaire224 ». Nous y avons cru nous aussi. Il est plus que temps de corriger les « effets pervers » de ce système qui transforme toute chose et tout humain en monnaie d’échange... sans valeur en somme. Ce conformisme de la recherche a atteint dans le champ psychiatrique des degrés inimaginables.

Précisons ici que ce ne sont pas les statistiques, le cog-nitivisme ou l’expérimentation qui nous posent problème et, répétons-le, nous sommes respectueux des recherches de psychologie cognitive, et apprécions les travaux de psychologie sociale expérimentale. Par contre, ce que nous condamnons c’est l’idéologie cognitiviste déportée dans le champ de la santé et qui confère à son semblant de rationalité dans les pratiques et les théories « cliniques » un pouvoir immérité à gouverner l’humain dans ses comportements, son éthique et sa participation au politique. Un tel déplacement dans le champ de la clinique de ce semblant de rationalité n’est pas d’ailleurs sans poser de problèmes aux chercheurs de psychologie cognitive et expérimentale ; bien souvent conscients des intérêts socio-politiques en jeu 225 et de la manière dont leur propre « rationalité » est utilisée, voire dévoyée.

La psychiatrie nord-américaine a montré jusqu’à quel point d’ignominie ses références à la « science » pouvaient conduire. Nous développerons ce point dans le chapitre suivant. Cela dit, précisons encore que nous n’avons rien contre la psychiatrie ou les Etats-Unis. Nous sommes simplement opposés à tout impérialisme culturel ou scientifique, fut-il « psychanalytique », car cette uniformisation réductrice fait obstacle à la biodiversité du vivant, de ses acteurs et de leurs singularités. Or, la psychiatrie se révèle un enjeu essentiel, crucial dans notre culture où justement la médicalisation de l’existence étend son champ de manière considérable sans toujours se doter des moyens éthiques propres à la formation de ceux qui la pratiquent et qui « oublient » le « souci de soi ». Mieux : certains praticiens sont leurrés par cette prétendue objectivité qui ne fait que les disculper de leurs responsabilités thérapeutiques dans le colloque clinique. De la sorte, les praticiens des soins — psychiques comme médicaux — peuvent se trouver davantage conformes aux besoins du marché économique, politique et de leurs enjeux. Et ce faisant, de tels praticiens inclinent toujours davantage à désavouer la culpabilité fondamentale qui œuvre dans le dialogue thérapeutique.

C’est à cette dérive instrumentalisante et réifiante que nous nous opposons en proposant une autre conception du soin qui intègre le souci éthique dans la connaissance. À ne privilégier que les formes de la connaissance, l’idéologie en vient à vampiriser la vie. Elle ne satisfait que la passion de l’ordre qui œuvre comme une passion de mort et de néant.

195    Jean-Luc Nancy, La Pensée dérobée, Paris, Galilée, 2001, p. 38.

196    François Prévoteau du Clary, op. cit., p. 52.

197    Ibid., p. 380.

198 Cf. Alain Vanier, « Droit et violence. Freud et Benjamin », Le Bloc-notes de la psychanalyse, 2003, 18, p. 101-114.

199 Le pragmatisme idéologique en vogue dans une « médecine des preuves » colonisée par les intérêts industriels et pharmaceutiques tend à désavouer cette dette anthropologique.

200    Pierre Livet, Émotions et rationalité morale, Paris, PUF, 2002.

201    Julien Offroy de La Mettrie, op. cit.

202 Pierre Fédida, Par où commence le corps humain ?, Paris, PUF, 2000.

203 Roland Gori, Logique des passions, op. cit.

204    Soigner sans risques ?, Forum Diderot, Paris, PUF, 2002.

205    Sigmund Freud, « Psychanalyse et médecine (La question de la psychanalyse profane) » [1926], in : Ma vie et la psychanalyse, Paris, Gallimard, 1972, p. 99.

206    Ibid., p. 100.

207    Ibid., p. 98.

208 Marie-José Del Volgo, « La culpabilité de guérir », 5e Colloque de pédiatrie et psychanalyse. La guérison : réalité ou fantasmes, op. cit., p. 67-76.

209    Roland Gori, Logique des passions, op. cit.

210    Marie-José De ! Volgo, Roland Gori, « Chronique d’une vindication et d’un ravage passionnels », Psychologie clinique, 2002, 13, p. 25-42.

211    Ibid.

212    Élisabeth Roudinesco, Pourquoi la psychanalyse ?, op. cit.

213    Ceci n’a pas le sens d’une quelconque causalité psychique de la maladie comme de la guérison somatique, il s’agit de la propre part qui anime le sujet dans sa plainte (cf. Roland Gori, La Preuve par la parole, op. cit.).

214    Cf. Roland Gori, Logique des passions, op. cit.

215    Stefan Zweig, Le Joueur d'échecs [1943], Paris, Le Livre de poche, 2001, p. 52.

216    On pense aux travaux d’Eugène Minkowski sur « Le rationalisme morbide de la pensée schizophrénique » : « La notion du temps en psychopathologie », in : L'Évolution psychiatrique, 1929, 1, p. 63-85.

217 Stefan Zweig, op. cit., p. 52.

218 Nous avons reçu cet autre patient quelques jours avant M. R. Et cette description est en accord avec ce que nous avons pu entr’apercevoir de ses rituels obsessionnels et phobiques. Toussant et se raclant la gorge depuis des mois après avoir contenu au corps dans une bagarre quelqu’un d’agressif sur son lieu de travail, il avait suspecté et craint cet homme de l’avoir contaminé. En fait il s’agit d’un asthme dont la symptomatologie propre se trouve recouverte par ses rituels purificateurs. Or pour M. R., son voisin de chambre, « le vieux garçon » comme il l’appelle, serait atteint, « le pauvre », dit-il, « d’un cancer », nous pourrions ajouter : « d’un cancer comme moi », « il est comme moi ».

219    Pierre Joliot, La Recherche passionnément, Paris, Odile Jacob, 2001, p. 74.

220    Ibid., p. 62-63.

221    Jacques-Alain Miller et Jean-Claude Milner, Voulez-vous être évalué ?, Paris, Grasset et Fasquelle, 2004, p. 16.

222    Jean-Claude Milner in : ibid., p. 18.

223    Dont nous avons eu l’occasion de faire partie.

224    Cette « dématérialisation » de l’expérience dans la recherche qui consiste à tenir pour objectif ce qui est purement formel fait partie des processus de « réification » théorisés par T. Adorno et G. Lukâcs.

225    Jean-Léon Beauvois, « De l’interdiction de certaines recherches en sciences du comportement par le totalitarisme libéral. L’alibi de l’éthique », in : Le Consentement : de la critique du concept à la nécessité des pratiques, sous la direction de Jean-Paul Caverni et Roland Gori (à paraître).

La passion de l’ordre dans les logiques de santé mentale

« La regrettable vérité, en ce qui concerne le béhaviorisme et la validité de ses “lois”, c’est que plus il y a de gens, plus ils ont tendance à “bien se conduire” et à ne pas supporter le non-conformisme. Dans la statistique, le fait est mis en évidence par le nivellement des fluctuations. [...] L’uniformité statistique n’est en aucune façon un idéal scientifique inoffensif. »

Hannah Arendt226.

« Tout ce qui divise les hommes, les classifie, les isole ou les parque est un péché contre l’humanité. »

José Marti.

La naturalisation de l’humain

La « banalité du mal » procède d’une logique politique déterminée par le conformisme, la normalisation, la réification et l’instrumentation de l’humain. Le « déshu-main1 » qui s’en déduit jusqu’à l’obscénité apparaît dans sa forme radicale au sein des discours totalitaires dont l’Histoire recueille les horreurs. Mais cette « banalité du mal » demeure largement arrimée à un parcours historique de l’espèce humaine auquel aboutit la « condition de l’homme moderne2 ». C’est bien parce que l’humain se trouve in-calculable, que les normes statistiques qui prévalent comme principes de gouvernement politique se révèlent désastreuses. Elles conduisent à une massification sociale des comportements prompte à se parer des « vertus » de l’utilitarisme social et du pragmatisme moral. Lesquels finissent par accomplir les crimes dont ces mêmes normes étaient censées protéger l’humanité. Le conformisme satisfait cette « passion haineuse 227 » qui fait du Moi et de l’autre des objets réifiés qui ont acquis une forme au prix de leur aliénation. Totalitarisme et conformisme s’inscrivent dans la même région de l’être, à la source de la haine de l’espace public (politique) aussi bien que de la haine du sujet désavoué dans sa singularité et son désir. La « novlangue228 » du « scientisme » participe de cette répudiation actuelle de l’humain désavoué dans ses conditions socio-politiques et singulières. Cette naturalisation de l’humain par la neurozoologie des comportements produit paradoxalement un « anthropomorphisme » de la nature *. La question du langage comme de sa régulation se trouve rapidement convoquée au cœur même des débats lorsque les sciences récusent la capacité du langage ordinaire à ordonner le monde pour lui substituer les langues « pures » de la logique et des mathématiques. Ce qui n’empêche pas les scientifiques d’utiliser le langage ordinaire et la puissance de sa fonction poétique pour transmettre, communiquer et interpréter les résultats expérimentaux. Ce rapport des sciences au langage se révèle essentiel, de même que les relations d’amour ou de haine, le respect ou l’ignorance réciproques qu’il prescrit. Il conditionne toutes les figures possibles déployées par le spectre de la « rationalité scientifique » à l’« idéologie scientiste ». Le désaveu de la fonction du signifiant229 participe de cette « naturalisation » de l’humain et de son inclination à instrumentaliser autrui. Le darwinisme social procède du darwinisme scientifique en méconnaissant toujours davantage les fonctions politiques et intersubjectives du langage. Il n’y a pas davantage de logique naturelle que de logique historique à même de se déduire directement d’une logique des faits. C’est le langage qui impose la structure logique et, au dire même de Wittgenstein, pour la logique des faits, il n’y a pas de représentant possible. Aussi le problème posé par les relations entre le langage et les sciences se révèle-t-il à la fois épistémologique, éthique, politique et psychanalytique. Paul Ricœur écrit : « La situation créée par les sciences est d’une grande importance politique. Dès que le rôle du langage est en jeu, le problème devient politique par définition, puisque c’est le langage qui fait de l’homme un animal politique »

Nous voilà donc contraint à prendre la mesure des discours culturels actuels au sein desquels convergent simultanément une idéologie scientiste, une neurozoologie des comportements, un conformisme des diagnostics et des traitements, une prévalence des paramètres de l’épidémio-logie et de la santé publique au sein de la médecine, une logique consumériste des pratiques de santé associée au développement des droits sociaux de l’usager des soins, une dilatation du magistère médical dans le gouvernement des conduites de la vie quotidienne, une instrumentation du vivant corporel et psychique, un éloge des thérapeutiques qui rétablissent des « normes » sans devoir se soumettre à une analyse de leur validité, une quantification généralisée des données et une extrapolation abusive de leurs résultats... Tout cela converge vers un point : le discrédit jeté sur la psychanalyse en tant que science et en tant que thérapeutique, avec simultanément une disqualification des analyses politiques au profit des pragmatismes socio-économiques du marché.

Dans cette médicalisation de l’existence qui répudie le souci thérapeutique des pratiques cliniques au nom d’une science fondée sur des preuves, la psychiatrie constitue un enjeu stratégique essentiel dans nos sociétés occidentales. Et ce d’autant plus que les « normes » que la psychiatrie prétend garantir ne sont pas véritablement établies sur un savoir authentiquement scientifique.

Jusqu’à une époque récente, la psychiatrie avait trouvé son centre de gravité à mi-distance de la philosophie et de la médecine, de la psychologie et de la neurologie, et plus récemment de la sociologie et de la psychanalyse. Actuellement, elle se trouve hantée et divisée par deux logiques inconciliables : l’une se référant au pathei mathos de la connaissance tragique de la psychopathologie, l’autre à l’objectivation et à l’expertise des comportements, à leur neurozoologie, à leurs classifications et à ses quantifications requises pour établir des populations-cibles à même de recevoir des traitements chimiques ou « psycho-rééducatifs ». Ces deux logiques inconciliables établissent deux conceptions, irréductibles l’une à l’autre, de la folie, de la souffrance, du symptôme, de leur psychopathologie et de leurs traitements. Mais, au-delà de la psychopathologie, c’est d’une conception de l’humain qu’il s’agit, car, comme le remarque Hannah Arendt, « ce qu’il y a de fâcheux dans les théories modernes du comportement, ce n’est pas qu’elles sont fausses, c’est qu’elles peuvent devenir vraies, c’est qu’elles sont, en fait, la meilleure mise en concepts possible de certaines tendances évidentes de la société moderne230 ».

Avant d’évoquer les principes fondamentaux qui régissent en les opposant le discours psychanalytique et les logiques médicales de la psychiatrie, rappelons brièvement la généalogie de la découverte freudienne et ses retombées dans le champ psycho-pathologique.

Ce sont les hystériques qui ont amené Freud à reconnaître la dimension d e. jouissance du corps, que la médecine avait nécessairement « refoulée » pour mieux en déconstruire les mécanismes anatomo-physiologiques. Canguilhem rappelle que la « connaissance du vivant » procède nécessairement d’« une perte de jouissance » dans la mesure où la science se trouve contrainte d’analyser, de diviser, de segmenter et de formaliser au point que le corps de la médecine s’est trouvé de multiples façons rapproché des « machines organiques » ou des « instruments » que l’homme invente pour sa survie et ses plaisirs. Que dire aujourd’hui encore de ce corps que la médecine et les sciences du vivant apparentent à un patrimoine d’informations génétiques, à un « texte » moléculaire ou à un logiciel d’ordinateur. Le point aveugle de la logique médicale s’avère dans tous les cas cette jouissance dont le thérapeutique « fait son miel ».

Qui mieux que l’hystérique pouvait rappeler aux médecins cet oublié de leur savoir que constitue la jouissance des corps dans le dialogue médical ? Par des effets de séduction réciproque, l’hystérique enseigne au médecin les limites d’un savoir purement médical. Cette jouissance chassée de la logique médicale fait retour au sein du colloque thérapeutique et le subvertit. Une observation rapportée par Galien montre jusqu’où l’art médical peut s’aveugler lorsqu’il ne prétend que faire science. Il s’agit d’une patiente, une veuve souffrant de multiples troubles hystériques, dont les symptômes disparaissent à la suite du traitement prescrit et pratiqué par Galien. Celui-ci consiste dans l’application de substances chaudes sur l’organe génital soumis par ailleurs à une manipulation digitale. En d’autres termes, Galien masturbe sa patiente pour la guérir de ses maux. Il écrit : « Partie par suite de la chaleur de ces remèdes et partie par les attouchements que la médication nécessitait aux organes génitaux, il survint des tiraillements accompagnés à la fois de douleur et de plaisir, semblables aux sensations qu’on éprouve pendant le coït et à la suite desquels elle rendit un sperme épais et abondant : elle fut dès lors délivrée des maux qu’elle ressentait231. » C’est au nom du médical que dans le colloque thérapeutique Galien fait jouir sa patiente.

La psychanalyse est née de cette nécessité de devoir traiter cette jouissance produite comme un reste de la logique médicale. Historiquement parlant, la psychanalyse est parvenue, dans et par une méthode thérapeutique nouvelle, à promouvoir ce reste en tant qu’objet spécifique d’une situation clinique donnée, quasi expérimentale.

Depuis plus d’un siècle, toutes les thérapeutiques qui se réclament de l’éclairage de la psychanalyse, à plus ou moins grande distance de sa méthode, s’inscrivent dans cette nouvelle logique qui reconnaît l’existence d’un fait psychique irréductible au médical. Quelles que soient les variantes conceptuelles et méthodologiques de cette hypothèse, demeure un principe selon lequel il y a du thérapeutique irréductible au médical. De cela, la psychiatrie et la psychologie ont fait leur expérience ordinaire et elles se sont prévalues de ce principe jusqu’à la fin des années 1970-1980 au moins. Au point de produire parfois un sentiment « d’inquiétante familiarité232 » entre la psychiatrie, la psychologie et la psychanalyse. Le risque d’une dérive idéologique de la psychanalyse s’est trouvé quelquefois consommé et l’idéologie psychanalytique a pu se présenter parfois comme un cas particulier de l’idéologie scientifique233. Cette idéologisation de la psychanalyse a pu même apporter sa quote-part à la reconfiguration d’un « sujet psychologico-moral » chargé de son autocontrôlé et de son autorégulation dans ses conduites sociales. De cela nous sommes convaincus et nous avions apprécié en leur temps les travaux de Robert Castel234 sur le « psychanalysme ». Mais disons simplement que dans l’histoire de la connaissance psychopathologique et dans son inscription culturelle, un geste, après Freud, avait pu se réaliser en révélant cette vérité : il y a du sujet inconscient déduit du sexuel et il y a de l’infantile dans tout discours. L’expérience clinique pouvait, par une méthode spécifique, en assurer la prédication dans une situation pratique définie par ses règles, ses exigences et ses principes. Lacan précisa par un « retour à Freud » que cet inconscient se trouvait inséparable du champ de la parole et du langage dont la psychanalyse exploitait l’efficience symbolique. Cette reconfiguration conceptuelle de la découverte freudienne permettait de penser le sujet comme un sujet divisé par le langage, tendu à l’extrême de son désir vers un objet dont il était inéluctablement séparé et qu’il ne pouvait qu’entr’apercevoir à travers la fenêtre du fantasme.

Telles étaient les valeurs conceptuelles qui avaient cours sur le « marché » de la psychopathologie jusqu’à la fin des années 1970-1980. Ce paysage doctrinal pouvait prendre un relief politique lorsqu’il se trouvait irrigué par l’apport de la psychiatrie sociale, de la psychothérapie institutionnelle et de la psychiatrie communautaire235. Ces courants sociaux et politiques de la psychiatrie provenaient des contributions de psychiatres progressistes ou marxistes2, qui à la suite des expériences concentrationnaires de la Deuxième Guerre mondiale avaient pu analyser le fonctionnement pathogène de certaines institutions. Après la Libération, retournant dans leurs asiles psychiatriques, ces psychiatres n’avaient pu qu’être frappés par certaines similitudes entre l’enfermement asilaire et l’univers concentrationnaire. Le milieu environnant avait donc sa part dans la pathologie d’un sujet auquel on ne pouvait imputer toute la charge de la déviance. Ces psychiatres ont tout naturellement cherché à rendre l’institution thérapeutique, là où elle s’était montrée jusqu’alors aliénante et morbide. Quelles que puissent être les versions théoriques et pratiques de ces expériences 236, elles tendaient toutes à restaurer le caractère humain du fou et du malade. Les principes philosophiques qui inspiraient ces pratiques redécouvraient la fraternité humaine avec le fou, l’exclu, qui fait de lui notre semblable en souffrance. Quelles que puissent être les versions de ces expériences, elles ont toutes puisé dans la découverte freudienne et dans les diverses phénoménologies la reconnaissance que le malade ne se réduisait pas à ses comportements. Mieux ces théories inclinaient à dire que les soignants partageaient avec le fou une souffrance ontologique fondamentale. La psychopathologie pouvait devenir « initiatique » et, à la manière de Ferenczi, certains théoriciens n’hésitaient pas à affirmer que les meilleurs thérapeutes étaient des « patients guéris237 ».

Sans devoir analyser ici les illusions et les désillusions qu’ont pu produire ces théories et ces pratiques, reconnaissons au moins qu’elles ont extrait la folie et la souffrance psychique du champ déficitaire où la médecine les localisait et où elles tendent actuellement à faire retour. Bien évidemment, hors certaines idéologies extrêmes, les soignants reconnaissaient que nous n’étions pas tous égaux face à cette souffrance de la folie, quand bien même nous pouvions partager en tant que semblables le manque à être où elle prend sa source.

