Otto Kemberg
Les troubles limites de la personnalité

Préface à l’édition française
C’est à la psychanalyse que l’on doit en grande partie le concept d’état limite. L’extension de sa pratique, à la fin des années trente, principalement aux États-Unis, devait familiariser les cliniciens avec des états d’allure névrotique, des formes de pathologie du caractère qui, à mesure que le processus analytique s’engage, dévoilent des modes de fonctionnement mental proches de ce que nous observons chez les psychotiques. C’est dans le transfert et la régression, par les particularités des systèmes défensifs, que se manifeste cette pathologie latente. Les déboires rencontrés chez ces patients, incitèrent les psychanalystes à préciser cette forme de contre-indication de la cure et à dépister, derrière la symptomatologie névrotique ou le système défensif du caractère, les signes prédictifs d’un transfert et de régressions de nature psychotique. À la même époque Rappaport, psychologue clinicien et psychanalyste, enrichit notre connaissance des épreuves projectives, en particulier du test de Rorschach ; ces épreuves, à travers la régression formelle qu’elles suscitent, devaient se révéler un instrument clinique de grande utilité pour le diagnostic et l’étude psychopathologique des états limites. Parallèlement, l’approfondissement de la clinique psychanalytique que nous devons à l’école de Mélanie Klein devait se montrer particulièrement fructueuse pour notre connaissance du fonctionnement mental psychotique et, en conséquence, de celui des états limites.
On retrouvera dans la pensée de O. Kernberg la marque de ces influences. Ayant longtemps travaillé à la Fondation
Meninger, de Topeka, il y acquit l’expérience de l’application de la psychanalyse et des psychothérapies qui s’en inspirent à des formes de souffrance mentale qui débordent le cadre des névroses. En même temps, il participa à un effort collectif de réflexion, propre à cette fondation, sur les variantes techniques nécessaires à l’élargissement des indications de la psychanalyse. À la Fondation Meninger précisément, Rappaport devait laisser une tradition vivante de psychologie clinique psychanalytique. Une des originalités propre à Kernberg est d’allier à ce courant de pensée une connaissance critique des données du kleinisme et d’avoir su les intégrer dans une perspective originale, facilitée sans doute par la place qu’occupe dans sa réflexion théorique le rôle des relations d’objet.
L’ego-psychology américaine avait peut-être exagérément séparé les mécanismes mentaux, qui définissent la différenciation des instances psychiques, de l’interaction qui noue, autour d’un but défini, le sujet et l’objet. Cette interaction s’observe dans les relations du sujet avec son environnement, dans la représentation de ces relations, et plus fondamentalement dans toute activité représentative, fantasme ou souvenir. Or les rapports du sujet avec lui-même, donc les instances psychiques, résultent de l’intériorisation (ou internalisation) de ces scènes où une action relie un sujet à son objet. Et la psychopathologie des états limites démontre, mieux que d’autres, la valeur heuristique de ce modèle. Du fantasme inconscient au jeu intra-psychique des instances et au rapport à autrui, la relation d’objet définit la « matière » du fonctionnement mental : l’activation intra-psychique d’un rapport entre le sujet et l’objet.
La pulsion définit le pouvoir d’activation d’une représentation à se réaliser, dans l’activité de pensée inconsciente ou consciente, dans le rapport à soi-même ou dans le rapport à autrui. Les termes de représentation de soi et de représentation d’objet dont il est fait, dans ce livre, un si large usage, définissent les deux pôles de cette relation.
Je pense que Kernberg n’aurait rien à objecter à cette remarque : il n’y a pas de représentation de soi qui ne soit celle d’un sujet en relation avec un objet, et de représentation d’objet qui ne soit celle d’un objet visé, dans un désir défini, par un sujet. Ou encore : l’intériorisation d’une représentation de soi ou d’une représentation d’objet passe nécessairement par celle d’une relation. L’accent mis tantôt sur le sujet, tantôt sur l’objet, ne doit pas nous faire négliger la relation, la scène (au sens que Freud accorde à ce terme dans sa correspondance avec Fliess) qui les constituent.
Kernberg propose le terme d’organisation limite à la place de celui d’état limite. La suggestion est intéressante et mérite d’être retenue car elle souligne le fait que ce que nous observons ne constitue pas un système de traits réalisant un état apparent de maladie mais un ensemble d’opérations mentales qui peuvent contribuer à la formation de symptômes et de traits de caractère extrêmement divers. Mais en même temps, le terme d’organisation signifie bien qu’il s’agit d’un système cohérent et relativement stable. Nous sommes ici confrontés à un débat qui affecte profondément la notion d’état limite ou d’organisation limite. Au risque de schématiser à l’excès ce débat, on doit en effet opposer un point de vue qui met l’accent sur les caractères négatifs de cet état, ceux de n’être ni une structure névrotique ni une structure psychotique, à une perspective (à laquelle se rattache Kernberg), selon laquelle ces traits négatifs sont secondaires, conséquence d’une formation d’opérations mentales positive, d’une structure spécifique. Cette différence, d’ordre structural, en implique une seconde, d’ordre évolutif. Le premier point de vue fait de l’état limite une condition transitoire, fluctuante, susceptible d’évoluer vers des organisations plus stables mais variées, tandis que le second met l’accent sur la spécificité et la permanence de l’organisation limite.
Une telle opposition reflète en réalité une incertitude et un malentendu : une incertitude à propos des limites de l’organisation limite, un malentendu au sujet de l’évolutivité de l’organisation. Examinons d’abord l’incertitude : elle est en grande partie due aux effets néfastes d’un préjugé ontologique de la maladie mentale. Quelle que soit la précision avec laquelle l’on tente de définir les traits d’une organisation psychopathologique, ceci n’implique pas que nous cherchions ainsi à individualiser une espèce morbide autonome. En rassemblant les traits, en montrant leur cohérence et leur interdépendance, nous ne faisons que décrire l’expression extrême d’un syndrome au sein d’un continuum d’états qui ne présente pas cette cohérence et qui démontre que l’interdépendance considérée n’est que relative. L’organisation limite n’échappe pas à la règle ; elle se donne à voir dans toute sa netteté chez de nombreux patients, et c’est un des grands mérites de l’œuvre de Kernberg que de donner une description précise et fine du syndrome sans lui retirer une valeur assez générale ; mais aucun hiatus ne sépare cette organisation d’autres formes du fonctionnement mental qui lui sont parentes et s’en approchent sans coïncider exactement. Les notions de polarité, d’axe, conviennent mieux que celles de syndrome autonome, et, a fortiori, d’espèce morbide. Faut-il pour autant accepter de rassembler dans ce cadre des organisations diverses qu’identifient
seulement leur caractère d’intersection et de limite ? On serait tenté de procéder ainsi si, en particulier, on voulait opposer l’état limite à des formes stables, comme la névrose et la psychose. Les réserves que l’on vient de faire à propos des limites de l’organisation limite s’appliquent doublement à la différence que l’on souhaite maintenir entre névroses et psychoses. Doublement, en ce sens que, d’une part organisations névrotique et psychotique relèvent de la même incertitude des limites (d’où la tentation d’identifier aux états limites de nombreuses formes de névroses graves et de schizophrénies incipiens ou d’états psychotiques transitoires) et que, d’autre part, l’opposition entre névrose et psychose n’a qu’une simple valeur descriptive car l’organisation névrotique et l’organisation psychotique ne constituent pas des espèces différentes et incomparables, mais deux systèmes d’opérations mentales distincts, n’intéressant pas les mêmes registres d’attitudes. Précisément, l’organisation limite montre bien que certaines organisations névrotiques s’associent à des failles d’organisation du moi, d’ordre psychotique. Plutôt que d’une espèce intermédiaire, comblant un vide nosographique, il s’agit d’une intersection entre deux formes d’organisation pathologique.
Le malentendu concerne la notion de stabilité. Dire que l’organisation limite est une structure stable ne veut pas dire qu’elle soit sans potentialité évolutive. Si l’on s’en tient à la description des symptômes, il est certes évident que l’organisation limite peut donner naissance à des états morbides différents, d’un état névrotique assez franc à une psychose évolutive. Mais, si on analyse avec plus de soin le fonctionnement mental de ces sujets, on constate que cet état, psychiatriquement instable, correspond à une structure stable, ce qui ne signifie pas qu’elle soit figée.
La difficulté tient ici au fait que l’organisation limite ne se laisse voir, dans une simple observation des symptômes, que par des traits incertains, confus et mobiles. Pour la mettre en évidence, il est nécessaire de procéder à des entretiens qui vont plus loin que le repérage des traits manifestes. Derrière l’atypicité d’une phobie ou la banalité des traits narcissiques il faut mettre en évidence l’existence des traits de faiblesse non spécifiques et spécifiques du moi, pour reprendre les termes de Kemberg ; le rôle du déni, du clivage, de l’identification projective, le recours au mode primaire de pensée. Ceci suppose une forme d’entretien qui emprunte à la psychanalyse un mode de relation et une forme de communication qui s’apparentent à la technique psychothérapique elle-même. De même, pour faire la différence entre psychose et état limite, il faut observer les réactions du patient à ce que l’on peut appeler des interprétations à visée diagnostique. Un des grands apports
de Kernberg est de nous montrer comment un patient psychotique et un patient affecté d’une organisation limite répondent différemment à des interprétations portant sur les défenses « psychotiques » ou sur le mode de relation d’objet. Chez l’un, elles accentuent l’expérience psychotique de déréalisation, chez l’autre, elles le dégagent de son expérience. L’entretien « dynamique » préfigure ici ce qui s’observerait au cours d’une psychanalyse ou d’une psychothérapie analytique.
En cela réside la difficulté du diagnostic. Il nécessite un mode de communication profondément inspiré de la psychanalyse. L’ouvrage que j’ai le grand plaisir de présenter ici permettra aux cliniciens de langue française d’acquérir cette expérience et un nouveau mode d’observation du patient. Tant il est vrai que pour la pratique clinique comme pour l’approfondissement de nos connaissances, les théories n’ont de valeur qu’à dépendre de nos capacités de révéler à nous-mêmes et aux patients ces attitudes internes qui complètent notre sémiologie descriptive.
Daniel Wildlôcher

Avertissement
En anglais, les termes construits avec le préfixe « self » sont extrêmement nombreux. Nous avons essayé de conserver la même construction au risque d’alourdir quelque peu le texte français, mais ceci nous a paru indispensable pour conserver la cohérence et la clarté théorique concernant le concept du « soi ». Ainsi avons-nous refusé de traduire « self-regard » par son équivalent français « amour-propre », car nous perdions de ce fait la référence au soi, comme concept métapsychologique. Dans de rares cas, nous avons traduit « self » par « auto » ou « ego ». Afin d’en informer le lecteur, nous donnons à la fin de ces remarques, un glossaire de l’ensemble des termes anglais construits avec le préfixe « self » rencontrés dans cet ouvrage.
Le terme « paranoïde » est largement utilisé et correspond en français à différentes acceptations. On peut considérer qu’il recouvre trois qualificatifs : persécutif, paranoïaque et paranoïde. Néanmoins, opter pour l’une ou l’autre de ces significations, risquerait d’aboutir à une interprétation du texte, c’est pourquoi nous avons conservé le seul terme de « paranoïde ». Le lecteur voudra bien nous en excuser et se souvenir que sa signification est ici plus large que celle qu’on lui attribue classiquement dans la nosographie psychiatrique française.
Daniel Marcelli

Avant-propos
OTTO Kernberg apporte à l’analyse et à l’étude du comportement humain ses dons de chercheur, de clinicien et de théoricien original et son talent de synthèse d’approches différentes, et il élabore ainsi une remarquable ossature de références pour intégrer les nombreux cas pathologiques. Ses travaux sur des sujets aussi différents que le test de Rorshach, divers syndromes névrotiques, la théorie des relations d’objet, le contre-transfert, l’école klenienne, la pathologie de la personnalité, la capacité d’aimer, l’état limite, la terminaison d’une psychothérapie ou d’une analyse, la nature et le traitement des personnalités narcissiques et le traitement hospitalier des schizophrènes lui ont permis de parvenir à une réputation internationale justifiée d’un psychanalyste d’une vision et d’une perspicacité remarquables. Ses travaux ont fourni aux psychothérapeutes et psychanalystes un aperçu essentiel sur la nature de certains de leurs patients les plus déconcertants et les moins compréhensibles, et leur ont apporté d’importantes aides techniques pour la clinique. Ce livre représente ses travaux les plus connus sur les organisations limites de la personnalité et ses contributions les plus brillantes. Otto Kernberg est à la tête de ces psychanalystes qui ont montré que les applications de la psychanalyse classique nous apportent la compréhension la plus significative et la plus profonde des divers syndromes psychopathologiques, y compris ceux qu’on rencontre chez nos patients les plus perturbés et les plus difficiles.
Docteur Robert Longs

Remerciements
CE LIVRE regroupe les études qui proviennent de mon travail dans le cadre du projet de recherche en psychothérapie de la Fondation Menninger. Je remercie le Dr Robert Wallerstein, précédent directeur de ce projet et directeur de recherche à la Fondation Menninger, de m’avoir stimulé et encouragé à poursuivre mon travail particulier sur les états limites dans le cadre de ce projet. Sous sa direction et également par la suite, lorsque, après le départ du Dr Wallerstein de Topeka, je devins le directeur de ce projet de recherche, j’ai eu le privilège de bénéficier du soutien efficace et des critiques constructives de toute l’équipe collaborant à ce projet. Parmi eux, je suis particulièrement redevable aux Drs Gertrude Ticho, Ernst Ticho, Anne Appelbaum, Stephen Appelbaum, Leonard Horwitz, Esther Burstein et Lolafaye Coyne, qui ont lu les divers articles que comprend ce livre et avec lesquels, j’ai pu en discuter en détail. Les idées du Dr Ernst Ticho sur la relation et les différences entre psychanalyse et psychothérapie ont largement influencé ma technique d’approche des patients limites.
D’autres amis et collègues m’ont aidé et stimulé parmi lesquels le Dr Herman Van der Waals, précédent directeur du Topeka Institut For Psychanalysis et du C. F. Menninger Memorial Hospital ; ses idées m’aidèrent à développer mes formulations sur les personnalités narcissiques et leur traitement ; le Dr Jerome D. Frank, professeur émérite de psychiatrie à la Johns Hopkins University School of Medecine, et directeur du centre de recherche en psychothérapie de la
Henry Phipps Clinic qui m’initia aux méthodes et formulations difficiles de la recherche psychologique.
Mrs. Virginia Eicholtz, secrétaire du Bulletin of the Menninger Clinic, fut très patiente et assez persuasive cependant, pour que mon anglais se transforme en un véritable anglais.
Ma femme, le Dr Paulina Kemberg, fut ma critique la plus inventive et la plus créatrice. Sans ses interrogations constantes et ses encouragements lorsqu’elle lisait mes travaux, je n’aurais pas pu les effectuer.
Enfin, je suis profondément reconnaissant à Mrs. Mary Patton, secrétaire de direction du C. F. Menninger Hospital, et à Mr. Jean Thomas, secrétaire du General Clinical Service of the New-York State Psychiatrie Institute, pour leur dévouement, leur précision, et leur extraordinaire efficacité dans la préparation de la publication de ce livre.
Otto Kemberg

Note liminaire
CE livre présente une analyse systématique des états limites – la psychopathologie, le diagnostic, le pronostic et le traitement. Il représente trente années d’efforts pour développer un concept de cet ensemble psychopathologique contreversé et étendu, à la lumière de la psychologie du moi et des théories psychanalytiques contemporaines des relations d’objet.
Parmi les patients présentant ces états limites, un sous-groupe, les personnalités narcissiques, posaient un problème particulièrement difficile ; ils paraissaient semblables aux cas habituels, et pourtant sur certain point, ils en différaient ; ils paraissaient avoir une organisation défensive semblable aux états limites et, cependant certains présentaient un fonctionnement social bien meilleur. Les tentatives pour clarifier cela et aussi d’autres problèmes cliniques posés par les personnalités narcissiques me conduisirent à une conception particulière du diagnostic et du traitement de ces patients : le sujet d’une deuxième étude[1].
[1] Le deuxième ouvrage sera publié par le même éditeur.
1
La revue de la littérature sur les états limites se trouve dans plusieurs chapitres du présent volume : le chapitre premier comprend la littérature du début jusqu’en 1967 sur le diagnostic ; le chapitre 3, la littérature de ces années consacrée au traitement ; le chapitre 5, la littérature plus récente (de 1968 à 1972) sur le diagnostic et le traitement. Parce que mes derniers travaux ont été en partie influencés par – ou ont réagi à-certains travaux plus récents sur les états limites, il me semble préférable de maintenir cette division[2].
[2] Les références bibliographiques à la fin de chaque chapitre, ont été reproduites telles qu’elles figurent dans l’édition originale américaine de l’ouvrage, même lorsque dans des cas assez rares, tels que les textes de Freud, il s’agit d’études dont il existe une traduction française. De plus la bibliographie générale figurera de la même manière
dans le second ouvrage traitant de la personnalité narcissique.
2

Chapitre 1. Le syndrome
JE ME PROPOSE de décrire de façon systématique la symptomatologie, la structure, et les aspects génétiques et dynamiques de ce qu’on appelle les « perturbations limites » de la personnalité. Dans la littérature, on désigne sous des noms divers cet ensemble psychopathologique : « état limite » (35)[3], structure « pré-schizophrénique » de la personnalité (43), « caractère psychotique » (14), « personnalité limite » (40-44) [3][4]. D’autres auteurs utilisent une terminologie aussi vague que « schizophrénie ambulatoire » (53) et « schizophrénie pseudonévrotique » pour désigner ces troubles limites ou même des patients psychotiques dont la symptomatologie ressemble à l’organisation limite. Il semble que les investigations analytiques des personnalités « comme si » (2), la structure schizoïde de la personnalité (6) et les patients qui présentent des déformations sévères du moi concernent des patients qui font tous partie de ce groupe limite.
[3] Ces numéros renvoient à la bibliographie, se trouvant à la fin de chaque chapitre.
3
[4] Pour faciliter une lecture parallèle de l’édition anglaise et de la présente édition française, nous avons reproduit entre crochets [] la pagination de l’édition originale.
4
Il existe là un important groupe d’organisation psychopathologique qui ont en commun une forme relativement stable et plutôt spécifique de
structure pathologique du moi. La pathologie du moi diffère d’une part de ce qu’on trouve dans les névroses et les troubles de la personnalité moins sévères et, d’autre part des psychoses. On doit considérer que ces patients occupent un espace limite entre les névroses et les psychoses. Le terme « organisation limite de la personnalité » plutôt qu’« état limite » ou d’autres termes, décrit avec plus de précisions ces patients qui ont une organisation de la personnalité pathologique, stable et spécifique (29) ; l’organisation de leur personnalité n’est pas un état transitoire et fluctuant entre la névrose et la psychose.
Les symptômes de ces patients peuvent être identiques à ceux des névroses ou des troubles de la personnalité ; aussi, en l’absence d’une investigation diagnostique rigoureuse, on peut méconnaître l’organisation particulière de la personnalité de ces patients, ce qui entraîne un mauvais pronostic thérapeutique [4], L’organisation limite de la personnalité nécessite une approche thérapeutique spécifique qui ne peut découler que d’une étude diagnostique affinée.
Des épisodes psychotiques passagers peuvent survenir chez ces patients qui présentent une organisation limite de la personnalité sous l’effet d’un choc ou lorsqu’ils sont sous l’influence d’alcool ou de drogues. De tels épisodes psychotiques régressent habituellement grâce à un traitement relativement bref mais bien structuré. Lorsqu’on essaie, avec ces patients, des approches analytiques classiques, ils peuvent ressentir une perte de l’épreuve de réalité et même développer des idées délirantes qui se limitent au transfert. Il apparaît ainsi une psychose de transfert plutôt qu’une névrose de transfert (50). Habituellement, ces patients conservent leur épreuve de réalité, sauf dans des circonstances spéciales : choc sévère, régression induite par l’alcool ou les drogues, et transfert psychotique (14). Au cours des entretiens cliniques, l’organisation formelle des processus de pensée paraît intact chez ces patients. Les tests psychologiques, en particulier les tests projectifs peu structurés, révèlent souvent un fonctionnement en processus primaire.
Alors qu’il est possible de reconnaître la différence’ entre une organisation limite de la personnalité et les états psychotiques, il est habituellement plus difficile de reconnaître les différences entre l’organisation limite de la personnalité et les névroses. En raison de ces difficultés, j’ai essayé dans ce chapitre de clarifier les distinctions complexes entre les organisations limites de la personnalité et les névroses.

Revue de la littérature
Cette tentative d’analyse des aspects descriptifs, structurels, génétiques et dynamiques de l’organisation limite de la personnalité, en s’intéressant particulièrement à la pathologie caractéristique des relations d’objet, rejoint le travail de nombreux autres auteurs dont les positions théoriques et les approches thérapeutiques diffèrent. [5] Une grande partie de la littérature classique se compose des descriptions cliniques de patients qu’on considérerait maintenant comme « limites ». Ce sont les descriptions de Zilboorg (53), Hoch et Polatin (24) et pour les tests psychologiques celles de Rapaport, Gill et Schafer (43). Zilboorg (54) a complété par la suite sa description et Hoch et Catell (23) ont proposé le diagnostic de « schizophrénie pseudo-névrotique ». D’autres aspects des symptômes de ces patients limites furent étudiés par Bychowski (1), qui a également décrit les importantes caractéristiques structurelles de ces patients, telle qu’une persistance d’états primitifs et dissociés du moi et le clivage des images parentales en bon et mauvais objet. Il faut noter que Zilboorg et Hoch, dont les contributions à l’analyse descriptive de l’état limite sont fondamentales, croyaient que ces patients étaient schizophrènes. Il semble qu’ils ne se soient pas rendus compte qu’ils étaient en présence d’une forme différente de psychopathologie.
Jusqu’à ces derniers temps, il existait dans la littérature une grande confusion parce que le terme « limite » s’utilisait pour faire référence soit aux manifestations aiguës et transitoires de patients qui soudain régressaient d’une symptomatologie névrotique à une symptomatologie psychotique franche, soit aux patients qui fonctionnaient de manière durable et stable à un niveau qui se situait à la limite entre les névroses et les psychoses (40-44-49). On devrait réserver le terme « limite » aux patients qui présentent une organisation durable de la personnalité qui n’est ni typiquement névrotique ni typiquement psychotique mais qui se caractérise par : 1) un ensemble typique de symptômes ; 2) un ensemble typique de manifestations défensives du moi ; 3) une pathologie typique des relations d’objet internalisés ; 4) des traits génétiques et dynamiques caractéristiques. Frosch (14) a contribué au diagnostic différentiel entre organisation limite de la personnalité et psychose. Il nota que, quoique les patients limites puissent présenter des perturbations dans leur rapport à la réalité et dans la façon dont il la ressente, leur capacité à apprécier la réalité était préservée, contrairement aux patients qui ont des réactions psychotiques.
La littérature qui concerne les aspects structurels de l’organisation limite de la personnalité peut se diviser en deux groupes : 1) les
considérations sur les manifestations non spécifiques de la [6] faiblesse du moi et sur la régression à des structures cognitives liées à des processus primaires de pensée ; 2) les considérations sur les opérations de défenses spécifiques qui sont caractéristiques de l’organisation limite de la personnalité. Rapaport, Gill et Schafer (43) ont influencé le premier groupe en particulier lorsqu’ils ont découvert qu’il existait là des patients pré-schizophréniques où se révélait dans les tests psychologiques la prédominance de processus primaires de pensée, patients qui présentaient aussi une faiblesse marquée du moi en comparaison des patients névrotiques. Knight (35-36) a fait la synthèse de l’ensemble des traits descriptifs de ces patients et des conséquences de la faiblesse du moi pour leur traitement. Il a attiré l’attention sur la régression dans le transfert et donc sur la nécessité de modifier l’approche psychothérapeutique.
Pour le second groupe, c’est-à-dire la compréhension des opérations défensives spécifiques qui constitue une partie de l’organisation structurelle de ces patients, d’importantes contributions proviennent d’horizons théoriques très différents, en particulier de l’analyse des processus de clivage et de son intérêt particulier pour les patients schizoïdes comme l’ont décrit Fairbaim (6-7) et Mélanie Klein (34). C’est Freud (12-13) qui le premier a parlé des mécanismes de clivage mais ce terme fut plus tard diffusé par Fairbairn. Il utilisait ce terme dans une référence à un mécanisme défensif actif plutôt que pour la description d’un certain défaut d’intégration du moi. Par la suite Rosenfeld (45-46) et Segal (47) ont apporté leur contribution au concept de clivage comme opération défensive centrale du moi dans les phases de régression, et aux relations entre celui-ci et les autres mécanismes qui s’y rattachent. J’ai par ailleurs proposé une définition un peu différente et certainement plus restreinte du terme « clivage » que celle qui est utilisée par les auteurs de l’école klénienne (29).
Edith Jackobson a apporté de nouvelles contributions à l’analyse des opérations défensives spécifiques des patients limites (25-26-27). Anna Freud (10) a émis l’hypothèse de la nécessité d’une classification chronologique de l’ensemble de ces opérations défensives du moi depuis celle qui caractérise les étapes très précoces du moi où une séparation nette entre le moi et le ça n’a pas encore pris place, jusqu’à celle qui caractérise un moi plus mature. [7] Karl Menninger et collaborateurs (39) a pensé qu’il était possible de développer une conception de la maladie mentale qui serait un processus continu, et une conception des différentes formes de psychopathologie qui serait liée aux aspects et aux niveaux spécifiques de l’organisation défensive. Le travail de
Menninger a stimulé mes efforts afin d’améliorer notre compréhension des niveaux « archaïques » spécifiques de l’organisation défensive des patients qui ont une organisation limite de la personnalité.
La plus importante contribution à la compréhension de l’organisation limite de la personnalité et au traitement de ces patients, provient d’une analyse de la pathologie de leurs relations d’objet internalisées. L’article d’Hélène Deutsch (2) sur les personnalités « comme si » en fut la première et fondamentale contribution. Viennent ensuite les conclusions indépendantes de Fairbaim (7-8) et de Mélanie Klein (34).
L’école de psychologie du moi a apporté d’importantes et nombreuses contributions à l’analyse de la pathologie des relations d’objet internalisées. Ces contributions mettent en relief des phénomènes semblables à ceux que décrit l’école anglaise de psychanalyse influencée par Fairbaim et Klein mais dans une terminologie différente ; par exemple, le travail d’Edith Jackobson « le soi et le monde objectai » (28), les importantes découvertes de Greenson (17-18) et l’étude d’Erikson (5) sur l’identité diffuse. Jackobson a contribué non seulement à clarifier la pathologie des relations d’objet internalisées des patients limites, mais aussi à comprendre les rapports entre cette pathologie particulière de relations d’objet et les vicissitudes de la formation du moi et du sur-moi. Greenson a analysé avec précision la pathologie des relations d’objet internalisées des patients limites et les conséquences sur leur habituelle relation pathologique avec les autres personnes. Ceci montre comment un abord psychanalytique peut être le meilleur instrument non seulement pour comprendre les aspects génétiques et dynamiques, mais aussi pour rendre plus claire la description de leur conduite chaotique. Khan (30) a insisté sur les éléments structurels concernant les opérations défensives spécifiques et la pathologie spécifiques des relations d’objet de ces patients.
Parmi ces auteurs, beaucoup considèrent aussi les aspects génétiques et dynamiques de l’organisation limite de la personnalité, et tous notent l’importance des conflits pré-génitaux, en particulier [8] oraux et l’habituelle intensité de leur agressivité pré-génitale. Ils notent aussi une association particulière de rejetons pulsionnels pré-génitaux et génitaux, que décrivent en détail Mélanie Klein et Paula Heimann (22).
Dans ce chapitre, nous n’aborderons pas les conséquences thérapeutiques, et par conséquent nous n’envisagerons pas ici la littérature qui s’y rapporte. Toutefois, parce qu’elles ont des conséquences pour l’analyse diagnostique, on mentionnera la description faite par Wallerstein (50), d’une réaction transférentielle psychotique chez des patients qui
n’avaient pas été reconnus comme psychotiques et l’illustration donnée par Main (38) des effets des opérations défensives de ces patients sur leur environnement hospitalier.
L’utilisation dans un but diagnostic des réactions contre-transférentielles que ces patients limites suscitent souvent chez le thérapeute sont décrites au chapitre 2. La publication de deux tables rondes sur les organisations limites a contribué à comprendre ces faits (40-44). Un article de Gitelson (7) et le rapport de la table ronde’sur ce sujet où se trouve l’article de Gitelson (49), posent de nombreuses questions sur l’organisation limite de la personnalité et laissent des réponses en suspens. Les commentaires de Rosenfeld au cours de cette discussion sont pertinents. Ekstein et Wallerstein (4) et Geleerd (15) y résument les manifestations particulières de l’état limite dans l’enfance. Je vais maintenant essayer d’analyser les aspects descriptifs, structurels, génétiques et dynamiques de l’organisation limite de la personnalité.