Incontestablement, l’arrivée des psychotropes sur le marché de la folie et de l’angoisse a grandement facilité la pratique institutionnelle de la psychiatrie communautaire et permis des traitements ambulatoires jusque-là impossibles avec certains psychotiques. Nous le répétons encore et encore, les psychotropes sont des médicaments précieux dès lors qu’ils sont prescrits dans une autre finalité queux-mêmes. Leur prescription doit demeurer subordonnée à une finalité thérapeutique et non se réduire à une consommation médicale.

Parallèlement, le développement des centres médico-psychologiques, la politique des traitements ambulatoires accordant une place toujours plus grande à la psychanalyse et à la psychothérapie conduisirent à rendre la psychiatrie plus humaine au point même que se posa la question de son appartenance à la médecine. Cette question, au-delà des débats institutionnels, révélait l’existence d’une logique thérapeutique autre que celle du médical. C’est là que la psychanalyse a joué un rôle essentiel, déterminant, et c’est bien la raison pour laquelle il s’agit à l’heure actuelle de la détruire pour restaurer en psychiatrie l’Ancien Régime médical.

Ce rappel historique, bien que trop bref, nous paraît important si nous voulons prendre toute la mesure de ce qui est en train de se passer actuellement. Nous sommes aujourd’hui dans une des phases les plus réactionnaires de l’histoire de la folie. Au cours de cette régression de l’humain en psychiatrie238, la médicalisation de la souffrance psychique, l’expertise scientiste qui la couvre de son autorité2, l’arrogance des intérêts pharmaceutiques239 et industriels conduisent à des politiques hygiénistes et sécuritaires d’un gouvernement des conduites toujours plus précoce et toujours plus féroce.

Cette idéologie réactionnaire se pare de la logique médicale pour faire de la maladie mentale une maladie comme les autres, du psychiatre un médecin spécialiste comme un autre, des traitements psychiatriques des soins médicaux comme les autres soumis à la même logique des essais cliniques et de l’évaluation scientifique de la médecine par les preuves, etc. On voit ici comment les objets spécifiques de la psychopathologie, qu’il s’agisse de la folie ou de la souffrance psychique, produits par ses méthodes et ses thérapeutiques se trouveraient dissous dans la logique médicale. Ce reste irréductible à la logique iatrique qui, depuis des siècles, avec la folie et l’hystérie trouble le paysage ordonné des nostalgies médicales, serait enfin réduit, contraint à rendre gorge sous les effets conjugués de l’imagerie cérébrale qui « visualise » l’âme, du système dopaminergique qui la « substantifie », des antipsychotiques qui la « modifient » et des thérapies cog-nitivo-comportementales qui la « redressent ». On aura enfin transformé la schizophrénie en catégorie médicale comme une autre, avec ses risques plus ou moins grands, ses évolutions plus ou moins cycliques et sa prévention chimique plus ou moins précoce. Le lecteur pourrait penser que nous exagérons alors même que souvent, par pudeur et parfois par sidération, nous ne lui faisons part que d’une infime partie de cette médicalisation actuelle de la souffrance psychique.

Ne lit-on pas dans Le Quotidien du médecin du 11 mai 2004 la satisfaction des experts de l’Inserm d’avoir « avec rigueur et impartialité, sans tabou ni préjugé » réactualisé les données concernant les effets de la consommation du cannabis sur le comportement pour conclure à « un risque modéré de schizophrénie chez les jeunes fumeurs ».

Stupéfiant, c’est le cas de le dire ! Précisons qu’ici au moins1 les enquêtes épidémiologiques ne sont pas en question. Ce qui pose problème, c’est la manière même dont la rhétorique scientiste s’empare du terme de schizophrénie comme d’une notion médicale allant de soi. Alors même que ça ne va pas de soi. Nous ignorons jusqu’à preuve du contraire si « la » schizophrénie ne constitue pas une catégorie psychiatrique recouvrant plusieurs entités cliniques dont les causes seraient multiples et diverses. Mais chez certains épidémiologistes de la santé mentale, on ne pose pas de questions, on compte ! Et pour ce faire, il suffit de transformer un problème en postulat : la schizophrénie est un concept médical.

Le Quotidien du médecin, nous dira-t-on, c’est du bon journalisme scientifique mais ce n’est pas à proprement parler une revue scientifique. Oserons-nous dire que c’est précisément ce en quoi les articles du Quotidien du médecin nous paraissent moins ennuyeux et davantage révélateurs des idéologies médicales actuelles, si on les compare à des revues dites scientifiques de psychiatrie ou de psychologie.

Mais prenons quelques exemples240 publiés dans des revues dites scientifiques ou des journaux professionnels de la santé mentale.

Le premier exemple est issu d’un « mémoire original » des Annales médicopsychologiques paru en 2004 intitulé « Modèles de sensibilisation comportementale et troubles psychiques : aspects actuels », de J.-M. Azorin 241 et coll.242. Il s’agit d’une theorisation des « processus complexes » de la schizophrénie à partir des « représentations simplifiées » qu’offre le « modèle » de « sensibilisation ». Le terme de sensibilisation, comme les auteurs eux-mêmes le précisent, désigne en physiologie « le développement au cours du temps d’une réponse exagérée, voire pathologique, à un stimulus initialement dépourvu de tels effets243 ». À partir de ce concept physiologique de « sensibilisation » et des données de l’expérimentation animale comme de la clinique humaine, les auteurs proposent un modèle où la schizophrénie aurait une origine physiologique. Comme d’autres troubles mentionnés dans l’article, troubles anxieux ou bipolaires, addictifs, etc., la schizophrénie, supposée provenir d’une « anomalie neu-rodéveloppementale » « innée ou acquise », se constituerait et s’installerait par la récurrence d’épisodes aigus plus ou moins passés inaperçus cliniquement, mais de plus en plus manifestes au cours du temps. Ces épisodes qui proviennent d’une supposée « vulnérabilité au stress » par une « dynamique circulaire » « autobouclée » feraient le « lit » des épisodes ultérieurs en fragilisant davantage le patient. Passons sur le jargon indigeste des phénomènes neurotoxiques et autres sécrétions « phasiques de D.A. » pour en arriver à la conclusion de l’article : « Le modèle a l’intérêt de lier de façon cohérente et stimulante pour l’esprit l’évolution démentielle des troubles psychiques à la répétition des épisodes pathologiques justifiant d’autant une thérapeutique préventive appropriée 244. »

En un mot comme en cent, afin de prévenir la schizophrénie on va la dépister le plus précocement possible -jusqu’où ? — et la traiter préventivement par des psychotropes. C’est fou, non ?

Quand on connaît les problèmes de validité et de fiabilité des diagnostics psychiatriques, ne peut-on pas légitimement s’inquiéter de telles dérives qui loin d’être isolées deviennent actuellement « mode », « tendance »... Aucune réflexion politique, très peu de questionnements épistémologiques245 dans ces articles viennent tempérer l’audace redoutable de vouloir traiter préventivement des conduites dites « submorbides », afin de rendre le patient plus résistant à sa supposée « vulnérabilité neuro-développementale ». Où commence le « submorbide » et où s’arrête le « subnormal » ? L’article se termine par un autosatisfecit décerné à ce modèle qui possède une « valeur heuristique en proposant à travers une solution originale des rapports de l’aigu au chronique, une représentation crédible d’une transition possible entre le champ psychogène et celui de l’endogène, voire de ce dernier à la pathologie cérébro-organique. Leur moindre mérite n’est pas d’élargir l’éventail des hypothèses de travail et des protocoles de recherche tant dans le domaine de la psychiatrie que de la psychopharmacologie1 ».

Qui se plaindra de ce souci de prévention dans le champ de la santé mentale ? Certainement pas les actionnaires des laboratoires pharmaceutiques... Quant aux équipes hospitalo-universitaires, elles ne pourront que se réjouir d’avoir une publication scientifique supplémentaire parue dans une des rares revues françaises de psychiatrie de renommée « internationale ». La faculté de médecine pourra ainsi faire figurer la publication de cet article dans son annuaire de la recherche246.

Dans un texte plus bref, mais très révélateur, Jean-Michel Azorin annonce plus radicalement l’horizon prophylactique de cette nouvelle psychiatrie dont la pratique vise : « une clinique des gens fragiles 247 ». Le principe est simple, mais il fallait y penser. Pour prévenir efficacement les troubles « bipolaires 248 » et leurs souffrances, il convient de les dépister à partir d’expertises précoces des comportements, de prescrire des psychotropes pour assurer la « régulation de la réactivité émotionnelle » et de « rééduquer les patients au respect d’une hygiène de vie, notamment des besoins de sommeil » par des méthodes « psycho-éducatives » centrées « sur la gestion du stress ». Mais c’est quoi, un sujet fragile ?

Dans le troisième exemple, plus ramassé et dans un style propre à la revue psychiatrique Nervure et paru en octobre 2003, la question éthique se trouve posée directement avec le titre suivant : « Avons-nous le droit de traiter les patients dès les prodromes de la schizophrénie ou bien intervenons-nous sans raison dans leur vie ? » Nous voilà enfin au cœur d’un débat contradictoire. D’un côté, un pédopsychiatre australien, le professeur P. McGorry249, directeur du programme de santé mentale pour enfants et adolescents de l’Université de Melbourne, affirme que les prémices de la schizophrénie doivent être traitées préventivement par un dépistage précoce de leurs signes. De l’autre, un psychiatre hollandais, le professeur R. Kahn récuse cette hypothèse au nom de l’éthique et la trouve d’autant plus « dangereuse » que « nous promettons plus que nous ne pouvons donner250 ». Dans un autre numéro de mars 2003, la même revue avait rendu compte d’une conférence de consensus sur le même sujet à Paris à l’hôpital Sainte-Anne, manifestation à la suite de laquelle on pouvait constater une forte évolution des réponses médicales à la souffrance psychique.

Actuellement et insidieusement, ce gouvernement des conduites par l’épidémiologie psychiatrique, ses expertises et sa pharmacopée se démultiplie à l’envi. Au moment où, à la suite de l’amendement Accoyer251 les « psys » se tancent vertement dans une véritable « foire d’empoigne », la passion de l’ordre dans le champ de la santé mentale accomplit sa révolution médicale, sans états d’âme, froidement et quasi anonymement.

Or, cette remédicalisation de la folie et de la souffrance psychique repose sur un postulat simple sans cesse « martelé » comme une évidence par ces nouveaux psychiatres : « Notre position est que les enjeux éthiques de ce traitement préventif sont, en psychiatrie, les mêmes que pour toutes les interventions précoces en médecine252. »

Nous sommes là au cœur de la question essentielle posée par la psychiatrie et la psychologie contemporaines dans la culture : la médicalisation massive de l’existence, dont les conséquences sont incommensurables. La psychopathologie, dont la signification étymologique n’est rien d’autre que celle de « science des passions », cette psychopathologie est-elle par nature et structure médicale ? Cette question de la nature, médicale ou non, de la psychopathologie se pose bien au-delà des clivages traditionnels entre la causalité organique ou psychique de la souffrance psychique et de la folie. Elle se situe au cœur même de notre culture avec d’autant plus d’acuité et de portée pour la place et l’avenir de l’humain dans notre civilisation que les pratiques et les savoirs psychopathologiques se trouvent convoqués au gouvernement des conduites quotidiennes, bien au-delà des pathologies traditionnelles. De la clinique des sujets fragiles à la clinique des bien-portants, il n’y a pas nécessairement de distance plus grande qu’entre la clinique des pathologies avérées et celle des vulnérabilités subsyndromiques...

Selon la réponse que l’on apporte à la question de savoir si la souffrance psychique relève ou non de la logique médicale, se trouvent conditionnées à terme les modalités de prise en charge des professionnels du soin, leur formation comme le cadre des recherches dans lequel ils s’inscrivent.

Jusqu’à une époque récente, disons les années 1970-1980, la psychiatrie se reconnaissait comme une clinique du fait psychique, clinique du « sujet » qui réclamait sa distinction de la « clinique médicale ». Non sans devoir parfois reconnaître une inévitable porosité entre les deux. Cette « clinique de la subjectivité » constitue encore majoritairement l’idéal professionnel des psychiatres des centres hospitaliers de secteur253, des praticiens libéraux, en particulier des pédopsychiatres mais cette tradition clinique œuvre de moins en moins au sein de la psychiatrie universitaire. Nous le répétons encore et encore, ce point ne saurait être sous-estimé au moment même où se déploie une surmédicalisation massive de l’existence. Car la psychiatrie universitaire d’aujourd’hui forme les praticiens de demain.

Par sa référence à une longue tradition psychopathologique, de Pinel à Henri Ey, et nonobstant les différentes hypothèses quant à l’origine de la folie comme de la souffrance, la psychiatrie française s’est distinguée jusqu’à une époque récente de la clinique médicale dont elle est issue. La psychiatrie française, et plus généralement européenne, n’a cessé jusqu’à ces dernières années de saisir ces objets - la folie, l’angoisse et la souffrance psychique — sous des angles qui prenaient nécessairement en compte les différentes conceptions anthropologiques, culturelles de la maladie mentale et de la normalité. Dans une relative extraterritorialité à la logique médicale, la psychiatrie contenait les dérives politiques, idéologiques, éthiques et psychologiques, auxquelles parfois une société ou une culture pouvait l’inviter. Bref, quelle que puisse être la proximité de ces praticiens avec la médecine, la grande tradition psychiatrique garantissait l’existence d’un reste hétérologique à la clinique médicale.

Comme le remarque François Perrier ', la clinique psychiatrique, à la différence de la clinique médicale « est en-présence d’une façon de vivre et non de mourir », au point que le psychiatre pouvait s’enfermer avec le fou pour observer ses façons de vivre et de se représenter le monde. De cette différence entre la clinique médicale et la clinique psychiatrique, se déduisent toutes les conceptions psychopathologiques du diagnostic et du traitement. La psychopathologie freudienne a radicalisé cette différence que la culture postmoderne de la psychiatrie actuelle, surmédicalisée et anglo-saxonne, tente de désavouer pour le

François Perrier, La Chaussée d’Antin, Paris, Albin Michel, 1994, p. 212.

plus grand profit des industries de santé et des institutions d’expertise des conduites.

Le diagnostic en questions

La logique psychanalytique freudienne consacre ce que Lacan nomme « une promotion du symptôme », irréductible à la norme des comportements. Après Freud, le symptôme se révèle comme un aide-mémoire des blessures de l’histoire, jouissance, mais aussi une autothérapie par laquelle le patient négocie et traite ses conflits intérieurs. C’est pour cela que le patient demeure attaché à ses symptômes, même s’ils ne le satisfont pas. Ils constituent le site de sa vérité, comme le traitement singulier qu’il a trouvé pour continuer à vivre, à aimer et à désirer. Ces symptômes dont il se plaint, il les aime comme lui-même et ne les cède qu’au sein d’une relation passionnelle que Freud a nommée transfert, laquelle vient parfois s’y substituer. Ce qui ne s’actualise pas dans le transfert au cours d’une analyse demeure hors du champ de sa portée thérapeutique.

Notons d’entrée de jeu que nous ne sommes pas ici dans une conception déficitaire du symptôme, a contrario des classifications du DSM ; bien au contraire, la psychanalyse lui reconnaît une valeur et une fonction. Cette valeur et cette fonction ne prennent tout leur sens qu’au sein d’une situation clinique dont le praticien ne s’exclut pas et qui l’implique jusques et y compris dans « l’observation ». Il y prend doublement sa part en tant qu interlocuteur auquel le discours s’adresse et en tant qu’« auditeur » limité dans son écoute par les effets que le discours du patient produit sur lui. De cette pragmatique du dialogue et de l’interlocution dépendent les ressorts de son efficacité symbolique.

Dans la cure, les symptômes ne sont analysables qu’à partir du moment où ils se révèlent comme ayant un sens et une fonction de message adressé à un Autre. On ne saurait les lire directement à partir d’une grille préétablie de significations comparable à une clef des songes. Le principe de la psychanalyse consiste seulement à postuler que la présence de symptômes témoigne d’un vouloir dire quelque chose à quelqu’un. Mais seul le déroulement de la cure permet de vérifier le bien-fondé de ce principe. En installant les conditions de la cure analytique, le psychanalyste s’établit comme lieu d’adresse des discours de souffrance. Par exemple tel patient vient se plaindre de vertiges sans cause organique avérée et qui apparaissent dans certaines situations. Les éléments communs des situations au cours desquelles ce symptôme apparaît permettent de présupposer que ce symptôme a une fonction d’appel, appel à trouver un point d’appui « paternel » qui lui ferait défaut au cours desdites situations, mais il ne servirait à rien de lire le symptôme en ce sens et d’en communiquer le savoir au patient. Ce n’est que lorsqu’au cours de l’analyse, dans la relation à l’analyste, l’analysant lui-même pourra dévoiler le sens et le message de ce symptôme en le mettant en relation avec d’autres formations de l’inconscient qu’il aura quelque chance d’entendre ce que sa souffrance voulait dire.

Bref, le psychanalyste reconnaît ignorer la valeur et la fonction des symptômes tant que ceux-ci ne sont pas devenus des symptômes de la cure elle-même. Ferenczi appelait « symptômes transitoires de la cure » les symptômes qui apparaissaient spontanément au cours ou à la suite des séances en tant que fabriqués par la situation analytique et ses processus spécifiques. Si tout symptôme, pour pouvoir être analysé, doit pouvoir acquérir cette valeur et cette fonction de symptôme transitoire de la cure, c’est bien en tant qu’il constitue pour le psychanalyste un message, un événement de discours, une pièce du dialogue qui s’adresse à lui en tant qu’Autre. La clinique psychanalytique se révèle une clinique sous transfert.

Les symptômes ne sont au départ rien d’autre qu’un point d’appel permettant à l’analyste de prononcer la règle fondamentale, qui consiste à dire tout ce qui vient à l’esprit dans le temps de la séance, et qui constitue un geste profondément symbolique puisqu’elle consiste à dire au patient que l’origine de la souffrance au nom de laquelle il est venu consulter se trouve dans les mots et les paroles qu’il pourrait être amené à énoncer. Ici, le savoir a pivoté. Il n’est plus situé du côté du praticien, mais se trouve déplacé du côté du patient. Il s’agit d’un savoir inconscient que le patient écrit dans les figures de son discours, tout en feignant de ne pas savoir les lire. Mieux, quand la cure est installée, l’analyste se trouve inclus dans le scénario de la souffrance de l’analysant, de ses discours, au sein d’un dialogue où il passe de la position de témoin à celle de partie prenante. Exit la position d’observateur psychiatrique. L’analyste devient un personnage de ce « rêve parlé254 » que constitue le déroulement des séances. Non seulement c’est de cette place à laquelle il se trouve convoqué que ses interventions peuvent avoir quelques effets thérapeutiques, mais surtout c’est dans son aptitude à s’en décaler quelque peu qu’il se révèle analyste.

À considérer que tout ce qui se passe au cours d’une séance relève du transfert, l’analyste ne saurait s’exclure d’un processus qui le concerne autant que son patient. Bien que cette implication procède d’une tout autre position subjective que celle de l’analysant.

À prendre au sérieux cette hypothèse, la question du diagnostic que l’analyste peut parfois se poser à l’écoute d’un patient relève d’un champ de pensée dont on ne voit pas pour quelle raison cette question ne se déduirait pas d’un effet du transfert. S’il n’y a pas d’autre médium que la parole du patient dans la situation analytique, comment la question du diagnostic que l’analyste peut parfois se poser pourrait-elle se situer hors du champ de son propre transfert sur la vérité du patient qu’il écoute ? De telles pensées qui surgissent chez l’analyste au cours d’une séance se révèlent selon nous analogues aux « pensées de transfert255 » de l’analysant.