Analyse descriptive : les éléments diagnostics de « présomption »
Les patients qui souffrent d’une organisation limite de la personnalité, se présentent avec ce qui en surface semble être des symptômes névrotiques typiques. Toutefois, les symptômes névrotiques et la pathologie de leur personnalité présentent des particularités qui signalent une organisation limite de la personnalité sous-jacente. Seule une attentive exploration diagnostique révélera la particularité de l’association des différents symptômes névrotiques. Aucun [9] symptôme n’est en soi pathognomonique, mais la présence de deux et en particulier de trois de ces symptômes, que l’on va énumérer, évoque fortement la possibilité d’une organisation limite de la personnalité sous-jacente. Tous ces éléments descriptifs représentent seulement une présomption diagnostique d’une organisation limite de la personnalité. Le diagnostic final dépend de la pathologie du moi caractéristique, et non des symptômes décrits. La liste suivante de symptômes n’est pas exhaustive.

L’angoisse
Ces patients tendent à présenter une angoisse diffuse et flottante. Ce symptôme devient particulièrement significatif lorsque sont présents d’autres symptômes ou traits pathologiques de la personnalité. Cependant, l’angoisse dépasse la capacité de liaison des autres symptômes et
traits de personnalité. Une exception, l’état d’angoisse permanent qui, dans un second temps, prend la signification particulière d’un symptôme de conversion, mais ceci ne se repère que par une exploration analytique. Certains patients en psychothérapie intensive peuvent utiliser l’angoisse comme résistance et ce mécanisme de défense, peut devenir permanent ; il faut exclure ce dernier type d’angoisse de l’angoisse envisagée dans cette discussion.

Névrose polysymptomatique
De nombreux patients présentent plusieurs symptômes névrotiques, mais je considère ici uniquement ceux qui présentent au moins deux des symptômes névrotiques suivants :
— Les phobies multiples, en particulier celles qui entraînent une restriction sévère de la vie quotidienne des patients ; importantes aussi sont les phobies qui concernent le corps ou l’apparence du patient (peur de rougir, peur de parler en public, peur d’être regardé) contrairement aux phobies qui n’impliquent pas le corps lui-même mais des objets externes (phobies typiques des animaux, peur des orages, de l’altitude, etc.) ; et aussi les phobies qui impliquent des éléments de transition avec les névroses obsessionnelles (peur de la saleté, peur d’être contaminé). Les phobies multiples, en particulier celles qui entraînent de graves inhibitions sociales et des tendances paranoïdes, sont des éléments de présomption d’une organisation limite de la personnalité.
— Les symptômes obsessionnels qui dans un second temps deviennent syntones au moi et acquièrent donc un aspect de pensée et d’action « surinvestie » : quoique l’épreuve de réalité soit préservée, et que le patient veuille se débarrasser de ses actes et pensées absurdes, il a aussi tendance à rationaliser ses actes. Par exemple, un patient avec des rituels compulsifs de lavage de mains et de crainte de contamination, avait élaboré un système de considérations « raisonnables » sur la propreté, le danger de la saleté, etc. Intéressants ici sont également les patients qui ont des pensées obsessionnelles de nature paranoïde ou hypochondriaque. [10]
— Les symptômes de conversion multiples élaborés ou bizarres, en particulier s’ils sont permanents, ou même une réaction de conversion unique mais d’aspect sévère et qui s’étend sur plusieurs années, également les symptômes de conversion qui prennent un aspect élaboré, proches d’hallucinations sensorielles ou qui impliquent des
sensations complexes ou des séquences de mouvement d’aspect bizarre.
— Les réactions dissociatives, en particulier les « états crépusculaires », les fugues hystériques et l’amnésie accompagnée de perturbations de la conscience.
— L’hypochondrie : cet ensemble rare et contreversé concerne probablement plus une pathologie du caractère qu’une névrose symptomatique. Seules sont intéressantes ici les préoccupations excessives et permanentes sur la santé, la peur de maladie, lorsque celles-ci se manifestent sous la forme de symptômes chroniques, de rituels pour conserver la santé, et d’un retrait de toute vie sociale afin de se concentrer sur sa propre santé et ses symptômes. Ceci se voit souvent dans l’organisation limite de la personnalité. Ce n’est pas le cas des patients qui souffrent d’angoisse intense avec des tendances hypochondriaques modérées, secondaires à l’angoisse elle-même.
— Les tendances paranoïdes et hypochondriaques avec d’autres symptômes névrotiques : il s’agit là d’une association typique qui indique un diagnostic probable d’organisation limite de la personnalité. De nombreux patients, bien sûr, présentent de légers traits paranoïdes, et comme on l’a signalé ci-dessus, quelques tendances hypochondriaques secondaires à l’angoisse ; mais je parle uniquement ici de patients dont la personnalité présente des tendances paranoïdes et hypochondriaques nettes qui ne sont pas secondaires à une angoisse intense.
Il faut insister encore sur le fait que la présence de l’un [11] des symptômes qu’on vient de mentionner, ne constitue pas en soi un élément présomptif d’une organisation limite de la personnalité. La présence de deux de ces signes symptomatiques ou plus, devra alerter sur la possibilité d’une structure limite sous-jacente.

Les tendances sexuelles perverses polymorphes
J’évoque ici les patients qui présentent une déviation sexuelle manifeste et où coexistent plusieurs tendances perverses. Par exemple, un homme présentait à la fois dès relations hétéro et homosexuelles et une conduite sadique. Un autre patient, également homosexuel s’exhibait devant les femmes. Une femme présentait une homosexualité et des tendances hétérosexuelles masochistes perverses. Nous n’incluons pas dans cette catégorie les patients dont la vie sexuelle se centre sur une déviation sexuelle stable et en particulier ceux où une telle déviation sexuelle stable s’associe à une relation d’objet constante. D’un autre côté, il y a des patients dont la conduite sexuelle manifeste se trouve totalement inhibée, mais dont les fantasmes conscients et en particulier les fantasmes masturbatoires impliquent de multiples tendances perverses comme conditions nécessaires pour atteindre une satisfaction sexuelle. De tels symptômes constituent des présomptions d’une organisation limite de la personnalité. Plus les fantasmes et les actions perverses sont multiples et chaotiques, plus instables sont les relations d’objet qui s’attachent à ces actions, et plus fortement doit-on suspecter la présence d’une organisation limite de la personnalité. Les formes bizarres de perversion en particulier celles qui impliquent des manifestations agressives primitives, ou le remplacement primitif du but génital par un autre qui lui supplée (miction, défécation), témoignent aussi d’une organisation limite de la personnalité sous-jacente.

Les structures pré-psychotiques « classiques »
— la personnalité paranoïde (les tendances paranoïdes y sont d’une telle intensité qu’elles en constituent la principale description diagnostique) ;
— la personnalité schizoïde ;
— la personnalité hypomane et l’organisation « cyclothymique » avec d’importantes tendances hypomanes.
Il faut noter que les patients dépressifs chroniques qui présentent des traits masochistes marqués et que Laughlin (37) a appelé « les personnalités dépressives » ne sont pas envisagés ici, bien que la dépression soit un syndrome qui puisse se situer à la limite des niveaux de dépression névrotique et psychotique. Ces patients seront regroupés dans la discussion ultérieure des personnalités à tendance masochiste. [12]

Personnalités impulsives et toxicomanie
J’évoque ici des formes de pathologie sévère où il y a une éruption permanente et répétée d’une impulsion qui satisfait les besoins pulsionnels, d’une manière non syntone au moi en dehors de ces épisodes impulsifs, mais qui se trouve syntone au moi et ainsi source de plaisir au cours de ces épisodes eux-mêmes. L’alcoolisme, les toxicomanies, certaines formes d’obésité psychogènes, la cleptomanie en sont tous des exemples typiques. Ce groupe se confond tout à fait avec ces formes de déviation sexuelle où le symptôme pervers apparaît de manière épisodique et brutale, tandis qu’en dehors des épisodes spécifiques, l’impulsion perverse n’est pas syntone au moi et en est même fortement rejetée. Ce groupe se confond aussi avec les troubles psychopathiques en général (que j’envisagerai par la suite), la différence avec ce dernier groupe étant quantitative. Les personnalités impulsives semblent s’organiser autour d’une décharge privilégiée qui est temporairement syntone au moi et qui fournit des gratifications pulsionnelles directes ; à l’opposé chez les personnalités psychopathiques, il existe un défaut plus étendu de contrôle pulsionnel ainsi que des associations plus chaotiques de pulsions et de défenses dans divers domaines, un aspect moins nettement syntone au moi et une gratification moins directe et moins vive par une décharge impulsive déterminée.

Les troubles de personnalité d'« échelon inférieur »
Je fais référence ici à une pathologie sévère qui est typiquement représentée par la personnalité impulsive et chaotique, contrairement à des structures classiques qui s’accompagnent de formations réactionnelles ou de conduites d’évitement moins sévères. J’essaierai d’éclaircir ce point par la suite lorsque j’aborderai l’analyse [13] structurelle de l’organisation limite de la personnalité et je me référerai alors à une proposition faite ailleurs (29) selon laquelle il est possible de ranger la pathologie le long d’un continuum allant d’un « échelon supérieur » à un « échelon inférieur » selon l’importance relative des mécanismes de refoulement et des mécanismes de clivage. D’un point de vue clinique, la plupart des personnalités hystériques typiques ne présentent pas une structure limite ; c’est vrai aussi pour la plupart des structures obsessionnelles et des personnalités « dépressives » (37) ou des personnalités masochistes bien intégrées. À l’opposé, de nombreuses personnalités infantiles, et la plupart des personnalités narcissiques typiques présentent une organisation limite sous-jacente ; les personnalités « comme si » appartiennent aussi à ce dernier groupe. Toutes les structures antisociales évidentes que j’ai examinées, présentaient une organisation limite de la personnalité typique.
J’envisagerai rapidement le diagnostic différentiel entre les personnalités hystériques, les personnalités infantiles, et les personanlités narcissiques qui selon moi, se placent sur un continuum où la personnalité hystérique représente une personnalité névrotique d’« échelon supérieur » typique, la personnalité infantile, une personnalité « d’échelon moyen », qui touche véritablement au champ de la pathologie limite typique, et la pathologie narcissique un trouble typique d’« échelon inférieur » bien qu’elle parvienne jusqu’à l’échelon moyen de ce continuum.

Personnalités hystériques et personnalités infantiles
On peut regrouper les principaux traits des personnalités hystériques sous les rubriques suivantes : 1) labilité affective ; 2) « hyperempa-thie » ; 3) association de dépendance et de théâtralisme ; 4) sorte de pseudo-hypersexualité et inhibition sexuelle ; 5) compétitivité élective entre homme et femme ; 6) traits masochistes. Plutôt que de faire une étude systématique de ce que comportent ces têtes de chapitres, je voudrais insister seulement sur ce qui est intéressant pour distinguer la structure infantile de la personnalité de la structure hystérique, diagnostic différentiel qui est parfois confus (3).

Labilité affective
Chez l’hystérique, la pseudo-hyper-émotivité est utilisée comme une opération défensive [14] qui renforce le refoulement ; ceci se remarque particulièrement aux points de conflits (problèmes sexuels) et comme résistance typique dans le transfert. Mais ces patients peuvent présenter une grande stabilité affective et avoir des réactions émotionnelles appropriées dans des domaines non conflictuels. Une malade hystérique qui, dans la relation avec son mari ou dans le transfert, passait d’une crise affective à la suivante, était tout à fait stable et adaptée à son travail. À l’opposé, la labilité émotionnelle des personnalités infantiles est diffuse et généralisée. Il n’y a pas ou peu d’aire libre de conflits dans leur vie et ceci se traduit par un degré plus élevé d’inadaptation sociale par rapport aux personnalités hystériques. Chez les personnalités hystériques, le manque de contrôle pulsionnel se manifeste dans certains domaines* spécifiques et seulement à l’acmé de certains conflits ; chez les personnalités infantiles le manque de contrôle pulsionnel se manifeste dans un champ beaucoup plus large.

« Hyperempathie »
L’hyperempathie hystérique de la relation aux autres peut paraître en surface tout à fait adapté ; des observateurs non prévenus considèrent ceci comme un charme féminin typique. La dépendance infantile, le besoin d’une constante présence se développent seulement dans certaines relations électives, et ceci se remarque particulièrement dans les relations sexuelles ce qui représente une défense régressive contre les craintes génitales. Le caractère « extraverti » des personnalités hystériques, une résonance intuitive rapide quoique superficielle avec les autres, et une identification massive aux affects suscités par l’expression fantasmatique, artistique ou littéraire, se développent au sein d’une trame solide de processus secondaires de pensée et d’une évaluation réaliste de la réalité environnante. Chez les personnalités infantiles à l’opposé, l’identification massive d’aspect infantile prend un aspect plus outrancier, plus inadapté ; la méconnaissance des mobiles et de la vie interne d’autrui est grande, même si en surface il y a une bonne adaptation. Les relations prolongées révèlent une quête d’aspect régressif, infantile et chargées d’une agressivité orale chez les personnalités infantiles ce qui n’est pas typique des personnalités hystériques.

Besoin de dépendance et de théâtralisme
Le besoin d’être aimé, d’être le centre d’attention et d’attraction, a un aspect plus sexualisé chez l’hystérique où les besoins de dépendance orale sont liés aux tendances exhibitionnistes d’un niveau directement génital. Dans le caractère infantile, le besoin d’être le centre [15] d’intérêt et d’attraction est moins sexualisé, et il donne un aspect de plus grande faiblesse, de quête inadaptée de niveau essentiellement oral. Le théâtralisme prend un aspect « froid » qui traduit les tendances narcissiques plus primitives.

Pseudo-hypersexualité et inhibition sexuelle
L’association d’une conduite sexuelle provocante en surface et d’une inhibition sexuelle sous-jacente telle qu’on le voit dans la frigidité est typique d’une structure hystérique. Chez les personnalités infantiles, la provocation sexuelle est plus directe, plus grossière, plus inadaptée sur le plan social et témoigne, quand elle existe, d’un théâtralisme et d’une quête de niveau oral plutôt que d’une approche réellement sexualisée de l’autre sexe. Une vie sexuelle chaotique est beaucoup moins fréquente chez les femmes hystériques que chez les femmes infantiles. Les personnalités hystériques montrent les aspects fortement œdipiens de leurs investissements sexuels (tel qu’un investissement durable en un homme plus âgé ou invalide) et il y a là, la possibilité d’une relation stable à un partenaire sexuel aussi longtemps que sont satisfaites certaines conditions névrotiques préalables à cette relation. Chez les personnalités infantiles, à l’opposé, la vie sexuelle est plus « vagabonde », avec une médiocre stabilité de leurs relations d’objet. De même, ce qui contraste avec l’habituelle prédominance d’un refoulement étendu des fantasmes sexuels chez l’hystérique, il peut y avoir chez les personnalités infantiles des fantasmes sexuels conscients, d’aspect primitif et pervers polymorphe.

Compétitivité entre homme et femme
Chez les hystériques, la distinction est habituellement bien nette dans les formes de compétitivité entre les personnes du même sexe et celles du sexe opposé. Les femmes hystériques qui se mettent en compétition avec les hommes (dans le but de dénier leur infériorité sexuelle) tendent à développer des schémas psychologiques stables à cet égard ; lorsqu’elles sont en compétition avec les autres femmes, la rivalité œdipienne prédomine sur les autres causes de compétitivité. À l’opposé, chez les personnalités infantiles, la distinction est moindre dans leur conduite typique envers les hommes et envers les femmes ; la compétitivité est en général moins durable, et il y a de rapides changements entre des sentiments intensément positifs puis négatifs, entre une soumission et une imitation puérile d’autrui d’un côté, puis une opposition boudeuse bornée et brève d’un autre côté.

Masochisme
Je reviendrai sur ce point lorsque j’aborderai la structure dépressive avec des traits masochistes [16], Brièvement, ce que j’appelle masochisme d’« échelon supérieur » qui se traduit par des traits de personnalité en rapport, sur le plan dynamique, à un sur-moi sévère et primitif, est souvent un élément d’une structure hystérique. À l’opposé, chez les personnalités infantiles, prévalent les traits de caractère masochiste d’« échelon moyen » ou d’« échelon inférieur » qui s’accompagnent d’une culpabilité moins grande et où traits masochistes et sadiques sont directement entremêlés.
La personnalité hystérique en résumé révèle une bien meilleure intégration du moi et du sur-moi, une proportion plus grande de fonctions et de structures du moi libres de conflits, et une prédominance des conflits œdipiens sur les conflits oraux, quoique ces derniers soient aussi présents. Les conflits sexuels des personnalités hystériques sont des conflits beaucoup plus génitaux que pré-génitaux (3). Chez les personnalités infantiles, à l’opposé, les problèmes pré-génitaux et en particulier oraux, prédominent. La capacité à une relation d’objet stable est réduite en comparaison des hystériques, et il existe une faillite du refoulement avec l’émergence de fantasmes sexuels primitifs et polymorphes. Chez les personnalités infantiles, la dépendance « infantile » prend un aspect plus agressif, et se situe plus au niveau oral que ce qu’on voit chez les personnalités hystériques. À un niveau plus profond, les patients qui ont une structure infantile de la personnalité présentent en réalité une incapacité à dépendre d’autrui, liée aux distorsions sévères de leurs relations d’objet internalisées.

Personnalités narcissiques
On vient de montrer ci-dessus que les personnalités hystériques typiques ne présentent pas une organisation limite de la personnalité sous-jacente, ce qui est le cas de beaucoup de personnalités infantiles. C’est également le cas de nombreuses personnalités narcissiques. Nous allons maintenant décrire brièvement ce dernier groupe : si on réserve de manière stricte le terme de structure narcissique aux patients qui présentent l’ensemble des traits pathologiques que l’on va mentionner, la plupart de ces patients présentent une organisation limite sous-jacente.
On a utilisé le terme « narcissique » avec abus. Il existe cependant là un groupe de patients [17] dont le principal problème semble être une perturbation de leur respect de soi, liée à des perturbations spécifiques de leurs relations d’objet et que l’on peut presque considérer comme « un pur produit » d’un développement pathologique du narcissisme (48). C’est à ces patients que je voudrais réserver le terme de « personnalités narcissiques ». En surface, ces patients ne présentent pas une importante régression. Sur le plan social, certains peuvent se comporter très bien et ils ont habituellement un bien meilleur contrôle pulsionnel que les personnalités infantiles.
Dans leurs relations aux autres, ces patients font avec une fréquence inhabituelle référence à eux-mêmes, ont un grand besoin d’être aimés et admirés des autres, et présentent une apparente curieuse contradiction entre un concept hypertrophié d’eux-mêmes et un besoin peu ordinaire de louanges. Leur vie affective est superficielle. Ils ont peu de contact avec les sentiments d’autrui, et la vie leur apporte peu de plaisir en dehors des louanges qu’ils reçoivent ou de leurs fantasmes de grandeur ; ils s’inquiètent et ils sont préoccupés dès que les projecteurs extérieurs s’éloignent d’eux et qu’aucune nouvelle source ne vient nourrir leur respect de soi. Us envient les autres, tendent à idéaliser une personne dont ils attendent des bénéfices narcissiques et à déprécier et traiter avec mépris ceux dont ils n’escomptent rien (souvent leur précédente idole). En général, leurs relations prennent un aspect d’exploitation évident et parfois de parasitisme. C’est comme s’ils croyaient avoir le droit de contrôler, d’accaparer les autres et de les exploiter sans aucun sentiment de culpabilité – mais sous un abord souvent charmant et engageant, on ressent froideur et inhumanité. Très souvent, on considère que ces patients « dépendent des autres » parce qu’ils ont besoin qu’on les adore et les admire, mais à un niveau plus profond, ils sont totalement incapables de dépendre réellement de quiconque à cause de leur profonde méfiance et dévalorisation d’autrui.
L’exploration analytique démontre très souvent que leur conduite hautaine, grandiose, faite de manipulations, constitue une défense contre les aspects paranoïdes liés à la projection d’une rage orale qui est au centre de leur psychopathologie. En surface, ces patients semblent présenter une remarquable absence de relations d’objet ; à un niveau plus profond, leurs interactions témoignent de relations d’objet internalisées intenses et primitives [18] qui ont un aspect effrayant et une incapacité à compter sur de bons objets internalisés (46). On peut considérer que les personnalités antisociales représentent un sous-groupe des personnalités narcissiques. La structure antisociale présente l’ensemble des traits que je viens de mentionner associé à une pathologie sévère du surmoi.
Le présent effort pour regrouper les traits pathologiques en fonction de leur importance comme éléments de présomption d’une organisation limite de la personnalité soulève deux questions : 1) est-il possible d’établir un diagnostic différentiel clair parmi tous ces groupes de personnalité ? 2) n’y a-t-il pas un risque de rigidité dangereuse à essayer de fixer la pathologie de la personnalité le long d’un continuum ? Le fait est que, quelle que soit la forme d’organisation mentale, il y a de grandes fluctuations, et par exemple, certaines personnalités hystériques presque typiques, présentent quelques caractéristiques limites. À la première de ces deux questions, je répondrai par l’affirmative, suggérant qu’un diagnostic différentiel descriptif est possible dans la limite habituelle des diagnostics descriptifs en psychiatrie clinique. Malheureusement développer ce point dépasserait le but de ce chapitre. À la seconde question, ma réponse serait encore affirmative, tout en reconnaissant qu’on peut placer à n’importe quel point de ce continuum un patient précis qui présente l’un des ensembles pathologiques particuliers mentionnés ci-dessus. Par exemple, des patients limites qui ont une personnalité narcissique typique peuvent ne pas être des cas limites du tout. Néanmoins j’en suis progressivement venu à la conclusion que, lorsqu’un diagnostic descriptif est bien établi et que tous les aspects particuliers d’un cas précis qui semblent déborder ce diagnostic différentiel sont attentivement pris en considération, il est effectivement possible de placer de manière expérimentale le patient le long d’un continuum selon la gravité de la pathologie de la personnalité. Sa place
sur un « échelon inférieur » de ce continuum représente un élément de présomption d’une pathologie limite.

Les structures dépressives avec tendances masochistes

Les personnalités dépressives
La structure dépressive avec des traits masochistes représente une forme très complexe de pathologie mais elle peut servir, pour cette raison même, [19] à illustrer le continuum dans la pathologie. La « personnalité dépressive » telle que Laughlin (37) l’a décrite, constituerait un bon exemple de structure d’« échelon supérieur », caractérisée principalement par des formations réactionnelles. Quoique dans sa genèse prédomine une pathologie pré-génitale, sur le plan structurel, cette forme de pathologie est très proche des personnalités hystériques et obsessionnelles. On peut considérer qu’une forme légèrement différente d’organisation masochiste se situe au même échelon supérieur de notre continuum. J’évoque ici ces tendances masochistes qu’on trouve souvent chez les hystériques, et qui sur le plan dynamique représentent la mise en acte d’une culpabilité inconsciente face à la sexualité. (Par exemple une hystérique dont le surmoi sévère représente essentiellement la mère œdipienne interdictrice, internalisée).