François Perrier préférait d’ailleurs le terme de « diagnose » à celui de « diagnostic », pour mieux rendre compte d’une clinique psychanalytique qui échappe de pied en cap, dans sa constitution comme dans sa fonction, à la logique médicale. Au point que les pensées de l’analyste, ses théories, ses diagnostics, comme sa technique, s’avèrent inséparables de la situation clinique que sa méthode a installée.

Cette logique du singulier, qui renvoie à la singularité de la situation clinique davantage encore qu’à la singularité du patient ou à la singularité du praticien, s’oppose point par point à ces classifications pseudo-scientifiques que sont les DSM III et IV. Nous le savons, les DSM, quels qu’ils soient, tendent à faire de la souffrance psychique un désordre (disordet■), un trouble mental. Le DSM II (1968) s’inspirait encore d’une conception dynamique du psychique et s’inscrivait dans la tradition de la psychiatrie classique pour théoriser les troubles psychiques. C’est avec le DSM III, préparé au cours des années 1970 et publié en 1980, que la médicalisation des conduites humaines prend une tout autre allure assurant la victoire de l’idéologie néokrapelinienne de la psychiatrie américaine. Voici en quoi consiste ce « credo néokra-pelinien » décrit par Klerman en 1978 et explicitement évoqué dans l’avant-propos de l’édition française du DSM IV : il n’y aurait « pas de distinction fondamentale à établir entre les troubles mentaux et les affections médicales générales », si bien que l’on peut envisager « sous un jour nouveau les relations entre troubles mentaux et troubles physiques 256 ».

Ce changement du statut scientifique et professionnel de la psychiatrie, comme de ses diagnostics, procède d’une véritable victoire idéologique qui permet de transformer un problème en postulat : à la question de savoir si la « pathologie mentale » est une « pathologie médicale » comme une autre, on préfère ne pas chercher de réponse en donnant d’entrée de jeu la réponse. Il suffit de faire ensuite comme si on avait cherché une réponse. Il suffit de trouver les formes qui permettent de le faire, et c’est la raison pour laquelle la question de la fiabilité du diagnostic a toujours prévalu, dans ces classifications internationales, sur la question de sa validité. Cet opérateur de mise en forme des données constitue la clé de voûte d’un système qui a lâché la proie pour l’ombre dans tous les domaines où il opère, que ce soit celui du diagnostic, du traitement ou de la recherche par le jeu des « publications 257 » pour étendre son pouvoir.

La validité d’un diagnostic psychiatrique relève de critères scientifiques qui permettent d’évaluer la pertinence de la nosologie à laquelle il se réfère pour décrire une réalité clinique. La validité des concepts du diagnostic psychiatrique se révèle inséparable de la réalité clinique à laquelle se réfère un système de classification donné, et ce faisant rencontre nécessairement dans le champ des maladies mentales tous les problèmes « épineux » des définitions de la norme et de leur relative dépendance à la culture, comme à la tolérance sociale et politique. Par exemple : l’homosexualité constitue-t-elle un trouble du comportement sexuel relevant de la pathologie ? La notion de dépression est-elle valide pour décrire de multiples réalités cliniques ? La notion d’état-limite258 est-elle pertinente ou masque-t-elle les nouvelles formes d’hystérie ?

Nous ne disposons pas en psychiatrie de témoins fiables qui valident ou réfutent les concepts traditionnels des classifications descriptives médicales259. L’importance de la subjectivité des praticiens comme le relativisme culturel de leurs théories sont connus depuis longtemps. La détresse psychique résiste à sa naturalisation et il s’avère impossible de dissocier la classification des maladies mentales de la manière dont on les prend en charge. Pour l’instant du moins, il n’existe pas de causalité spécifique des maladies mentales en l’absence de témoins biologiques fiables, de marqueurs biochimiques ou de signatures physiologiques. À la différence des maladies infectieuses, il paraît extrêmement difficile de trouver une causalité spécifique qui puisse être valide, simultanément en clinique et en laboratoire, et pour cause. Le diagnostic différentiel se révèle extrêmement difficile en psychiatrie du fait même de sa dépendance aux normes culturelles, qui à un moment donné et pour un praticien donné relativise le cadrage conceptuel. On peut bien évidemment naturaliser, médicaliser cette norme en faisant comme si elle se déduisait logiquement d’un modèle induit par la pharmacologie : la dépression est simplement ce que l’antidépresseur guérit. Le problème est que, dans le même mouvement, on supprime par cette ruse pharmacologique l’exigence d’avoir à trouver des témoins valides pour prouver expérimentalement la cause de la maladie et son traitement. Dans l’histoire actuelle de la médecine, seule la psychopharmacologie semble avoir accompli avec profit, si ce n’est avec succès, cette opération d’escamotage des preuves

Cette validité du diagnostic psychiatrique ne saurait être confondue avec le problème de sa fiabilité. La fiabilité d’un diagnostic procède d’une corrélation significative des diagnostics portés par des psychiatres différents sur l’état pathologique d’un patient. La fiabilité relève donc d’un souci de cohérence formelle entre des professionnels de la santé mentale. Il s’agit de parvenir à un consensus qui reflète à un moment donné l’état de l’opinion des experts.

Incontestablement, les promoteurs du DSM III ont esquivé la question de la validité au profit de celle de la fiabilité en uniformisant toujours davantage les procédures de recueil des données cliniques pour contraindre les praticiens à opérer de la même manière formelle que dans les situations de recherche des laboratoires universitaires de psychologie expérimentale. Cette uniformisation des procédures de diagnostic s’est constituée comme le tribut à payer par les cliniciens pour médicaliser la psychiatrie. Or, l’augmentation de la fiabilité du diagnostic de dépression peut, par exemple, constituer une ruse logique pour ne pas avoir à répondre de sa validité, c’est-à-dire de sa pertinence au regard de la situation clinique qu’elle décrit. Comme le notent Kirk et Kutchins, s’il est vrai qu’un système de classification qui n’est pas fiable peut difficilement être valide, « il serait faux d’en déduire qu’un système fiable est valide260 ». Or, là encore, le coup de génie des promoteurs du DSM III a été de faire comme si c’était le cas. Prenant appui sur les difficultés fréquentes rencontrées par des praticiens différents en psychiatrie à poser le même diagnostic pour un malade donné, les promoteurs du DSM III ont réussi « le coup du siècle » : ils ne se sont intéressés qu’à la mesure de concordance des diagnostics psychiatriques, en évitant soigneusement de se demander s’ils renvoyaient à la moindre réalité clinique. Les entretiens standardisés et les questionnaires tendent alors à augmenter la concordance des diagnostics psychiatriques et permettent plus aisément de définir des populations-cibles pour expérimenter de nouvelles molécules. C’est ainsi qu’un outil technique ajusté à un besoin de « classer » pour pouvoir expérimenter en psychopharmacologie s’est trouvé promu au rang de concept révolutionnaire d’une psychopathologie vouée pourtant dès son origine à « consoler261 ». C’est ainsi qu’à l’heure actuelle la molécule chimique suffit parfois à faire le diagnostic : si un antidépresseur marche avec un hypocondriaque, il s’agissait bien d’une dépression larvée.

Dès lors, on ne s’étonnera pas que certaines pathologies, comme la dépression par exemple, aient tendance à augmenter, résultant davantage de l'offre des thérapeutiques disponibles sur le marché pharmaceutique, de leur dépistage de plus en plus précoce et sensible, que de la réalité clinique, psycho-pathologique, qu’elle serait censée décrire. Mieux, là encore la maladie psychique devient ce que le médicament soulage ou est censé soulager. Le patient n’est plus l’ordonnateur de sa propre histoire, pas davantage qu’il n’est reconnu comme sujet politique. Il se trouve transformé en consommateur de psychotropes, complété par des méthodes de rééducation et de dressage qui lui apprennent à gouverner sa vie comme il convient. Il se trouve ainsi exproprié de sa souffrance psychique et sociale. Il se trouve exposé à la pharmaco-vigilance de praticiens qui ont trouvé le moyen formel de se disculper de leur implication dans la rencontre clinique avec la folie et la souffrance. Le patient est devenu le moyen trouvé par une molécule pour fabriquer une autre molécule.

C’est la victoire du conformisme, dans toute sa splendeur et sous toutes ses formes, qui assure le retour d’une conception déficitaire du symptôme. On assiste ainsi aux revanches de toutes les causes idéologiques perdues au cours des XIXe et XXe siècles : l’homme-naturalisé, l’homme-machine, l’homme-comptabilisé, l’homme-recalculé, bref toutes les figures de la devise « ordre et progrès », chère aussi bien à Auguste Comte qu’à Adolphe Thiers. Exit la culpabilité clinique, exit les états d’âme et les réflexions anthropologiques des psychiatres du siècle dernier...

Mais cette psychiatrie qui se prétend scientifique et objective, l’est-elle vraiment ? Rien n’est moins sûr.

L’histoire a commencé vers 1967 et s’est poursuivie au cours des années 1970 avec un petit groupe de psychiatres, chercheurs néokrapeliniens, des universités Washington, de Saint Louis et de Columbia à New York. Ce « collège invisible262 » lié par de fortes allégeances personnelles et professionnelles a pris le « contrôle » de l’American Psychiatrie Association (APA) et a réussi à imposer au monde entier des classifications dont à terme rien ne nous assure qu’en matière de fiabilité et de validité elles se révèlent meilleures que les précédentes263. Il convient de lire l’histoire de cette entreprise, qui a su conquérir son « empire » non seulement en faisant prévaloir son credo scientifique : la psychiatrie est une branche de la médecine, mais encore en organisant des groupes, des commissions, des sociétés, des publications et des documents dont le « lobbying » ne fut pas seulement intellectuel ou scientifique mais constitua un véritable « marché » aux enjeux financiers considérables. L’alliance objective de ces intérêts scientifiques et commerciaux a servi d’une part l’industrie pharmaceutique des psychotropes, et d’autre part les idéologies scientistes des universitaires médecins, tout autant que renforcé leurs affinités avec les politiques sécuritaires conservatrices du gouvernement des conduites. Cela a grandement facilité la promotion publicitaire du « produit » DSM III.

Or, si l’on en croit un certain nombre de travaux, notamment américains, au rang desquels vient en premier l’ouvrage de Kirk et Kutchins264, cette nouvelle « bible » du diagnostic psychiatrique que sont le DSM III puis le DSM IV se serait imposée par un coup d’esbroufe à la scientificité et n’aurait reposé que sur la promotion exceptionnelle d’un « produit » douteux mais dont la campagne publicitaire fut rondement menée, notamment par un certain Spitzer.

Cet instrument, on l’a dit, a produit un véritable « contrôle technique » en uniformisant, standardisant et conformant les pratiques cliniques réduites aux entretiens standardisés de recherches alors en vigueur dans la psychologie des attitudes et des prises de décision. On a donc remplacé les entretiens cliniques traditionnels des praticiens du soin psychique par des programmes d’entretiens habituellement utilisés à des fins de recherche, où il s’agit essentiellement de repérer les critères diagnostiques de recherche (CDR). On a standardisé en normalisant les procédures de recueil et de traitement des informations. On a ainsi établi des modes d’emploi, des listes de questions à poser aux patients en construisant des échelles et des questionnaires d’évaluation. Ainsi on a créé une hiérarchie selon laquelle la recherche prévaut sur la clinique, le diagnostic sur le soin, et au sein de laquelle les praticiens ont été transformés en petits souliers pour satisfaire la grande suffisance de la psychiatrie universitaire.

Si on en croit certains travaux, la concordance265 attesterait davantage en la matière des effets de censure induits par la manière de procéder que de la validité interne de ces diagnostics appliqués à la clinique des cas 266. Enfin, les critères établis pour le relevé des « troubles mentaux » se révèlent si poreux, si américano-dépendants que les classifications qu’ils permettent de construire ont été modifiées par des groupes de pression et se sont transformées en fonction des idéologies et des intérêts socio-économiques, au point que certains psychiatres se sont émus de la chose. L’affaire des « homosexuels » a été largement commentée. Elle a constitué un défi pour le DSM, mais tout autant son talon d’Achille en conduisant les « scientifiques » à devoir retirer un diagnostic sous l’effet d’une pression de l’opinion. Le diagnostic de trouble sexuel a dû être retiré. Il convient cependant de reconnaître que les psychanalystes concepteurs ou héritiers du DSM II furent tout aussi conservateurs et frileux que certains tenants de la « science psychiatrique » du DSM III. Certains stratèges du scientisme, comme Spitzer, surent même tirer profit de cette crise et se montrèrent plus malins et retors que les psychiatres-psychothérapeutes. Remarquons au passage que la science s’établit sur l’opinion, ce qui est inhabituel quand même ! Jusqu’où va se cacher I’« objectivité » tout de même ? Cette existence de contradictions internes au DSM n’est pas passée inaperçue malgré les effets rhétoriques des concepteurs du DSM IV. Certains psychiatres se sont montrés très critiques : « Je soutiens que le groupe de travail s’est assigné à lui-même deux objectifs contradictoires : le premier, de formuler une nomenclature qui repose sur des données ; le second, de mettre en place un système de recherche de consensus qui soit acceptable par un méli-mélo de comités et d’associations, de procureurs et de compagnies d’assurances*. » Kirk et Kutchins retracent l’histoire des réactions très vives des psychanalystes et des psychologues cliniciens, la manière dont ils furent manipulés puis écartés de l’entreprise. Car il ne faut pas s’y tromper, cette médicalisation de la souffrance psychique impliquait du point de vue de la géopolitique institutionnelle une reconfiguration du paysage professionnel qui assurait la suprématie politique de la psychiatrie universitaire adulte sur les autres praticiens de la santé mentale. Kirk et Kutchins retracent les vives réactions des psychologues, des travailleurs sociaux et des pédopsychiatres d’orientation psychanalytique.

Le lecteur « européen » ne peut manquer de demeurer songeur à la lecture des thèses fortement documentées de ces auteurs concernant la fabrication d’un manuel qui doit davantage à la propagande de ses concepteurs qu’aux fondements scientifiques de leurs résultats. Kirk et Kutchins remarquent d’ailleurs d’entrée de jeu : « Les promoteurs de cette révolution étaient d’insipides officiels d’agences gouvernementales, d’associations professionnelles et de centres universitaires, dont les motifs étaient plus bureaucratiques et politiques que scientifiques. Et le plus remarquable dans leur révolution est qu’elle n’a pas mis en évidence un seul nouveau trouble mental, ni proposé de nouveaux traitements, ni même apporté de nouvelles explications aux maladies mentales *. » Ce triomphe de la psychiatrie américaine réalise davantage une victoire idéologique consistant à surmédicaliser la déviance qu’une révolution épistémologique. Kirk et Kutchins ont déconstruit cette confusion permanente des promoteurs du DSM III entre rigueur et uniformité. Ils remarquent que :

- la fiabilité des DSM III et IV n’est pas scientifiquement vérifiée. L’analyse des épreuves de terrain montrerait des « biais méthodologiques » des plus suspects. Les révisions incessantes des manuels et des troubles ne permettraient pas de véritables vérifications. Ces révisions incessantes rendraient la « cible » mouvante et entraveraient les occasions d’évaluations scientifiques sérieuses ;

- la promotion des DSM III et IV a davantage reposé sur des stratégies rhétoriques qu’elle n’a démontré sa validité scientifique : art de l’annonce, langage publicitaire, dispositif sophistiqué d’emprise sur le milieu, subordination des cliniciens par les universitaires, diffusion idéologique des données dans un discours qui ne renvoie qu’à lui-même... Mais cette croyance dans une « rationalité technique » des pratiques cliniques et du travail social a grandement facilité l’empire du DSM et sa diffusion dans les dispositifs de recherche et de soin.

Les auteurs s’inquiètent des conséquences sociales et politiques de l’usage croissant des différents tests et diagnostics dans la société américaine, de l’usage que peuvent en faire les organismes sociaux, les assurances maladies et les groupes d’intérêt divers. Or, au cours des dernières décennies, l’industrie américaine de la santé mentale s’est étendue et s’est diversifiée. Le travail des cliniciens a exigé toujours davantage de « rectitude » dans leurs pratiques étendues jusqu’aux bords du social et du politique. La solution du DSM, son idéologie « techno-scientiste » d’exploration du psychisme réduit à une pathologie médicale, n’est pas sans conséquences. Promu instrument scientifique apte à pallier les « erreurs » des diagnostics psychiatriques, la « solution » du DSM paraît davantage constituer une « erreur » et une « imposture » du point de vue de sa validité qu’un traitement du mal qu’elle prétendait soigner (les problèmes de fiabilité).

Cet instrument idéologique plus que scientifique tend à s universaliser et à promouvoir des pratiques de diagnostic et de soin aussi « barbares » que grotesques tout en réussissant à rapatrier la psychiatrie dans le giron de la médecine. Là est l’enjeu essentiel de cette surmédicalisation de l’existence qui réduit la souffrance psychique à un trouble médical comme un autre pour accomplir jusqu’au bout sa logique de gouvernement des conduites au profit des industries de santé. Les psychiatres et les autres professionnels de la santé mentale se trouvent ainsi conviés à délaisser leurs fonctions thérapeutiques au profit de leur dissolution dans le champ du médical. Telle est la condition structurale nécessaire à la normalisation des comportements individuels et sociaux dont il faut bien comprendre l’enjeu politique : insérer toujours davantage la psychiatrie dans la technologie générale du corps social.

Mais comment et pourquoi une telle entreprise de médicalisation de la psychopathologie a-t-elle pu réussir si facilement aux États-Unis et ensuite s’exporter dans les autres pays occidentaux ?

Nous avons déjà évoqué les alliances objectives entre les intérêts des marchés économiques et commerciaux, la culture hygiéniste et conformiste qui exige toujours davantage de rationalité technique des actes sociaux et professionnels que les praticiens peuvent être amenés à accomplir. C’est aussi cela la passion de l’ordre. Nous avons également évoqué l’intelligence stratégique des institutions et des situations, qui a permis à un groupe de psychiatres américains de détourner à son profit les balbutiements et les difficultés de la recherche en psychiatrie. Mais cette campagne de promotion du DSM n’aurait peut-être pas réussi si les auteurs n’avaient pas su trouver au nom d’une uniformisation des méthodes scientifiques le langage des paradigmes et des technologies de la recherche en médecine comme en psychologie pour asseoir et accroître un pouvoir ici immérité. Là encore ils ont fait comme si le langage des axes et des technologies de la recherche en psychiatrie pouvait tout naturellement se dissoudre dans celles et ceux en vigueur dans les autres domaines de la recherche médicale ou psychologique. Ils ont su présenter les choses et les arranger de telle manière que, formellement parlant, les chercheurs des autres disciplines médicales ou pschologiques pouvaient avoir l’impression d’y « retrouver leurs petits ». Là s’arrêtent les inévitables trébuchements de la recherche psychopathologique. Ici commence l’empire de la propagande, des rhétoriques de la persuasion, portées à la limite de la supercherie. L’actualité nous en fournit un exemple.

Vous avez dit expertise267 ?

« De fait, les prestidigitateurs professionnels affirment que les scientifiques, à cause justement de la confiance qu’ils éprouvent en leur objectivité, sont plus que tous les autres faciles à tromper. »

William Broad et Nicholas Wade 268.