Personnalités sado-masochistes
À un niveau plus bas d’organisation masochiste de la personnalité qui pourrait probablement occuper 1 ’ « échelon moyen » de notre continuum, se trouve la personnalité « sadomasochiste ». Un bon nombre de ces « pleurnichards » qui refusent qu’on les aide (9) se place probablement ici. Certaines personnalités infantiles présentent ces traits. Les tendances masochistes et sadiques apparaissent dans certaines associations, le perfectionnisme dépressif y est absent et les rejetons pulsionnels sadiques trouvent un chemin plus direct dans les tendances impulsives. Nous trouvons dans ce groupe certains patients limites, à l’opposé du groupe d’« échelon supérieur » des patients qui présentent des traits dépressifs de personnalité.

L'auto-destructivité primitive
Il existe là un groupe de personnalité masochiste d’« échelon inférieur » où se produit une sexualisation primitive des besoins masochistes, où apparaissent des tendances masochistes perverses et où l’agressivité se décharge aussi bien sur l’extérieur que sur le corps propre du patient. Les patients présentant cette auto-destructivité grave (mais sans que leur surmoi soit intégré et avec une absence remarquable de capacité à éprouver une culpabilité) font partie de ce groupe. Des exemples typiques en sont donnés par ces patients qui trouvent un apaisement non spécifique de leur angoisse en se tailladant ou par diverses formes d’auto-mutilation ou par des actes suicidaires impulsifs accomplis sous le coup d’une forte rage et pratiquement sans affect dépressif. D’un point de vue dynamique, les conflits pré-œdipiens sont au premier plan [20] et il apparaît une fusion et une défusion des pulsions agressives et sexuelles. La plupart de ces patients, sinon tous, présentent une organisation limite de la personnalité sous-jacente.
Dans ces trois niveaux de pathologie qui se rattachent aux tendances masochistes et dépressives, on peut noter que les patients de l’échelon supérieur éprouvent un affect dépressif en réalité plus fort que ceux de l’échelon supérieur. Ceci nous ramène à la question de savoir si la dépression est un symptôme qui a une valeur diagnostique dans notre analyse de l’organisation limite de la personnalité.

La dépression symptomatique
Avant tout, la dépression symptomatique doit être distinguée des traits de personnalités masochistes et dépressifs. En second lieu, la qualité de la dépression est un élément important en ce sens que plus la dépression s’accompagne de sentiments authentiques de culpabilité, de remords et de sollicitude, plus ceci traduit l’intégration du surmoi. La dépression qui présente une qualité de rage vaine, ou d’impuissance ou de désespoir liée à l’effondrement d’un concept de soi idéalisé, est un moins bon témoin d’intégration du surmoi. Ceci est important pour notre discussion car plus le surmoi est intégré, plus élevé est le niveau de la pathologie. Troisièmement, l’aspect quantitatif de la dépression symptomatique et son effet de désorganisation sur l’ensemble des fonctions du moi sont importants. Line dépression grave, proche d’un niveau psychotique de réaction dépressive qui tend à provoquer une désorganisation du moi sous la forme d’une « dépression avec dépersonnalisation » et un retrait total de tout contact affectif à la réalité, peut être considéré comme un nouvel élément de présomption de personnalité limite. Dans de tels cas, en dépit de l’existence (ou plutôt à cause) d’un fonctionnement « intact » du surmoi, le moi ne peut résister à ce surmoi sévère et sadique. Face à une dépression, l’association de ces trois points (facteur qualitatif, facteur quantitatif et niveau d’organisation de la personnalité dépressive et masochiste) montre à l’évidence qu’on ne peut se servir de la dépression comme symptôme indicateur direct d’une organisation limite de la personnalité.
Une dépression intense et l’absence de dépression peuvent toutes les deux être les témoins d’une organisation d’« échelon inférieur ». Les aspects qualitatifs tout autant que quantitatifs sont importants.
J’ai analysé en détail le problème des traits de personnalités masochistes et dépressifs et de la dépression-symptôme afin de montrer qu’en proposant un continuum de pathologie depuis un « échelon supérieur » jusqu’à un « échelon inférieur » il ne s’agit pas d’un simple classement avec étiquette diagnostique, mais que cela demande une description particulière ainsi qu’une appréciation clinique dynamique et structurelle [21].
En résumé, faire l’analyse descriptive de la psycho-pathologie, lorsque c’est bien fait, peut permettre de conclure à la possibilité d’un diagnostic d’organisation limite de la personnalité. Toutefois, pour un tel diagnostic, la conclusion définitive dépend de l’analyse structurelle ce qui est mon prochain propos.

Analyse structurelle
D’un point de vue psychanalytique, le terme analyse structurelle peut avoir plusieurs sens. En premier, ceci fait référence à l’analyse des processus mentaux dans le cadre des trois structures psychiques (moi, çà, surmoi). Initialement Freud utilisait ainsi ce terme pour l’opposer au point de vue « topique » plus ancien. En second, de manière plus large, on fait référence par ce terme aux théories d’Hartmann (20) et en particulier de Rapaport et Gill (42) sur le moi considéré comme une association : a) de « structures » ou de configurations qui ouvrent la voie aux processus mentaux ; b) de ces processus mentaux ou « fonctions » eux-mêmes ; c) de « seuils ». Sur le plan clinique, cette seconde manière d’utiliser le terme « analyse structurelle » se traduit par un intérêt porté aux structures cognitives (en particulier l’opposition entre processus de pensée primaires et secondaires) (41) et aux structures défensives (ensemble des mécanismes de défense et des aspects défensifs de la personnalité). Il y a une troisième signification du terme « analyse structurelle ». Plus récemment, on a utilisé ce terme pour décrire l’analyse des dérivés structurels des relations d’objet internalisées (8, 29). La première et la seconde utilisation du terme analyse structurelle, sont bien entendu tout à fait liées et l’on peut les regrouper lorsqu’Hartmann considère que le çà, le moi et le surmoi représentent trois structures d’ensemble de l’appareil psychique qui se définissent par leur fonction respective, structures d’ensembles dans lesquelles [22] des fonctions particulières déterminent des sous-structures qui finalement déterminent enfin de nouvelles fonctions. Dans cet essai d’analyse de l’organisation limite de la personnalité, je me servirai d’abord de l’analyse structurelle qui considère le moi comme une structure d’ensemble qui intègre des structures et des fonctions, et j’analyserai ensuite les dérivés structurels spécifiques des relations d’objet internalisées qui correspondent à cette forme de psychopathologie.

Manifestations non spécifiques de la faiblesse du moi
L’utilisation exagérée et abusive du concept de « faiblesse du moi » a conduit certains à l’abandonner complètement. Si on individualise et différencie les divers aspects de « faiblesse du moi », ce concept reste utile. Il y a des aspects « spécifiques » de faiblesse du moi, essentiellement la prédominance des mécanismes de défenses primitives, caractéristiques de l’organisation limite de la personnalité. Par aspect « non spécifique » de faiblesse du moi, je considère ici trois points (51) : a) le manque de tolérance à l’angoisse ; b) le manque de contrôle pulsionnel ; c) le manque de développement des voies de sublimation. On peut considérer que l’existence d’un certain manque de différenciation des images de soi et d’objet, et l’estompage concomitant des frontières du moi est un autre aspect « non spécifique » de la faiblesse du moi entrant dans le champ de la pathologie limite, mais cet aspect est étroitement lié à la pathologie des relations d’objet internalisées et on l’envisagera dans ce contexte. On considère parfois à tort la rigidité de certains comportements comme un signe de force du moi ; ni une rigidité excessive des traits pathologiques ni leur extrême variabilité ne représentent par elles-mêmes une force ou une faiblesse du moi, mais représentent plutôt toutes les deux des modes spécifiques d’organisation d’une pathologie de la personnalité.
a) Le manque de tolérance à l’angoisse se traduit par l’importance de la formation de nouveaux symptômes, de conduites inhabituelles ou d’une régression du moi que provoque normalement toute angoisse plus grande que celle habituellement éprouvée. Il faut noter que ce n’est pas le degré d’angoisse qui importe ici mais la manière dont le moi réagit à toute « charge » d’angoisse supplémentaire. Il peut être difficile d’apprécier cette variable chez les patients qui présentent une angoisse chronique et grave. L’absence complète d’angoisse ne représente pas par elle-même un témoin [23] du degré de tolérance à l’angoisse. Sur un plan pratique, une étude diagnostique attentive étendue sur plusieurs semaines peut être la seule manière déjuger correctement cette variable.
Les personnalités très impulsives sont un exemple typique de manque de contrôle pulsionnel. Néanmoins, il faut distinguer le manque non spécifique et global de contrôle pulsionnel d’un « manque de contrôle pulsionnel » isolé, faisant partie d’une formation défensive. J’ai par ailleurs (29) noté que, ce qui paraît être en surface un simple défaut de contrôle pulsionnel lié à la faiblesse du moi, peut refléter des opérations défensives tout à fait spécifiques et représente dans la conscience l’émergence d’un système d’identification dissocié. Dans ce cas, la caractéristique de ce « défaut de contrôle pulsionnel » se traduit par l’aspect syntone au moi lors des conduites d’extériorisation des pulsions, par l’aspect répétitif de ce manque de contrôle pulsionnel, et par un manque de lieu affectif entre cette partie de la personnalité du patient et le reste de son expérience de soi, et en fin de compte par un certain déni qui le protège secondairement de cet « effondrement » qui en est dissocié. À l’opposé, on peut voir un manque de contrôle pulsionnel non spécifique chez les personnalités infantiles. Il apparaît ici comme une impulsivité variable, non prédictible, le simple témoin de toute augmentation d’angoisse ou de n’importe quel rejeton pulsionnel. C’est une tentative d’évacuation des tensions intra-psychiques plutôt qu’une mise en œuvre d’un système spécifique et dissocié d’identification.
b) Le manque de développement des voies de sublimation est aussi difficile à évaluer ; on peut apprécier des capacités constitutionnelles tel que le niveau d’intelligence ou des aptitudes particulières et on doit comparer les possibilités de ce patient au niveau auquel il est parvenu. Il faut considérer aussi l’entourage social de ce patient. Dans un contexte social stimulant et avec de nombreux apports culturels, le manque de plaisir et de créativité du patient limite peut être caché par une adaptation de surface à cet environnement optimal.
À l’inverse, des patients toujours plongés dans un entourage social très carence, peuvent paraître en surface ternes, sans joie et sans créativité, sans qu’à un niveau plus profond, cela témoigne nécessairement d’un manque plus sévère de possibilités de sublimation. Le plaisir à créer et la [24] réalisation de cette créativité sont les principaux aspects de cette capacité de sublimation ; c’est peut-être le meilleur témoin pour juger de la possibilité d’un domaine libre de conflits dans le moi, et par conséquent leur absence représente un témoin important de faiblesse du moi.

Retour aux processus primaires de pensée
Nous nous intéresserons ici à l’analyse de Rapaport (41) sur les niveaux des structures cognitives qu’il met en corrélation avec l’importance d’une prédominance des processus primaires ou secondaires. On peut considérer que c’est une des meilleures manifestations cliniques de l’organisation limite de la personnalité. Une grande partie de ce que pensent Rapaport et collaborateurs (43) sur la différenciation structurelle entre patients névrotiques, patients pré-schizophréniques et patients psychotiques (le pré-schizophrénique correspond en gros à l’organisation limite de la personnalité) se rattache à leur analyse des niveaux des structures cognitives et aussi à l’utilisation que font ces auteurs de batteries de tests projectifs pour évaluer la prédominance des processus de pensées primaires ou secondaires. Les patients qui ont une organisation limite de la personnalité, montrent rarement lorsqu’on explore en clinique leur fonctionnement mental, des troubles formels de leurs processus de pensée. Toutefois, aux tests projectifs, et surtout en réponse aux stimuli peu structurés, les processus primaires tendent à apparaître sous la forme de fantasmes primitifs avec un fléchissement de leurs capacités d’adaptation aux présentations formelles du matériel de tests, et en particulier avec l’utilisation de certaines verbalisations.
On peut se poser la question de savoir si ce retour à un fonctionnement en processus primaires représente une régression formelle non spécifique du moi, comme on le pensait jadis (35). Il est bien possible que ce retour aux processus primaires soit le résultat final de plusieurs aspects de l’organisation limite de la personnalité :
a) la réactivation de relations d’objet internalisées précoces et pathologiques liées à des rejetons pulsionnels primitifs pathologiques ;
b) la réactivation d’opérations défensives précoces en particulier des mécanismes de dissociation ou de clivage permanent qui perturbent l’intégration des processus cognitifs ;
c) la refusion partielle des images primitives de soi et d’objet qui affecte [25] la stabilité des frontières du moi ;
d) la régression vers des structures cognitives primitives du moi du fait de changements non spécifiques dans l’équilibre investissement-contre investissement. Quelles qu’en soient les origines, le retour à des processus primaires reste le témoin structurel le plus important de l’organisation limite de la personnalité. Sa mise en évidence grâce aux tests projectifs fait de cette exploration psychologique l’instrument indispensable du diagnostic d’une organisation limite de la personnalité.

Opérations défensives spécifiques de l’organisation limite de la personnalité
La synthèse des introjections et des identifications précoces puis tardives en un moi qui a une identité stable, représente une tâche essentielle lors du développement et de l’intégration du moi. Les introjections et identifications établies sous l’influence des rejetons pulsionnels libidinaux, s’élaborent au début séparément de celles qui sont établies sous l’influence des rejetons pulsionnels agressifs (« bons » et « mauvais » objets internes ou introjections « positives » et « négatives »). Cette séparation des relations d’objet internalisées en « bonnes » et « mauvaises » se produit au début uniquement à cause du manque de possibilité intégrative du moi précoce. Par la suite, ce qui au début était un manque de possibilité intégrative, sert de défense au moi naissant afin d’empêcher la diffusion de l’angoisse et de protéger les noyaux du moi construit autour des introjections positives (l’introjection et l’identification établies sous l’influence des rejetons pulsionnels libidinaux). Cette division défensive du moi dans lequel ce qui n’était au début qu’un simple défaut d’intégration, est ensuite utilisé activement à d’autres fins, représente en essence le mécanisme de clivage. Normalement, ce mécanisme n’est utilisé qu’à une étape précoce du développement du moi, au cours de la première année de vie, et il est rapidement remplacé dans le moi par des opérations défensives d’un niveau plus élevé, centré autour du refoulement qui s’accompagne d’autres mécanismes tels que formation réactionnelle, isolation, ou annulation qui tous protègent le moi de conflits intra-psychiques grâce au rejet du rejeton pulsionnel ou de sa représentation mentale, ou des deux, hors du moi conscient. À l’inverse, quand dans des conditions pathologiques, ce mécanisme (et ceux qui s’y rattachent dont je parlerai [26] ci-dessous) persiste, le clivage protège le moi des conflits grâce à la dissociation et en maintenant activement séparé les introjections et identifications qui sont de nature conflictuelle, à savoir celles qui sont déterminées par les pulsions libidinales, de celles qui sont déterminées par les pulsions agressives sans égard pour l’accès à la conscience. Dans ce cas, le rejeton pulsionnel parvient à la conscience chargé de toutes ses qualités affectives, psychiques et motrices, mais il se trouve totalement séparé des autres domaines de l’expérience psychique consciente. Dans ces conditions pathologiques, des états contradictoires du moi sont tour à tour activés, et aussi longtemps que ces états contradictoires du moi peuvent être maintenus séparés les uns des autres, l’angoisse est évitée. Évidemment un tel état de chose nuit aux processus d’intégration grâce auxquels normalement le moi se consolide dans une identité stable et constitue ainsi le soubassement du syndrome de l’identité diffuse (5).
Pour l’internalisation des relations d’objet, le moi doit accomplir deux tâches essentielles à la suite l’une de l’autre : 1) la différenciation entre les images de soi et les images d’objet qui constituent une partie des introjections et identifications précoces ; 2) l’intégration des images de soi et d’objet élaborée sous l’influence des rejetons pulsionnels libidinaux avec les images de soi et d’objet correspondantes élaborées sous l’influence des rejetons pulsionnels agressifs. La première tâche s’accomplit en partie sous l’influence du développement de l’appareil d’autonomie primaire, conditions préalables pour l’opération d’introjection et les processus d’identification. La perception et les traces mnésiques, la manière dont elles sont stockées et intégrées permettent de classer les stimuli et les différentes caractéristiques entre ces perceptions, et peu à peu elles distinguent les représentations de soi et d’objet. De même, la satisfaction des besoins pulsionnels et leur frustration modérée favorisent la différenciation des représentations de soi de celles d’objet, parce qu’une satisfaction libidinale porte l’attention des investissements sur l’interaction entre le soi et les objets, et favorise ainsi la différenciation dans ce domaine, et parce que la frustration fait prendre conscience de l’absence douloureuse des sources de satisfaction et contribue ainsi à différencier le soi du non soi. Une excessive satisfaction des besoins pulsionnels peut retarder la différenciation entre le soi et les objets. D’un point de vue clinique cependant, une excessive frustration des besoins pulsionnels précoces (en particulier oraux) représente probablement la principale cause du manque de différenciation entre [27] le soi et les objets parce qu’une frustration excessive renforce la tendance normale au retour à une refusion régressive des images de soi et d’objet, traduisant les fantasmes précoces d’engloutissement entre le soi et l’objet afin de conserver ou de retrouver la satisfaction absolue (28). Comme on l’a dit ci-dessus, dans la seconde tâche, les représentations du soi et des objets élaborées sous l’influence des rejetons pulsionnels libidinaux doivent s’intégrer aux représentations correspondantes du soi et des objets élaborées sous l’influence des rejetons pulsionnels agressifs.
Ainsi les images d’objet idéalisées « totalement bonnes » doivent s’intégrer aux images d’objet « totalement mauvaises » et la même chose est vraie pour les images du soi bonnes et mauvaises. Au cours de cette synthèse, les images partielles de soi et d’objet s’intégrent en des représentations d’objet total et de soi total, et ainsi les représentations de soi et d’objet se différencient ultérieurement les unes des autres et deviennent plus réalistes.
Dans le cas des psychoses ces deux processus échouent en grande partie, et dans une certaine mesure aussi dans le cas de l’organisation limite de la personnalité. Dans les psychoses, il y a un manque profond de différenciation des images de soi et d’objet et un retour à une fusion régressive des images de soi et d’objet apparaît sous la forme de fantasmes d’engloutissement primitif avec un estompage concomitant des frontières du moi dans le domaine de la différenciation entre le soi et le non soi. Un tel retour à une fusion régressive entre les images de soi et d’objet peut dépendre : 1) d’un manque de développement de l’appareil d’autonomie primaire ; 2) d’un manque de tolérance à l’angoisse d’aspect constitutionnel (des frustrations mêmes minimes deviennent intolérables et induisent une fusion régressive ou des processus d’engloutissement) ; 3) de frustrations excessives dans la réalité ; 4) et par conséquent d’un développement excessif de l’agressivité (ou d’une intensité constitutionnelle excessive des pulsions agressives). Un cercle vicieux qui entraîne la projection de l’agressivité et la réintrojection d’images de soi et d’objet chargées d’agressivité représente probablement le principal facteur du développement des psychoses et de l’organisation limite de la personnalité. Dans les psychoses, son principal effet est un retour à une fusion régressive des images de soi et d’objet ; dans le cas de l’organisation limite de la personnalité, la prédominance ne va pas à une refusion des images de soi et d’objet mais à une intensification et à une fixation pathologique aux processus de clivage.
Dans le cas de l’organisation limite de la personnalité, les facteurs pathogéniques que l’on vient de mentionner au cours du développement des psychoses peuvent aussi se rencontrer, mais le retour à une fusion régressive [28] des images de soi et d’objet, ou le manque de développement et de différenciation entre les images de soi et d’objet ne sont pas prédominants. Le défaut majeur de ce développement, se situe ici au niveau d’une incapacité à faire la synthèse des introjections et identifications positives et négatives ; on note une moindre capacité à porter conjointement les images de soi et d’objet déterminées par les pulsions libidinales et celles qui sont déterminées par les pulsions agressives. Il semble probable que dans le cas de l’organisation limite de la personnalité, des défauts constitutionnels dans le développement de
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l’appareil d’autonomie primaire soient assez peu importants. Les principaux facteurs pathologiques sont peut-être un manque constitutionnel de tolérance à l’angoisse qui entrave la phase de synthèse des introjections de qualité opposée, et surtout une intensité particulièrement sévère des rejetons pulsionnels agressifs. Comme nous l’avons mentionné ci-dessus, une excessive agressivité peut provenir soit de l’intensité constitutionnelle des pulsions agressives, soit de frustrations précoces sévères. On retrouve de façon notable dans l’organisation limite de la personnalité des tendances très sévères à l’hétéro et à l’auto-agressivité liées aux images précoces de soi et d’objet.
Quand les images de soi et d’objet se sont relativement bien différenciées les unes des autres, et donc quand le retour à une fusion régressive de ces représentations ne peut se produire, alors la différenciation des frontières du moi se développe de façon relativement peu perturbée ; par conséquent, le patient limite type, conserve intact ses frontières du moi et son appréciation de l’épreuve de réalité. Mais le manque de synthèse entre les images de soi et d’objet contradictoires a de nombreuses conséquences pathologiques. Le clivage se maintient comme mécanisme essentiel pour prévenir la diffusion de l’angoisse dans le moi et protéger les introjections et identifications positives. La nécessité de protéger les représentations du bon soi et des bons objets et les bons objets externes, conduit à de nombreuses autres opérations défensives. Toutes ces opérations défensives associées au clivage du moi constituent les mécanismes de défenses caractéristiques qu’on trouve dans l’organisation limite de la personnalité. Je décrirai ces opérations défensives en les distinguant de leurs contre-parties plus tardives et moins pathologiques qui apparaissent avec le refoulement chez les patients qui présentent une structure névrotique. [29]

Le clivage
Opération défensive essentielle dans l’organisation limite de la personnalité, elle sous-tend toutes celles qui suivent. Il faut noter que j’utilise ce terme « clivage », au sens restreint et limité. Je fais référence ici uniquement aux processus actifs d’un maintien séparé des introjections et identifications de qualité opposée. Il faut distinguer cet usage précis du terme d’une utilisation plus large par d’autres auteurs. J’ai par ailleurs (29) suggéré que l’intégration, ou la synthèse des introjections et identifications de qualité opposée, représente la source la plus importante de neutralisation de l’agressivité (parce que les rejetons pulsionnels libidinaux et agressifs sont fusionnés et s’organisent en tant qu’éléments de cette intégration) et que par conséquent, dans des conditions pathologiques sources de clivages excessifs, cette neutralisation ne peut s’établir de manière satisfaisante, et que fait défaut une source essentielle d’énergie pour la croissance du moi. Ainsi, le clivage est une cause fondamentale de faiblesse du moi, et comme le clivage nécessite également des contre-investissements moindres que le refoulement, un moi faible retombe facilement dans le clivage, ce qui crée un cercle vicieux où faiblesse du moi et clivage se renforcent réciproquement. La manifestation clinique directe du clivage peut être l’expression alternative de facettes complémentaires au sein d’un conflit dans certains troubles de personnalité, qui s’accompagne d’un déni modéré et d’un manque de préoccupations pour cette contradiction entre la conduite et l’expérience interne du patient. Une autre manifestation directe du clivage peut être un « manque de contrôle pulsionnel » ne concernant qu’un domaine précis, manifeste dans des jaillissements épisodiques de pulsions primitives qui restent syntones au moi lorsqu’elles s’expriment (et le clivage est essentiel chez les personnalités impulsives et les toxicomanes). La manifestation la plus connue du clivage est probablement la division des objets externes en certains « totalement bons » et d’autres « totalement mauvais » avec pour conséquence la possibilité pour un de ces objets d’un passage complet et brutal de l’un à l’autre des extrêmes ; c’est-à-dire le renversement soudain et complet de toutes les idées et sentiments à l’égard d’une personne particulière. Des oscillations extrêmes et répétées entre des concepts de soi contradictoires peuvent être aussi le résultat du mécanisme de clivage. Le clivage n’apparaît pas comme un mécanisme isolé mais s’associe à d’autres. C’est également vrai bien sûr pour [30] le refoulement qui s’associe à des mécanismes d’« échelon supérieur ». Le clivage apparaît avec l’un ou l’autre des mécanismes suivants :

L’idéalisation primitive
C’est la tendance à voir les objets externes comme totalement bons et ceci afin qu’ils puissent protéger l’individu contre les « mauvais » objets et qu’ils ne puissent être contaminés, abîmés ou détruits par sa propre agressivité ou par celle qui est projetée sur d’autres objets. L’idéalisation primitive crée des images d’objet irréelles, totalement bonnes et puissantes, ce qui affecte aussi négativement le développement de l’idéal du moi et du surmoi. Je propose le terme « idéalisation primitive » pour l’opposer aux formes plus tardives d’idéalisation telles qu’on les rencontre typiquement chez les malades dépressifs qui idéalisent les objets pour maintenir éloignée leur culpabilité provenant de leur agressivité envers l’objet. J’ai, dans un article précédent (29) proposé le terme d’« idéalisation pré-dépressive » pour ce mécanisme mais « idéalisation primitive » me paraît maintenant préférable. L’idéalisation primitive n’implique ni reconnaissance consciente ou inconsciente de l’agressivité envers l’objet, ni culpabilité devant cette agressivité ni préoccupation pour l’objet. Ainsi, ce n’est pas une formation réactionnelle mais c’est plutôt la manifestation directe d’un fantasme primitif protecteur où il n’y a pas de réelle considération pour l’objet idéal, mais un simple besoin de protection contre le monde environnant d’objets dangereux. Une autre fonction d’un objet idéal est de servir de réceptacle pour l’identification omnipotente, pour participer à la magnificience de l’objet idéalisé qui protège de l’agressivité et qui gratifie directement les besoins narcissiques. Ainsi utilisé, l’idéalisation traduit l’omnipotence sous-jacente, une autre défense de l’organisation limite de la personnalité dont je parlerai ci-dessous. On peut considérer que l’idéalisation primitive est un précurseur des formes ultérieures d’idéalisation.