Commandée dans le cadre du plan « Santé mentale » mis en place par le ministère de la Santé en 2001, une expertise collective de l’Inserm a analysé près d’un millier de publications de la littérature internationale et évalué ainsi les différentes psychothérapies appliquées aux soins des troubles mentaux. Les trois types d’approches évaluées sont les suivantes : approches psycho-dynamiques (psychanalytiques), approches comportementales et cog-nitives (TCC) et approches familiales et de couple. Les résultats de cette expertise ont été publiés dans la presse nationale et mis sur site Internet269 le 26 février 2004. Ils ont donné lieu à une très vive polémique. Selon les résultats de ce volumineux rapport, les TCC auraient fait la preuve de leur efficacité pour 15 troubles sur 16, les thérapies familiales et de couple pour 5 troubles sur 16 et l’approche psycho-dynamique pour un trouble sur 16. La supériorité de l’approche cognitivo-comportementale se révèle donc indiscutable au point que des auteurs soucieux d’éclairer utilement les professionnels et les usagers avouent leur objectif : aider à la décision en matière de santé publique. Dès lors, comment ne pas s’inquiéter avec eux de constater que la psychanalyse à l’Université constitue un référentiel privilégié des psychologues cliniciens, alors même que ladite expertise fourmille de preuves statistiques de son inefficacité thérapeutique ? L’un de ces « experts » confronté à la question de savoir pour quelle raison dans son université la psychanalyse n’était pas prévue au programme d’enseignement du mastère Recherche de psychologie, a répondu sans frémir : « Mais le rapport

Inserm a montré quelle n’était pas scientifique270 ! » Oubliant leur prudence de départ sur laquelle nous reviendrons, les « experts » dévoilent en conclusion leur intention, lorsqu’ils écrivent qu’enseigner la psychanalyse à l’Université « devient un véritable problème de santé publique [...] puisque la vaste majorité des psychologues cliniciens sont souvent formés uniquement dans cette perspective [psychanalytique] 271 ». Nous y voilà. La prudence rhétorique de départ cède le pas à la propagande avouée des « mirages de l’expertise3 ». Les réserves méthodologiques énoncées au départ sont oubliées, la « petite cuisine » du traitement des données escamotée, sans parler des « biais méthodologiques » reconnus par Jean-Michel Thurin, un des auteurs qui s’est depuis la publication désolidarisé du groupe des experts. Il écrit à propos des résultats concernant les TCC et de l’expert qui s’en réclame : « Les résultats sur lesquels il s’appuie ne signifient pas grand-chose, sauf l'efficacité de la circularité entre la méthode et les résultats d’une part et le renforcement par l’effet “masse”, avec tout ce qu’il implique de biais méthodologiques272. »

Le Quotidien du médecin du 1er mars 2004 a très justement souligné le caractère trop éclectique de cette évaluation partiale, qui n’est pas sans évoquer un « catalogue à la Prévert ». Comment ne pas s’étonner de la manière dont procède cette évaluation comparative : en médecine somatique, par exemple, cela reviendrait à comparer toutes les méthodes de traitement des symptômes, digestifs par exemple, sans avoir à tenir compte des maladies dans lesquelles ils s’inscrivent.

Constatons tout d’abord que la plupart des partenaires de cette évaluation des psychothérapies ne sont pas insti-tutionnellement neutres. Ils appartiennent pour la plupart aux instances qui garantissent en France la place de l’épi-démiologie et de la Médecine fondée sur des preuves dans la prise en charge médicale de la santé. Ensuite que la composition du groupe des experts se révèle d’autant plus significative que, sur les huit experts présentés, deux défendent les TCC dans leurs publications, un autre est spécialiste en statistique biomédicale, deux autres sont des psychiatres traditionnels et un seul se réfère à la psychanalyse dans sa pratique et son enseignement. C’est d’ailleurs ce dernier — Jean-Michel Thurin - qui s’est désolidarisé du collectif du groupe des experts dès la publication du rapport. La composition des membres s’avère extrêmement déséquilibrée et la répartition des chapitres, au dire de Jean-Michel Thurin, a été fixée de façon très discutable. Quant à la direction de l’expertise, initialement très ouverte, elle s’est trouvée déplacée vers une « orientation EBM » poussée à l’extrême.

Le choix de la méthode ensuite : cette « analyse d’analyses d’analyses » prélève ses données dans la littérature « scientifique » et « internationale », sans préciser qu’il s’agit des supports de publications essentiellement nord-américains dont nous venons de parler. À ce titre, les résultats auxquels elle parvient attestent davantage de la disproportion du nombre d’études consacrées à l’évaluation des effets d’un traitement à l’autre. Là encore, ce n’est pas une grande surprise. Mais n’est-ce pas un biais méthodologique que d’utiliser cette « circularité » pour accréditer la thèse selon laquelle les TCC seraient plus efficaces ? Les effets de prévalence d’un groupe de publications sur l’autre ont-ils été suffisamment corrigés par les experts ? Dès lors que la méthode apparie les troubles mentaux décrits par le DSM IV révisé, les supports de publication qui se réfèrent exclusivement à cette psychiatrie nord-américaine et trois modes d’approche psychothérapiques dont un seul s’avoue franchement comportementaliste, comment s’étonner du résultat ? L’efficacité prouvée par ce rapport pourrait être la performance rhétorique des experts, croyant avoir fait la preuve de la supériorité des TCC sur les autres méthodes, alors même qu’ils n’ont fait que montrer une affinité entre les TCC, le DSM IV et la psychiatrie nord-américaine ! N’est-ce pas ce que l’on nomme une « dépendance fallacieuse » lorsqu’on croit établir une causalité entre deux variables alors même que la variation dépend du lien des deux variables à une troisième ? Il suffit d’ailleurs de parcourir le Journal de thérapie comportementale et cognitive pour se rendre compte de l’affinité existant entre les TCC et le DSM IV. Dans la rubrique « Recension des livres » de ce Journal, la parution de la traduction française du texte de la quatrième édition révisée du DSM IV y est saluée avec une vive émotion.

On voit ici une nouvelle fois comment un chiffre cache un chiffre qui cache une question. Une fois la souffrance psychique réduite au trouble mental et au trouble du comportement définis par le DSM IV, il n’est ni difficile ni surprenant de montrer que les TCC se révèlent médicalement supérieures aux autres approches. L’évaluation des

psychothérapies se trouve, dans le texte même, rapprochée des évaluations des antibiothérapies avec ce nouveau « problème » posé : peut-on traiter certains patients par placebo-psychothérapie pour mieux montrer les effets spécifiques de chaque traitement ? Est-ce cela, l’éthique à laquelle peut se référer le directeur général de la Santé, William Dab, lorsque soucieux d’apaiser le séisme produit par la grossièreté de ce rapport Inserm, il croit bon de déclarer : « ce qui n’est pas évaluable n’est ni scientifique ni éthique ». Tout le jargon de ce rapport procède de l’EBM appliquée à la santé mentale *. De manière récurrente certains mots — « traitement », « troubles mentaux »,    « scientifique »,    « efficacité »,    « littérature

internationale », « bases de données internationales », « évaluation scientifique », « démonstration », « études comparatives contrôlées », « méta-analyse », « pays développés », « santé publique », etc. - sont martelés tout au long du rapport dans une structure de discours qui l’apparente davantage à une rhétorique de propagande qu’à une enquête universitaire. Le style est délibérément technocratique et participe de ce que l’on appelle en rhétorique « une pétition de principe273 » qui constitue un « vieux truc » des sophistes et des politiques pour emporter l’adhésion du public.

Nous ne voudrions pas abuser de la patience de nos lecteurs en déconstruisant un texte dont l’imprécision des concepts, l’imperfection des méthodes et le flou des référentiels n’ont d’équivalents que l’arrogance et la prétention à éclairer la décision des patients, des pouvoirs publics et des instances universitaires.

Deux exemples néanmoins ne sauraient être passés sous silence. Le premier concerne ce manque de probité intellectuelle qui consiste à comparer des méthodes sans tenir compte du caractère homogène ou hétérogène de leurs composants. En effet, on trouve par exemple d’un côté les TCC qui sont relativement homogènes entre elles et qui relèvent essentiellement d’une méthodologie compor-tementaliste plus que cognitiviste d’ailleurs, et de l’autre côté des « approches psycho-dynamiques (psychanalytiques) » qui s’avèrent d’autant plus hétérogènes dans leurs théories et leurs méthodes que l’étude a ramassé à peu près tout et n’importe quoi ! Comment dès lors comparer deux populations non comparables ? Comment comparer deux populations dont non seulement l’une se trouve surreprésentée dans les publications retenues par rapport aux deux autres, mais qui en plus se trouve constituée d’unités dissemblables ? Comment comparer ces populations sans tenir compte non seulement de la culture dont témoignent les supports de publication, mais encore de la période où elles ont été établies en fonction de critères de diagnostic qui n’étaient plus les mêmes ? C’est un peu comme si on avait voulu comparer la valeur nutritive de la viande de bœuf du Charolais à la valeur nutritive de l’ensemble des poissons des océans, des mers et des rivières. Qui aurait cru à la scientificité des résultats de cette étude en dehors du syndicat des bouchers du Charo-lais ayant financé et commandité cette enquête274 ?

La deuxième remarque concerne l’amalgame réalisé par les experts entre la psychanalyse et les psychothérapies brèves. La définition de leur référentiel pour circonscrire « les différentes techniques de l’approche psychodynamique (analytique) » se révèle hallucinante ! Rarement une recherche a pu se prévaloir d’une telle absence de rigueur scientifique. Ce point a par ailleurs été souligné par plusieurs autres collègues2, car il est tellement outran-cier qu’il demeure incroyable. On se trouve à nouveau devant un catalogue à la Prévert rassemblant les techniques les plus hybrides dont le point commun s’avère la distance qu’elles prennent par rapport à la méthode et à la théorie psychanalytiques. On comprend dès lors la raison pour laquelle le qualificatif de « psychanalytique » se trouve mis entre parenthèses... Il s’agit bien de mettre la psychanalyse entre parenthèses en la sortant du champ des psychothérapies, en montrant de manière accablante que non seulement elle est coûteuse et non scientifique, mais qu’en plus elle se révèle inefficace. Ce qui surprend également dans cette rhétorique, c’est la naïveté avec laquelle non seulement les auteurs avouent leur intention d’en finir avec la psychanalyse à l’Université et dans le champ de la santé mentale, mais encore la manière dont ils légitiment leur « traficotage » méthodologique par un souci de facilité pratique : contentez-vous à défaut d’évaluation de la psychanalyse de l’évaluation des psychothérapies brèves car c’est ce que nous avons trouvé dans les échantillons avec lesquels nous avons travaillé : « Les psychothérapies psycho-dynamiques (psychanalytiques) décrites ci-dessus [...] sont le plus souvent retrouvées dans les études d’évaluation d’efficacité *. »

Ce rapport est à l’évaluation scientifique ce que le « Canada dry » est à l’alcool : il a la couleur des chiffres de la science, l’odeur des mots de la science mais ce n’est pas de la science ! Le vrai se dérobe au milieu de toute cette pseudo-exactitude.

Nos lecteurs pourront trouver que notre réaction de « dégoût275 » est quelque peu excessive alors même que les experts de ce rapport ont préalablement insisté, et de multiples façons, pour dire leur difficulté face à l’évaluation des traitements et leur réserve à devoir faire entrer les psychothérapies dans le cadre traditionnel de la logique de l’évaluation médicale de l’EBM. Pourquoi donc, nous dira-t-on, suspecter chez ces « experts » une mauvaise intention à l’endroit de la psychanalyse ? Ne pas le faire serait à notre avis sous-estimer « l’angélisme exterminateur » qui depuis quelques décennies apporte en France la Bonne Nouvelle du scientisme. Une prudence affichée dans la propagande, qui renvoie à plus tard les occasions de vérifier les hypothèses, et une pratique déterminée d’occupation des lieux de décision se sont révélées les deux mamelles de la promotion du DSM III et de sa philosophie médicale dont ces soi-disant experts de l’Inserm se nourrissent. Nous sommes entrés dans l’ère du « théoscientisme » dont parle Fethi Benslama1.

Deux exemples encore pour argumenter notre thèse. Le premier provient du Journal de thérapie comportementale et cognitive qui, avant même la publication officielle du rapport de l’Inserm, titrait dans son éditorial « Le statut de psychothérapeute : un débat tronqué ». Le docteur P. Légeron tentait d’utiliser au profit des TCC le débat actuel sur l’encadrement législatif des psychothérapies (amendement Accoyer) en regrettant que les pouvoirs publics ne précisent dans le nouveau texte de loi non seulement la qualification professionnelle des praticiens qui auraient le droit de pratiquer les psychothérapies mais encore les méthodes psychothérapiques préconisées ! S’appuyant sans vergogne sur l’Académie de médecine, l’éditorialiste martèle à l’envi que le courant dominant actuellement et qui se trouve le mieux validé scientifiquement dans ses résultats thérapeutiques... se trouve être le courant cognitivo-comportementaliste. En conséquence de quoi, il regrette que cette « préoccupation soit superbement ignorée dans le débat actuel sur le statut de psychothérapeute 276 ».

Le deuxième exemple provient de l’utilisation immédiate que l’un des experts a tenté de faire des résultats pourtant plus que discutables de ce rapport pour peser sur la campagne de recrutement des professeurs et maîtres de conférences de psychologie. Les membres de la communauté universitaire de psychologie, et en particulier les membres des commissions de spécialistes chargés du recrutement, ont reçu de Joël Swendsen, un des leaders de ce rapport Inserm, un texte édifiant rappelant les objectifs et les résultats de son expertise. Il conclut : « Comme vous pouvez le constater dans le rapport, chaque thérapie est efficace (Grade A) pour au moins un des troubles examinés. [...] il s’agit d’une expertise nationale indépendante, composée de cliniciens et chercheurs de chaque perspective évaluée. On peut par conséquent apprécier à quel point les résultats de l’expertise INSERM mettent en relief l’écart important entre les soins les plus efficaces et les soins le plus souvent proposés aux patients en France. Le rôle des Universités est malheureusement en cause dans le maintien de ce problème, étant donné que la vaste majorité des psychologues cliniciens sont souvent formés uniquement dans une perspective psychodynamique. Face à de tels résultats, le manque de diversité dans les perspectives cliniques enseignées à l’Université ne peut plus être compris comme une simple question de différences philosophiques ou épistémologiques : il devient un véritable problème de santé publique. Il semble que nos étudiants, ainsi que les patients, auront bien raison de nous montrer du doigt si nous ne prenons pas des mesures actives pour assurer une formation plus complète de nos futurs psychologues *. »

Comment dès lors ne pas s’inquiéter de cette propagande qui pourrait bien produire ses effets de nuisance dans la culture, comme au sein des politiques de santé publique et de formation universitaire des cliniciens malgré les propos indignés des représentants de la psychiatrie, de la psychopathologie et de la psychanalyse ? Dans La Lettre de psychiatrie française d’avril 2004, Yannick Cann et Jean-Louis Chassaing clament leur indignation : « Ici, il n’est pas possible d’accepter qu’un “rapport” puisse être présenté au Sénat, au nom de l’Inserm se plaçant en autorité scientifique indiscutable, sans le dénoncer car il nous apparaît non seulement scientifiquement et politiquement malhonnête mais méprisant vis-à-vis du lecteur. Ce “texte” impose un point de vue, des sources et des méthodes partielles et discutables. Sa méthode apparaît bien davantage de parti pris que scientifique, à en devenir accablante1. »

Mais que retiendra le public de ce débat de spécialistes si une mobilisation politique ne se dégageait pas pour refuser cette logique hygiéniste des souffrances psychiques et sociales en laissant s’installer une culture où l’humain serait devenu superflu ?

Ne nous y trompons pas. C’est bien sur cet humus où « l’homme est devenu superflu277 » qu’ont fleuri les rapports Cléry-Melin et Allilaire-Pichot sur la santé mentale, et que l’amendement dit Accoyer, puis Mattéi, puis Dubernard a bourgeonné en tentant d’encadrer législativement les psychothérapies sans se demander une seule fois ce qui avait pu faire croître sans cesse la demande de psychothérapie. Or la demande de psychothérapie provient d’une poche de résistance du souci de soi à sa dissolution dans une logique purement médicale. C’est pourquoi la psychiatrie constitue l’épicentre de l’avenir de la psychopathologie quand bien même ses pratiques comme ses théories s’en éloigneraient toujours davantage. La psychiatrie constitue un enjeu stratégique dans le conflit des logiques médicale et thérapeutique. Notre rapport à la folie et à la souffrance psychique se révèle constitutif d’une anthropologie de la culture278.

Plutôt que de légiférer en encadrant les actes psychothérapiques avec l’amendement Accoyer ou une protection du titre de psychothérapeute avec l’amendement Mattéi, puis Dubernard, il aurait mieux valu procéder à un état des lieux des modes d’expression de la souffrance psychique en France aujourd’hui qui a conduit à cette explosion du marché des psychothérapies. Et procéder simultanément à un relevé topologique des dispositifs de soin médicaux et psychologiques qui prennent en charge ladite souffrance psychique. Cet état des lieux aurait pu également établir les adéquations et inadéquations entre les demandes sociales de prise en charge de cette souffrance psychique et les formations universitaires des praticiens convoqués à cette mission. Des solutions concrètes et pratiques auraient pu alors être proposées.

La protection véritable des usagers des psychothérapies ne passe pas par la solution technocratique du rapport

Cléry-Melin, pas davantage que par celle, corporatiste, du rapport Allilaire-Pichot, mais relève d’une authentique analyse politique, sociale, éthique et épistémologique, du développement sans cesse croissant du marché des psychothérapies. Cette consommation des psychothérapies fait symptôme dans le lien social et n’est pas sans rapport avec l’effondrement des idéologies, la crise des valeurs sociales et culturelles et l’impossibilité de trouver une prise en charge dans une médecine devenue iatrogène. Répétons-le, les amendements votés aussi bien à l’Assemblée nationale qu’au Sénat méconnaissent l’état des formations actuelles en psychiatrie et en psychologie clinique qui tendent toujours davantage à une uniformisation de la formation des praticiens en psychopathologie. Cette formation universitaire qui retarde sans cesse la spécialisation qualifiante réduit toujours davantage les connaissances produites par la clinique psychopathologique à un simple relevé d’expertise des « troubles du comportement », pratiquement suffisant pour une prescription de psychotropes. Cette uniformisation de la formation des psychologues cliniciens pourrait s’aggraver encore si, et seulement si, à l’occasion de la réforme universitaire actuelle de réorganisation des licences, mastères et doctorats, ladite formation se trouvait placée sous l’enseigne de la santé, ravalant ainsi la clinique à un champ plutôt que l’élevant à la dignité d’une méthode. Cette uniformisation de la formation des « cliniciens » se trouve aggravée par l’esprit d’une formation au plus petit dénominateur commun multiple de compétences permettant de passer d’une « catégorie » d’« outils » à une « autre », concept qui rappelle davantage l’ouvrier « spécialisé » que le travailleur « qualifié ».

Le conformisme idéologique dans la recherche produit des effets d’autant plus désastreux que c’est souvent sur le seul critère des publications dites scientifiques que sont recrutés les enseignants-chercheurs praticiens de psychiatrie et de psychologie. Dès lors, les aptitudes à enseigner et à soigner, comme la capacité de transmettre cette pratique du soin, sont tenues pour quantités quasi négligeables dans de tels recrutements. Pis, parfois la référence à la clinique, en particulier psychopathologique et psychanalytique, est tenue comme suspecte ou « ringarde ». Ce discrédit de l’expérience clinique et concrète de la souffrance annonce le « ravage » qui se prépare dans la formation des futurs praticiens du soin psychique. Des enseignants-chercheurs sans expérience clinique les formeront à toutes sortes de discipline connexes (statistiques, neurochimie, psycholinguistique, imagerie cérébrale, expérimentation animale, primatologie, économie de la santé, enquêtes épidémiologiques...) sans devoir les former aux soins. Comment dès lors s’étonner du succès et de la promotion d’une solution technique qui consiste à former par des D.U.279 des futurs praticiens à ces actes simples et simplistes, en quelques semaines et ne requérant aucune expérience psychopathologique préalable, tels que les TCC ? Comment s’étonner dès lors que la « tyrannie du plus grand nombre », qui œuvre au sein de certaines commissions locales de recrutement universitaire, conduise à recruter des enseignants-chercheurs de psychopathologie sans aucune expérience clinique consistante, provenant d’autres champs disciplinaires, ne témoignant que de fort peu de goût pour la connaissance de l’humain et de ses souffrances psychiques et sociales, mais suffisamment malins et « carriéristes » pour avoir su consacrer leur temps à préparer avec parfois quatre, cinq ou six autres auteurs des publications indigestes et sans grand intérêt clinique et pratique, mais parues dans des revues anglo-saxonnes \ La distance que de tels enseignants-chercheurs prennent avec la clinique et la pratique leur permet de consacrer du temps à l’« occupation du pouvoir » dans les instances universitaires décisionnelles ou à augmenter de manière « affairiste » leur « taux de publications » sans état d’âme sur l’intérêt clinique de leurs recherches ou de leurs retombées sur la formation des praticiens. L’affairisme est bien connu et répandu dans tous les milieux de la recherche. Pierre Joliot fait observer que « la plupart des candidats postulant à un soutien financier de la communauté ont maintenant recours à des officines privées, souvent payées sur des fonds publics, qui se chargent de la présentation et de la rédaction des projets scientifiques. En faisant appel à ces méthodes de marketing, on ne peut que favoriser l’émergence de projets inconsistants ou même malhonnêtes sur le plan scientifique mais séduisants sur le plan de la présentation2 ». Et ce sont ces « nouveaux barbares 280 » qui sont les plus prompts à tourner la loi du fonctionnement des instances universitaires de recherche et d’enseignement, en en respectant à la lettre toutes les procédures formelles. L’éthique meurt de la maladie de la forme, maladie du déshumain, maladie du « fonctionnaire281 ».

Ne nous y trompons pas, cette « normalisation » de la clinique vise à l’atteindre au cœur de sa spécificité en la réduisant à néant dans les logiques médicales et bureaucratiques. Et quel destin attendra demain les patients en souffrance psychique auxquels on apprendra à mobiliser leurs « compétences cognitives » pour s’ajuster à la détresse de leur expérience cancéreuse282 ? Comment dès lors ne pas entendre que les solutions à la souffrance psychique, à l’angoisse et à la folie ne pourront se trouver dans une « normalisation » systématique des conduites par le « dressage » comportemental ou l’« anesthésie » chimique généralisée à l’échelle sociale ? Sauf pour quelques privilégiés qui pourront continuer dans les beaux quartiers à se faire prendre en charge par les « thérapeutiques alternatives » à la psychiatrie et à la psychologie officielles, dans les cabinets feutrés, discrets, chers et rares des quelques « psychothérapeutes » et « psychanalystes » rescapés des logiques hygiénistes.

Il convient d’analyser que c’est Xopérateur de la procédure formelle et de sa conformité à l’idéologie « scientiste » qui permet presque toujours cette « supercherie » consistant à créditer ce type de travaux « techniques » en psychopathologie d’une authentique valeur « scientifique ». Les scientifiques authentiques de nos universités se laissent abuser par un « tour de passe-passe » qui consiste en une présentation du travail de recherche selon les normes formelles traditionnellement en vigueur. Une fois travestis et formellement modifiés, de tels travaux laisseraient croire que nous serions alors en présence de recherches « scientifiques » ! Une analyse rigoureuse des concepts, de leur référentiel, des méthodes et de leur pertinence par rapport au champ clinique, montrerait que ces travaux sont bien souvent « vides ». Tel est le cas, selon nous, de la fameuse expertise Inserm évoquée précédemment. C’est tout le problème de la recherche en psychopathologie : une clinique sans recherche est aveugle et une recherche sans clinique est vide. Dans le processus actuel de « bureaucratisation » et d’activisme affairiste de la recherche, de tels effets se révèlent désastreux dans le champ des recherches de santé mentale, « ravageurs » pour la clinique et la formation de ses praticiens, et terrifiants pour la future prise en charge des patients.

Néanmoins, nous pouvons espérer que le souci de vérité profondément enraciné dans une éthique humaniste chez la plupart des scientifiques authentiques les conduira à ne pas se satisfaire d’une « compliance » formelle à leurs coutumes pour valider un « scientisme » qui n’est que l’idéologie de la science et non sa rationalité. Notre expérience en la matière nous laisse quelques espoirs.

Dans ce contexte, il apparaît que l’amendement Accoyer et ses successeurs, comme le débat qu’ils suscitent, constituent une opportunité politique inespérée. Nous devons nous en saisir pour faire avancer notre réflexion en matière de prise en charge de la souffrance psychique et de la détresse existentielle que produit la condition de l’homme moderne. Nous devons nous saisir de cette opportunité politique pour remettre en cause cette passion de l’ordre et du conformisme des logiques de santé mentale qui œuvrent depuis plusieurs décennies aux États-Unis et qui se trouvent plus récemment produire des ravages en Europe même. Au lieu de continuer à produire des psychologues et des psychiatres transformés en petits souliers des grandes suffisances académiques et pharmaceutiques ou déprimés par le conflit éthique de leurs pratiques, conflits entre les valeurs du vrai et l’exigence de l’utile, saisissons cette occasion pour alerter l’opinion et ouvrir véritablement un débat politique dans l’espace public. Alors et alors seulement, nous réussirons à éviter cette surmédicalisation de l’existence, cette obscure « massification » de la détresse psychique qui tendent à transformer les manifestations de l’humain, de sa résistance à sa condition moderne, en « troubles du comportement » aptes à produire de nouvelles « épidémies » psychiatriques. Là encore les responsables politiques que nous avons rencontrés nous ont laissé quelques espoirs : la plupart se sont réclamés du souci de préserver l’humain de sa « marchandisation ». Faut-il dire d’ailleurs que, quelle que soit la « couleur » politique, de tels responsables ne sont véritablement des politiques qu’à ce prix : faire entendre la suprématie du politique sur l’économique ou le social.

À terme, rappelons avec Philippe Pignarre qu’« une première condition de l’épidémie de dépression est maintenant identifiée. Elle est due à une confusion qui donne un pouvoir immérité aux outils de diagnostic psychiatrique. Ils ne nous disent pas la vérité sur ce dont souffrent les patients, mais seulement sur la manière dont les psychiatres sont formés, et donc la manière dont ils peuvent recruter des patients et stabiliser leurs malheurs 283 ». La psychanalyse avait été introduite au sein de la psychiatrie par le vecteur de Xamour et de sa vérité inconsciente, le désir ; la psychiatrie contemporaine se voit remodelée, fabriquée, recomposée par l’uniformisation des méthodes et des programmes comme par le conformisme de ses praticiens, qui a poussé à l’ombre de la haine et de ce qu’elle doit à cette pulsion de mort qui conduit toute singularité à aspirer à sa propre abolition.

Concluons ici avec Philippe Sollers évoquant « la détresse de l’absence de détresse », « l’infernalisation » de l’humain et écrivant : « Il y a dans l’être humain quelque chose qui veut sans cesse en finir avec la singularité 284. »

226 Hannah Arendt, op. cit., p. 82.

   Pierre Fédida, Par où commence le corps humain ?, op. cit.

227    Roland Gori, Logique des passions, op. cit.

228    Victor Klemperer, 1975, LTI. La langue du IIIe Reich. Paris, Albin Michel, 1996.

229    Roland Gori, La Preuve par la parole, op. cit. ; Logique des passions, op. cit.

230 Paul Ricœur, préface à Hannah Arendt, op. cit., p. 36.

231 Galien, Œuvres anatomiques, physiologiques et médicales, Paris, Baillière, 1854-1856, t. II, p. 689. Souligné par nous.

232    Roland Gori et Claude Miollan, « Psychologie clinique et psychanalyse : d’une inquiétante familiarité », Connexions, 1983, 40, p. 7-29.

233    Roland Gori et Christian Hoffmann, La Science au risque de la psychanalyse, Toulouse, Érès, 1999.

234    Robert Castel, Le Psychanalysme, Paris, Maspero, 1973.

235    Cf. Jacques Hochmann, Pour une psychiatrie communautaire, Paris, Seuil, 1971.

236    Avec des versions différentes selon Franco Basaglia, David G. Coo-per, Ronald D. Laing, Maud Mannoni, etc.

237 Mary Barnes Joseph Berke, Mary Bames, un voyage au bout de la folie, Paris, Seuil, 1976.

238    Edouard Zarifian, op. cit.

239    Philippe Pignarre, op. cit.

   Ce qui n’est pas le cas de l’expertise Inserm sur l’évaluation comparative des psychothérapies. Expertise collective : « Psychothérapie, trois approches évaluées », Éditions Inserm, février 2004, 568 pages.

240    Nous remercions le Dr Christian Védie de nous avoir communiqué ces exemples.

241    Précisons que l’auteur des articles cités ici s’est montré par ailleurs un des rares érudits français de la psychiatrie phénoménologique. 11 n’est donc pas en cause personnellement. Ce sont ces articles qui inclinent à dissoudre le patient dans la solution chimique de la psychiatrie actuelle que nous mettons en question.

242    J.-M. Azorin, A. Kaladjian, P. Pomietto-Mazzola, M. Maurel-Raymondet, F. Fakra, M. Adida, « Modèles de désensibilisation comportementale et troubles psychiques : aspects actuels » Annales médico-psychologiques, 2004, 162, p. 172-179.

243    Ibid., p. 174.

244    Ibid., p. 177, souligné par nous. Thérapeutique qui se trouve ici réduite au pur « médical ».

245    Ibid. Les auteurs notent quand même : « les modèles de sensibilisation comportementale n’échappent, bien entendu, pas totalement aux risques du réductionnisme et de l’hégémonisme » (p. 177).

   Ibid., p. 178.

246    Cf. « Les mirages de l’expertise », in : Élisabeth Roudinesco, Le Patient, le Thérapeute et l’État, op. cit.

247    Jean-Michel Azorin, « Vers une clinique des gens fragiles », Brochure du laboratoire Lilly, mars 2004, p. 21-22.

248    Les troubles « bipolaires » recouvrent en partie ce que l’on nommait auparavant les épisodes « maniaco-dépressifs » et sont classés par le DSM IV dans les « troubles de l’humeur » (DSM IV, Paris, Masson, 1996, p. 413).

249    Pr P. MacGorry, in : Journal de Nervure, « Avons-nous le droit de traiter les patients dès les prodromes de la schizophrénie ou bien intervenons-nous sans raison dans leur vie ? », 2003, 16, 4, p. 13.

250    Pr R. Kahn, in : ibid.

251    Cf. sur ce sujet le site Œdipe sur Internet : http ://oedipe.org/ index.php/informations.

252    Pr P. MacGorry, art. cité.

253 Cf. site internet de la Conférence des présidents de CME de CHS.

254 Conrad Stein, op. cit.

255 « Les pensées de transfert » sont d’un point de vue psychanalytique « des résidus psychiques préconscients investis par l’inconscient ».

256 In Stuart Kirk et Herb Kutchins, Aimez-vous le DSM ? Le Triomphe de la psychiatrie américaine [1992], Le Plessis-Robinson, Synthélabo,

1998, p. 92.

257    Un article avec ou sans grand intérêt ne se trouve élevé à la dignité d’une « publication » qu’à la condition d’avoir été formalisé et expertisé de préférence dans la langue anglaise et encore mieux par des revues anglo-saxonnes.

258    Cf. Jean-Jacques Rassial, Le Sujet en état-limite, Paris, Denoël,

1999.

259 Cf. Édouard Zarifian et Philippe Pignarre.

260    Stuart Kirk et Herb Kutchins, op. cit., p. 68.

261 Jan Goldstein, Consoler et classifier [1987], Le Plessis-Robinson, Synthélabo, 1997.

262 Stuart Kirk et Herb Kutchins, op. cit.

263    Cf. Stuart Kirk et Herb Kutchins, op. cit.

264    The SeUing of DSM. The Rhetoric of Science in Psychiatry. La traduction française « Aimez-vous le DSM ? » du titre original est stupide et n’a pas favorisé la diffusion de cet ouvrage excellemment documenté et décapant.

265    « Le test non paramétrique Kappa (K) de Cohen permet de chiffrer l’accord entre deux ou plusieurs observateurs ou techniques lorsque les jugements sont qualitatifs, contrairement au coefficient u de Ken-dall par exemple, qui évalue le degré d’accord. [...] Ce test est un instrument précieux pour le contrôle de la qualité des techniques et des soins mais son interprétation exige une bonne connaissance de ces limites tout particulièrement sa dépendance vis-à-vis de la prévalence du signe recherché. » (http ://kappa.chez.tiscali.fr/Kappa-condusion.htm).

266    Cf. Stuart Kirk et Herb Kutchins, op. cit.

267    Nous remercions tous ceux qui ont contribué à cette réflexion par leurs interventions à la journée du SIUEERPP du 8 mai 2004 « Soigner, enseigner, évaluer » : Jacques André, Clarisse Baruch, Michèle Bertrand, Danièle Brun, Christian Hoffmann, Jean-Claude Maleval, Patrick de Neuter, Roger Perron, Marie-Jean Sauret, Jean-Michel Thu-rin et Édouard Zarifian.

268    William Broad, Nicholas Wade, 1982, La Souris truquée, Paris, Seuil, 1987, p. 120.

269 http ://www.inserm.fr.

270    Communication personnelle de Pascal Keller.

271    Lettre de Joël Swendsen du 2 mars 2004 communiquée par Pascal Keller

272    Lettre du 5 mars 2004 de Jean-Michel Thurin à Pascal Keller.

273    Chaïm Perelman, L’Empire rhétorique [1977], Paris, Vrin, 2002.

274    Nous empruntons cette comparaison à Édouard Zarifian, communication à la journée SIUEERPP du 8 mai 2004.

   Rapport de synthèse de l’Inserm sur l’évaluation des psychothérapies, p. 12.

275    Interview de Roland Gori dans Le Monde du 26 février 2004.

   Fethi Benslama, La Psychanalyse à l’épreuve de l’Islam, Paris, Aubier,

2002.

276    Patrick Légeron, 2003, « Le statut de psychothérapeute : un débat tronqué ». Journal de Thérapie comportementale et cognitive, 13, p. 146.

Lettre de Joël Swendsen du 2 mars 2004.

   Yannick Cann et Jean-Louis Chassaing, « Vous avez dit “scientifique” ou “passage en force” ? », La Lettre de psychiatrie française, 2004, 134, p. 14.

277    Hannah Arendt, op. cit.

278 Ce dont témoigne l’œuvre de Michel Foucault. Et rappelons simplement son analyse « visionnaire » par rapport à ce qui est en train de se passer aujourd’hui : « En retard, la psychiatrie, sur les autres formes de pathologie ? Peut-être, si l’on s’en tient à la seule scientifi-cité. Mais figure de proue pour une médecine qui allait de plus en plus clairement s’affirmer comme une technologie générale du corps social » (Dits et écrits I, op. cit., p. 273).

279 Dans la hiérarchie universitaire, les diplômes d’Université (D.U.) nont aucune garantie nationale et ne relèvent que d’une habilitation locale laissée à la discrétion des conseils d’Université.

280    Élisabeth Roudinesco, « Les invasions barbares », Le Monde, 24 novembre 2003.

281    Au sens de Hans Georg Gadamer : « Dans notre civilisation technique, il est en fin de compte inévitable que ne soit pas tant récompensée la puissance créatrice de l’individu que son pouvoir d’adaptation. Dit en une formule : la société des experts est en même temps une société de fonctionnaires. Car ce qui constitue le concept du fonctionnaire, c’est qu’il se concentre lui-même sur l’exercice de sa fonction » (Langage et vérité, Paris, Gallimard, 1995, p. 288).

282    Citons ici Le Quotidien du médecin du 16 janvier 2004 titrant « Éduquer pour mieux soigner » à propos des soins en psycho-oncologie pour conclure que « seul le recours aux méthodologies d’évaluation, de quantification standardisées, devrait être susceptible, à l’avenir, de hiérarchiser les objectifs et les moyens à mettre en oeuvre » pour la qualité des soins en psycho-oncologie. Après avoir été transformé en « nourrisson savant », le patient se trouve transformé en « auxiliaire médical » invité à se traiter en objet clinique.

283    Philippe Pignarre, Comment la dépression est devenue épidémie, Paris, Hachette, 2001, p. 24.

284    Philippe Sollers, La Divine Comédie, Paris, Desdée de Brouwer,

2000, p. 32, p. 185.

Conclusion

L’histoire d’une culture, son ethos du lien social, ses conflits moraux, comme les politiques collectives qu’elle promeut peuvent être « lus » dans les représentations qu’elle se donne de la maladie et du soin. Le soin ne relève pas seulement du médical (iatrique) mais déborde largement sur le champ thérapeutique qui draine toutes les manières, toutes les pratiques en vigueur pour se « soucier de soi », pour prendre soin à travers soi et l’autre de l’humain. L’humain reconnu comme reste irréductible à tous les dialectes de l’espèce, races, couleurs, langues, traditions et coutumes.

On dit volontiers que la valeur d’une culture se mesure à la manière dont elle traite ses enfants et ses fous. On pourrait ajouter à cette liste aussi ses « malades », tant il s’agit de reconnaître ici les figures de la « nudité » humaine dans les formes diverses de son dénuement. Cette lecture de l’ethos d’une culture peut se faire à partir des représentations sociales et scientifiques qui se déduisent, à une époque donnée, de la prévalence de telle ou telle forme de morbidité : épidémies de peste ou de choléra, propagation de la syphilis ou de la tuberculose, maladies cardio-vasculaires, famines, maladies cancéreuses ou massacre à la chaîne des guerres, holocaustes et autres génocides, etc. Mais cette lecture de la « manière d’être » d’une époque peut encore aussi bien se révéler à partir des valeurs ontologiques qu’à travers la maladie et le soin qu’une culture peut accorder à l’humain dans son rapport à l’espèce.

Si les morales théocratiques ou « laïques » ont pu définir un cadre rituel et mythique des pratiques individuelles ou collectives de l’hygiène publique, à l’époque moderne la santé publique appuyée par l’expertise scientifique tend à se transformer en « guide moral285 ». Au nom d’une « morale du progrès », ce « rationalisme appliqué » postule que de la connaissance scientifique pourrait se déduire une morale. Une morale de l’« exactitude » venant se substituer à la « vérité » trop longtemps maintenue sous l’ombre portée de la religion et du mysticisme.

Au XVIIIe siècle, le sujet moderne s’arrache à la tyrannie du sacré et de l’autorité royale pour fonder sa liberté sur la Raison. La raison se substitue au sacré dans tous les sens du terme. De cela, nous recevons l’héritage, « sans testament ». Mais si l’homme libre se voit affranchi de son instrumentation par la tyrannie, il se trouve au cours des siècles suivants « instrumentalisé » par ces sciences et ces techniques qui avaient tant contribué à sa libération. L’« essence technique » des champs de la connaissance accentue toujours Vobjectivation de l’être jusqu’à le transformer dans l’économie actuelle du vivant en « marchandise », en « matériau biologique », en « pièces détachées » au service de l’espèce et au profit d’intérêts aussi bien économiques que politiques. Les sciences du vivant ont bouleversé les pratiques médicales, pour le meilleur et pour le pire. Au point qu’un « besoin d’éthique » s’est imposé avec force pour exiger le respect de la personne et de la dignité humaine après les crimes commis par des médecins nazis au cours de la Deuxième Guerre mondiale. Les diverses déclarations et les lois éthiques internationales ou européennes témoignent de ce « souci éthique » de donner des soins ou de contribuer à la recherche sans nuire à la personne humaine, sans se départir d’un « souci thérapeutique ». Seulement, ce « souci éthique » s’est, dès sa naissance, inscrit dans la logique cognitive qui en convoquait la nécessité et l’urgence. Nous voulons dire par là que c’est le consentement individuel qui fut requis sans égard pour le sujet politique comme pour le sujet de l’inconscient. Aujourd’hui plus que jamais le mythe de l’individu s’impose en tant que forme logiquement acceptable apte à désavouer les processus de réification, d’instrumentation, de manipulation, de massification sociales et biologiques qui, somme toute, convoquent le risque d’une indifférenciation, d’une néantisation de l’être. Cette forme s’impose comme un fétiche et plus particulièrement un fétiche de la forme menacée dans son unité et sa totalité symboliques autant qu’imaginaires. D’où l’amplification d’une véritable idéologie de la transparence qui va de pair, comme la psychanalyse nous l’enseigne286, avec les syndromes d’influence, de vols des idées et de manipulation.