Les formes précoces de projection et en particulier l’identification projective
Les patients qui ont une organisation limite de la personnalité tendent à avoir de fortes tendances projectives mais ce qui les caractérise, ce n’est pas seulement la prédominance quantitative, c’est aussi l’aspect qualitatif de la projection. Ici, le principal but de la projection est d’externaliser les images de soi et d’objet totalement mauvaises et agressives et la principale conséquence d’un tel besoin est le développement d’objets dangereux, source de représailles, contre lesquels [31] le patient doit se défendre. Cette projection de l’agressivité est plutôt inefficace. Alors que ces patients présentent bien un développement satisfaisant de leurs frontières du moi qui les rend capable de distinguer le soi des objets dans la plupart des domaines de leur vie, l’extrême intensité de leur projection associée à la faiblesse d’ensemble du moi caractéristique de ces patients, affaiblit les frontières du moi dans le champ précis de la projection de l’agressivité. Ceci conduit ces patients au sentiment de pouvoir encore s’identifier à l’objet sur lequel l’agressivité a été projetée et de maintenir leur « empathie » à cet objet maintenant menaçant, ce qui augmente la crainte de leur propre agressivité projetée. Ainsi, doivent-ils contrôler l’objet pour l’empêcher de les attaquer sous l’influence des pulsions agressives (projetées) ; ils doivent attaquer et prendre le contrôle de l’objet avant (comme ils le craignent) qu’eux-mêmes ne soient attaqués et détruits. En résumé, l’identification projective se caractérise par un manque
de différenciation entre le soi et l’objet dans ce domaine précis, du fait que la pulsion est toujours ressentie, de même que la crainte de cette pulsion tant que la projection est active, et par le besoin de contrôler l’objet externe (29, 45). À des niveaux de développement du moi plus élevés, les formes ultérieures de projection n’ont plus cet aspect. Chez l’hystérique par exemple, la projection de la pulsion sexuelle renforce simplement le refoulement et la femme hystérique qui méprise les hommes ou en est effrayée du fait de leur désir sexuel n’a pas conscience de ses propres pulsions sexuelles et par conséquent, ne ressent pas d’« empathie » effrayante avec l’ennemi. Toutes ces déformations agressives des images d’objet influencent aussi de manière pathologique le développement du surmoi.

Le déni
Les patients qui ont une organisation limite de la personnalité utilisent ce mécanisme de façon typique et évidente et en particulier les manifestations primitives du déni contrairement aux formes de niveau plus élevé. Le « déni réciproque » de deux domaines indépendants de la conscience sur le plan affectif en est un exemple type (dans ce cas on peut dire que le déni renforce simplement le clivage). Le patient est conscient du fait qu’à ce moment précis, sa perception, ses pensées et ses sentiments sur lui-même ou à l’égard d’une autre personne sont totalement opposés à ceux qu’il a eu à d’autres moments ; mais ce souvenir n’a pas de conséquence affective et ne peut influencer la nature de ses sentiments actuels. Par la suite, il pourra [32] revenir à l’état antérieur du moi et alors déniera le présent état en conservant à nouveau ce souvenir mais sans pouvoir établir de lien affectif entre ces deux états du moi. Le déni chez les patients que je considère peut aussi se manifester par une simple méconnaissance d’un secteur de leur expérience subjective ou d’un secteur du monde externe. Lorsqu’on insiste, ces patients admettent avoir une connaissance intellectuelle du secteur dénié, mais ils sont incapables de l’intégrer au reste de leur expérience affective. Il faut noter que ce que le patient dénie actuellement est parfois ce dont, dans d’autres domaines, il est conscient ; c’est-à-dire que se trouvent déniées les émotions qu’il a éprouvées (ou qu’il se souvient avoir éprouvé) ainsi que la prise de conscience des conséquences affectives de situations réelles dont le patient a eu pleinement conscience ou dont il peut encore devenir pleinement conscient. Tout ceci est différent du déni qui se situe à un niveau plus élevé tel qu’on le trouve dans le mécanisme de la négation (11). Dans la négation il existe un contenu mental « chargé d’un signe négatif » ; le patient déclare qu’il sait ce que lui-même, son thérapeute, ou quelqu’un d’autre pourrait penser à propos de quelque chose mais cette possibilité précise se trouve rejetée en tant que pure spéculation intellectuelle. Dans ce cas l’affect responsable qui a été dénié n’est jamais parvenu au niveau de la conscience et reste refoulé. À cet égard, la négation est une forme plus élevée de déni liée au refoulement, et est très proche de l’isolation. À un niveau intermédiaire, qu’on retrouve souvent chez les patients qui ont une organisation limite de la personnalité, se situe le déni des émotions opposées à celles qu’éprouvent actuellement le patient, en particulier le déni maniaque de la dépression. Il est important de noter que dans le déni de la dépression, bien que nous parlions du déni de cette seule émotion, les tendances maniaques et dépressives impliquent toutes les deux l’activation de relations d’objet pathogènes spécifiques. Dans cette forme de déni, un affect complètement opposé sert à. renforcer la tenue du moi contre une partie menaçante de l’expérience du soi. Le fait que le déni maniaque et la dépression ont tendance à être si étroitement liés sur le plan clinique, traduit au sein du moi une dissociation moins pathologique, moins « grossière » que celle qu’on rencontre dans « l’échelon inférieur » du déni. Le déni constitue donc un vaste groupe d’opérations défensives qui, à l’échelon supérieur, est probablement en rapport avec les [33] mécanismes d’isolation et les autres défenses d’échelon supérieur (détachement, déni dans le fantasme, déni « en actes et en paroles »), et qui, à l’échelon inférieur, se rattache au clivage.

Omnipotence et dévalorisation
Ces deux mécanismes sont aussi étroitement liés au clivage et représentent en même temps les manifestations directes de l’utilisation défensive de l’introjection et de l’identification primitive. Les patients qui utilisent ces deux mécanismes de défense vont tantôt du besoin d’établir une relation de quête et de dépendance à un « objet magique » idéalisé, et tantôt à des fantasmes ou à des conduites qui trahissent un sentiment profond d’omnipotence de leurs parts. Ces deux aspects représentent leur identification à un objet « totalement bon », idéalisé et tout puissant ce qui est une protection contre les mauvais objets « persécuteurs ». Il n’y a pas de réelle « dépendance » au sens d’un amour et d’une sollicitude pour l’objet idéal. À un niveau plus profond, la personne idéalisée est traitée avec rudesse et de manière possessive comme une extension du patient lui-même. À cet égard, même dans la soumission apparente à l’objet externe idéalisé, on peut repérer sous-jacents les fantasmes d’omnipotence du patient. Le besoin de
contrôler les objets idéalisés, de les utiliser pour manipuler et exploiter l’entourage et pour « détruire les ennemis potentiels », se rapporte à l’orgueil inhabituel de « posséder » ces objets parfaits entièrement consacrés au patient. Sous les sentiments d’insécurité, d’auto-critique et d’infériorité que ces patients limites présentent, on trouve fréquemment des sentiments de grandeur et d’omnipotence. Ceux-ci prennent souvent l’aspect d’une conviction inconsciente qu’ils sont en droit d’attendre satisfaction et hommage, d’être traités comme des personnalités privilégiées, spéciales. La dévalorisation des objets externes est en partie le corollaire de l’omnipotence ; si un objet externe n’est plus source de satisfaction ou de protection, on le laisse tomber et on le rejette parce qu’il n’y avait au départ aucun amour réel pour cet objet. Mais il y a d’autres sources qui influencent cette tendance à dévaloriser les objets. L’une d’elle est la destruction vengeresse de l’objet qui frustre les besoins du patient (en particulier son avidité orale). La dévalorisation défensive des objets afin de les empêcher de devenir des « persécuteurs » craints et haïs en est une autre. [34] On retrouve tous ces motifs dans les opérations défensives érigées contre le besoin et la crainte à l’égard d’autrui. La dévalorisation des objets significatifs du passé du patient a de sérieux effets préjudiciables sur les relations d’objet internalisées et en particulier sur les structures impliquées dans la formation et l’intégration du surmoi.

Pathologie des relations d’objet internalisées
On a montré que le mécanisme de clivage sépare chez ces patients des états du moi qui sont contradictoires et qui se rapportent aux relations d’objet pathologiques précoces. Nous pouvons à présent ajouter que la persistance de telles relations précoces d’objet internalisées dans un état plutôt « non métabolisé » qui représente un élément de ces états dissociés du moi, est en elle-même pathologique et traduit l’interférence entre le mécanisme de clivage et ces opérations de synthèse qui normalement entraîne une abstraction, une non-personnification et une intégration des relations d’objet internalisées. Typiquement, chacune de ces parties dissociées du moi contient une certaine représentation primitive d’objet associée à une image complémentaire du soi et à une certaine tendance affective qui se trouvait présente au moment où cette internalisation précise prit place. Dans le cas de l’organisation limite de la personnalité la différenciation entre les images de soi et d’objet a atteint un niveau suffisant, contrairement à ce qui se passe au cours des psychoses, pour permettre une différenciation relativement bonne entre les représentations de soi et d’objet et par conséquent une intégrité des frontières du moi dans la plupart des domaines. Les frontières du moi font seulement défaut dans ces domaines où l’identification projective et la fusion aux objets internalisés prennent place ; c’est ce qui se développe en particulier dans le transfert de ces patients. C’est le fondement chez ces patients du développement d’une psychose de transfert plutôt que d’une névrose de transfert.
Nous devons maintenant examiner un autre domaine de la pathologie spécifique des relations d’objet internalisées des personnalités limites ; c’est-à-dire l’incapacité à faire la synthèse des bonnes et mauvaises introjections et identifications. Comme on l’a montré ci-dessus, les principaux facteurs écologiques semblent être la nature excessive de l’agressivité primaire, ou de l’agressivité secondaire aux frustrations, à quoi contribuent probablement certaines déficiences dans le développement de l’appareil primaire du moi, et d’un certain manque [35] de tolérance à l’angoisse. Les conséquences de la persistance d’introjections scindées en « totalement bonnes » et « totalement mauvaises » sont multiples. Avant tout le défaut d’interconnection entre les rejetons pulsionnels libidinaux et agressifs entrave la modulation et la différenciation normale des diverses formes des affects du moi et il persiste toujours une tendance à l’émergence d’affects primitifs. De même l’affect spécifique qui est représenté par la capacité du moi à ressentir dépression, sollicitude et culpabilité, ne peut être ressenti lorsque les introjections positives et négatives ne sont pas assumées de concert. L’aptitude du moi à la réaction dépressive semble dépendre dans une large mesure de la tension entre les images différentes et contradictoires du soi qui se développent lorsque les images de soi bonnes et mauvaises sont intégrées de telle sorte qu’on peut reconnaître sa propre agressivité et lorsqu’on ne voit plus les objets, soit comme totalement bons, soit comme totalement mauvais de telle sorte que l’association de l’amour et de l’agressivité à l’égard de l’objet « total » et intégré peut être reconnue, ce qui provoque culpabilité et sollicitude envers cet objet (31, 32, 52). Les patients limites ont souvent des déficiences dans leur capacité à éprouver des sentiments de culpabilité et de sollicitude envers les objets. Leurs réactions dépressives ont un aspect de rage impuissante, avec le sentiment d’être vaincus par les forces extérieures, plutôt qu’un sentiment de deuil devant de bons objets perdus et de regret face à leur agressivité à l’égard d’eux-mêmes ou d’autrui.
La présence d’images d’objets « totalement bons » et « totalement mauvais » qui ne peuvent être intégrées, gêne gravement l’intégration du surmoi. Les précurseurs primitifs sadiques du surmoi, qui représentent les mauvais objets inernalisés liés aux conflits pré-génitaux, sont trop intenses pour être tolérés et ils se trouvent à nouveau projetés sous la forme de mauvais objets externes. Les images d’objets hyper-idéalisés et les images de soi « totalement bonnes » ne peuvent créer que des idéaux fantasmatiques de pouvoir, de grandeur, de perfection et non des exigences ou des buts plus réalistes qu’entraîneraient l’intégration du surmoi. En d’autres termes, chez ces patients, les éléments de l’idéal du moi entravent l’intégration du surmoi. En fin de compte, les exigences réalistes des parents ne peuvent cohabiter à la fois avec les images idéales de soi et d’objet et l’idéal du moi qui en résulte, et avec les précurseurs dangereux, sadiques et interdicteurs du surmoi, parce que l’aspect sadique et l’aspect hyper-idéaliste de ces précurseurs du surmoi [36] déforment la perception des images parentales et empêchent toute intégration.
Du fait de cette entrave à l’intégration du surmoi, les exigences et les interdits qui composent le surmoi sont constamment projetés. Les pressions normales du surmoi qui sont à la base de l’intégration du moi manquent, de même que la capacité du moi à éprouver un sentiment de culpabilité. La tendance à dévaloriser les objets (voir ci-dessus) entrave aussi l’intégration du surmoi, en particulier l’internalisation habituellement fondamentale des exigences réalistes provenant des images parentales ; la dévalorisation des images parentales significatives détourne ces patients de l’internalisation d’une des sources les plus importantes de la formation du surmoi (25, 26).
En résumé des images de soi primitives et non réalistes persistent dans le moi, conservent des caractéristiques tout à fait contradictoires et un concept de soi intégré ne peut se développer ; l’intégration des images d’objet n’est pas possible et par conséquent cela entrave la possibilité d’une appréciation plus objective des objets externes. La constante projection des images de soi et d’objet « totalement mauvaises » perpétue un monde d’objets dangereux et menaçants contre lequel, pour se défendre, le patient utilise des images de soi « totalement bonnes » et élabore des images d’un soi idéal mégalomaniaque. Le maintien d’une délimitation suffisante entre le soi et les objets (stabilité des frontières du moi) permet une adaptation pratique et immédiate aux exigences de la réalité, mais l’internalisation plus profonde des exigences de la réalité, en particulier de la réalité sociale, est rendue impossible du fait de l’interférence entre ces images de soi et d’objet non intégrées et l’intégration du surmoi. Les structures du surmoi qui vont se développer, resteront sous l’influence des précurseurs sadiques intimement liées aux rejetons pulsionnels agressifs prégénitaux et sous l’influence des autres précurseurs qui représentent une fusion primitive des images du soi idéal et de l’objet idéal, ce qui tend à renforcer l’omnipotence et les exigences mégalomaniaques à l’égard du soi, plutôt que de représenter un idéal du moi régulateur. En général, les fonctions du surmoi restent personnifiées, ne parviennent pas au niveau d’abstraction du sur-moi et sont aisément reprojetées sur le monde externe (21,28).
On retrouve toutes ces caractéristiques des relations d’objet internalisées dans les traits de personnalités typiques de l’organisation limite de la personnalité. Ces patients sont peu capables [37] d’évaluer de façon réaliste les autres, ou d’avoir de l’empathie à leur égard ; ils vivent les autres personnes comme des objets distants, auxquels ils s’adaptent uniquement « avec réalisme » sans qu’aucun échange affectif n’existe. Toute situation qui normalement aboutirait à des relations plus profondes révèle l’incapacité chez ces patients d’empathie ou de sentiment réel à l’égard d’une autre personne, la distorsion peu réaliste des autres et la nature superficielle et protectrice de leurs relations affectives. Cet aspect superficiel et protecteur connaît plusieurs causes. D’abord il reflète un état affectif superficiel dû au manque de fusion entre les rejetons pulsionnels agressifs et libidinaux et par conséquent un aspect étriqué, rigide et primitif de la forme de leurs affects. La nature superficielle de leurs relations affectives est aussi directement liée à l’incapacité à ressentir culpabilité ou sollicitude et par conséquent à approfondir la connaissance et l’intérêt qu’ils portent aux autres (52). Une autre raison de l’aspect affectif superficiel est représentée par les efforts défensifs pour s’éloigner de tout échange affectif trop proche qui risquerait d’activer leurs opérations défensives primitives, en particulier l’identification projective et de réveiller des craintes d’attaque provenant de l’objet qui est en train de prendre de l’importance. Cet aspect affectif superficiel les protège aussi de l’idéalisation primitive de l’objet et par conséquent du besoin de soumission et de fusion à un tel objet idéalisé ; il les protège aussi de la rage potentielle devant la frustration de leurs besoins pré-génitaux, en particulier des exigences orales qui sont activées dans la relation à l’objet idéalisé (46). L’absence de développement du surmoi et donc le manque ultérieur d’une intégration du moi et de maturation des sentiments, buts et intérêts, les maintiennent aussi dans l’ignorance des aspects plus élevés, plus matures et plus différenciés de la personnalité d’autrui.
L’expression plus ou moins subtile ou plus ou moins crue de leurs buts pré-génitaux et génitaux, qui sont tous profondément infiltrés d’agressivité, représentent une autre caractéristique de ces patients. L’exploitation directe, des exigences absurdes, la manipulation des autres sans considération ou même tact, sont tout à fait évidentes. À cet égard, la tendance à dévaloriser les objets, dont on a parlé ci-dessus, en fait aussi partie. Le besoin de manipulation [38] correspond aussi au besoin défensif de garder le contrôle de l’environnement pour empêcher qu’émergent les craintes paranoïdes plus ou moins primitives liées à la projection des images de soi et d’objet agressives. Nombre de ces patients, lorsqu’échouent leurs efforts pour contrôler, manipuler et dévaloriser les autres, et lorsque l’exploitation des autres ne procure pas une satisfaction directe de leurs besoins, ont tendance à s’isoler et à recréer en fantasmes des relations où ils expriment tous leurs besoins. Cette protection par le retrait et la satisfaction par le fantasme se retrouve habituellement même chez des patients limites qui en surface paraissent tout à fait « socialisés ».
En surface, ces patients peuvent se sentir peu sûrs, incertains, inférieurs dans leur capacité ou leur conduite à l’égard des autres. Ces sentiments d’infériorité et d’insécurité traduisent parfois en partie une appréciation assez réaliste de leurs relations à leurs proches, à leur travail ou à la vie en général, et traduisent souvent aussi une conscience réaliste de certains de leurs défauts ou de leurs manques. Cependant à un niveau plus profond, les sentiments d’infériorité reflètent souvent des structures défensives. C’est frappant lorsqu’on trouve très souvent sous ce niveau d’insécurité et d’incertitude, des fantasmes d’omnipotence, une sorte d’optimisme aveugle, basé sur le déni qui représente l’identification du patient à des images de soi et d’objet primitives, « totalement bonnes ». Dans le même ordre d’idées, on retrouve aussi des sentiments profonds d’être en droit d’exploiter autrui et de se satisfaire – ce qu’on appelle classiquement le « narcissisme » de ces patients. Leur narcissisme ne représente pas simplement un détachement des objets externes mais l’activation de relations d’objet primitives où se rejoue la fusion primitive des images de soi et d’objet idéalisées, fusion utilisée comme défense contre les images de soi et d’objet mauvaises et contre les mauvais objets externes. Les sentiments d’infériorité représentent souvent une façade secondaire qui cache les traits narcissiques.
C’est la présence d’introjections et d’identifications contradictoires qui donnent l’aspect « comme si » à ces patients. Quoique leurs identifications soient contradictoires et dissociées les unes des autres, les manifestations superficielles de ces [39] identifications persistent dans le moi en tant que résidus de tendances comportementales. Ceci

Le syndrome
permet à certains de ces patients de « rejouer » des identifications partielles qui sont presque toutes dissociées, si ceci leur semble utile pour leur adaptation superficielle à la réalité. Leur adaptation prend alors un aspect de girouette dans lequel ce qu’ils prétendent être n’est qu’en réalité la carcasse vide de ce qu’à d’autres moments ils ont été de manière plus primitive. C’est pour les patients eux-mêmes une source de confusion. Tout ceci représente ce qu’Erikson (5) a appelé l’identité diffuse ; c’est-à-dire l’absence d’un concept de soi intégré et d’un concept intégré et stable d’objets totaux en relation avec le soi. L’identité diffuse est en effet un syndrome typique de l’organisation limite de la personnalité, qu’on ne retrouve pas dans les personnalités moins perturbées et chez les patients névrotiques ; elle est une conséquence directe du clivage actif de ces introjections et identifications dont la synthèse provoquerait normalement une stabilité de l’identité du moi.
Pour tenter de distinguer les patients psychotiques, limites et névrotiques, on peut brièvement dire que les patients psychotiques présentent un manque sévère de développement du moi avec des images de soi et d’objet pratiquement non différenciées et un manque concomitant de développement des frontières du moi (19,28) ; les patients limites ont un moi mieux intégré que les psychotiques, avec une différenciation entre les images de soi et d’objet plus étendue et le développement de solides frontières du moi en tous points sauf dans le cas de relations humaines étroites ; ils présentent typiquement le syndrome d’identité diffuse (5, 29) ; les patients névrotiques présentent un moi fort avec une séparation totale entre les images de soi et d’objet et une délimitation concomitante des frontières du moi ; ils ne présentent pas de syndrome d’identité diffuse. Les patients névrotiques présentent une stabilité de leur identité du moi avec une intégration, une non personnification et une individualisation concomitante des structures du moi déterminées par leurs relations d’objet et ils présentent un surmoi intégré, où les précurseurs d’origine pré-génitale et l’internalisation ultérieure plus réaliste des images parentales ont été intégrés. Leur surmoi peut être très sévère ou sadique, mais il est suffisamment intégré pour servir le développement du moi et finalement permettre un fonctionnement libre de conflits et partiellement réussi. [40]