Or ce thème de « transparence » s’est imposé corrélativement au XVIIIe siècle avec l’apparition du thème de la « manipulation ». Au point que Fabrice d’Almeida peut écrire : « La manipulation est la face cachée de la transparence rêvée par les philosophes libéraux. Comme si la force du libéralisme avait son côté obscur. Mais c’est l’industrialisation des normes qui l’a rendue possible287. » Il ajoute plus loin : « La banalisation du mot après la Seconde Guerre mondiale traduit une inquiétude devant la difficulté du droit à réformer les comportements288. » Ce désir de transparence, de voir plus que de savoir ou de comprendre, disqualifie la foi dans la parole et requiert les preuves formelles de la science, de la technique et des procédures juridiques. Ce désir de voir désavoue le mystère, le rêve, l’histoire, les effets de contexte autant que ceux de la culture. Le sujet se trouve réduit à son évidence, au premier chef sa forme individualisée, comme aux formes visibles qui le constituent. Nonobstant les difficultés épistémologiques que soulève le problème de l’individu 289, cette idéologie scientifique postule un positivisme qui ne retiendrait que les faits matériels en oubliant les dispositifs qui les fabriquent et les révèlent. Au premier rang desquels viennent évidemment le langage et la parole 290.

Dans le colloque médical, l’exigence de « transparence » relève d’un délire de présence absolue et immédiate de la vérité dans l’énoncé des faits. La transparence devient ici opacité à l’énonciation, c’est-à-dire au contexte du dialogue autant qu’au caractère construit et conventionnel des résultats cliniques ou techniques. Quant aux rhétoriques de santé publique et de prévention elles participent à la construction d’une opinion en faisant comme si elles n’exposaient que des faits alors même qu’elles les manipulent par des interprétations. Or il est bien connu des professionnels de l’information que l’exposition trop rapide des faits constitue un opérateur de propagande d’autant plus redoutable qu’il est insidieux, subliminal et procède par l’autorité d’un idéal de transparence et de vérité. C’est ce qui s’appelle fabriquer des « faux crédibles » au nom d’idéaux aptes à renforcer le conformisme des opinions et des préjugés.

Canguilhem remarquait que « les théories ne procèdent jamais des faits. Les théories ne procèdent que des théories antérieures souvent très anciennes. Les faits ne sont que la voie, rarement droite, par laquelle les théories procèdent les unes des autres291 ». On voudrait à l’heure actuelle nous convaincre que les chiffres sont têtus et qu’ils donnent aux faits une évidence incontestable. Cette rhétorique feint d’oublier que les faits en tant que tels n’existent pas sans les interprétations qu’ils convoquent, les deux se trouvant alors mêlés dans une inclusion réciproque.

Les faits comme les chiffres sont produits par des dispositifs et des méthodologies non exempts de « biais » et de « lectures » produisant des résultats et des interprétations. Les protocoles de recherches épidémiologiques et médicales se prêtent non seulement aux enjeux idéologiques des résultats, mais aussi aux convictions de l’opérateur, à d’éventuels « biais méthodologiques », au cadrage conceptuel de l’état de la science à un moment donné. C’est ainsi. Cela se révèle fréquent dans l’avancée des recherches fondamentales, appliquées à des sciences du vivant et davantage encore à des sciences humaines et sociales. La science est humaine, tant bien que mal. Il n’y a pas à le déplorer ou à s’en réjouir, mais il nous faut le constater. Aussi, quand des recherches invoquent la primauté des faits, leur raisonnement s’avère en partie rhétorique puisqu’elles font l’impasse sur le dispositif qui les fabrique. Là est le problème. Car ce dispositif peut aussi bien être infiltré par les convictions et les erreurs de jugement des chercheurs, par les biais logiques d’une science à un moment donné que par les enjeux idéologiques, politiques et économiques des résultats attendus. On se souvient, entre autres, des fameux « rayons N » de l’affaire Blondot au début du XXe siècle. Découverts en 1903, par René Blondot, les rayons N et leurs effets donnèrent lieu jusqu’en 1906 à plus de trois cents articles scientifiques publiés par une centaine de scientifiques « victimes de leur propre illusion292 ». Lorsqu’en 1904, Wood apporta la preuve de l’inexistence de ces rayons, les meilleurs physiciens de l’époque continuèrent à défendre Blondot par... « fierté nationale293 ».

II arrive parfois que l’autorité de l’expertise ne puisse prétendre à l’adhésion sans réserve qu’elle réclame dans notre culture. Nous en avons vu un exemple des plus grotesques dans le dernier chapitre de ce livre mais d’autres sont terrifiants. Rappelons par exemple qu’en matière d’épidémiologie cancérologique certaines recherches sont très « critiques » car elles engagent des intérêts économiques considérables, supposant des choix politiques, mobilisant des peurs et des croyances ancestrales. Geneviève Barbier et Armand Farrachi relatent quelques cas de mésaventures lorsque de telles recherches s’avèrent particulièrement sensibles. Citons par exemple l’affaire du site industriel Kodak sur lequel six cancers d’enfants de moins de six ans se sont déclarés entre 1995 et 2001. Malgré les critiques portées à l’encontre de l’expertise, « l’absence de preuves se confondra opportunément avec une absence de problèmes294 ». Les très nombreuses études épidémiologiques concluent en 2002 à une « suspicion d’agrégat de cancers pédiatriques » et l’école fut fermée pour, selon « l’explication officielle », « protéger les enfants de la pression médiatique 295 ». Quand on connaît l’histoire des débats d’experts à propos de l’amiante, du sang contaminé ou de la « vache folle », on préférerait davantage de prudence, de circonspection...

Encore une fois, nous savons que la recherche comme son évaluation se révèlent extrêmement difficiles. Ce que nous dénonçons, c’est la précipitation idéologique de certains de ses zélotes à lui faire tenir le rôle de « guide moral » dans notre vie quotidienne. Francisco Varela précise cette folle ambition de la science visant à nous édu-quer moralement : « En raison de la place prééminente qu’elle occupe dans notre culture, la science doit être partie prenante de cette entreprise [de gouverner notre quotidien] '. »

Nous voilà donc conduit à ce point d’impasse où l’obtention préalable d’un consentement individuel pourrait constituer le symptôme d’une des plus belles formes d'hypocrisie sociale autorisant toutes les manipulations politiques ou privées. L’encadrement législatif de ces « viols psychiques » ne faisant que participer indirectement à la même logique que celle dont il serait censé nous protéger. Une telle logique du vrai incitant à ne respecter que les formes des procédures et des lois socialement établies se révélerait encore plus perverse que le mal dont elle serait censée nous protéger.

Mieux encore, à la suite de Michel Foucault, de nombreux travaux de philosophes et de sociologues de la santé ont contribué à montrer qu’à notre époque moderne « gouverner, c’est faire que chacun se gouverne au mieux lui-même296 » et que le « gouvernement des corps » se redistribue actuellement à partir de nouvelles formes de biopolitique des populations qui opèrent par intériorisation des normes culturelles. Sans devoir insister davantage sur cette approche qui ne met pas suffisamment en relief selon nous, l’inclusion réciproque du corps et du langage, nous la reconnaissons comme précieuse et pertinente pour nos propres travaux. En particulier lorsqu’elle montre à quel point la « construction » sociale d’un « ordre naturel » ou « médical » peut servir à défendre un ordre moral et contribuer à satisfaire les intérêts économiques des industries de la santé, comme nous avons tenté de le montrer tout au long de cet ouvrage. Dans l’histoire des sciences, on n’a cessé de le dire, l’évidence comme la transparence maintiennent l’opacité. L’évidence des choses, disait Montaigne, nous dérobe leur raison d’être.

Venons-en pour finir à ce point critique à partir duquel la psychanalyse a été découverte et qui tend actuellement à être recouvert par le retour d’un néoscientisme plus technique, plus pragmatique, plus opportuniste et plus immoral que celui qui s’était développé au XIXe siècle, un véritable théoscientisme297.

La psychanalyse est née d’une crise de la représentation de l’objet - la souffrance psychique - dans le langage de la raison, de la cognition, dirait-on aujourd’hui. Cette crise provient de l’accomplissement de la logique médicale jusqu’à son point de butée dans la rencontre avec l’hystérie. Les médecins se trouvent alors contraints de redevenir « thérapeutes » et de renouer avec une éthique du « souci de soi ». Bien évidemment, cela ne se fait pas sans mal, sans ruptures et sans hésitation. Mais disons que le fait psychique s’est trouvé historiquement et symboliquement inscrit dans la culture moderne par le geste et la découverte freudienne. Or, la passion de l’ordre actuelle qui sévit dans les logiques de santé mentale procède à cet égard, d’un véritable « révisionnisme » et « négationnisme » de cet objet1. D’où l'affinité de ce « révisionnisme » du fait psychique avec l’extrême droite298 et les idéologies totalitaires de gouvernement des conduites plus ou moins tempérées par les précautions hypocrites d’un « libéralisme mou », qui cache mal un « opportunisme » politique toujours plus « dur », arrogant et offensif. Il s’agit, ni plus ni moins, de réduire la souffrance psychique et sociale à des « troubles du comportement » plus ou moins connectés à leurs supports biologiques pour les dissoudre ensuite dans des solutions chimiques ou des rééducations psycho-éducatives299.

Nous avons vu, dans le dernier chapitre, que le dépistage de tels « troubles » pouvait être mis en œuvre toujours plus précocement et de manière « subnormale » au nom d’actions préventives, d’évaluations ou d’expertises « douteuses », de « propagandes » idéologiques des plus surprenantes. Au point que certains scientifiques pourraient authentiquement s’inquiéter de ce que ces pratiques idéologiques « scientistes » prétendent accomplir leurs œuvres au nom de la science et de la raison.

Nous n’avons jamais considéré la psychanalyse comme une panacée pour les maux du monde. Nous sommes plus que réservés sur les prétentions étiologiques300 de certaines théories psychanalytiques, politiquement plus que « méfiants » quant à la « psychologisation » des phénomènes sociaux ou culturels. Nous ne croyons pas davantage dans la psychanalyse mais nous avons foi dans sa méthode lorsqu’il s’agit de prendre en charge la souffrance psychique des patients.

Comme nous avons l’un et l’autre un profond respect pour les « travailleurs de la preuve » et la communauté « scientifique », et que nous avons éprouvé d’autres méthodes que la méthode psychanalytique avant de l’adopter ou d’être adoptée par elle, nous le disons tout simplement : il y a quelque chose de profondément scandaleux, de moralement et politiquement dangereux dans le « révisionnisme » dont elle fait l’objet. Bien des critiques demeurent à faire quant aux concepts et aux pratiques de cette méthode, mais celles que l’on avance au nom des évaluations « scientistes » de « bazar » provoquent simplement du « dégoût ». Nous persistons et signons 301.

Nous avons essayé de montrer dans le dernier chapitre comment la logique médicale appuyée sur une passion de l’ordre qui instrumentalise le vivant et le transforme en marchandise avait tenté de réduire ce reste hétérologique à sa structure à partir duquel justement la psychanalyse devient « thérapeutique ». Une coalition d’intérêts les plus divers aux États-Unis depuis une vingtaine d’années a fourni à cette entreprise « négationniste » de la souffrance psychique les moyens logistiques les plus puissants pour accomplir son œuvre. Ce modèle se trouve « exporté » dans les pays occidentaux, en portant au cœur de la transmission universitaire de recherches, d’enseignements et de pratiques cliniques ses opérateurs de propagandes et d’occupations des pouvoirs politiques. Il suffit pour ce faire de respecter les formes d’une procédure de jugement et d’évaluation qui exclut a priori — dans sa structure et dans sa fonction — les voies de réflexion de la psychanalyse comme sa manière de recueillir et de traiter son objet psychopathologique, la souffrance psychique. Le rapport de l’Inserm témoigne de manière obscène de cette façon $ appareiller formellement des données prélevées sans rigueur et sans précaution conceptuelle au profit d’une « propagande » scientiste qui tombe à pic dans les débats actuels sur les psychothérapies, les formations des professionnels de santé et la recherche universitaire en psychopathologie.

Parce que nous nous sentons aussi les héritiers302 des philosophes des Lumières, nous n’acceptons pas que l’universel soit confisqué par une culture, celle des États-Unis, et qu’« international » soit équivalent dans la littérature scientifique à « états-unien ». L’universel pour nous se constitue des « pluriels singuliers » que sont les dialectes de l’humain dans la bio-diversité de leurs cultures, de leurs traditions et de leurs langages dont toute disparition appauvrit l’espèce entière. Nous défendons une écologie des milieux scientifiques soucieuse de conjuguer la « connaissance » et « l’éthique », surtout quand il s’agit de l’homme malade, de l’enfant ou du fou qui sont les figures mêmes de l’être.

À l’inverse de cette surmédicalisation de l’existence qui fait de la vie une maladie, nous exigeons de reconnaître dans le malade le site et les opérations mêmes de la vie. Là réside un choix, bien au-delà des épistémologies de la psychopathologie, de la médecine et de la psychanalyse. C’est d’un choix de société qu’il s’agit. Un choix éthique. C’est de l’humain qu’il s’agit, de son avenir comme de son histoire, de son site comme de sa signature. En tant que cliniciens, nous en avons reçu l’héritage mais « sans testament », comme aimait à le dire René Char à la Libération. Nous ne voulons pas nous arrêter « à l’ornière des résultats », et faire partie de ces « hommes en avance sur leurs excréments », pour emprunter une fois encore ses mots à René Char. C’est pourquoi nous avons écrit ce livre. Nous espérons l’avoir écrit sans trop de préjugés, mais non sans passion.

285 M. Foucault parle d’une « somatocratie » qui assure depuis le XVIII' siècle une « morale des corps ». Le « déblocage épistémolo-gique » de la médecine l’incitant à s’occuper de ce qui ne la regarde pas.

286 Cf. Roland Gori, « Des disciples sous influence », in : La Preuve par la parole, op. cit., p. 75-96.

287    Fabrice d’Almeida, La Manipulation, Paris, PUF, 2003, p. 4.

288    Ibid., p. 5.

289    Cf. Georges Canguilhem, La Connaissance de la vie, op. cit., p. 62.

290 montré que les troubles cognitifs ou les anomalies structurales cérébrales précédaient l’apparition des symptômes psychotiques. »

291 Georges Canguilhem, La Connaissance de la vie, op. cit., p. 50.

292    William Broad, Nicholas Wade, La Souris truquée, op. cit., p. 125.

293    Ibid., p. 126.

294    Geneviève Barbier et Armand Farrachi, op. cit., p. 159.

295    Ibid., p. 147.

296    Didier Fassin et Dominique Memmi, op. cit.

297 Fethi Benslama, op. cit.

   Élisabeth Roudinesco, Pourquoi la psychanalyse ?, op. cit.-, Le Patient, le Thérapeute et l’État, op. cit.

298    Élisabeth Roudinesco, 2004, « Le club de l’Horloge et la psychanalyse : chronique d’un antisémitisme masqué », Les Temps modernes n° 627, p. 242-254.

299    Il s’agit d’accomplir un pas supplémentaire dans cette médicalisation de l’existence qui depuis le XVIII' siècle nous place dans des « “États médicaux ouverts” dans lesquels la médicalisation est sans limites » (M. Foucault, Dits et écrits III [1976-1979], op. cit., p. 53).

300    Roland Gori, La Preuve par la parole, op. cit.

301    Cf. l’interview de Roland Gori dans Le Monde du 26 février 2004.

302 Cf. Jacques Derrida in : Élisabeth Roudinesco et Jacques Derrida, De quoi demain... dialogues, Paris, Fayard, 2001.

Avertissement

Certains fragments de cet ouvrage proviennent de la réécriture des textes suivants :

Gori R., « Variations sur la faute, la culpabilité et la responsabilité », 6e Colloque de Médecine et psychanalyse sous la direction de Danièle Brun, Paris, Éditions Études freudiennes, 2004, p. 31-53.

Gori R., « Le corps exproprié », in : Patrick Ben Soussan (dir.), Le cancer : approche psycho-dynamique chez l’adulte, Toulouse, Érès, 2004, p. 17-29.

Gori R., Del Volgo M.-J., « L’éthique : un retour de la clinique dans les pratiques de santé ? », 5‘ Colloque de Pédiatrie et psychanalyse. La guérison : réalité ou fantasmes, sous la direction de Danièle Brun, Paris, Éditions Études freudiennes, 2002, p. 127-150.

Gori R., Del Volgo M.-J., « La polyphonie des discours dans le champ de la santé », Forum l’espace éthique méditerranéen, 7,

2003, p. 14-15.

Nous souhaitons remercier tous ceux qui nous ont permis de progresser dans la voie et la réalisation de ce travail à l’occasion de discussions, de colloques ou de séminaires, plus particulièrement :

Élisabeth Roudinesco et Édouard Zarifian ;

Danièle Brun et Alain Vanier ;

nos amis et collègues du Séminaire d’éthique de Marseille coorganisé avec Jean-Paul Caverni et Pierre Livet ;

nos amis et collègues du Séminaire inter-universitaire européen d’enseignement et de recherche en psychopathologie et psychanalyse ;

Sophie Mendelsohn qui a contribué à hâter l’achèvement de l’ouvrage.

1

Hannah Arendt, Condition de l’homme moderne [1958], Paris, Calmann-Lévy, 1994.

2

Bios, c’est la vie.

3

Roland Gori, Logique des passions, Paris, Denoël, 2002.

4

Cf. l’excellent ouvrage d’Élisabeth Roudinesco, Le Patient, le Thérapeute et l’État, Paris, Fayard, 2004, qui rejoint en plus d’un point notre analyse.

5

Cf. le BO de l’Éducation nationale du 11 novembre 2003 incitant au « fichage » des enfants psychologiquement à risques. Qui évaluera les effets de telles prophéties sociales et leur tendance à l’autoréalisa-tion ?

6

   Hannah Arendt, op. cit., p. 85.

7

   Disorders dans le DSM {Diagnostic and StatisticalManual of Mental Disorders).

8

   Nietzsche.

9

   Édouard Zarifian, 1994, Des paradis plein la tête, Paris, Odile Jacob, 1998.

10

   Pierre Aïach et Daniel Delanoë (dir.), L’Ère de la médicalisation, Paris, Anthropos, 1998.

11

   Élisabeth Roudinesco, Le Patient, le Thérapeute et l’État, op. cit.

12

   Au sens où Barthes parle de « fascisme » de la langue conçu non pas comme une interdiction de dire mais comme une obligation à dire. Ce qui signifie ici que le sujet se verrait obligatoirement médicalisé dans l’accomplissement de son existence sans pouvoir s’y soustraire. Ce ne serait pas Knock de Jules Romains, mais plutôt 1984 de George Orwell.

13

   Max Horkheimer et Theodor W. Adorno, La Dialectique de la raison [1944], Paris, Gallimard, 1974.

14

   Theodor W. Adorno, La Dialectique négative [1966], Paris, Payot, 2003.

15

   Georg Lukàcs, Histoire et conscience de classe, Paris, Éditions de Minuit, 1960, p. 117.

16

   Marx Horkheimer et Theodor W. Adorno, op. cit., p. 51.

17

   Hannah Arendt, op. cit.

18

   Marie-José Del Volgo, L’Instant de dire. Le mythe individuel du malade dans la médecine moderne, Toulouse, Érès, 1997.

19

Italo Svevo, La Conscience de Zeno [1938], Paris, Gallimard, 1954, p. 495.

20

Cf. chapitre V de l’ouvrage.

21

Marcel Sendrail (dir.), Histoire culturelle de la maladie [1980], Toulouse, Privât, p. 47.

22

Xavier Bichat, Recherches physiologiques sur la vie et la mort (première partie) et autres textes [1800], Paris, Flammarion, 1994, p. 269.

23

3. Paul Veyne, Comment on écrit l'histoire [1971], Paris, Seuil, 1979.

24

Cf. Pascal-Henri Keller, La Médecine psychosomatique en question, Paris, Odile Jacob, 1997.

25

Georges Canguilhem, La Connaissance de la vie [1965], Paris, Vrin, 1992, p. 36.

26

Marcela Iacub, Le crime était presque sexuel, Paris, éditions EPEL, 2002.

27

   Thomas Tursz, in : Jean-Pierre Davant, Thomas Tursz, Guy Vallan-cien avec Pierre Boncenne, La Révolution médicale, Paris, Seuil, 2003, p. 13.

28

   Francis Fukuyama, La Fin de l’homme, Paris, La Table ronde, 2002, p. 137.

29

   Ibid.

30

Hannah Arendt opposait le « travailleur » au « créateur-artisan », « le travail de nos corps et l’œuvre de nos mains » (op. cit., p. 159).

31

   Quand bien même les associations de malades et de familles de malades ont pu par cette action jouer un rôle « politique » et surtout utile.

32

   Dominique Lecourt, Humain, posthumain, Paris, PUF, 2003.

33

   Jean Pic de La Mirandole, De la dignité de l’homme, Combas, Éditions de l’Éclat, 1993.

34

   Cf. Élisabeth Roudinesco, Le Patient, le Thérapeute et l’État, op. cit.

35

   Hannah Arendt, op. cit., p. 82.

36

Alain Rey (dir.), Dictionnaire historique de la langue française, Paris, Dictionnaires Robert, 1992.

37

   Charles Darwin, cité par Patrick Dupouey, Épistémologie de la biologie, Paris, Nathan, 1997, p. 105.

38

   Claude Bernard cité par M.D. Grmek, Le Legs de Claude Bernard, Paris, Fayard, 1997, p. 206.

39

   Petr Skrabanek, La Fin de la médecine à visage humain [1994], Paris, Odile Jacob, 1995.

40

   Georges Canguilhem, Le Normal et le Pathologique, Paris, PUF, 1979, p. 153.

41

   Ibid., p. 151.

42

   Alain Rey, op. cit.

43

   Roland Gori, « L’organe ventriloque, transfert de pensée et paroles d’organe », Le Coq-Héron, 1999, 155, p. 43-50.

44

   André Breton, L’Amour fou, Paris, Gallimard, 1937, p. 13.

45

   Georges Canguilhem, Le Normal et le Pathologique, op. cit.

46

   Ginette Raimbault, Clinique du réel, Paris, Seuil, 1982.

47

   Marie-José Del Volgo, op. cit.

48

die et du soin », Cliniques méditerranéennes, 1991, 31/32, p. 7-49 ; Roland Gori, La Preuve par la parole. Sur la causalité en psychanalyse, Paris, PUF, 1996 ; Marie-José Del Volgo, L'Instant de dire, op. cit. ; La Douleur du malade, Toulouse, Érès, 2003.

49

Ce traumatisme de l’ordinaire est si vif dans notre culture que les psychanalystes ont constaté l’émergence de certains symptômes particuliers dans leur clientèle. Il s’agit de patients qui viennent en séance d’analyse moins pour conduire leur analyse que pour trouver un lieu et un temps où déposer l’existence de leur « réalité psychique » mise à mal dans leurs vies quotidiennes. Le diagnostic parfois porté à leur encontre d’« états limites » ne nous semble pas tenir compte des relations qui lient un sujet à sa culture.

50

   Patrick Ben Soussan, « L’annonce faite aux parents », Neuropsychiatrie de l'Enfance, 1989, 37 (8-9), p. 429-440.

51

   Pierre Fédida, Crise et contre-transfert, Paris, PUF, 1992.

52

   Nietzsche.

53

Michel Foucault, L’Herméneutique du sujet, op. cit., p. 356.

54

   Viviane Forrester, L’Horreur économique, Paris, LGF, 1999.

55

   Au sens freudien d’une interprétation « sauvage » qui dit le vrai sans tenir compte de celui auquel elle le dit.

56

   Pierre Le Coz, 2003, « Le moment philosophique de la décision médicale », thèse de doctorat d’éthique biomédicale, Université d’Aix-Marseille II, 695 pages.

57

   Une des maximes des Sept Sages inscrite dans le temple de Delphes.

58

Michel Foucault, L’Herméneutique du sujet, op. cit., p. 174.

59

   Ibid., p. 248.

60

   Khalil Gibran, Le Prophète, Paris, Albin Michel, 1991.

61

   Hans Georg Gadamer, Langage et vérité, Paris, Gallimard, 1995.

62

   Martin Heidegger.

63

   Michel Foucault, L'Herméneutique du sujet, op. cit., p. 467.

64

   Ouvrage collectif, L’embryon humain est-il humain ?, Paris, PUF, Forum Diderot, 1996.

65

   Erwin Schrôdinger, Qu’est-ce que la vie ? [1944], Paris, Seuil, 1993.

66

   Dominique Thouvenin, 1996, « L’embryon humain au regard du droit », in : L’embryon humain est-il humain ?, op. cit.

67

   Ibid., p. 27.

68

   Philippe Caspar, L'Embryon au If sihle, Paris, L’Harmattan, 2002.

69

Martin Heidegger, Chemins qui ne minent nulle part, Paris, Gallimard, 1990.

70

   Julien Offroy de La Mettrie, L'Homme-Machine [1748], Paris, Denoël, 1981.

71

   Oubliant au passage que « voir le cerveau penser n’est qu’une métaphore poétique » (Édouard Zarifian, Le Monde, 14 avril 2004).

72

Dominique Memmi, Faire vivre et laisser mourir. Le gouvernement contemporain de la naissance et de la mort, Paris, La Découverte, 2003.

73

   Jean-Pierre Davant, Thomas Tursz, Guy Vallancien avec Pierre Boncenne, op. cit.

74

   Thomas Tursz, in : ibid., p. 180.

75

   Ibid., p. 186.

76

Dominique Memmi, op. cit.

77

Rapport Berland, Mission « Coopération des professions de santé : le transfert de tâches et de compétences », 2003. Site internet : http :// www.sante.gouv.fr/htm/actu/berland/sommaire.htm.

78

Georges Canguilhem.

79

   Alain Giami, « De l’impuissance à la dysfonction érectile destins de la médicalisation de la sexualité », in : D. Fassin et D. Memmi, Le Gouvernement des corps, Paris, EHESS, 2004, p. 77-108.

80

   Ibid.

81

   Cf. Georg Lukics, op. cit.

82

   Élisabeth Roudinesco a placé cette logique sous l’enseigne des « invasions barbares », in : « Les faux-semblants de l’amendement Accoyer », Le Monde, 24 novembre 2003.

83

   Remis au ministre de la Santé le 2 octobre 2003, le rapport Cléry-Melin comprend plus de 140 propositions et s’inscrit dans une démarche de santé publique définissant les articulations entre la psychiatrie et la santé mentale.

84

   Pierre Pichot et Jean-François Allilaire, « Rapport au nom d’un groupe de travail. Sur la pratique de la psychothérapie », Bulletin de l’Académie nationale de médecine, 2003, 187, n° 6. http ://www.acade-mie-medecine.fr/actualites/rapports.asp.

85

   Michel Foucault, Les Anormaux, op. cit.

86

   Georges Canguilhem, « Qu’est-ce que la psychologie », in : Études d’histoire et de philosophie des sciences, Paris, Vrin, 1956, p. 378.

87

Herman Melville, Bartleby [1853], Paris, Le Nouveau Commerce, 1995.

88

   Jean-Luc Nancy, L’Intrus, Paris, Galilée, 2000, p. 38-39.

89

   Georges Canguilhem, « Puissance et limites de la rationalité » [1978], in : Études d’histoire et de philosophie des sciences, Paris, Vrin, 1989, p. 392-411.

90

   Ibid., p. 408-409.

91

   Georges Canguilhem, Écrits sur la médecine, Paris, Seuil, 2002, p. 89.

92

   Alain Rey (sous la dir. de), 1992, Dictionnaire historique de la langue française, Paris, Dictionnaires Robert.

93

Milan Kundera, 2000, L’Ignorance, Paris, Gallimard, 2003, p. 12.

94

   Cf. Jean-Pierre Davant, Thomas Tursz, Guy Vallancien avec Pierre Boncenne, op. cit.

   Roland Gori, Marie-José Del Volgo, « L’éthique : un retour de la clinique dans les pratiques de santé ? », 5‘ Colloqtie de pédiatrie et psychanalyse. La guérison aujourd’hui : réalité ou fantasmes, Danièle Brun dir., Paris, Éditions Études freudiennes, 2002, 127-150.

95

   Marie-José Del Volgo, Roland Gori et Yves Poinso, « Roman de la maladie et travail de formation du symptôme. Complémentarité des approches psychanalytique et médico-biologique », Psychologie médicale, 1994, 26, 14, p. 1434-1438.

96

   Pierre Fédida, « L’anatomie dans la psychanalyse », Nouvelle Revue de psychanalyse, 1971, 3, p. 109-126.

97

   Roland Gori, Logique des passions, op. cit. ; Roland Gori, « Didier Anzieu, le langage et la psychanalyse : la chair de la parole », Le Journal des psychologues, hors-série, 2002, p. 26-30.

98

Michel Foucault, Dits et écrits IV [1980-1988], Paris, Gallimard, 1994, p. 400.

99

Didier Sicard, La Médecine sans le corps, Paris, Pion, 2002.

100

   Carlo Ginzburg, Mythes, emblèmes, traces, Paris, Flammarion, 1993.

101

Cf. Roland Gori, Le Corps et le Signe dans l’acte de parole, Paris, Dunod, 1978 ; Logique des passions, op. cit.

102

   Pierre Fédida, Crise et contre-transfert, op. cit.

103

   Marcel Proust, Albertine disparue, Paris, Gallimard, 1989, p. 8-9.

104

   Jean-Luc Nancy, La Pensée dérobée, Paris, Galilée, 2001.

105

   Marie-José Del Volgo, La Douleur du malade, op. cit.

106

   Roland Gori, Logique des passions, op. cit.

107

Cf. Friedrich Nietzsche, Généalogie de la morale, Paris, Gallimard, 1971.

108

   Cf. Karl Léo. Schwering, « L’inquiétante étrangeté de la transplantation d’organes », Cliniques méditerranéennes, 1999, 61, p. 47-62.

109

   Jean-Luc Nancy, op. cit., p. 14.

110

   Ibid., p. 24.

111

   Ibid., p. 31.

112

   Ibid., p. 42-43.

113

Roland Gori et Marie-José Del Volgo, « Contribution de la psychopathologie clinique à une restitution de la fonction éthique de la maladie et du soin », art. cit.

114

   Pierre Fédida, « Préface à “Popper, la science et la psychanalyse” », Cliniques méditerranéennes, 1994, 41/42, p. 5-8.

115

Jacques Lacan, « La place de la psychanalyse dans la médecine » [1966] , in : Jenny Aubry, Psychanalyse des enfants séparés, Paris, Denoël, 2002, p. 301.

116

Maladie déterminée par le tænia échinocoque.

117

Claude-Guy Bruère-Dawson, Clinique et/ou structure épistémosoma-tiques, thèse de doctorat d’État en lettres et sciences humaines, Aix-Marseille I, 1990, 297 pages.

118

   Pierre Fédida, Des bienfaits de la dépression, Paris, Odile Jacob, 2001, p. 126.

119

   Georges Canguilhem, Écrits sur la médecine, op. cit., p. 73.

120

   Ibid., p. 75.

121

   Cf. Danièle Brun, L’Enfant donné pour mon. Les enjeux psychiques de la guérison, Paris, Dunod, 1989.

122

   Georges Canguilhem, Écrits sur la médecine, op. cit., p. 89.

123

Jean-Luc Nancy, op. cit.

124

Hans Georg Gadamer, Philosophie de la santé, op. cit., p. 165.

125

   G. Canguilhem, Écrits sur la médecine, op. cit., p. 88 ; souligné par nous.

126

   Jacqueline Lagrée, Le Médecin, le Malade et le Philosophe, Paris, Bayard, 2002.

127

Robert Anthelme, L’Espèce humaine [1957], Paris, Gallimard, P. 37.

   Dans le sens où Martin Heidegger cite Hôlderlin : « Là où croît le danger naît aussi ce qui sauve. »

128

   Jacques Lacan, « La place de la psychanalyse dans la médecine », in : op. cit.

   Ibid., p. 309.

Jacques Lacan, « La place de la psychanalyse dans la médecine », in : op. cit., p. 301, souligné par nous.

129

Cf. Hans Georg Gadamer pour qui l’oubli moderne du sens authentique des pratiques dégradées en technique provient de la méconnaissance de la nature essentiellement dialogique de la parole et du langage. Il écrit : « Le progrès de la technique rencontre une humanité quelle prend au dépourvu » (Philosophie de la santé, op. cit., p. 35).

   Le terme « hétérologique » se rapproche ici du « réel » lacanien. Comme le rappellent Élisabeth Roudinesco et Michel Pion, Lacan emprunte à Georges Bataille sa conception d’une « hétérologie », « science de l’irrécupérable », de la « part maudite », pour forger son concept de « réel » {Dictionnaire de la psychanalyse, Paris, Fayard, 2000, p. 898).

130

   Ces colloques ont donné lieu à la publication de plusieurs ouvrages collectifs sous la direction de Danièle Brun. Le sixième de ces ouvrages s’intitule 6e Colloque de médecine et psychanalyse. La fabrique des bébés : passions pour l’embryon, Paris, Éditions Études freudiennes, 2003.

131

Cf. Jacqueline Lagrée, op. cit.

   Arnold Munnich, « Des maladies pas comme les autres », in : 4' Colloque de pédiatrie et psychanalyse. Techniques médicales et fantasmes au nom d'un projet d’enfant parfait, Danièle Brun dir., Paris, Éditions Études freudiennes, 2001, p. 18-26.

132

   Ibid., p. 24.

133

Ibid.

134

Cf. Geneviève Barbier et Armand Farrachi, La Société cancérigène, Paris, Éditions de La Martinière, 2004.

135

   Gaston Bachelard écrivait : « Alors l’oreille est active puisque tendre l’oreille, c’est s’apprêter à donner. »

Sandor Ferenczi, 1933, « Confusion de langue entre les adultes et l’enfant », in : Psychanalyse IV, Paris, Pavot, 1982, p. 125-135 ; cf. aussi Conrad Stein, Effet d’offrande, situation de danger. Une difficulté majeure de la psychanalyse, Paris, Éditions Études freudiennes, 1988.

136

   Comme l’on dirait le droit d’apprendre, lequel se distingue de l’obligation d’apprendre. Cf. Roland Gori, Marie-José Del Volgo, « La polyphonie des discours dans le champ de la santé », Forum l’espace éthique méditerranéen, 2003, 7, p. 14-15.

« Étude des cas de conscience, c’est-à-dire des problèmes de détail qui résultent de l’application des règles éthiques à chaque circonstance particulière » (A. Lalande, Vocabulaire technique et critique de la philosophie, Paris, PUF, 1993).

137

Alain Rey, op. cit.

138

Sigmund Freud, op. cit., p. 369.

139

Cf. Bakhtine in Tzvetan Todorov, Mikhaïl Bakhtine, le principe dialogique suivi de Écrits du Cercle de Bakhtine, Paris, Seuil, 1981.

   Cf. Bernard Forthomme, L’Expérience de la guérison, Paris, Seuil, 2002.

140

   Cf. Les signes de guérison et la figure du Christ médecin dans l’ouvrage de Forthomme, op. cit.

141

   Cf. Michel Foucault, Les Anormaux, op. cit., et Petr Skrabanek, op. cit.

   Petr Skrabanek, op. cit., p. 45.

142

   Ou qui dérangent. La question de savoir s’il convient de donner de la Ritaline aux enfants hyperactifs établit de facto une norme d’activité. C’est en ce sens que progressent les différentes versions du DSM qui substituent à la souffrance du sujet les critères à même de diagnostiquer des « désordres » (« disorders »), des « troubles » du comportement. Cet instrument se veut « scientifique », « athéorique », alors même qu’il repose en grande partie sur une méthode d’expertise fortement influencée par la culture américaine, son opinion et ses idéologies (cf. É. Zarifian, 1994, op. cit.). Dès lors ce type d’instrument « objectif » accouplé à des intérêts pharmaceutiques et à une idéologie neurobiologique (ou plutôt neurozoologique) permettra de faire du patient schizophrène le moyen trouvé par une molécule (antipsychotique) pour produire une autre molécule.

143

   Petr Skrabanek, op. cit.

   L’Institut d’hygiène sanitaire a été créé en 1942 sous le gouvernement de Vichy.

144

   Le premier service gouvernemental de Santé publique a été créé en 1789, sous la Révolution, et a été confié au docteur Guillotin.

145

   Michel Foucault, Les Anormaux, op. cit.

146

   Ivan Illich, Némésis médicale : l'expropriation de la santé [1975], Paris, Seuil.

147

   Marcel Sendrail, op. cit., p. 75.

148

   Ginette Raimbault in : Jenny Aubry, op. cit., p. 312.

149

   Les « restes diurnes » sont des « éléments de l’état vigile du jour précédent qu’on retrouve dans le récit du rêve et les associations libres du rêveur ; ils sont en connexion plus ou moins lointaine avec le désir inconscient qui s’accomplit dans le rêve. » (in : Jean Laplanche et Jean-Bertrand Pontalis, Vocabulaire de la psychanalyse, Paris, PUF, 1967). Cf. aussi Roland Gori, La Preuve par la parole, op. cit.

   Petr Skrabanek, op. cit.

150

   Pour Joseph Goebbels, boire du café était un acte antipatriotique.

151

   À propos de la prohibition de l’alcool aux États-Unis, Henri Ford disait : « Elle est économiquement bonne. Or nous le savons ce qui est économiquement bon est aussi moralement bon. »

152

   Petr Skrabanek, op. cit., relate des cas de médecins refusant de soigner des fumeurs pour des affections sans rapport avec le tabac.

153

   Roland Gori, Logique des passions, op. cit.

Petr Skrabanek, op. cit. ; Petr Skrabanek, James McCormick [1989], Idées jolies, idées fausses en médecine, Paris, Odile Jacob, 1997.

154

Alain Rey, op. cit.

155

   Sigmund Freud, « La nervosité commune », op. cit., p. 369.

156

De ce point de vue, un consommateur ne se révèle pas différencié de la marchandise qu’il achète (cf. Adorno et l’« industrie de la culture »).

157

Cf. Jean-Léon Beauvois, Traité de la servitude libérale, Paris, Dunod, 1994 ; Robert-Vincent Joule, Jean-Léon Beauvois, La Soumission librement consentie, Paris, PUF, 1998.

158

   Élisabeth Roudinesco, Le Patient, le Thérapeute et l’État, op. cit.

159

   Geneviève Barbier et Armand Farrachi, La Société cancérigène, op. cit.

Cité in : ibid., p. 88.

160

   Ibid., p. 5.

161

   Historiquement parlant, le mot « propagande » émerge en 1622 pour signifier une « diffusion de la foi » (cf. Fabrice d’Almeida, La Manipulation, Paris, PUF, 2003).

Luc Berlivet, « Une biopolitique de l’éducation pour la santé. La fabrique des campagnes de prévention », 2004, in : Didier Fassin, Dominique Memmi, op. cit., p. 37-75.

162

THS : Traitement hormonal substitutif.