Analyse génétique et dynamique
Nous pouvons maintenant passer de l’analyse structurelle à l’examen du contenu pulsionnel typique des conflits et des relations d’objet internalisées de ces patients qui ont une organisation limite de la personnalité. L’agressivité pré-génitale, en particulier l’agressivité orale, joue un rôle fondamental comme élément de cette constellation psychopathologique. Mélanie Klein et ses élèves (22, 34, 48) ont éclairci les aspects dynamiques de l’organisation limite de la personnalité. Ses descriptions des relations intimes entre les conflits pré-génitaux et en particulier oraux d’une part et les conflits œdipiens de l’autre, tels qu’ils apparaissent sous l’influence d’une agressivité pré-génitale excessive s’appliquent à l’organisation limite de la personnalité.
Malheureusement, certains présupposés fondamentaux de Mélanie Klein, qu’elle maintient de manière plutôt dogmatique et que de nombreux auteurs ont, avec raison, remis en question, – l’absence dans ses écrits de considérations des facteurs structuraux ; sa méconnaissance de l’épigenèse ; et en fin de compte, sa terminologie plutôt particulière – ont rendu pour certains ses observations difficilement acceptables. Afin d’éviter toute méprise, j’aimerais préciser dans l’analyse de Mélanie Klein les points qui nous intéressent ici et sur lesquels je ne suis pas d’accord : 1) la supposition d’un développement presque total des conflits œdipiens au cours de la première année de la vie. Je pense que ce qui est caractéristique de l’organisation limite de la personnalité, contrairement à des états moins pathologiques, est une condensation spécifique entre les conflits pré-génitaux et génitaux avec un développement prématuré des conflits œdipiens dès la seconde ou troisième année ; 2) Mélanie Klein suppose une connaissance innée, inconsciente des organes génitaux des deux sexes ce que je trouve inacceptable et qu’elle relie au développement œdipien extrêmement précoce ; 3) L’ensemble de la conception des relations d’objet selon les termes de Mélanie Klein ne prend pas en considération les développements structuraux au sein du moi, ce que Fairbaim a avec raison critiqué ; et sa méconnaissance des découvertes récentes de la psychologie du moi affaiblit sérieusement ses descriptions ; 4) Les conceptions de Mélanie Klein sur le sur-moi méconnaissent aussi les notions structurelles ; et bien que je [41] sois d’accord lorsqu’elle déclare que les fonctions du sur-moi se développent beaucoup plus tôt qu’on ne le pense classiquement, l’absence dans ses écrits de considérations sur les différents niveaux et différentes formes de relations d’objet internalisées tend à une schématisation abusive de ces problèmes.
On trouve souvent chez les patients qui ont une organisation limite de la personnalité, des antécédents de frustration importante et d’agressivité intense (primaire ou secondaire) lors des toutes premières années de la vie.
L’agressivité pré-génitale excessive et en particulier orale, tend à être projetée et provoque une déformation paranoïde des images parentales précoces, surtout celles de la mère. À travers la projection des pulsions principalement sadiques orales, mais aussi sadiques anales, la mère est vécue comme potentiellement dangereuse et la haine de la mère s’étend aux deux parents qui ensuite sont ressentis comme un « seul bloc » par l’enfant. Une « contamination » de l’image du père par l’agressivité initialement projetée sur la mère, et le manque de différenciation entre le père et la mère du fait d’un manque de différenciation objectif entre les divers objets à cause de l’influence des opérations excessives de clivage, tendent à produire, dans les deux sexes, la combinaison d’une dangereuse image père-mère, avec pour résultat futur que toutes relations sexuelles sont perçues comme dangereuses et infiltrées d’agressivité.
En même temps, dans une tentative pour échapper à la rage et aux craintes orales, un développement prématuré des conflits génitaux se met en place. Cet effort échoue souvent du fait de l’intensité de l’agressivité pré-génitale qui contamine les conflits génitaux et différents processus pathologiques se développent qui diffèrent d’un sexe à l’autre.
Dans le cas du garçon, le développement prématuré des conflits génitaux afin de dénier le besoin de dépendance orale tend à échouer parce que les craintes et les interdits œdipiens des pulsions sexuelles à l’égard de la mère sont puissamment renforcés par les craintes pré-génitales de cette mère et il se développe une image typique d’une mère dangereuse et castratrice. De même, la projection de l’agressivité pré-génitale renforce les craintes œdipiennes du père et en particulier l’angoisse de castration, ce qui en fin de compte renforce ensuite l’agressivité et la crainte pré-génitale. Dans ces conditions, le complexe œdipien positif se trouve sérieusement entravé. En revanche, [42] le renforcement du complexe œdipien négatif est une solution fréquente, en particulier ce que Paula Heimann a décrit comme « la position féminine » des garçons, qui est une tentative de soumission sexuelle au père afin d’en obtenir les satisfactions orales qui sont déniées de la part de la mère dangereuse et frustrante. On retrouve cette constellation typique dans l’homosexualité masculine où prédominent les déterminaux oraux. Il faut noter que le père et la mère sont vécus comme dangereux ; l’hétérosexualité est considérée comme dangereuse ; et l’homosexualité représente une voie de substitution pour satisfaire les besoins oraux. Le danger de la réapparition de la frustration ou de l’agressivité orale, qui serait une conséquence des investissements homosexuels, persiste toujours. Une autre solution envisageable peut être la satisfaction des besoins agressifs oraux par des relations hétérosexuelles qui à un niveau plus profond, représentent un effort pour dérober à la mère sur le plan sexuel ce qu’elle a refusé au niveau oral. On retrouve souvent cette constellation chez les hommes narcissiques qui ont une vie sexuelle tumultueuse et qui inconsciemment cherchent une revanche contre les frustrations orales de la mère à travers ces relations féminines pseudo-génitalisées. On retrouve d’autres solutions au danger ainsi créé par la condensation prématurée des buts pré-génitaux et génitaux dans le développement d’une des tendances infantiles perverses polymorphes, surtout celles qui permettent l’expression de l’agressivité.
Une pathologie orale sévère telle qu’on vient de la décrire tend à entraîner de façon prématurée chez la fille le développement de conflits œdipiens positifs. Les désirs sexuels pour le père constituent une satisfaction substitutive des besoins de dépendance orale que la mère dangereuse a frustrés. Cet effort tend à être miné du fait de la contamination de l’image paternelle par l’agressivité pré-génitale détournée de la mère et projetée sur lui et aussi parce que la rage orale et en particulier l’envie orale renforce puissamment l’envie du pénis chez la femme. Le déni de l’agressivité par l’amour hétérosexuel tend à échouer parce que cela suscite une envie excessive et pathologique du pénis et aussi parce que l’image de la mère œdipienne interdictrice est renforcée par celle de la mère pré-génitale dangereuse. Le refuge dans une vie sexuelle tumultueuse est une tentative fréquente de solution afin de dénier l’envie du pénis et la dépendance à l’égard des hommes et aussi comme expression de sentiments inconscients et particulièrement vifs de culpabilité devant les conflits œdipiens. [43] Le renforcement habituel des tendances masochistes représente une autre solution qui essaie de satisfaire les pressions du surmoi provenant des images maternelles génitales et pré-génitales, internalisées sous l’influence de la réintrojection de l’agressivité projetée. Le renoncement habituel à l’hétérosexualité avec une recherche de satisfaction des besoins oraux par une image idéalisée de la mère qui se trouve complètement clivée de l’image de la mère dangereuse et menaçante, représente une importante cause d’homosexualité féminine qu’on trouve fréquemment dans les cas d’organisation limite de la personnalité. Les tentatives de relations homosexuelles qui impliquent non seulement un renoncement aux hommes et une soumission à la mère œdipienne mais aussi un effort pour obtenir une satisfaction orale et d’autres satisfactions pré-génitales à partir de figures maternelles idéalisées « partielles » tendent à échouer du fait des besoins et des craintes d’agressivité orale toujours présente. Les relations sado-masochistes homosexuelles représentent une conséquence ultérieure de ce processus. D’autres tendances sexuelles polymorphes se développent de la même manière que ce qui a déjà été décrit dans le cas du garçon.
En résumé, dans les deux sexes, le développement excessif de l’agressivité pré-génitale surtout orale tend à induire un développement prématuré des conflits œdipiens avec pour conséquence une condensation pathologique particulière entre les buts génitaux et pré-génitaux sous l’excessive influence des besoins agressifs. Le résultat habituel en est la présence de plusieurs solutions pathologiques de compromis, qui donnent naissance à une persistance typique de tendances sexuelles perverses polymorphes chez ces patients qui présentent une organisation limite de la personnalité. Ce qui en surface semble être la persistance chaotique de pulsions et de craintes primitives, la « pan-sexualité » des cas limites, représente l’association de diverses solutions pathologiques. Toutes ces solutions pathologiques sont des tentatives infructueuses d’assumer l’agressivité des tendances génitales et l’infiltration globale de tous les besoins pulsionnels par l’agressivité. Lors des tests psychologiques, les patients limites montrent l’absence de prédominance normale des conflits génitaux hétérosexuels sur les pulsions partielles polymorphes. Ce qui semble être une association chaotique de conflits pré-œdipiens traduit cette condensation pathologique qu’on a mentionnée. Conclure de ces tests psychologiques que ces patients présentent « un manque d’identité sexuelle » est probablement une mauvaise formulation. Il est [44] vrai que ces patients présentent une identité diffuse, mais cette identité diffuse a des origines plus précoces, plus complexes qu’un simple défaut de différenciation d’orientation sexuelle (28). Leur « manque d’identité sexuelle » ne traduit pas un manque de définition sexuelle mais l’association de nombreuses et intenses fixations pour tenir tête à ces mêmes conflits.

Résumé
On a analysé les « troubles limites » d’un point de vue descriptif, structurel, génétique et dynamique. On a proposé les points communs suivants : 1) des configurations symptomatiques telles qu’une angoisse diffuse, des formes particulières de névrose polysymptomatique, et des organisations de personnalité « pré-psychotiques » ou « d’échelon inférieur » ; 2) certaines défenses du moi, en particulier l’association de manifestations non spécifiques de faiblesse du moi, de retour à des processus primaires d’un côté et de l’autre des mécanismes de défense primitifs et spécifiques (clivage, idéalisation primitive, formes précoces de projection, déni, omnipotence) ; 3) une pathologie particulière des relations d’objet internalisées ; 4) des viscissitudes pulsionnelles caractéristiques, en particulier une condensation pathologique des buts pré-génitaux et génitaux sous l’influence envahissante des besoins agressifs pré-génitaux. On a examiné rapidement ces divers aspects de l’organisation limite de la personnalité et leurs relations.

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Chapitre 2. Le contre-transfert

Le concept de contre-transfert
On peut décrire deux approches opposées à l’égard du concept de contre-transfert. Appelons la première, l’approche « classique » et définissons le concept de contre-transfert comme la réaction inconsciente de l’analyste au transfert du patient. Cette définition reste proche de l’utilisation initiale que Freud (8) proposa de ce terme lorsqu’il recommanda que l’analyste surmonte son contre-transfert (9). Dans cette approche, on envisage aussi les conflits névrotiques de l’analyste comme la principale origine du contre-transfert. [49]
Appelons la seconde, l’approche « totalisante » ; on regarde ici le contre-transfert, comme la réaction affective globale de l’analyste face à un patient au cours du traitement. Cette école de pensée considère que les réactions conscientes et inconscientes de l’analyste au cours du traitement sont des réactions à la réalité du patient aussi bien qu’à son transfert et sont des réactions aux exigences réelles de l’analyste aussi bien qu’à ses besoins névrotiques. La conséquence de cette seconde approche est que toutes ces réactions affectives de l’analyste sont étroitement liées et que, bien qu’on puisse certainement résoudre le contre-transfert, celui-ci est utile car il permet d’obtenir une meilleure compréhension du patient. Cette approche utilise donc une définition plus large du contre-transfert et en préconise une utilisation technique plus [50] active. Certains partisans farouches de cette approche évoquent, sous certaine circonstance, les effets du contre-transfert comme éléments du travail analytique.
Reich (32, 33), Glover (15), Fliess (6) et à un certain degré Gitelson (14), sont les principaux partisans de l’approche classique. On compte parmi les principaux partisans de l’approche « totalisante » Cohen (2), Fromm-Reichmann (11), Heimann (16), Racker (31), Weigert (43), Winnicott (45, 46) et à certain degré Thompson (41). La définition du contre-transfert que donne Little (23, 24) est classique et l’usage qu’elle en fait est plus proche du courant « radical » de l’approche « totalisante ». Elle fut le principal partisan d’une utilisation du contre-transfert comme matériel à communiquer au patient. Menninger (20) et Orr (29) occupent une position intermédiaire.
La principale critique que l’approche classique fait à l’approche totalisante est qu’une extension du terme contre-transfert jusqu’à y inclure tous les phénomènes affectifs du thérapeute représente une source de confusion et fait perdre toute signification spécifique au terme de contre-transfert. Pour l’approche classique, l’extension du concept de contre-transfert tend à exagérer l’importance de la réaction affective de l’analyste avec le risque de s’éloigner de la position de neutralité à laquelle le thérapeute devrait de façon idéale se maintenir. Ceux qui adhèrent à l’approche classique mettent aussi en avant le danger de l’intervention excessive de la personnalité de l’analyste quand sa réaction est ainsi projetée au premier plan. D’un autre côté Reich (33) note que les partisans de l’approche totalisante tendent à être injustes envers la position classique, lorsqu’ils affirment que la neutralité de l’analyste signifie froideur, détachement et manque de contact humain de la part de l’analyste. Freud (10) affirme de façon claire que la neutralité ne signifie pas perte de spontanéité ou de chaleur humaine de la part de l’analyste et qu’une « froide indifférence » de l’analyste peut provoquer en elle-même des résistances chez le patient.
Les principales critiques de l’orientation « totalisante » envers l’approche classique sont les suivantes : 1) la définition restreinte du contre-transfert tend à en diminuer l’importance lorsqu’elle définit le contre-transfert comme quelque chose de fondamentalement [51] « mauvais ». Ainsi, poursuit cette critique, on encourage une attitude phobique de l’analyste à l’égard de ses réactions affectives, ce qui limite sa compréhension de la situation analytique ; 2) La fusion entre les influences du transfert du patient et de sa réalité d’un côté, et du
passé du thérapeute et de la réalité présente de l’autre, donne des informations bien plus importantes sur la communication non-verbale entre patient et analyste, ce qui tend à être perdu quand on centre ses efforts sur l’élimination de la réaction affective de l’analyste au lieu de se concentrer sur cette dernière et sur ses origines. Lorsque l’analyste sent que sa réaction affective est un instrument technique important pour mieux comprendre et aider le patient, il se sent plus libre pour faire face à ses affects positifs et négatifs suscités dans la situation transférentielle, il a moins besoin de bloquer ses réactions et peut les utiliser pour le travail analytique ; 3) Un groupe important de patients – troubles graves de la personnalité ou organisation de niveau limite ou psychotique, patients qui néanmoins semblent capables de bénéficier d’une psychothérapie d’inspiration analytique – tend par son transfert intense, prématuré et avec de rapides fluctuations à susciter d’intenses réactions contre-transférentielles chez le thérapeute. Ces réactions peuvent parfois être source d’une meilleure compréhension et signification de ce qui est fondamental dans l’expression chaotique du patient (19).
Je veux développer un peu plus certaines positions de l’approche totalisante. Non seulement le transfert du patient, mais aussi sa réalité (dans la situation analytique comme dans sa vie en dehors de l’analyse) peuvent provoquer de vives réactions affectives chez l’analyste qui sont en réalité tout à fait justifiées. Winnicott (45) remarque qu’il existe là un « contre-transfert objectif », c’est-à-dire les réactions naturelles de l’analyste à des manifestations plutôt extrêmes de la conduite du patient à son égard. Comme le mentionne Fromm-Reichmann (11), il y a également des aspects de la réaction du thérapeute au patient qui sont déterminés par le statut professionnel particulier du thérapeute puisqu’il ne peut travailler dans l’absolu mais représente un profil, un statut et un groupe professionnel. Il intervient des éléments de la réalité du thérapeute dans son travail avec un patient.
Racker (30) évoque ce qu’il appelle « le contre-transfert indirect », c’est-à-dire la réaction affective du thérapeute à la troisième personne, qui d’une manière ou d’une autre intervient dans le cours du traitement. Tower (42) [52] analyse l’influence de l’analyste didacticien sur les attitudes thérapeutiques de l’analyste.
Gitelson (14) considère que tous ces aspects de la réalité font partie des réactions contre-transférentielles, mais il en distingue ce qu’il appelle « les réactions transférentielles » de l’analyste. Les réactions transférentielles de l’analyste dit-il, représentent sa réaction « globale » à la personnalité du patient. Elles tendent à apparaître surtout au début du traitement et peuvent même empêcher l’analyste de poursuivre son travail. Les réactions contre-transférentielles à l’opposé, poursuit Gitelson, sont d’une nature partielle, fluctuante et changeante selon l’aspect du matériel que le patient présente. Cependant, comme le note Cohen (2) ces réactions « globales » à la personnalité du patient existent pendant toute l’analyse et ne sont pas limitées à la période initiale. On ne peut clairement les distinguer des réactions contre-transférentielles selon la terminologie de Gitelson. Heimann (18) formule une critique similaire à celle de Cohen. Thompson (41) affirme qu’il est difficile d’apprécier la frontière entre la réaction normale de l’analyste à un patient et sa réaction basée sur ses propres problèmes.
Un concept « totalisant » du contre-transfert rend justice à la conception de la situation analytique en tant que processus d’interaction où le présent et le passé de deux acteurs, aussi bien que leurs réactions à leur passé et à leur présent, se fondent dans une situation affective unique où ils sont impliqués tous les deux. Sullivan (39,40) fait de ce concept d’un processus d’interaction entre deux personnes la pierre angulaire de sa théorie ; Menninger (26) souligne ceci en particulier dans ses rapports avec le contre-transfert. Dans la littérature de nombreux exemples du contre-transfert se rapportent aux réactions affectives de l’analyste, réactions habituellement conscientes mais avec des éléments inconscients qui apparaissent comme des « tâches aveugles » transitoires chez le thérapeute qu’il surmontera par la suite en faisant émerger dans le conscient sa réaction affective. On peut dire, bien sûr, que seule la « tâche aveugle » initiale et inconsciente représente le contre-transfert, mais ce ne serait pas rendre justice au fait que très souvent le problème pour le thérapeute n’est pas tant de découvrir un aspect d’un sentiment dont il pourrait ne pas être conscient, que plutôt d’assumer les émotions très fortes qu’il ressent et qui influencent le [53] traitement. Menninger (26) affirme que « les manifestations du contre-transfert peuvent être conscientes, quoique les conditions intra-psychiques à l’origine de son apparition puissent être inconscientes ». Ceci a de l’importance pour le maniement du contre-transfert parce que c’est pour l’analyste la possibilité de comprendre la fonction de sa réaction contre-transférielle dans l’interaction analytique concrète, bien que les origines issues de son propre passé puissent en rester ignorées. Même si l’analyste n’est pas capable de découvrir les racines anciennes d’une certaine position contre-transférentielle, il peut cependant prendre conscience non seulement de l’intensité et de la signification de sa réaction affective mais aussi, du degré auquel la réalité du patient et de l’analyste détermine cette réaction. Il peut ainsi délimiter la participation de son propre passé.
Reich (32, 33) distingue « les réactions contre-transférentielles permanentes » des réactions « contre-transférentielles aiguës » ; elle attribue les premières aux troubles de personnalité de l’analyste et les secondes aux manifestations transférentielles variables du patient. Elle pense qu’il est plus difficile de prendre en considération ces réactions contre-transférentielles permanentes et que dans l’idéal ceci nécessiterait une analyse plus poussée de l’analyste. Cependant, même les réactions contre-transférentielles qui traduisent principalement les difficultés de personnalité non résolues du thérapeute sont étroitement liées à l’interaction analytique avec un patient précis. Par le mécanisme d’une régression emphatique chez l’analyste, certains conflits du patient peuvent réactiver les conflits semblables du passé de l’analyste ; cette régression peut aussi réactiver d’anciennes défenses que l’analyste avait précédemment abandonnées. Aussi quand des réactions contre-transférentielles fortement négatives quel qu’en soit l’origine se prolongent, l’analyste peut revenir à un ancien modèle névrotique dans son interaction avec un patient particulier, modèle qu’il a abandonné dans ses relations avec les autres patients et dans sa vie extra-analytique. On pourrait dire que l’analyste touche le fond avec ce patient particulier. Si on utilise le concept restreint du contre-transfert, il est tentant d’écrire que toute cette réaction traduit l’émergence d’un problème de l’analyste et de ne pas considérer ainsi la manière [54] particulière par laquelle le patient provoque cette réaction chez l’analyste.
On peut décrire un continuum dans les réactions contre-transférentielles depuis celles qui sont en rapport avec les névroses classiques à une extrémité, jusqu’aux réactions psychotiques à l’autre, un continuum où la réalité différente et les éléments transférentiels du patient et du thérapeute varient de façon significative. Lorsque nous allons du « pôle névrotique » du continuum vers le « pôle psychotique » les manifestations transférentielles contribuent de plus en plus à la réaction contre-transférentielle du thérapeute et elles supplantent l’importance de ces facteurs contre-transférentiels qui surgissent du passé de l’analyste. Contrairement à ce qui se passe avec des patients qui présentent des névroses de caractère ou certains troubles de personnalité, lorsque le thérapeute traite des patients limites ou présentant une régression profonde, celui-ci tend à éprouver assez tôt au cours du traitement d’intenses réactions affectives qui sont bien plus en rapport avec le transfert intense, chaotique et prématuré du patient et avec la capacité du thérapeute à ressentir les tensions
psychologiques, qu’avec un problème particulier et spécifique du passé du thérapeute. En d’autres termes, des thérapeutes donnés et bien choisis qui s’occuperaient tous, de façon hypothétique, d’un même patient profondément régressé et désorganisé, pourraient avoir des réactions contre-transférentielles presque identiques traduisant ainsi le problème du patient, beaucoup plus qu’un problème particulier du passé de chaque analyste. Little (23) affirme que plus le patient est désintégré, plus grande est la nécessité pour l’analyste d’être bien intégré et qu’avec les patients psychotiques il est possible que l’ensemble du travail se fasse grâce au contre-transfert avec comme mécanisme sous-jacent probable l’identification au ça du patient. Les observations de Will (44) vont dans le même sens.
Ainsi le contre-transfert devient un outil diagnostique important, donne des informations sur le degré de régression du patient, sur l’attitude affective qui prédomine chez le patient et sur les changements qui apparaissent dans cette attitude. Face à un patient, plus la réaction affective du thérapeute est intense et précoce, plus elle menace sa neutralité, plus elle présente un aspect chaotique avec de rapides fluctuations et changements, [55] plus nous pouvons penser que le thérapeute est en présence d’une régression profonde chez ce patient. À l’autre extrême du continuum, lorsqu’on travaille avec des patients qui souffrent de névrose classique ou de difficultés minimes, de telles réactions affectives intenses n’apparaissent chez le thérapeute que de façon temporaire, après un certain temps de « travail » (habituellement après la période initiale du traitement) et sont beaucoup moins dangereuses dans la mesure où la stabilité et la neutralité de l’analyste ne sont pas impliquées.

Régression et identification dans le contre-transfert
Fliess (5) affirme que l’attitude de l’analyste est basée sur l’empathie qui, en fin de compte, dépend d’un « essai d’identification transitoire » au patient. Spitz (38) affirme qu’on peut considérer ce processus d’essai d’identification comme une forme de régression au service du moi. Dans un article ultérieur, Fliess (6) décrit l’essai d’identification transitoire lorsqu’une régression d’importance majeure apparaît dans le contre-transfert. Une telle régression suscite ce que Fliess appelle une « contre-identification » chez l’analyste, c’est-à-dire, une identification massive et durable au patient qui entraîne chez l’analyste une duplication d’une des identifications essentielles du patient. La contre-identification, dit-il, gêne en permanence et profondément le travail de l’analyste. Reich (33) prolonge le concept de Fliess et affirme que le contre-transfert est très exactement ce qui est impliqué dans l’échec d’un essai d’identification transitoire et sous l’apparence d’une « contre-identification ». Une conséquence de cet échec dit-elle est le retour de pulsions qui suivent la loi du Talion, l’analyste tend maintenant à rendre l’amour pour l’amour et la haine pour la haine et à « s’engluer » dans une identification qui lui donne des satisfactions narcissiques.
Ce que Fliess considère comme une identification essentielle chez le thérapeute et une duplication de l’une des identifications essentielles équivalentes du patient est proche de ce qu’Erikson (3, 4) a appelé une identité précoce du moi, c’est-à-dire, un précipité des identifications qui traduisent des relations d’objet très précoces. Le danger de « s’engluer » dans une telle « identification essentielle » c’est que ceci implique une identité précoce refoulée ou dissociée [56] qui contient des expériences relationnelles douloureuses ou traumatiques que le moi ne pouvait pas intégrer au moment où ces identifications précoces sont apparues. Cette identité du moi précoce et dissociée contient aussi les rejetons des pulsions agressives pré-génitales, avec des identifications qui sont d’une nature très hostiles, du fait de l’activation de la projection et de la réintrojection de ces pulsions agressives dans les relations précoces. Finalement cette identité du moi traduit aussi des opérations défensives archaïques du moi parmi lesquelles le mécanisme d’identification projective tel que Klein (20, 21), Heimann (17) et Rosenfeld (34, 35), l’ont décrit, me semble être d’un intérêt particulier.
Dans le chapitre I, j’ai proposé qu’on considère l’identification projective comme une forme précoce du mécanisme de projection. En termes d’aspect structurel du moi, l’identification projective diffère de la projection, parce que la pulsion projetée sur un objet externe n’apparaît pas comme quelque chose d’étranger et de distant du moi, car la liaison du soi avec cette pulsion projetée est conservée et ainsi le soi se trouve en « empathie » avec l’objet. L’angoisse qui a provoqué la projection de la pulsion sur ce premier objet, se transforme maintenant en crainte de cet objet, accompagnée du besoin de contrôler l’objet afin d’empêcher celui-ci d’attaquer le soi lorsqu’il est sous l’influence de cette pulsion. Une conséquence ou un développement parallèle de l’opération d’identification projective est l’estompage des limites entre le soi et l’objet (une perte des frontières du moi), puisqu’une partie de la pulsion projetée continue à être reconnue dans le moi et qu’ainsi soi et objet se fondent d’une façon plutôt chaotique.
Lorsque les relations d’objet conflictuelles très précoces deviennent manifestes dans le transfert, comme c’est souvent le cas des patients avec des troubles graves de la personnalité ou de patients très désorganisés, le thérapeute est pris dans un processus de régression empathique s’il veut garder le contact affectif avec ce patient. À un certain point de régression, les propres identifications précoces de l’analyste peuvent se réactiver ainsi que le mécanisme d’identification projective. Le thérapeute se trouve maintenant face à plusieurs risques : 1) la réapparition de l’angoisse liée aux pulsions précoces, en particulier les pulsions agressives qui sont maintenant dirigées contre le patient ; 2) une certaine perte de [57] ses frontières du moi dans sa relation avec ce patient particulier et 3) une forte tentation à contrôler ce patient en accord avec une identification de celui-ci à l’un des objets du propre passé de l’analyste.
Fliess et Reich mettent en avant les dangers de tels processus dans le contre-transfert. Cependant, à ce niveau l’expérience affective de l’analyste peut être utile. Elle peut fournir des informations sur le type de crainte que le patient subit à ce moment et sur les fantasmes qui s’y rattachent, parce que ce phénomène s’est produit chez l’analyste « en duplicant » un phénomène identique du patient. Ainsi, lorsque le thérapeute est capable de prendre conscience de ses propres pulsions agressives sans les ressentir comme trop menaçantes, il peut transmettre de cette façon une certaine sécurité affective d’une grande aide pour le patient. Heureusement d’importants mécanismes compensatoires sont en œuvre chez l’analyste. Certaines parties de son moi restent intactes, tandis que d’autres sont entraînées dans la régression empathique jusqu’à ce qu’apparaissent les identifications projectives qui font partie de l’activation d’une de ces « identifications essentielles ». Il reste la principale partie du moi de l’analyste qui fonctionne à un niveau mature, celle qui inclue l’identité du moi ultérieur et les structures cognitives et adaptatives qui s’y rapportent. L’identification projective entraîne une perte des frontières du moi uniquement dans le secteur de l’interaction avec le patient et en compensation, une tension particulière s’exerce sur les fonctions plus avancées du moi qui normalement maintiennent de façon bien délimitée les frontières du moi.
Même si, lors de régressions profondes chez certains patients, le thérapeute peut avoir perdu son « objectivité analytique » au cours d’une séance, après cette séance ou quelques heures après, il retrouve lentement son équilibre. Un processus de perlaboration apparaît chez le thérapeute et par ce processus les structures cognitives et adaptatives stables qui se sont formées autour de l’identité ultérieure et plus mature du moi agissent, pour ainsi dire, comme un soutien à l’égard de la partie de son moi où les identifications, les pulsions, et les mécanismes de défense primitifs ont été activés et où les frontières du moi sont devenues fluides. Quand ce processus échoue, progressivement l’analyste perd sa capacité à « se rétablir » de sa position contre-transférentielle [58] provoquée par un certain patient. Pendant plusieurs jours, semaines ou mois, l’analyste se trouve de plus en plus entraîné dans une distorsion permanente de ses affects à l’égard de ce patient. Certains symptômes de cette position contre-transférentielle « fixée », autres que les habituels symptômes de la régression contre-transférentielle qu’on trouve dans la littérature (2, 15, 24, 26, 46), sont le développement d’une méfiance à l’égard de ce patient particulier, ou de fantasmes paranoïdes sur des attaques surprises de la part de ce patient et sur la forme que celles-ci pourraient prendre ; une extension de la réaction interne à ce patient particulier de telle sorte que d’autres personnes se trouvent concernées par les réactions affectives du thérapeute qui se rattachent à la relation à ce patient précis ; et en fin de compte le développement d’une sorte de réaction micro-paranoïde chez l’analyste. En fait, ce qui s’est passé, c’est un échec de la perlaboration dans le moi de l’analyste, essentiellement parce que le patient a réussi à détruire l’identité la plus stable et mature du moi de l’analyste au sein de leurs relations et qu’ainsi l’analyste duplique la position affective du patient sans contrôle du moi.
Nous devons garder à l’esprit que l’analyste fait l’expérience de cette régression au sein du moi pour rester au contact du patient et non comme réaction à une attaque du patient. La grande tolérance et neutralité à l’égard du patient qui représente une partie des efforts de l’analyste pour rester à son contact, peut accentuer le danger que l’analyste se trouve sans protection face à une conduite inappropriée et en particulier agressive des patients limites. En fait certains analystes qui s’intéressent particulièrement aux régressions profondes chez les patients deviennent, sans le vouloir, les victimes passives de la conduite de certains patients parce qu’une grande partie des efforts de l’analyste est absorbée par la lutte qu’il mène contre ses réactions affectives internes déclenchées par ce patient.
L’identité du moi dépend de la continuité et de la confirmation du concept de soi et ceci reste vrai pour l’analyste dans sa relation avec un patient. Dans l’interaction particulière avec un patient qui menace l’analyste à la fois parce qu’il induit une régression contre-transférentielle importante et par sa conduite, cette confirmation n’a pas lieu. L’identité du moi est continuellement sapée, et les forces
importantes [59] – les structures de son identité du moi mature – qui sans quoi compenseraient cette régression au service du moi ne sont plus disponibles. D’un point de vue pratique, cette considération souligne l’importance des structures externes en tant qu’éléments du travail analytique lors de régressions plus profondes : une limite à ce que le patient peut faire et sera autorisé à faire, une limite à laquelle l’analyste doit se tenir fermement et invariablement, l’indication au patient qu’on ne peut permettre certaines conduites au cours de la séance, une plus grande structuration grâce à l’hospitalisation ou à d’autres méthodes de traitement.
Racker (31) utilise encore plus les réactions contre-transférentielles de l’analyste afin d’obtenir des informations sur l’état affectif interne du patient ; il classe en deux types les identifications qui prennent place dans la réaction contretransférentielle : « l’identification concordante » et « l’identification complémentaire ». « L’identification concordante » selon Racker, est une identification de l’analyste à la partie correspondante de l’appareil psychique du patient : moi avec moi, surmoi avec surmoi. Sous l’influence de l’identification concordante, l’analyste fait par lui-même l’expérience de l’émotion centrale qu’au même moment le patient est en train de vivre et, affirme Racker, on peut considérer que l’empathie est l’expression directe de l’identification concordante.
« L’identification complémentaire » (un concept d’abord formulé par Hélène Deutsch), fait référence à l’identification de l’analyste aux objets transférentiels du patient. Dans cette situation, l’analyste fait l’expérience de l’émotion que le patient place dans son objet transférentiel tandis que le patient lui-même ressent l’émotion qu’il a vécu jadis dans son interaction avec cette image parentale particulière. Par exemple, l’analyste peut s’identifier à une fonction surmoïque en rapport à une image d’un père sévère et interdicteur, et d’une certaine façon a envie de critiquer et de contrôler le patient, tandis que celui-ci éprouve une peur, une soumission ou une rébellion liée à sa relation à son père. Racker affirme que l’analyste fluctue entre ces deux types d’identification contre-transférentielle.
C’est précisément au niveau de régression où apparaît l’identification projective [60] chez l’analyste que l’identification complémentaire est à son développement maximum. Et comme on l’a dit, alors que l’analyste lutte contre l’émergence de pulsions primitives et contre sa tendance à contrôler le patient, ce qui fait partie de ses efforts pour contrôler ses pulsions, il reproduit ainsi la relation précoce du patient avec une image parentale importante. Ainsi se réalise une situation hautement significative et spécifique qui, lorsqu’elle est comprise puis perlaborée, peut fournir un fondement pour le travail analytique avec ce patient particulier. Dans ces circonstances, l’analyste peut provoquer des changements fondamentaux dans la structure du moi du patient grâce à l’expérience corrective que fournit la situation analytique. En revanche, le plus grand danger que la situation analytique rencontre à ce niveau, c’est le risque d’y répéter la situation traumatisante d’expériences de frustration précoce pendant l’enfance de ce patient. Ce que fait l’analyste lorsqu’il devient incapable de se « rétablir » de son lien contre-transférentiel, c’est de reproduire le cercle vicieux de l’interaction du patient avec l’image parentale.

Certains cas de fixation contre-transférentielle
On a déjà évoqué la réapparition chez l’analyste, d’anciennes structures névrotiques qui ont été abandonnées mais qui se trouvent fortement réactivées au contact d’un patient particulier. Cette réapparition prend souvent une forme particulière, la situation analytique modifie la pathologie de l’analyste qui ressemble à la propre structure du patient, ou qui la complète de telle manière que patient et thérapeute semblent « assortis » l’un à l’autre. Ce type de lien contre-transférentiel chronique est bien entendu très néfaste pour les deux participants. Dans ces conditions ce qui arrive c’est que les défenses névrotiques de l’analyste représentent la défense la plus sûre contre des angoisses plus primitives qui tendent à émerger dans son contre-transfert et la formation réactionnelle particulière et complémentaire qu’il établit [61] avec ce patient représente le produit de l’influence réciproque de leur identification projective.
Au cours des réactions psychotiques ou limites, ou lors de régressions trop profondes chez n’importe quel patient en traitement analytique, les conflits autour de l’agressivité pré-génitale occupent une position centrale (12, 13, 20, 22, 24, 36, 46). Dans la littérature, les exemples de perturbations les plus graves du contre-transfert et les difficultés dans son maniement, sont celles où l’on trouve chez les patients ce type d’agressivité sévère et archaïque qui typiquement s’exprime par la réaction affective du thérapeute face à ces patients qui paraissent toujours devoir mordre la main qui les nourrit. Dans le cadre de la controverse à propos de l’existence d’un instinct de mort ou d’une agressivité secondaire aux frustrations, il est suffisamment clair qu’il existe dans l’appareil mental une forte prédisposition pour retourner l’agressivité contre le soi. Agressivité et agressivité contre 1 soi sont fusionnées au sein des efforts du patient qui cherche à détruire la capacité de l’analyste à l’aider et on retrouve aussi ces deux éléments dans la réponse affective de l’analyste à cette situation. En termes très simples, faire l’expérience de donner quelque chose de bon et de recevoir en retour quelque chose de mauvais et l’impossibilité de corriger une telle expérience par les moyens habituels en modifiant la réalité, représente une partie dramatique du travail de l’analyste. Ceci ressemble à cette autre expérience fondamentale où échoue l’élaboration de ce qu’Erickson appelle « la confiance fondamentale » et ce que Mélanie Klein appelle « la sécurité du bon objet interne ». C’est comme si, dans sa relation avec ce patient précis, l’analyste perdait confiance dans les forces qui peuvent neutraliser l’agressivité ; ceci finalement réactive le masochisme de l’analyste. Money-Kyrle (28) montre comment l’agressivité du patient trouve à s’alimenter dans les fonctions surmoïques de l’analyste qui provoquent en lui des craintes paranoïdes, ou culpabilité et dépression.
Dans la prise en charge d’organisation limite de la personnalité, des thérapeutes qui ont l’habitude des différents niveaux d’expérience peuvent traverser des phases de soumission quasi masochiques à l’agressivité du patient, avec des doutes disproportionnés quant à leurs capacités, et des craintes excessives qu’on les critique. Lors de ces phases l’analyste en vient à s’identifier [62] à l’agressivité, à la projection paranoïde, et à la culpabilité du patient. Des défenses secondaires contre cette position de l’analyste en particulier ses défenses caractérielles peuvent obscurcir la situation initiale.
La réapparition d’anciennes structures névrotiques qui viennent compléter la pathologie du patient représente une forme que peut prendre ce lien contre-transférentiel chronique. Une autre défense secondaire fréquente est un retrait narcissique du thérapeute ou son détachement du patient, si bien qu’il n’y a plus d’empathie possible et que la poursuite du traitement analytique est menacée. Certains cas sont interrompus (sur le plan affectif) bien avant l’échec final. Une autre solution pathologique, peut-être encore plus pathologique, est pour l’analyste le retrait narcissique de la réalité avec l’apparition d’une certitude irréaliste d’être capable d’aider ce patient (c’est pourrait-on dire la réapparition de l’omnipotence archaïque). Le thérapeute tend maintenant à s’installer dans une sorte d’île avec ce patient précis, aide le patient à détourner son agressivité de l’analyste sur les objets externes et absorbe une partie de cette agressivité par une soumission masochiste à ce patient, soumission rationnalisée comme « un dévouement total » qui fournit aussi une satisfaction narcissique. Après un certain temps, cette dernière opération défensive tend à s’effondrer, souvent d’une façon assez brutale, après quoi la symptomatologie du patient réapparaît en même temps que le traitement touche à sa fin. Un tel « esprit messianique » diffère complètement d’une authentique préoccupation pour le patient parce qu’une préoccupation véritable doit inclure la réalité.
Le retrait narcissique à distance du patient sous la forme d’une indifférence passive ou d’un abandon interne par le thérapeute, et le retrait narcissique de la réalité externe dans une relation complémentaire à ce patient, représentent des risques potentiels particuliers chez les analystes dont le narcissisme n’a pas été suffisamment perlaboré au cours de leur propre analyse. De tels analystes retombent plus facilement dans leurs défenses narcissiques ; ceci survient non seulement à cause du retour défensif à d’anciens modèles pathologiques mais aussi parce que ces [63] défenses elles-mêmes sont très souvent dirigées contre les conflits pré-génitaux qui impliquent une agressivité précoce. La régression contre-transférentielle est particulièrement dangereuse dans ces cas.

Importance d’une caractéristique de l’analyste : la sollicitude
Une force importante et active pour neutraliser et dominer l’effet de l’agressivité et de l’auto-agressivité dans le transfert, est représentée par la capacité de sollicitude de l’analyste. Dans ce contexte, la sollicitude implique la conscience de la gravité des pulsions destructrices et autodestructrices du patient, du développement possible de telles pulsions chez l’analyste et, pour celui-ci, la conscience d’une limite forcément inhérente à ses efforts thérapeutiques avec ce patient. La sollicitude entraîne un désir authentique, un besoin d’aider le patient malgré sa « méchanceté transitoire ». D’une manière plus abstraite on peut dire que la sollicitude implique la reconnaissance de la gravité de la destructivité et de l’auto-destructivité de l’être humain en général et l’espoir, mais non la certitude, que la lutte contre ces tendances pourra être dans des cas individuels, courronée de succès. Dans une étude portant sur l’importance de l’espoir en tant que caractéristique humaine fondamentale, Menninger (27) décrit l’espoir comme une manifestation de l’instinct de vie contre les forces destructrices et auto-destructrices.
Money-Kyrle (28) déclare que la sollicitude à l’égard du bien-être du patient provient de l’association des pulsions de réparation chez l’analyste qui contrecarrent ses tendances destructrices précoces, et de ses identifications parentales. Frank (7), dans un contexte différent, considère que la confiance du thérapeute en lui-même et en sa technique est un préalable important pour le succès thérapeutique. On peut aussi décrire la sollicitude de façon négative en disant qu’elle ne doit pas signifier l’abandon de la position analytique ni de la neutralité de l’analyste ; la sollicitude à l’égard du patient ne doit pas non plus signifier un abandon de la réalité.
Des psychanalystes d’orientation différente pourraient décrire les diverses conditions génétiques et dynamiques qui sous-tendent les capacités de sollicitude. Winnicott (47) pense que la sollicitude provient de sentiment de culpabilité modulé et atténué. Il pense [64] que c’est la perlaboration réussie chez l’enfant d’une répétition de cycles d’agression-culpabilité-réparation qui en rend possible le développement. Quelles qu’en soient les origines, on peut décrire chez l’analyste la manifestation de la capacité de sollicitude dans ses rapports avec la réalité de la situation thérapeutique chez un patient particulier. Concrètement, la sollicitude implique une autocritique permanente, la répugnance à accepter des situations impossibles de façon passive, et une recherche permanente de voies nouvelles pour assumer une crise prolongée. Ceci nécessite chez le thérapeute un investissement actif qui s’oppose au retrait narcissique, et le besoin fréquent de chercher auprès d’autres collègues aide et conseil. Ce dernier point est important : le désir de revoir un certain cas avec un superviseur ou avec un collègue, ce qui contraste avec le secret sur son propre travail, représente un bon indice de sollicitude.
Il s’exerce sur l’analyste des pressions professionnelles qui tendent à restreindre sa capacité à accepter ses limites et ses efforts à les surmonter. Lors de son analyse didactique, le candidat doit lutter contre la tentation d’utiliser ses patients de manière narcissique parce que leur traitement peut représenter un préalable à sa propre nomination : le désir de garder un « bon » malade et de se débarrasser d’un « mauvais » malade représente une réaction contre-transférentielle qui est fortement influencée par les désirs du candidat ou par sa crainte devant les conditions mises à sa nomination. Benedek (1) décrit aussi certaines complications contre-transférentielles qui surgissent chez l’analyste lors de réunions d’une société psychanalytique. Les pressions qui agissent sur l’analyste quand il fait partie d’une vaste équipe thérapeutique, influencent aussi son contre-transfert et peuvent limiter – réellement ou dans ses fantasmes – sa liberté interne pour traiter les situations thérapeutiques difficiles. Savage (37) mentionne ce point au cours de thérapie d’inspiration analytique chez des patients schizophrènes au sein de l’équipe hospitalière. Main (25) a illustré ce point dans une recherche sur l’étude des réactions contre-transférentielles qui apparaissent dans une équipe hospitalière.
Mais toutes les difficultés ou les crises qui surviennent dans un traitement ne sont pas dues au lien contre-transférentiel. Il faut distinguer de la réaction contre-transférentielle, le manque d’expérience ou de technique, le manque de connaissance théorique du thérapeute. Ce n’est pas facile parce que ces deux facteurs s’influencent réciproquement. [65]
Face à la signification de sa réaction contre-transférentielle, l’insight de l’analyste ne constitue pas en lui-même une aide pour le patient. Ce qui aide le patient, c’est que l’analyste utilise cette information dans ses interprétations du transfert ; c’est que l’analyste effectue les démarches nécessaires pour que lui-même et son patient soient protégés de situations réellement impossibles à maintenir ; c’est que l’analyste à travers sa relation au patient, montre clairement son désir et sa capacité d’accompagner ce dernier dans son passé sans perdre de vue le présent.

Résumé
On a résumé quelques opinions opposées sur le contre-transfert et sur son utilisation. On a suggéré que le contretransfert peut représenter une aide pour évaluer le degré de régression d’un patient et pour clarifier les divers éléments du transfert dans l’organisation limite de la personnalité.
Lorsque des patients ont une capacité de régression profonde au cours de l’analyse ou lors de psychothérapie dynamique, ils tendent à susciter de graves complications contre-transférentielles en particulier « la contre-identification ».
On a suggéré que les complications contre-transférentielles qui prennent la forme de « contre-identification » sont en liaison avec la réactivation partielle d’identification précoce du moi et de mécanismes de défenses précoces chez l’analyste. Bien que ces contre-identifications puissent être une source d’information importante sur la situation analytique, elles sont aussi une sérieuse menace pour l’analyse et prédisposent chez l’analyste au développement d’une « fixation contre-transférentielle chronique ».
On a décrit les signes suivants de fixation contre-transférentielle chronique : l’apparition chez l’analyste, dans sa relation avec ce patient particulier, de traits névrotiques abandonnés ; « discontinuité affective » de l’analyse ; « dévouement total » et irréaliste ; attitude « microparanoïde » à l’égard du patient. Ces complications contre-transférentielles surviennent tout particulièrement lors du traitement de patients capables de régression profonde en particulier dans l’organisation limite de la personnalité.
On a décrit l’importance de la capacité de « sollicitude » chez [66] l’analyste et l’aide qu’elle représente pour le protéger des complications contre-transférentielles signalées. On a mentionné certaines caractéristiques, certaines conditions préalables et certaines limitations réalistes au développement de la sollicitude.

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Chapitre 3. Principes généraux du traitement
CE chapitre prolonge la discussion de l’organisation limite de la personnalité. J’ai, par ailleurs, (15) proposé l’existence de deux niveaux d’organisation du moi qui résultent du degré de synthèse des « systèmes d’identification ». Lorsqu’on utilise ce terme « système d’identification », on évoque la séquence introjection-identification-identité du moi comme une séquence progressive au cours du processus de l’internalisation des relations d’objet. L’organisation des systèmes d’identification constitue la base du fonctionnement du moi, à ce niveau, la dissociation primitive ou « clivage » représente le mécanisme crucial de l’organisation défensive. Par la suite l’organisation défensive du moi parvient à un second palier plus avancé où le refoulement devient le mécanisme central qui remplace le clivage. On peut définir le clivage, dans un sens restrictif, comme un processus actif qui maintient séparé les systèmes d’identification de qualité opposée. [69]
J’ai aussi proposé qu’on appelle troubles de la personnalité « limite » ceux qu’on rencontre chez les patients qui présentent une fixation pathologique à un niveau inférieur d’organisation du moi où prédomine le clivage et les autres mécanismes annexes. Cette fixation constitue en elle-même une entrave au développement normal et à l’intégration des systèmes d’identification. Elle entrave aussi le développement normal du moi et du surmoi.
Pour ces raisons, on a utilisé dans le premier chapitre le terme « organisation [70] limite de la personnalité » à la place de terme tel qu’« état limite » ou d’autres termes parce qu’il semble que ces patients présentent une organisation pathologique spécifique et tout à fait stable plutôt que des états transitoires sur un chemin allant des névroses aux psychoses ou des psychoses aux névroses. Les syndromes cliniques qui reflètent une telle organisation limite de la personnalité semblent avoir en commun : 1) des ensembles symptomatiques typiques ; 2) des ensembles typiques d’opérations défensives du moi ; 3) une pathologie typique des relations d’objets internalisées et 4) des viscissitudes caractéristiques du développement pulsionnel. Du fait d’un choc grave ou sous l’effet d’alcool ou de drogue, des épisodes psychotiques transitoires peuvent survenir chez ces patients. Habituellement ces épisodes psychotiques s’améliorent grâce à des approches thérapeutiques assez brèves mais bien structurées. Quand on essaie un traitement psychanalytique, ces patients développent une perte particulière de l’épreuve de réalité avec même des idées délirantes cantonnées à la situation transférentielle – ils développent une psychose de transfert plutôt qu’une névrose de transfert.
Dans le premier chapitre, on a insisté sur l’analyse de la structure caractéristique de l’organisation limite de la personnalité. L’analyse de cette structure fait référence à deux choses : I) la force du moi et les opérations défensives caractéristiques du moi de ces patients et 2) la pathologie de leurs relations d’objet internalisées. Pour ce qui est du premier point, dans l’organisation limite de la personnalité, il existe des manifestations non spécifiques de faiblesse du moi ; elles sont représentées en particulier par un manque de tolérance à l’angoisse, un manque de contrôle pulsionnel et un manque de développement des voies de sublimation. On note en outre des aspects spécifiques de faiblesse du moi : les défenses particulières à ces patients provoquent des distorsions dans le fonctionnement du moi dont la manifestation clinique aboutit aussi à une faiblesse du moi. Cette observation a pour conséquence que le traitement qui dénoue ces opérations défensives particulières peut réellement aboutir à fortifier le moi plutôt qu’à créer une nouvelle cause de faiblesse du moi. Le clivage, l’idéalisation primitive, les formes précoces de projection (particulièrement l’identification projective), le déni et l’omnipotence constituent les constellations défensives caractéristiques de ces patients.
Pour ce qui est du second point de l’analyse structurelle, c’est-à-dire la pathologie des relations d’objet internalisées, j’ai essayé de tracer l’origine de cette pathologie ainsi que ses conséquences pour le développement du moi et du sur-moi, en insistant particulièrement sur le syndrome de l’identité diffuse. [71]
Finalement, j’ai proposé le fait que chez les patients limites, il existe un développement excessif de l’agressivité prégénitale et surtout orale, ce qui tend à induire un développement prématuré des conflits œdipiens avec pour conséquence une condensation pathologique particulière des buts pré-génitaux sous l’influence débordante de l’agressivité. C’est cet ensemble de conflits pulsionnels qui détermine l’aspect particulier du transfert des patients dont je parlerai ci-dessous.
Dans le présent chapitre, j’explorerai les difficultés thérapeutiques et je ferai quelques propositions sur la stratégie de la psychothérapie à employer avec ces patients.
De nombreux patients avec une organisation limite de la personnalité ne supportent pas la régression qui survient au cours du traitement analytique non seulement à cause de la faiblesse de leur moi et de leurs tendances à développer une psychose de transfert, mais aussi et de façon tout à fait privilégiée parce que l’acting-out de leurs conflits pulsionnels à l’intérieur du transfert est source de gratifications pour leurs besoins pathologiques et bloque les progrès analytiques ultérieurs. Ce qui en surface semble être la répétition de la « perlaboration », est en réalité une formation de compromis tout à fait stable organisée autour de l’acting-out du transfert dans le cadre de la relation thérapeutique.
Souvent les efforts pour traiter ces patients grâce à une psychothérapie de soutien échouent. La psychothérapie de soutien vise à renforcer l’organisation défensive du patient, tente d’empêcher l’émergence d’éléments transférentiels primitifs et essaie d’établir une relation constructive afin d’aider le patient à atteindre des conduites plus adaptées dans la vie. Une telle approche empêche la régression dans le transfert ; la psychose de transfert ne se développe pas ; et on évite le type d’impasse thérapeutique qu’on a évoqué ci-dessus. Toutefois une thérapie de soutien échoue souvent parce que les défenses caractéristiques qui prédominent chez ces patients [72] entravent l’établissement d’une relation constructive, « l’alliance thérapeutique » (38, 51). Les éléments transférentiels négatifs, en particulier les dispositions latentes et très intenses à un transfert négatif tendent même à mobiliser les défenses ultérieures de ces patients. Le résultat final d’une telle approche aboutit souvent à la mise à l’écart par le clivage du transfert négatif, à l’augmentation des acting-out en dehors des séances et à un contact affectif superficiel pendant les séances. Le « vide » de la relation thérapeutique pendant de longues périodes est la conséquence de cette thérapie de soutien et ce vide tend par lui-même à produire des impasses thérapeutiques. Dans ce cas en dépit, au cours des séances, d’acting-out transférentiels répétés et tumultueux, il se développe une situation où le thérapeute essaie de fournir au patient un soutien que celui-ci semble incapable d’intégrer.
C’est l’indication d’une forme spéciale de méthodes analytiques modifiées ou de psychothérapies psychanalytiques.
Cette psychothérapie diffère à la fois de la technique analytique classique et des formes habituelles de psychothérapie de soutien ou de psychothérapie d’inspiration analytique. À la suite d’Eissler (3) on peut décrire cette méthode psychanalytique comme représentant l’introduction de plusieurs « paramètres de technique » dans le cadre de la situation psychanalytique, sans attendre que ceux-ci puissent tout résoudre. Le terme « modification de technique » semble préférable à celui de « paramètres de technique » quand on introduit dans la thérapie une modification telle qu’elle correspond à une psychothérapie psychanalytique plutôt qu’à une analyse classique (7).
Voici les principales caractéristiques de modifications proposées dans cette méthode analytique : 1) l’élaboration systématique du transfert négatif manifeste et latent sans compter parvenir à une reconstruction génétique complète sur cette base, suivie de la « déflection » du transfert négatif manifeste à l’extérieur de la relation thérapeutique en examinant de façon systématique ses effets dans les relations du patient avec son entourage ; 2) la confrontation du patient limite à ses opérations défensives pathologiques qui le caractérisent et l’interprétation de celles-ci lorsqu’elles émergent dans le transfert négatif ; 3) une structuration précise de [73] la thérapie avec des mesures aussi actives que nécessaires pour bloquer l’acting-out du transfert à l’intérieur de la thérapie elle-même (par exemple en posant des limites dans lesquelles doit se situer le traitement et en donnant des limites strictes à l’agressivité non verbale qu’on autorise pendant les séances) ; 4) l’utilisation de structures telles qu’un hôpital, un hôpital de jour, un foyer, de nuit si les acting-out en dehors des séances menacent d’aboutir à une situation durable et stable de gratifications pulsionnelles pathologiques ; 5) une concentration de façon sélective sur tous les domaines qui, dans le transfert ou la vie du patient, sont l’illustration d’opérations défensives pathologiques lorsqu’elles provoquent un affaiblissement du moi et
entraînent une diminution de l’épreuve de réalité ; 6) l’utilisation des manifestations transférentielles positives pour le maintien de l’alliance thérapeutique et une confrontation partielle seulement du patient à ces défenses qui protègent le transfert positif ; 7) l’encouragement des expressions plus appropriées dans la réalité des conflits sexuels qui, du fait de la condensation pathologique de l’agressivité pré-génitale et des tensions génitales, gênent l’adaptation du patient ; en d’autres termes, libérer de ces intrications avec l’agressivité pré-génitale le potentiel à un développement génital plus adapté.