163

   Philippe Pignarre, Le Grand Secret de l’industrie pharmaceutique, Paris, La Découverte, 2003.

164

   Philippe Pignarre, Comment sauver (vraiment) la Sécu ?, Paris, La Découverte, 2004.

165

François Prévoteau du Clary évoque 200 millions de boîtes de psychotropes vendues par an en France. « Drogues, médicaments, substitution ? Le médecin qui prescrit s’est-il fait une raison ? », in : Les médecins doivent-ils prescrire des drogues ?, Paris, PUF, 2000, p. 52-62.

166

Michel Foucault, Dits et écrits IV, op. cit., p. 226-227.

In : Didier Sicard (coord.), Travaux du Comité consultatif national d’éthique 20e anniversaire, Paris, PUF, 2003, p. 268-269.

Henri Atlan in : ibid., p. 281-282.

167

Ibid., p. 280.

168

   Cf. Dominique Thouvenin, « L’information du patient sur les risques » [2000], in : Soigner sans risques ?, Paris, PUF, 2002, p. 89-117.

169

   Pierre Sargos, in : Dominique Thouvenin, op. cit., p. 112.

170

Ibid., p. 112.

   In : Didier Sicard, op. cit., p. 326.

171

   Ibid., p. 283-284

172

   Jean-Pierre Davant, Thomas Tursz, Guy Vallancien avec Pierre Boncenne, op. cit.

173

Didier Sicard, La Médecine sans le corps, Paris, Pion, 2002, p. 247.

174

   Bernard Hœrni, Les Nouvelles Alliances médicales, Paris, Flammarion, 2003, p. 14. Ce qui n’est pas de la médecine peut néanmoins relever du « thérapeutique », comme nous l’avons vu précédemment.

175

   Michel Serres, Hominiscence, Paris, Le Pommier, 2001.

   François Eisinger, « La médecine prédictive ou le choix des risques », in : Soigner sans risques ?, Forum Diderot, Paris, PUF, 2002, p. 66-76.

176

   In Didier Sicard, op. cit., p. 291.

177

   Ibid., p. 316.

178

   Ibid., p. 272.

179

Sandor Ferenczi, « Le rêve du nourrisson savant » [1923], in : Psychanalyse III, Paris, Payot, 1974. Cf. aussi Catherine Mathelin, Raisins verts et dents agacées, Paris, Denoël, 1994.

180

   Sandor Ferenczi, « Analyses d’enfants avec les adultes » [1931], in : Psychanalyse IV, Paris, Payot, 1982, p. 98-112.

181

   Sandor Ferenczi, « Confusion de langue entre les adultes et l’enfant » [1933], in : ibid., p. 125-135-

182

Ibid., p. 130.

183

   In : Victor Tausk, « De la genèse de “l’appareil à influencer” au cours de la schizophrénie » [1919], in : Œuvres psychanalytiques, Paris, Payot, 1975, p. 188.

184

   Roland Gori, La Preuve par la parole, op. cit.

185

   Ferdinando Camon, La Maladie humaine, Paris, Gallimard, 1987.

186

   Donald W. Winnicott, 1960, « Distorsion du moi en fonction du vrai et du faux “self” », in : Processus de maturation chez l’enfant, Paris, Payot, 1970, p. 120.

187

Jean-Luc Nancy, L’Intrus, Paris, Galilée, 2000.

188

Marie-José Del Volgo, La Douleur du malade, op. cit.

189

   Dominique Lecourt, Prométhée, Faust, Frankenstein, Paris, Synthé-labo, 1996.

190

   Gaston Bachelard, Le Rationalisme appliqué [1949], Paris, PUF, 1998, p. 71.

191

   Michel Foucault, Dits et écrits IV, op. cit., p. 227.

192

   Cf. Yves Clot et Roland Gori (dir.), 2003, Catachrise : éloge du détournement. Nancy, Presses universitaires de Nancy.

193

Jacques Lacan, Le Séminaire, Livre I, Les écrits techniques de Freud [1953-1954], Paris, Seuil, 1975, p. 269-270.

194

Cf. Roland Gori, 2001, « La cause morale des sciences », Monographies de la Revue internationale de psychopathologie, « La vie morale », sous la direction de Joël Sipos, p. 41-61.

195

   Jean-Luc Nancy, La Pensée dérobée, Paris, Galilée, 2001, p. 38.

196

   François Prévoteau du Clary, op. cit., p. 52.

197

   Ibid., p. 380.

198

Cf. Alain Vanier, « Droit et violence. Freud et Benjamin », Le Bloc-notes de la psychanalyse, 2003, 18, p. 101-114.

199

Le pragmatisme idéologique en vogue dans une « médecine des preuves » colonisée par les intérêts industriels et pharmaceutiques tend à désavouer cette dette anthropologique.

200

   Pierre Livet, Émotions et rationalité morale, Paris, PUF, 2002.

201

   Julien Offroy de La Mettrie, op. cit.

202

Pierre Fédida, Par où commence le corps humain ?, Paris, PUF, 2000.

203

Roland Gori, Logique des passions, op. cit.

204

   Soigner sans risques ?, Forum Diderot, Paris, PUF, 2002.

205

   Sigmund Freud, « Psychanalyse et médecine (La question de la psychanalyse profane) » [1926], in : Ma vie et la psychanalyse, Paris, Gallimard, 1972, p. 99.

206

   Ibid., p. 100.

207

   Ibid., p. 98.

208

Marie-José Del Volgo, « La culpabilité de guérir », 5e Colloque de pédiatrie et psychanalyse. La guérison : réalité ou fantasmes, op. cit., p. 67-76.

209

   Roland Gori, Logique des passions, op. cit.

210

   Marie-José De ! Volgo, Roland Gori, « Chronique d’une vindication et d’un ravage passionnels », Psychologie clinique, 2002, 13, p. 25-42.

211

   Ibid.

212

   Élisabeth Roudinesco, Pourquoi la psychanalyse ?, op. cit.

213

   Ceci n’a pas le sens d’une quelconque causalité psychique de la maladie comme de la guérison somatique, il s’agit de la propre part qui anime le sujet dans sa plainte (cf. Roland Gori, La Preuve par la parole, op. cit.).

214

   Cf. Roland Gori, Logique des passions, op. cit.

215

   Stefan Zweig, Le Joueur d'échecs [1943], Paris, Le Livre de poche, 2001, p. 52.

216

   On pense aux travaux d’Eugène Minkowski sur « Le rationalisme morbide de la pensée schizophrénique » : « La notion du temps en psychopathologie », in : L'Évolution psychiatrique, 1929, 1, p. 63-85.

217

Stefan Zweig, op. cit., p. 52.

218

Nous avons reçu cet autre patient quelques jours avant M. R. Et cette description est en accord avec ce que nous avons pu entr’apercevoir de ses rituels obsessionnels et phobiques. Toussant et se raclant la gorge depuis des mois après avoir contenu au corps dans une bagarre quelqu’un d’agressif sur son lieu de travail, il avait suspecté et craint cet homme de l’avoir contaminé. En fait il s’agit d’un asthme dont la symptomatologie propre se trouve recouverte par ses rituels purificateurs. Or pour M. R., son voisin de chambre, « le vieux garçon » comme il l’appelle, serait atteint, « le pauvre », dit-il, « d’un cancer », nous pourrions ajouter : « d’un cancer comme moi », « il est comme moi ».

219

   Pierre Joliot, La Recherche passionnément, Paris, Odile Jacob, 2001, p. 74.

220

   Ibid., p. 62-63.

221

   Jacques-Alain Miller et Jean-Claude Milner, Voulez-vous être évalué ?, Paris, Grasset et Fasquelle, 2004, p. 16.

222

   Jean-Claude Milner in : ibid., p. 18.

223

   Dont nous avons eu l’occasion de faire partie.

224

   Cette « dématérialisation » de l’expérience dans la recherche qui consiste à tenir pour objectif ce qui est purement formel fait partie des processus de « réification » théorisés par T. Adorno et G. Lukâcs.

225

   Jean-Léon Beauvois, « De l’interdiction de certaines recherches en sciences du comportement par le totalitarisme libéral. L’alibi de l’éthique », in : Le Consentement : de la critique du concept à la nécessité des pratiques, sous la direction de Jean-Paul Caverni et Roland Gori (à paraître).

226

Hannah Arendt, op. cit., p. 82.

   Pierre Fédida, Par où commence le corps humain ?, op. cit.

227

   Roland Gori, Logique des passions, op. cit.

228

   Victor Klemperer, 1975, LTI. La langue du IIIe Reich. Paris, Albin Michel, 1996.

229

   Roland Gori, La Preuve par la parole, op. cit. ; Logique des passions, op. cit.

230

Paul Ricœur, préface à Hannah Arendt, op. cit., p. 36.

231

Galien, Œuvres anatomiques, physiologiques et médicales, Paris, Baillière, 1854-1856, t. II, p. 689. Souligné par nous.

232

   Roland Gori et Claude Miollan, « Psychologie clinique et psychanalyse : d’une inquiétante familiarité », Connexions, 1983, 40, p. 7-29.

233

   Roland Gori et Christian Hoffmann, La Science au risque de la psychanalyse, Toulouse, Érès, 1999.

234

   Robert Castel, Le Psychanalysme, Paris, Maspero, 1973.

235

   Cf. Jacques Hochmann, Pour une psychiatrie communautaire, Paris, Seuil, 1971.

236

   Avec des versions différentes selon Franco Basaglia, David G. Coo-per, Ronald D. Laing, Maud Mannoni, etc.

237

Mary Barnes Joseph Berke, Mary Bames, un voyage au bout de la folie, Paris, Seuil, 1976.

238

   Edouard Zarifian, op. cit.

239

   Philippe Pignarre, op. cit.

   Ce qui n’est pas le cas de l’expertise Inserm sur l’évaluation comparative des psychothérapies. Expertise collective : « Psychothérapie, trois approches évaluées », Éditions Inserm, février 2004, 568 pages.

240

   Nous remercions le Dr Christian Védie de nous avoir communiqué ces exemples.

241

   Précisons que l’auteur des articles cités ici s’est montré par ailleurs un des rares érudits français de la psychiatrie phénoménologique. 11 n’est donc pas en cause personnellement. Ce sont ces articles qui inclinent à dissoudre le patient dans la solution chimique de la psychiatrie actuelle que nous mettons en question.

242

   J.-M. Azorin, A. Kaladjian, P. Pomietto-Mazzola, M. Maurel-Raymondet, F. Fakra, M. Adida, « Modèles de désensibilisation comportementale et troubles psychiques : aspects actuels » Annales médico-psychologiques, 2004, 162, p. 172-179.

243

   Ibid., p. 174.

244

   Ibid., p. 177, souligné par nous. Thérapeutique qui se trouve ici réduite au pur « médical ».

245

   Ibid. Les auteurs notent quand même : « les modèles de sensibilisation comportementale n’échappent, bien entendu, pas totalement aux risques du réductionnisme et de l’hégémonisme » (p. 177).

   Ibid., p. 178.

246

   Cf. « Les mirages de l’expertise », in : Élisabeth Roudinesco, Le Patient, le Thérapeute et l’État, op. cit.

247

   Jean-Michel Azorin, « Vers une clinique des gens fragiles », Brochure du laboratoire Lilly, mars 2004, p. 21-22.

248

   Les troubles « bipolaires » recouvrent en partie ce que l’on nommait auparavant les épisodes « maniaco-dépressifs » et sont classés par le DSM IV dans les « troubles de l’humeur » (DSM IV, Paris, Masson, 1996, p. 413).

249

   Pr P. MacGorry, in : Journal de Nervure, « Avons-nous le droit de traiter les patients dès les prodromes de la schizophrénie ou bien intervenons-nous sans raison dans leur vie ? », 2003, 16, 4, p. 13.

250

   Pr R. Kahn, in : ibid.

251

   Cf. sur ce sujet le site Œdipe sur Internet : http ://oedipe.org/ index.php/informations.

252

   Pr P. MacGorry, art. cité.

253

Cf. site internet de la Conférence des présidents de CME de CHS.

254

Conrad Stein, op. cit.

255

« Les pensées de transfert » sont d’un point de vue psychanalytique « des résidus psychiques préconscients investis par l’inconscient ».

256

In Stuart Kirk et Herb Kutchins, Aimez-vous le DSM ? Le Triomphe de la psychiatrie américaine [1992], Le Plessis-Robinson, Synthélabo,

1998, p. 92.

257

   Un article avec ou sans grand intérêt ne se trouve élevé à la dignité d’une « publication » qu’à la condition d’avoir été formalisé et expertisé de préférence dans la langue anglaise et encore mieux par des revues anglo-saxonnes.

258

   Cf. Jean-Jacques Rassial, Le Sujet en état-limite, Paris, Denoël,

1999.

259

Cf. Édouard Zarifian et Philippe Pignarre.

260

   Stuart Kirk et Herb Kutchins, op. cit., p. 68.

261

Jan Goldstein, Consoler et classifier [1987], Le Plessis-Robinson, Synthélabo, 1997.

262

Stuart Kirk et Herb Kutchins, op. cit.

263

   Cf. Stuart Kirk et Herb Kutchins, op. cit.

264

   The SeUing of DSM. The Rhetoric of Science in Psychiatry. La traduction française « Aimez-vous le DSM ? » du titre original est stupide et n’a pas favorisé la diffusion de cet ouvrage excellemment documenté et décapant.

265

   « Le test non paramétrique Kappa (K) de Cohen permet de chiffrer l’accord entre deux ou plusieurs observateurs ou techniques lorsque les jugements sont qualitatifs, contrairement au coefficient u de Ken-dall par exemple, qui évalue le degré d’accord. [...] Ce test est un instrument précieux pour le contrôle de la qualité des techniques et des soins mais son interprétation exige une bonne connaissance de ces limites tout particulièrement sa dépendance vis-à-vis de la prévalence du signe recherché. » (http ://kappa.chez.tiscali.fr/Kappa-condusion.htm).

266

   Cf. Stuart Kirk et Herb Kutchins, op. cit.

267

   Nous remercions tous ceux qui ont contribué à cette réflexion par leurs interventions à la journée du SIUEERPP du 8 mai 2004 « Soigner, enseigner, évaluer » : Jacques André, Clarisse Baruch, Michèle Bertrand, Danièle Brun, Christian Hoffmann, Jean-Claude Maleval, Patrick de Neuter, Roger Perron, Marie-Jean Sauret, Jean-Michel Thu-rin et Édouard Zarifian.

268

   William Broad, Nicholas Wade, 1982, La Souris truquée, Paris, Seuil, 1987, p. 120.

269

http ://www.inserm.fr.

270

   Communication personnelle de Pascal Keller.

271

   Lettre de Joël Swendsen du 2 mars 2004 communiquée par Pascal Keller

272

   Lettre du 5 mars 2004 de Jean-Michel Thurin à Pascal Keller.

273

   Chaïm Perelman, L’Empire rhétorique [1977], Paris, Vrin, 2002.

274

   Nous empruntons cette comparaison à Édouard Zarifian, communication à la journée SIUEERPP du 8 mai 2004.

   Rapport de synthèse de l’Inserm sur l’évaluation des psychothérapies, p. 12.

275

   Interview de Roland Gori dans Le Monde du 26 février 2004.

   Fethi Benslama, La Psychanalyse à l’épreuve de l’Islam, Paris, Aubier,

2002.

276

   Patrick Légeron, 2003, « Le statut de psychothérapeute : un débat tronqué ». Journal de Thérapie comportementale et cognitive, 13, p. 146.

Lettre de Joël Swendsen du 2 mars 2004.

   Yannick Cann et Jean-Louis Chassaing, « Vous avez dit “scientifique” ou “passage en force” ? », La Lettre de psychiatrie française, 2004, 134, p. 14.

277

   Hannah Arendt, op. cit.

278

Ce dont témoigne l’œuvre de Michel Foucault. Et rappelons simplement son analyse « visionnaire » par rapport à ce qui est en train de se passer aujourd’hui : « En retard, la psychiatrie, sur les autres formes de pathologie ? Peut-être, si l’on s’en tient à la seule scientifi-cité. Mais figure de proue pour une médecine qui allait de plus en plus clairement s’affirmer comme une technologie générale du corps social » (Dits et écrits I, op. cit., p. 273).

279

Dans la hiérarchie universitaire, les diplômes d’Université (D.U.) nont aucune garantie nationale et ne relèvent que d’une habilitation locale laissée à la discrétion des conseils d’Université.

280

   Élisabeth Roudinesco, « Les invasions barbares », Le Monde, 24 novembre 2003.

281

   Au sens de Hans Georg Gadamer : « Dans notre civilisation technique, il est en fin de compte inévitable que ne soit pas tant récompensée la puissance créatrice de l’individu que son pouvoir d’adaptation. Dit en une formule : la société des experts est en même temps une société de fonctionnaires. Car ce qui constitue le concept du fonctionnaire, c’est qu’il se concentre lui-même sur l’exercice de sa fonction » (Langage et vérité, Paris, Gallimard, 1995, p. 288).

282

   Citons ici Le Quotidien du médecin du 16 janvier 2004 titrant « Éduquer pour mieux soigner » à propos des soins en psycho-oncologie pour conclure que « seul le recours aux méthodologies d’évaluation, de quantification standardisées, devrait être susceptible, à l’avenir, de hiérarchiser les objectifs et les moyens à mettre en oeuvre » pour la qualité des soins en psycho-oncologie. Après avoir été transformé en « nourrisson savant », le patient se trouve transformé en « auxiliaire médical » invité à se traiter en objet clinique.

283

   Philippe Pignarre, Comment la dépression est devenue épidémie, Paris, Hachette, 2001, p. 24.

284

   Philippe Sollers, La Divine Comédie, Paris, Desdée de Brouwer,

2000, p. 32, p. 185.

285

M. Foucault parle d’une « somatocratie » qui assure depuis le XVIII' siècle une « morale des corps ». Le « déblocage épistémolo-gique » de la médecine l’incitant à s’occuper de ce qui ne la regarde pas.

286

Cf. Roland Gori, « Des disciples sous influence », in : La Preuve par la parole, op. cit., p. 75-96.

287

   Fabrice d’Almeida, La Manipulation, Paris, PUF, 2003, p. 4.

288

   Ibid., p. 5.

289

   Cf. Georges Canguilhem, La Connaissance de la vie, op. cit., p. 62.

290

montré que les troubles cognitifs ou les anomalies structurales cérébrales précédaient l’apparition des symptômes psychotiques. »

291

Georges Canguilhem, La Connaissance de la vie, op. cit., p. 50.

292

   William Broad, Nicholas Wade, La Souris truquée, op. cit., p. 125.

293

   Ibid., p. 126.

294

   Geneviève Barbier et Armand Farrachi, op. cit., p. 159.

295

   Ibid., p. 147.

296

   Didier Fassin et Dominique Memmi, op. cit.

297

Fethi Benslama, op. cit.

   Élisabeth Roudinesco, Pourquoi la psychanalyse ?, op. cit.-, Le Patient, le Thérapeute et l’État, op. cit.

298

   Élisabeth Roudinesco, 2004, « Le club de l’Horloge et la psychanalyse : chronique d’un antisémitisme masqué », Les Temps modernes n° 627, p. 242-254.

299

   Il s’agit d’accomplir un pas supplémentaire dans cette médicalisation de l’existence qui depuis le XVIII' siècle nous place dans des « “États médicaux ouverts” dans lesquels la médicalisation est sans limites » (M. Foucault, Dits et écrits III [1976-1979], op. cit., p. 53).

300

   Roland Gori, La Preuve par la parole, op. cit.

301

   Cf. l’interview de Roland Gori dans Le Monde du 26 février 2004.

302

Cf. Jacques Derrida in : Élisabeth Roudinesco et Jacques Derrida, De quoi demain... dialogues, Paris, Fayard, 2001.