Revue de la littérature
Le chapitre 1 contient une revue générale de la littérature sur les organisations limites. Knight (18, 19) et Stone (42) présentent la vue d’ensemble la plus complète sur le traitement des organisations limites. La principale question qui se pose à ce sujet dans la littérature est de savoir si ces patients sont accessibles à la psychanalyse ou s’ils nécessitent une certaine forme de psychothérapie. Intimement liée à cette question, est la délimitation de ce qu’est la psychanalyse et de ce qu’elle n’est pas. Ainsi par exemple, Fromm-Reichmann (6) qui a apporté une importante contribution au traitement des patients limites et psychotiques, montre qu’on peut utiliser les méthodes analytiques pour de tels patients mais elle étend la notion de psychanalyse jusqu’à y inclure ce qui, pour de nombreux autres auteurs, est une psychothérapie d’inspiration analytique. [74]
— Toute reproduction non autorisée est un délit.
Gill (8, 9) a essayé de tracer une limite entre la psychanalyse classique et les psychothérapies d’inspiration analytique en notant que dans la psychanalyse au sens strict, l’analyste doit se maintenir à une position de neutralité effective (et neutralité affirme-t-il avec raison, ne signifie pas rigidité mécanique de la conduite et suppression de toutes réponses spontanées). Il pense que dans la psychanalyse se développe une régression avec une névrose de transfert complète et que seules des techniques d’interprétation doivent résoudre le transfert. En revanche, Gill note que dans les psychothérapies d’inspiration analytique, le maintien de la neutralité est moins strict ; on y reconnaît l’existence d’un transfert et d’une résistance transférentielle mais l’interprétation de ces phénomènes présente une importance variable et ne permet pas le | développement de névroses de transfert accomplies. Enfin, le transfert S n’y est pas résolu par les seules interprétations.
Cette délimitation est utile mais on doit faire une remarque à l’affirmation de Gill (9) qui pense que dans la psychanalyse, l’analyste « produit de façon active » la régression et la névrose de transfert. En accord avec Macalpine (25), Gill note que « la situation analytique est particulièrement adaptée pour favoriser la régression et la névrose de transfert ». Ainsi la situation analytique suscite une régression qui est inhérente à l’émergence de conflits infantiles pathogéniques refoulés. Macalpine dans la description de ce qu’elle appelle le cadre infantile régressif de la situation analytique, néglige sérieusement les éléments progrédients que fournit cette situation, tels que le respect chez l’analyste du matériel et de l’indépendance du patient, la confiance et l’assurance implicite qu’il a dans la capacité du patient à acquérir une maturité et à trouver ses propres solutions (46).
Pour en revenir au point principal, la définition de Gill permet de distinguer la psychanalyse proprement dite des psychothérapies d’investigation ou d’inspiration psychanalytique. Eissler (3) a ensuite éclairci ce problème lorsqu’il discute « les paramètres de technique » qui entraînent des modifications de la situation analytique qui sont habituellement nécessaires pour des patients présentant des perturbations profondes du moi. Il pense qu’on peut encore parler de psychanalyse si on n’introduit ces paramètres que lorsqu’ils sont [75] indispensables et sans en abuser et si on les utilise sous certaines conditions qui permettent de les éliminer et de les résoudre par l’interprétation avant la fin de l’analyse elle-même. Ceci implique en fait, comme le note Gill (9) la possibilité de passer d’une psychothérapie à une analyse. On peut trouver des clarifications supplémentaires sur les différences entre psychanalyse et autres psychothérapies dans les articles de Stone (41), Bibring (1), et Wallers-tein et Robbins (47).
En partant de la définition de la psychanalyse formulée par Gill, il apparaît que l’on peut ranger les auteurs qui s’intéressent au problème du traitement des patients limites selon un continuum depuis ceux qui recommandent une psychanalyse jusqu’à ceux qui pensent que la psychothérapie plutôt qu’une psychanalyse et en particulier une psychothérapie de soutien représente le traitement de choix. Quelque part au milieu de ce continuum, se trouvent ceux qui pensent que certains patients peuvent encore être traités par la psychanalyse, tandis que d’autres peuvent nécessiter une psychothérapie interprétante ; on y trouve aussi ceux qui ne font pas de différence nette entre psychanalyse et psychothérapie.
Dans la littérature, les premières références détaillées qui concernent les problèmes thérapeutiques des patients limites allaient essentiellement dans le sens d’une recommandation d’une psychothérapie de soutien plutôt que d’une psychanalyse classique. Stem (39, 40) recommande une approche interprétante, en se centrant de façon constante sur le transfert plutôt que sur le matériel historique et en s’efforçant constamment de réduire la dépendance et l’attachement infantile du patient à l’analyste. Il pense que ces patients ont besoin d’une relation nouvelle et réelle qui s’oppose à la relation traumatique de leur enfance ; il estime que de tels patients ne peuvent développer que progressivement une capacité à établir une névrose de transfert semblable à celle des patients habituels. Il conclut qu’on ne devrait essayer l’analyse qu’aux dernières étapes de leur traitement. Schmideberg (35) recommande une approche qu’on pourrait probablement mieux désigner comme psychothérapie interprétante et partage l’opinion qu’on ne peut traiter ces patients que par l’analyse classique. Les importantes contributions de Knight (18, 19) à la stratégie psychothérapeutique utilisable avec [76] les patients limites penchent nettement en direction d’une approche essentiellement de soutien, c’est-à-dire à un extrême du continuum. Il note l’importance du renforcement du moi de ces patients et du respect de leurs défenses névrotiques ; il considère comme dangereuses les « interprétations en profondeur » parce qu’elles provoquent une régression et parce que la faiblesse du moi chez ces patients, fait qu’il leur est déjà difficile de se maintenir à un niveau de fonctionnement en processus secondaire. Il note l’importance d’une mise en place de structure à la fois dans le cadre thérapeutique et par l’utilisation de l’hôpital ou de l’hôpital de jour en tant qu’éléments d’un programme thérapeutique global.
Vers le milieu de ce spectre, on trouve les approches que recommandent Stone (42) et Eissler (3). Stone pense qu’une psychothérapie préparatoire peut être utile mais que finalement on peut traiter certains patients soit dès le début du traitement, soit après une période d’élaboration d’une relation constructive avec le thérapeute, par une psychanalyse classique. Stone et Eissler sont d’accord pour essayer une analyse aux étapes ultérieures du traitement, seulement si la psychothérapie préalable n’a pas créé de distorsion transférentielle d’une importance telle qu’on ne peut plus résoudre par l’interprétation seule les aménagements de technique déjà utilisés. Eissler considère que dans certains cas il est nécessaire de changer d’analyste pour la seconde phase du traitement. Glover (10) déclare que finalement certains de ces cas sont modérément accessibles à la psychanalyse.
À l’autre extrémité de ce spectre, on trouve certains analystes influencés à des degrés divers par ce qu’on appelle l’école anglaise de psychanalyse (2, 13, 21,31,36, 49, 50). Ces analystes pensent qu’on peut vraiment essayer le traitement psychanalytique classique avec la plupart, sinon tous les patients limites. Grâce à certaines de leurs contributions d’une importance cruciale, on a acquis une meilleure compréhension de l’organisation défensive et des résistances particulières qui sont caractéristiques des patients présentant une organisation limite de la personnalité. Bien que je ne sois pas d’accord lorsqu’ils affirment qu’il est possible de traiter la plupart des patients limites par la psychanalyse, je pense que les découvertes de ces analystes permettent des modifications de psychothérapie d’inspiration analytique particulièrement adaptées aux [77] difficultés du transfert des patients limites : je fais en particulier référence ici aux travaux de Little (22, 23, 24), Winnicott (49), Heimann (13), Ro-senfeld (33) et Segal (36).
Les propositions thérapeutiques que j’esquisse dans ce présent chapitre, se situeraient dans la zone du milieu du continuum ; à mon avis, chez la plupart des patients qui présentent une organisation limite de la personnalité, une modification de la méthode analytique, une forme particulière de psychothérapie analytique, interprétante, plutôt qu’une analyse classique est indiquée. Dans cette technique d’approche interprétante, il faut consacrer un travail important d’interprétation de ces opérations défensives qui reflètent le transfert négatif et qui contribuent directement ou indirectement à maintenir la faiblesse du moi. Pour certains patients avec une organisation limite de la personnalité, une psychanalyse est tout à fait indiquée et j’essaierai de définir ces patients.

Caractéristiques transférentielles et contre-transférentielles
Un des problèmes thérapeutiques importants posés par les patients limites, est le développement d’une psychose de transfert. Plusieurs auteurs ont décrit les caractéristiques de cette régression transférentielle et on peut trouver dans l’article de Wallerstein (48) un résumé d’ensemble.
L’activation prématurée dans le transfert de relations d’objet précoces et conflictuelles qui prennent l’aspect d’états du moi dissociés les uns des autres représente peut-être la caractéristique la plus frappante des manifestations transférentielles. C’est comme si chacun de ces états du moi représentait un des éléments d’un transfert indépendant, une réaction transférentielle régressive qui s’est largement développée et où se trouve une relation d’objet internalisée spécifique. Ceci contraste avec un déploiement plus progressif de relations d’objet internalisées chez le patient névrotique habituel lorsqu’apparaît une régression. L’expérience clinique montre qu’on ne retrouve pas dans le surmoi les niveaux de structure supérieure caractérisée par les possibilités d’abstraction et de non personnification et que ceci est vrai aussi pour de nombreuses structures autonomes du moi, en particulier le secteur neutralisé secondairement autonome. [78] Ainsi l’activation prématurée de ces états de régression du moi traduit la persistance pathologique de relations d’objet internalisées « non métabolisées » primitives et conflictuelles.
On peut caractériser les conflits qui émergent ainsi du fait de la réactivation de ces relations d’objet internalisées précoces par l’existence d’une condensation pathologique particulière des buts pré-génitaux et génitaux sous l’influence excessive de l’agressivité pré-génitale. Cette, agressivité prégénitale et surtout orale excessive tend à être projetée et détermine des distorsions paranoïdes des images parentales précoces, en particulier celle de la mère. D’un point de vue clinique, que ceci soit la conséquence de frustrations précoces et graves, ou d’une agressivité réelle de la part de la mère, ou que ce soit le reflet d’une augmentation constitutionnelle des rejetons pulsionnels agressifs ou que ce soit le reflet d’un manque de capacité à neutraliser l’agressivité ou d’un manque de tolérance à l’angoisse d’origine constitutionnelle, cela n’a pas d’importance sur le résultat final – la distorsion paranoïde des images parentales précoces. Par la projection des pulsions surtout sadiques orales mais aussi sadiques anales, la mère est considérée comme potentiellement dangereuse et la haine à l’égard de la mère s’étend aux deux parents lorsqu’ils sont ensuite vécus comme une « seule unité » par l’enfant. Une « contamination » de l’image du père par l’agressivité initialement projetée sur la mère, et un manque de différenciation entre le père et la mère tend à produire une image combinée père-mère dangereuse et ensuite à une conception de toutes les relations sexuelles comme dangereuses et pleines d’agressivité. En même temps, dans une tentative d’échapper à la rage et à la crainte orale, une fuite dans les conflits génitaux apparaît ; cette fuite échoue souvent parce que l’intensité de l’agressivité prégénitale contamine les conflits génitaux (12).
Les manifestations transférentielles des patients qui présentent une organisation limite de la personnalité peuvent au début sembler complètement chaotiques. Progressivement toutefois il émerge une répétition de certains modèles qui traduit les représentations primitives de soi et les représentations d’objets qui s’y rattachent sous l’influence des conflits mentionnés ci-dessus et ces modèles apparaissent dans le traitement comme des éléments d’un transfert essentiellement négatif. Les opérations défensives caractéristiques de ces patients limites (clivage, identification [79] projective, déni, idéalisation primitive, omnipotence) deviennent le véhicule des résistances transférentielles. Le fait que ces opérations défensives ont, par elles-mêmes, pour conséquence d’affaiblir le moi, représente un facteur crucial de la régression profonde qui complique bientôt les développements transféren-tiels prématurés.
Que veut-on dire par « faiblesse du moi » chez les patients limites ? Il semble insuffisant de concevoir la faiblesse du moi comme une simple barrière plutôt frêle qui, sous l’assaut des dérivés du ça est incapable d’empêcher ceux-ci d’« envahir » ou d’« inonder » le moi. Dans les études d’Hartmann et collaborateurs (11) et celles de Rapaport (28), le moi est considéré comme une structure de recouvrement à l’intérieur de laquelle des sous-structures déterminent des fonctions spécifiques de la même manière qu’elles en déterminent l’ensemble, ce qui entraîne évidemment qu’on ne devrait pas considérer la faiblesse du moi, uniquement comme l’absence ou la carence de ces structures, mais comme le remplacement par le moi de structures de niveaux supérieurs par des structures de niveaux inférieurs. L’organisation défensive « inférieure » du moi met en évidence un de ces aspects de la faiblesse du moi chez les patients qui présentent une organisation limite de la personnalité : le mécanisme de clivage et les autres défenses qui les accompagnent contrastent avec l’organisation défensive du moi qui s’organise autour du mécanisme « supérieur » du refoulement et des autres défenses qui l’accompagnent dans les névroses (15). Ainsi l’échec de l’intégration normale des structures dérivées des relations d’objet internalisées (concept de soi intégré, représentations réalistes d’objets, intégration des représentations de soi idéales et d’objets idéals dans l’idéal du moi, intégration des précurseurs du surmoi avec les introjections plus réalistes des images parentales dans le surmoi, etc.) entrave le processus de formation de l’identité et de l’individuation ainsi que le processus de neutralisation et d’abstraction des fonctions du moi et du surmoi. Tout ceci se traduit par une réduction, dans le moi, des sphères libres de conflits et la présence clinique d’aspects « non spécifiques » de faiblesse du moi, en particulier le manque de
tolérance à l’angoisse, le manque de contrôle pulsionnel, et le manque de développement des voies de sublimation, qui en sont la traduction (voir chapitre 1).
En outre, et ceci est fondamental du point de vue de l’intervention psychothérapeutique chez des patients qui présentent cette organisation pathologique du moi, la faiblesse « non spécifique » du moi devient évidente dans leur incapacité relative [80] à diviser leur moi en une partie qui vit l’expérience et une partie qui l’observe et donc leur incapacité à établir une alliance thérapeutique. Les problèmes dynamiques de l’organisation limite de la personnalité sont beaucoup plus complexes que la simple métaphore de « l’inondation » du moi, à cause de « barrières faibles » parce que sous ces « faiblesses », il existe des structures du moi pathologiques extrêmement fortes, rigides et primitives.
Revenons maintenant aux problèmes de la régression transférentielle chez ces patients. Lorsqu’ils commencent le traitement, le principal risque de décompensation vient des efforts accrus des patients à se défendre contre l’émergence des réactions transférentielles primitives, menaçantes et en particulier de réactions négatives par l’usage intensif de ces mêmes opérations de défense qui lors des premières étapes ont contribué à la faiblesse du moi. À cet égard le principal « responsable » est probablement le mécanisme d’identification projective ainsi que l’a décrit Mélanie Klein (16) et d’autres (13, 26, 32, 36). L’identification projective est une forme primitive de projection utilisée essentiellement pour externaliser les images de soi et les images d’objet agressives ; « l’empathie » est maintenue avec les objets réels sur lesquels se sont effectués la projection et s’efforce maintenant de contrôler l’objet qui devient redoutable du fait de cette projection. (Voir chapitres 1 et 2).
Dans le transfert ceci prend l’allure physique d’une méfiance ou d’une crainte intense du thérapeute dont le patient redoute les attaques tandis que le patient lui-même éprouve une empathie à l’égard de cette intense agressivité projetée et essaie d’exercer un contrôle sadique et écrasant sur le thérapeute. Le patient peut en partie prendre conscience de son hostilité mais il a le sentiment qu’il ne fait que répondre à l’agressivité du thérapeute. C’est comme si pour le patient, sa vie dépendait de la nécessité de maintenir le thérapeute sous son contrôle. En même temps l’attitude agressive du patient tend à provoquer chez le thérapeute des sentiments et des attitudes contre-agressives. C’est comme si le patient expulsait une partie agressive de son soi sur le
thérapeute et comme si le contre-transfert représentait l’émergence de cette partie du patient à l’intérieur du thérapeute (26, 27).
On a aussi noté que ce qui est projeté de façon inefficace et néfaste pour le soi n’est pas une agressivité pure, mais une [81] représentation de soi ou une représentation d’objets liée à ce rejeton pulsionnel. Les représentations primitives de soi et les représentations primitives d’objets sont intimement liées comme des unités de base de relations d’objet primitives (15), et ce qui caractérise les patients limites, c’est l’existence de rapides oscillations entre des moments de projection d’une représentation de soi tandis que le patient s’identifie à la représentation d’objets correspondante, et qu’à d’autres moments, c’est la représentation d’objets qui est projetée tandis que le patient s’identifie à la représentation de soi correspondante. Par exemple une image du moi primitive et sadique peut être projetée sur le thérapeute tandis que le patient se sent un petit enfant épouvanté, terrorisé, maltraité ; peu après, le patient peut se vivre comme l’image maternelle primitive, rigide, interdictrice, moralisante (et extrêmement sadique) tandis que le thérapeute est identifié au petit enfant coupable, terrorisé, sur la défensive mais qui aussi se rebelle. Cette situation est également un exemple de « l’identification complémentaire ».
Dans cette situation le danger est que, lorsque le patient exprime son intense agressivité, les aspects réels de la situation transfert – contre-transfert soient très près de reproduire l’interaction initialement projetée entre les images de soi et d’objet internalisées. Dans ces circonstances, il se crée des cercles vicieux où le patient projette son agressivité sur le thérapeute et réintrojecte une image profondément déformée du thérapeute sous l’influence des rejetons pulsionnels agressifs qu’il vient de projeter, perpétuant ainsi la relation d’objets précoce pathologique. Heimann (13) illustre ces cercles vicieux d’identification projective et de ré introjection d’un thérapeute déformé lorsqu’elle évoque les défenses paranoï-des. Strachey (43) considère le problème de l’introjection normale ou pathologique de l’analyste comme un aspect essentiel de l’effet de l’interprétation en particulier à l’égard des modifications du surmoi. Ceci nous conduit au problème de l’influence des « interprétations mutatives » (43) sur l’établissement et le maintien de l’alliance thérapeutique.
On a déjà mentionné qu’un des aspects de la faiblesse du moi chez les patients qui présentent une organisation limite de la personnalité consiste en la relative [82] absence du moi observateur. Nous pouvons maintenant ajouter que ceci résulte de la distorsion que le patient fait
subir au thérapeute et qui provient de l’excès des opérations projectives sous l’influence du transfert négatif. Établir une alliance thérapeutique avec le thérapeute équivaut à se soumettre à cet ennemi puissant et dangereux : ceci diminue la possibilité ultérieure d’une mise en place d’un moi observateur.
Dans le projet de recherche en psychothérapie de la Fondation Menninger, avec les patients limites en psychothérapie, si le thérapeute essaie de maintenir à distance le transfert négatif latent, et s’il tente de construire avec le patient une relation thérapeutique dans une atmosphère de déni de ce transfert négatif, on a souvent remarqué que cela se paie très cher. Souvent dans ces conditions, on aboutit à une relation thérapeutique superficielle sur le plan affectif, accompagnée d’une apparente soumission du patient à ce qu’il pense être les exigences du thérapeute. Un acting-out grave ou même l’interruption du traitement succédait à des périodes pendant lesquelles le thérapeute estimait que le patient était en train « d’élaborer une identification » ou « d’introjecter les systèmes de valeur » du thérapeute alors que le patient ne présentait en fait aucun affect. Cela signifie qu’il est important et probablement indispensable qu’au préalable le transfert négatif et latent se dénoue pour que puisse s’accroître le moi observateur et pour consolider l’alliance thérapeutique.
L’extension progressive dans le moi d’une sphère non conflictuelle et l’extension dans la thérapie de ce moi observateur facilite la rupture du cercle vicieux projection-réintro-jection dans le transfert d’images de soi et d’objets sadiques. Strachey (43) lorsqu’il décrit les interprétations mutatives, reconnaît deux phases à ces interprétations : la première phase consiste en une modification qualitative du surmoi du patient ; et la seconde représente la possibilité pour le patient d’exprimer plus facilement ses pulsions de telle sorte que l’analyste peut ainsi attirer l’attention du patient sur la contradiction entre la vue qu’il a de lui en tant qu’objet fantasmatique archaïque et lui-même, l’analyste en tant qu’objet externe réel. Strachey affirme que le patient se permet d’abord d’exprimer son agressivité de façon plus libre lorsque les interdits [83] de son surmoi ont diminué ; c’est alors seulement que le patient peut prendre conscience de la nature excessive et inappropriée de son agressivité à l’égard de l’objet externe et pouvoir ainsi acquérir un insight sur l’origine de sa réaction ; ainsi le besoin de projeter à nouveau une telle agressivité sur l’analyste diminue peu à peu. À cette description, je voudrais ajouter que le moi observateur est nécessaire à la fois dans la phase de modification du surmoi et dans la phase de différenciation entre l’objet fantasmatique du patient et l’analyste en
tant qu’objet différent. Ainsi, le moi observateur et l’interprétation des cycles de projection-introjection se renforcent l’un l’autre.
La discussion de l’identification projective conduit à envisager la manière dont l’intensité de la projection et de la réintrojection des rejetons pulsionnels agressifs à l’intérieur du transfert gêne les fonctions observatrices du moi ; cette interférence est en elle-même source de régression transférentielle. Ainsi, dans la régression transférentielle, l’identification projective joue le rôle le plus important par les rapides oscillations de projection d’images de soi et d’objet ; ces oscillations rapides minent la stabilité des frontières du moi du patient dans son interaction avec le thérapeute.
Je me suis par ailleurs (15), au chapitre 1, étendu sur la différenciation entre les représentations de soi et d’objet qui font partie des introjections et identifications précoces. J’ai noté la fonction organisante de cette différenciation des frontières du moi. Dans la psychose, cette différenciation entre l’image de soi et d’objet n’occupe pas une place suffisante, si bien que les frontières du moi manquent en grande partie. À l’opposé, chez les patients qui présentent une organisation limite de la personnalité, cette différenciation est suffisante et par conséquent les frontières du moi sont plus stables. Le patient limite est capable de différencier le soi de l’objet externe, l’expérience interne de la perception externe et ainsi dans une large mesure, l’épreuve de réalité est préservée. Le patient limite perd cette capacité lors de la régression transférentielle.
L’alternance rapide de projection d’images de soi et d’images d’objets qui traduisent les relations d’objet internalisées pathologiques précoces, produit une confusion de ce qui est « en dedans » et « en dehors » au sein de l’expérience que le patient fait de son interaction avec le [84] thérapeute. C’est comme si le patient gardait toujours la notion d’être différent du thérapeute mais qu’en même temps, lui et le thérapeute pouvaient interchanger leur personnalité. C’est une expérience effrayante, témoin de l’effondrement des frontières du moi dans cette relation et qui a pour conséquence une perte de l’épreuve de réalité à l’intérieur du transfert. C’est cette perte de l’épreuve de réalité dans le transfert qui entrave fortement chez le patient sa possibilité à distinguer le fantasme de la réalité et le passé du présent dans le transfert et qui entrave aussi sa possibilité de distinguer ses objets transférentiels projetés, de la personne réelle du thérapeute. Dans ces conditions, c’est une sérieuse menace pour l’éventuelle venue d’une interprétation mutative. Sur le plan clinique ceci apparaît lorsque le
patient ressent quelque chose tel que « bien sûr, vous avez raison de penser que je vous considère de la même manière que je considérais ma mère mais c’est parce qu’elle et vous êtes identiques ». C’est le point où le transfert psychotique a été atteint.
Le thérapeute et l’objet transférentiel deviennent alors identiques, la perte de l’épreuve de réalité conduit au développement d’idées délirantes et des hallucinations peuvent même venir compliquer le transfert. Le thérapeute peut être identifié à une image parentale : une patiente a le sentiment que le thérapeute est devenu son père et qu’il voudrait la violer. À d’autres moments, le thérapeute peut être identifié à une représentation de soi dissociée et projetée : un patient était convaincu que l’analyste était en relation avec sa mère et menaçait de le tuer.
La « psychose de transfert » est un terme qu’on devrait réserver à la perte de l’épreuve de réalité et à l’apparition dans le transfert de matériel délirant qui n’affecte pas vraiment le fonctionnement psychique du patient en dehors de la thérapie. Certains patients ont pendant le traitement une décompensation psychotique, qu’on ne peut en aucun cas distinguer d’un autre effondrement psychotique et qui affecte la totalité de leur vie aussi bien que la thérapie. Il est possible que la régression dans le transfert ait contribué à cet effondrement, mais il faut se poser la question de savoir si le terme de psychose de transfert est toujours dans ces conditions justifié. [85] À l’opposé, des patients qui présentent une psychose de transfert typique, peuvent développer des idées délirantes ou ce qui équivaut à une conduite psychotique au cours des séances pendant plusieurs jours ou mois, sans que ces manifestations surviennent en dehors des séances. L’hospitalisation peut être nécessaire, et il est parfois fort difficile de distinguer une réaction psychotique qui se limite au transfert, d’une autre réaction psychotique plus étendue. Néanmoins, chez un grand nombre de patients limites, cette délimitation est tout à fait facile, et il est souvent possible de résoudre la psychose de transfert à l’intérieur de la psychothérapie (14, 22, 29, 30, 48). Il devient alors très important de contrôler l’acting-out du transfert dans le cadre de la relation thérapeutique.
L’acting-out transférentiel traduit l’acting-out de la réaction transférentielle pendant les séances dans le cadre de la situation thérapeutique. Du fait de la régression transférentielle, un patient peut avoir tendance à passer à l’acte plutôt qu’à critiquer ses sentiments à l’égard de son thérapeute. Par exemple, au lieu d’exprimer en parole ses vifs sentiments de colère et de critiquer les causes et les conséquences de
cette colère, un patient peut se mettre à hurler, à insulter le thérapeute et à exprimer son affect par une action directe plutôt que par une verbalisation et ceci pendant des semaines ou des mois. Bien sûr, cette réaction n’est pas l’apanage des patients limites, mais dans le traitement analytique des patients névrotiques typiques de tels acting-out n’apparaissent qu’à un niveau de profonde régression, après plusieurs mois d’élaboration et on peut les résoudre habituellement par la seule interprétation. Ce n’est pas le cas des patients limites, et les efforts du thérapeute pour traiter par l’interprétation seule l’acting-out dans le cadre de la relation thérapeutique, échouent souvent surtout si cela s’inscrit dans une psychose de transfert. Ceci provient en partie de la perte du moi observateur, du fait des cycles projection-introjection déjà évoqués, du fait de la perte des frontières du moi et de l’épreuve de réalité qui l’accompagne. À un degré supplémentaire d’ailleurs, de tels acting-out transférentiels deviennent inéluctables et résistent à toute interprétation parce qu’ils sont une source de gratifications pour les besoins pulsionnels de ces patients en particulier les exigences liées aux rejetons pulsionnels agressifs pré-œdipiens intenses, si caractéristiques. C’est cette gratification des besoins pulsionnels qui [86] représente la résistance transférentielle majeure. Deux exemples cliniques illustreront ce point.
Une patiente limite hospitalisée, au cours des premiers entretiens d’une demi-heure, hurlait littéralement contre son médecin et ses cris s’entendaient dans tous les bureaux du service. Le médecin paraissait incapable de modifier cette conduite par quelques moyens psychothérapiques que ce soit mais après deux semaines, par chance, il la vit peu après avoir quitté son bureau. Il était encore quasiment tout tremblant et fut frappé par le fait que la patiente paraissait tout à fait détendue, souriante et amicale tandis qu’elle parlait à un autre patient de connaissance. Avant son hospitalisation, la patiente était en conflits acharnés avec ses parents depuis plusieurs années. À l’hôpital, toute sa combativité se concentrait sur son médecin tandis que l’équipe hospitalière fut surprise par l’aspect détendu qu’elle montrait en compagnie des autres personnes. Peu à peu il devint clair que ses explosions de colère face à son médecin représentaient une gratification de ses besoins agressifs bien supérieur à ce qu’elle pouvait escompter avant d’entrer à l’hôpital et que cette gratification était en elle-même une résistance transférentielle majeure. Quand le thérapeute lui expliqua ceci et qu’il plaça des limites aux cris et aux insultes qu’il admettrait dans les séances, l’angoisse de la patiente augmenta de façon notable en dehors des séances, ses conduites conflictuelles devinrent plus apparentes dans
le service et dans le transfert il se produisit des changements d’attitude qui indiquaient un mouvement dans la thérapie.
Un autre patient qui était suivi en psychothérapie interprétante réclamait avec colère et défi qu’on augmente la fréquence de ses séances. Pendant un certain temps on lui avait interprété sa difficulté à tolérer des sentiments de culpabilité devant sa propre avidité et la projection de cette culpabilité sur le thérapeute s’exprimait par le fantasme que ce dernier le détestait et le méprisait. Sa demande de voir plus souvent le thérapeute fut aussi interprétée comme un effort pour se rassurer sur l’amour et l’intérêt du thérapeute, afin de neutraliser la méfiance et la suspicion fantasmatique de haine de la part du thérapeute à son égard. Le patient semblait comprendre tout cela mais était incapable de modifier sa conduite. Le thérapeute en conclut que l’agressivité orale du patient recevait une gratification directe [87] grâce aux explosions de colère et que ce processus pouvait contribuer à fixer le transfert. Le thérapeute annonça au patient sa décision de ne pas augmenter les séances et en même temps, il mit comme condition à la poursuite du traitement le fait que le patient exerce un certain contrôle sur la forme et sur la convenance de l’expression de ses sentiments pendant les séances. Avec cet aménagement de technique, un changement notable apparut quelques jours après. Le patient devint plus réfléchi et finalement put même admettre qu’il avait pris grand plaisir à pouvoir exprimer au thérapeute une colère intense de cette manière directe.
L’acting-out transférentiel au sein de la relation thérapeutique devient la principale résistance à un changement ultérieur chez ces patients et il faut y introduire des aménagements de technique nécessaires pour contrôler les acting-out. On risque cependant d’entrer dans un cercle vicieux de projection et de réintrojection d’images sadiques de soi et d’objet du patient lorsque le thérapeute introduit ces aménagements de technique. Il peut prendre, aux yeux du patient, un rôle interdicteur et sadique. On peut diminuer ce risque si le thérapeute commence à interpréter la situation transférentielle, puis introduit, selon le besoin, les aménagements de technique structurants, et ensuite interprète à nouveau la situation transférentielle sans oublier ces aménagements. Sharpe (37) a illustré certains aspects de cette technique dans un contexte différent où il explique quelle attitude avoir avec les accès aigus d’angoisse.
Dans de nombreux cas, un arrêt efficace des acting-out transférentiels suffit en lui-même à réduire et délimiter la psychose de transfert de telle sorte que le travail interprétatif ultérieur suffira à la résoudre. Il est essentiel que, dans la thérapie, le thérapeute prenne une attitude ferme
et crée une structure qu’il n’abandonne pas ensuite car cela permet aux patients de se différencier du thérapeute et de résoudre ainsi la confusion que provoque 1 ’ « échange » fréquent de projections de représentation de soi et d’objet. Cette structuration peut aussi empêcher l’acting-out contre-transférentiel du thérapeute, en particulier des réactions contre-transférentielles durables et néfastes qui tendent à se développer dans le cadre de psychothérapie intensive avec les patients limites (44). [88]
Les fixations contre-transférentielles durables représentent une conséquence importante de la réussite du patient à détruire l’identité stable et mature du moi de l’analyste au sein de leurs relations (chapitre 2). Pour garder le contact affectif avec le patient, les analystes qui travaillent avec ces patients limites, doivent pouvoir tolérer en eux-mêmes une régression qui à certains moments, peut réactiver en eux les reliquats de relations précoces conflictuelles. L’analyste doit contrôler et utiliser les pulsions agressives qui tendent à émerger en lui pour obtenir une meilleure compréhension du patient. Le grand effort que nécessite ce travail sur le contre-transfert, la tolérance et la neutralité totale à l’égard du patient qui fait aussi partie de l’effort de l’analyste afin de rester en contact affectif avec son patient, tout cela augmente la tension chez le thérapeute. En même temps, lors des régressions transférenitelles sévères, par leurs conduites agressives les patients détruisent en permanence l’estime de soi et le concept de soi de l’analyste et par conséquent la fonction d’intégration que possède le moi, du fait de l’identité du moi de l’analyste. Ainsi l’analyste peut en même temps être aux prises avec l’émergence de ses pulsions primitives, le désir de contrôler le patient qui fait partie de ses efforts à contrôler ses propres pulsions, et la tentation d’une soumission masochiste aux efforts de contrôle actif du patient (26). Dans ces conditions, les opérations défensives pathologiques que l’analyste avait au préalable abandonnées et en particulier ses tendances névrotiques, peuvent se trouver réactivées et c’est comme si, dès le début, la personnalité du patient et de l’analyste « s’harmonisaient », encastrée l’une dans l’autre dans un lien transfert – contre-transfert insoluble. L’instauration et le maintien d’aménagements ou de modifications structurantes de technique représentent alors une nécessité fondamentale et protectrice qu’on doit maintenir souvent pendant une grande partie de la psychothérapie.
On envisagera au chapitre 6 le problème des indications d’une hospitalisation, pour mettre en place cette structuration lorsqu’il n’a pas été possible de faire autrement. Je voudrais seulement noter qu’il est indispensable d’hospitaliser certains patients pour créer et maintenir
cette structure de l’environnement qui contrôle effectivement l’acting-out transférentiel. [89]
La psychose de transfert représente-t-elle également la reproduction d’une ancienne relation d’objet pathologique inconsciente et fournit-elle ainsi des informations supplémentaires sur les conflits du patient ? Il semble parfois difficile de mettre en évidence dans le passé du patient des relations à des figures parentales qui se caractérisent par la violence et l’aspect primitif de la réaction transférentielle secondaire à la régression et à la psychose de transfert. À d’autres moments, le transfert semble effectivement traduire les réelles expériences traumatiques qu’ont subi ces patients au cours de leur petite enfance et de leur enfance (7, 14). Il est probable que chez tous ces patients le transfert provienne dans une large mesure des perturbations dues aux fantasmes qui accompagnaient les relations d’objet précoces pathologiques tout autant que des relations elles-mêmes et des opérations défensives pathologiques dont se sert le petit enfant pour s’abriter de ces relations menaçantes. La psychose de transfert représente une condensation des expériences réelles, d’une grossière élaboration fantasmatique de celles-ci et des efforts pour les modifier ou s’en éloigner (17). Ceci nous ramène au problème technique du maniement des opérations défensives pathologiques caractéristiques, opérations dont on a déjà parlé. Le travail interprétatif qui tente de dénouer ces mécanismes pathologiques lorsqu’ils entrent dans le transfert, peut servir ensuite à résoudre la psychose de transfert et à augmenter ainsi la force du moi.
Parce que dans la thérapie l’acting-out du transfert paraît reproduire de façon significative les conflits passés, les fantasmes, les mécanismes défensifs, et les relations d’objet internalisées des patients, on est tenté d’interpréter la répétition de l’acting-out comme le signe d’une perla-boration de ces conflits. On ne peut considérer la compulsion répétitive exprimée par l’acting-out transférentiel comme une perlaboration aussi longtemps que la relation transférentielle est pour ces patients une source de gratifications pulsionnelles de leurs besoins pathologiques et en particulier agressifs. Certains patients obtiennent ainsi dans le transfert une gratification de leurs pulsions pathologiques bien supérieure à ce qu’ils auraient pu obtenir dans des relations non thérapeutiques. [90] Lors de la régression, l’acting-out du patient dépasse les efforts du thérapeute pour maintenir un climat d’« abstinence ». À l’autre extrémité, le maintien d’une thérapie tellement rigide et contrôlée que toute évolution du transfert se trouve bloquée et qu’en particulier le transfert négatif reste masqué, semble conduire également la thérapie
à une impasse aussi négative dans ses effets que des acting-out transférentiels sans limites. Une relation « purement de soutien » où on évite toute considération sur le transfert, aboutit souvent à une relation thérapeutique superficielle, à un acting-out en dehors des séances, complètement clivé du transfert lui-même, une pseudo-soumission au thérapeute et une absence de tout changement malgré des années de traitement. Il existe des patients qui en dépit de tous les efforts ne peuvent ni tolérer la régression, ni établir une relation significative sans l’interrompre ; néanmoins, les chances psychothérapeutiques sont dans l’ensemble bien meilleures lorsqu’on essaie de résoudre cet aspect affectif superficiel et de provoquer un investissement affectif véritable dans la thérapie. Le prix en est élevé, le danger d’une régression transférentielle massive inévitable, mais avec une structuration attentive et efficace de la relation thérapeutique, il est possible dans la plupart des cas de prévenir le développement de lien transfert – contre-transfert insoluble.
Jusqu’à quel point le thérapeute a-t-il besoin d’apparaître aux yeux du patient comme une « personne réelle » ? De nombreux auteurs ont insisté sur l’importance pour le thérapeute d’apparaître comme « une personne réelle », ce qui permet aux patients de l’utiliser comme objet d’identification et d’introjection surmoïque. Gill (9) a noté que : «…nous n’avons pas suffisamment réussi à faire passer dans nos psychothérapies l’esprit non directif de nos analyses ». Si ce qu’on appelle « personne réelle » se rapporte aux interventions directes et manifestes du psychothérapeute, à la structuration et aux limites qu’il établit, à son refus actif de se trouver entraîné dans une fixation contre-transférentielle régressive, alors le thérapeute peut effectivement être une « personne réelle ». Cependant, si être une « personne réelle » c’est pour le thérapeute répondre aux réactions transférentielles régressives des patients limites, à leur demande excessive d’amour, d’attention, de protection et de cadeaux en leur « donnant » beaucoup plus que la relation professionnelle patient-thérapeute [91] ne l’autorise objectivement, une telle attitude doit susciter des objections. Ce qu’on a appelé les « besoins de dépendance » excessifs de ces patients reflète en réalité leur incapacité à dépendre de quiconque du fait de la méfiance et de la haine profonde qu’ils ont d’eux-mêmes et de leurs images objectales internalisées, issues de leur passé et qui se trouvent réactivées dans le transfert. La perlaboration du transfert négatif, la confrontation des patients à leur méfiance, à leur haine et au processus par lequel cette méfiance et cette haine détruisent leurs possibilités de dépendre de ce que le psychothérapeute peut réellement leur donner, comblent bien
mieux leurs besoins. L’expérience clinique nous montre constamment que le thérapeute qui intervient comme un individu particulier, livrant sa propre vie, ses valeurs, ses intérêts, ses émotions aide peu ou pas du tout le patient.
Il est douteux que le patient soit capable de s’identifier au thérapeute alors que des positions transférentielles négatives graves et latentes sont à l’œuvre ou agissent en dehors des séances. Ce n’est pas en s’offrant comme ami inconditionnel, mais en insistant à la fois sur les cycles pathologiques de processus projectifs et introjectifs, sur la distorsion et l’acting-out du transfert, et sur la partie observatrice du moi que le thérapeute verra le développement de ce moi observateur du patient. À ce propos, les observations d’Ekstein et Wallerstein (4) sur les enfants limites sont valables aussi pour les adultes : « ce soutien de la relation thérapeutique, rendu souvent possible par l’interprétation pendant la régression, pose ainsi le fondement d’un développement nouveau du processus identificatoire plutôt qu’une imitation de surface en surimpression… ».
L’insistance systématique sur le transfert négatif manifeste et latent et son analyse sont essentiels pour dénouer le cercle vicieux des projections et réintrojections des représentations pathologiques précoces de soi et d’objet sous l’influence des rejetons pulsionnels agressifs. Cette analyse systématique, associée au blocage de l’acting-out transférentiel, et à la mise en valeur directe de la fonction observatrice du moi, représente les conditions fondamentales pour qu’apparaissent un changement et un progrès dans la thérapie. En outre, l’interprétation [92] du transfert négatif s’arrêtera à K « ici et maintenant » et ne sera référée qu’en partie aux origines génétiques, aux conflits originels inconscients du passé. En même temps, la ventilation et l’interprétation du transfert négatif pourra se compléter d’un examen et d’une analyse systématique des manifestations de ce transfert négatif à l’extérieur de la thérapie, dans la vie quotidienne du patient et dans toutes ses relations humaines.
On a fait cette proposition parce que la régression dans le transfert permet difficilement au patient de faire la différence entre la personne réelle du thérapeute et son rôle comme support d’objet transférentiel projeté, et parce que les reconstructions génétiques, en ouvrant des voies refoulées, peuvent réduire ensuite l’épreuve de réalité du patient. Cela ne veut pas dire qu’il ne faut pas introduire le passé du patient dans l’interprétation transférentielle lorsque ce passé est un souvenir conscient plutôt qu’une reconstruction génétique et lorsqu’il traduit des aspects réels et des déformations fantasmatiques pré-conscientes de
ce passé. Parfois la référence à une expérience du passé qui a trait à une perception présente et erronée que le patient a du thérapeute peut effectivement aider ce patient à distinguer la réalité du transfert. La « déflection » secondaire du transfert négatif en incluant cette interprétation dans le champ plus vaste des relations du patient à l’extérieur de la thérapie et de son passé conscient, tend à stimuler l’épreuve de réalité et à fournir un important support surtout dans le cadre d’une psychothérapie de soutien. La question de Y « insight » chez les patients limites mérite discussion. Malheureusement, on trouve souvent que, ce qui de prime abord ressemble à un insight des couches « profondes » de la psyché et de la dynamique inconsciente, est en fait déjà l’expression d’une possibilité de fonctionnement en processus primaire faisant partie de la régression globale des structures du moi. On doit se poser des questions lorsqu’un insight vient sans aucun effort, n’est accompagné d’aucun changement dans l’équilibre intra-psychique et par-dessus tout ne s’accompagne chez ce patient d’aucune préoccupation pour les aspects pathologiques de sa conduite [93] ou de ses expériences. Les résultats du projet de recherche en psychothérapie de la Fondation Meninger sont en faveur d’une restriction du concept d’insight en particulier lorsqu’on l’applique à la description de patients limites. Un insight « authentique », associe une compréhension intellectuelle et affective des sources les plus profondes de sa propre expérience psychique et une préoccupation pour les aspects pathologiques de cette expérience avec un besoin de la modifier.
Distinguer entre le transfert « positif » et le transfert « négatif » nécessite de nouveaux éclaircissements. Dire qu’un transfert est positif est certainement une définition trop large et trop grossière. Le transfert est toujours ambivalent et ses aspects en sont multiples ; il est souvent difficile de dire ce qui est positif et ce qui est négatif, ce qui est un rejeton libidinal et ce qui est un rejeton agressif. Les patients qui présentent une organisation limite de la personnalité sont naturellement enclins à dissocier les aspects positifs des aspects négatifs du transfert et cherchent souvent à établir un transfert en apparence, soit purement positif, soit purement négatif. Il est important de résoudre cette coupure artificielle qui constitue un nouvel exemple de l’opération de clivage. Il serait faux de croire qu’insister sur la perlaboration du transfert négatif a pour conséquence de négliger les aspects positifs du transfert. Au contraire, il est essentiel d’insister sur le transfert positif aussi bien que négatif afin d’atténuer la déformation des images de soi et d’objet du patient que provoquent les rejetons pulsionnels agressifs, et afin de réduire les craintes de son absolue « méchanceté ». Par conséquent, il faut mettre en lumière les aspects positifs du transfert en même temps qu’on en clarifie les aspects négatifs. C’est à l’« ici et maintenant » des éléments positifs et négatifs du transfert qu’il importe de se consacrer sans interpréter les origines génétiques des pulsions agressives et libidinales (46). En même temps, on peut laisser s’exprimer de façon modérée et contrôlée la tendance au transfert positif que présente le patient comme base future du développement d’une alliance thérapeutique et d’une croissance ultérieure du moi observateur (34). [94]

Les techniques psychothérapiques correspondantes aux mécanismes de défenses spécifiques
J’ai déjà parlé (15), chapitre 1, de ces mécanismes caractéristiques des patients limites : clivage, idéalisation primitive identification projective, déni, omnipotence. Je me limiterai ici à montrer comment ces opérations défensives apparaissent cliniquement et à proposer pour chacune d’elles une conduite psychothérapeutique.

Le clivage
Il est nécessaire de noter une fois de plus, qu’on utilise ici le terme de « clivage » dans un sens limité et restreint qui se rapporte uniquement au processus actif de maintien séparé des introjections et identifications de qualités opposées ; il faut distinguer cette utilisation d’une utilisation plus large qu’en font d’autres auteurs. On peut illustrer ces manifestations de clivage par un exemple clinique.
La patiente, une femme célibataire d’une quarantaine d’années était hospitalisée pour alcoolisme et toxicomanie. Après une période initiale de rébellion, elle semblait faire à l’hôpital des progrès certains et remarquables. Plusieurs mois avant sa sortie, elle entreprit une psychothérapie et la poursuivit ensuite à l’extérieur. Alors qu’auparavant sa vie et son travail étaient perturbés, elle paraissait correctement adaptée dans son travail et dans la vie quotidienne, mais elle eut plusieurs liaisons de quelques mois avec des hommes qui l’exploitaient et avec qui elle établissait des relations masochistes. La thérapie avait un aspect superficiel, la patiente maintenait un climat d’amitié conventionnelle. Un sentiment diffus de « vide » semblait cacher une forte suspicion
qu’elle déniait vigoureusement et n’admit que par la suite à son médecin mais non à son psychothérapeute. Après plusieurs mois de totale abstinence, elle but, se déprima, eut des idées de suicide et dut être réhospitalisée. À aucun moment, elle n’informa le thérapeute de ces événements et ce dernier ne les apprit qu’après la [95] réhospitalisation. Lorsqu’elle fut de nouveau sortie, elle dénia toute cause affective ou transférentielle à ce nouvel épisode alcoolique. Il faut noter qu’elle gardait le souvenir des vifs sentiments de colère et de dépression qu’elle avait éprouvés au moment de l’intoxication, mais elle ne sentait plus aucun lien avec cette partie d’elle-même et répétait sans arrêt qu’il ne s’agissait pas d’elle et qu’elle était incapable de voir comment un tel épisode pourrait à nouveau survenir.
Ce fut le début pour le thérapeute d’un long effort de plusieurs mois pour faire le rapprochement entre l’attitude habituelle « amicale », « vide » mais distante de la patiente, et l’émergence des affects lors de l’épisode alcoolique ainsi que ses efforts pour cacher cet épisode au thérapeute. Après deux nouveaux épisodes identiques, à quelques mois d’intervalle entre lesquels la conduite semblait adaptée et le fonctionnement satisfaisant, il devient enfin évident qu’elle ressentait le thérapeute comme un père froid, distant, hostile, qui refusait de la protéger d’une mère encore plus rejetante et agressive. C’est alors que la patiente expliqua à son thérapeute avec une profonde émotion, comment, une fois dans son enfance, sa mère qui ne voulait pas que ses activités professionnelles puissent être perturbées, l’avait abandonnée à la maison alors qu’elle souffrait de ce qui par la suite s’avéra être une maladie grave et dangereuse. La patiente avait le sentiment que si elle exprimait au père-psychothérapeute combien elle avait réellement besoin de lui et combien elle l’aimait, elle risquait de le détruire du fait de l’intensité de sa colère provoquée par une si grande et si longue frustration. La seule solution était de conserver ce qu’elle estimait être la meilleure relation possible avec le thérapeute, une amitié distante, tout en clivant sa recherche d’amour, sa soumission à des représentants paternels sadiques dans une soumission masochiste à des hommes qui ne l’aimaient pas, et la protestation contre ce père lors des épisodes alcooliques où les affects de rage et de dépression étaient totalement dissociés à la fois du thérapeute et de ses partenaires.
Les efforts pour amener tout ce matériel dans le transfert augmentèrent considérablement l’angoisse de la patiente ; elle devint encore plus méfiante et en colère à l’égard du thérapeute, reprit son ancienne habitude d’excès de boisson, associée à des fréquentations chaotiques et tous les efforts pour traiter cet acting-out par des moyens uniquement psychothérapeutiques échouèrent. On prit la décision de la réhospitaliser. Il faut noter que, en surface, il semblait que la patiente avait été tout à fait bien en début de psychothérapie et que maintenant elle semblait très perturbée. Néanmoins, le psychothérapeute avait la conviction que pour la première fois il s’occupait d’une personne « réelle », il souhaitait poursuivre la psychothérapie en même temps que l’hospitalisation, tant qu’elle serait nécessaire, ce qui pourrait lui permettre finalement de dépasser ce type de transfert fondamental et stable qu’on vient de souligner. [96]
Ce cas illustre l’extrême prédominance du mécanisme de clivage, sa fonction défensive contre l’émergence d’un transfert primitif essentiellement négatif, avec pour conséquence évidente cet aspect superficiel de la thérapie. On ne pouvait avec cette patiente établir une alliance thérapeutique avant d’avoir surmonté suffisamment le mécanisme de clivage. C’est en insistant sur l’interprétation de la participation active chez la patiente à rester « compartimentée » qu’on put finalement changer cet équilibre pathologique stable. Il fallut faire des efforts importants pour que se rejoignent des états conflictuels du moi exprimés de façon indépendante les uns des autres, et au cours du traitement il fallut rechercher et clarifier les défenses secondaires qui protégeaient cette dissociation. Avec ces patients, il y a heu non pas de rechercher un matériel refoulé et inconscient, mais de regrouper et d’intégrer ce qui en surface semble être deux ou plusieurs états du moi indépendants sur le plan émotionnel mais présents en alternance.

L’idéalisation Primitive
L’idéalisation primitive (chapitre 1) se manifeste dans la thérapie comme une forme extrêmement archaïque et non réaliste d’idéalisation. Cette idéalisation semble avoir pour principale fonction de protéger le thérapeute de la projection d’un transfert négatif par le patient. Il y a projection sur le thérapeute d’une représentation de soi et d’objet primitive « totalement bonne » et un effort concomitant pour empêcher la contamination de cette « bonne image » par de « mauvaises » représentations de soi et d’objet du patient.
Un patient estimait qu’il avait beaucoup de chance d’avoir un thérapeute qui représentait, selon lui, la meilleure synthèse de la « supériorité intellectuelle » caractéristique du pays d’origine du thérapeute, et de Y « esprit libéral » caractéristique d’un autre pays où le patient pensait qu’il avait longtemps vécu [97]. Apparemment, le patient semblait rassuré par cette relation de dépendance à un tel thérapeute « idéal » et protégé contre ce qui était pour lui un environnement hostile, froid, rejetant, grâce à l’union magique au thérapeute. Il apparut bientôt que c’était uniquement par des efforts permanents et énergiques pour se décevoir, et décevoir son thérapeute que ce patient estimait pouvoir conserver cette bonne relation. Si en réalité le thérapeute apprenait ce que le patient pensait de lui-même, celui-ci ne pourrait jamais l’accepter et risquait de le haïr et de le mépriser. Ceci illustre en fait, les effets néfastes d’une trop grande idéalisation dans la possibilité d’utiliser le thérapeute comme une bonne introjection surmoïque au lieu d’une introjection trop idéalisée et exigeante. Il s’avéra par la suite que cette idéalisation représentait une défense contre la dévalorisation et la dépréciation du thérapeute considéré comme une image parentale vide, prétentieuse et hypocritement conventionnelle.
Il est difficile d’exposer brièvement l’aspect non réaliste de l’idéalisation que ces patients donnent au thérapeute, aspect qui confère aussi à leur transfert une qualité tout à fait différente de l’idéalisation moins régressive qu’on peut voir chez les patients névrotiques. Cette forme particulière d’idéalisation représente une importante défense dans les structures narcissique (20, 33). Les psychothérapeutes qui, eux-mêmes, présentent de fortes tendances narcissiques, peuvent parfois être facilement entraînés par leurs patients dans une sorte d’admiration magique et mutuelle et apprendre à travers une amère désillusion combien cette défense peut miner l’établissement d’une véritable alliance thérapeutique.
C’est une tâche difficile de combattre constamment cette idéalisation, de confronter le patient encore et encore aux aspects non réalistes de son transfert déformé, tout en reconnaissant les sentiments positifs qui font aussi partie de cette idéalisation, parce que sous cette idéalisation on trouve souvent [98] des craintes paranoïdes et des sentiments primitifs agressifs directement dirigés contre l’objet du transfert.

Les formes précoces de projection et en particulier l’identification projective
L’identification projective est une manifestation fondamentale du transfert des patients qui présentent une organisation limite de la personnalité. Heimann (13) et Rosenfeld (32) ont décrit les manifestations cliniques de cette opération défensive. Une patiente qui avait déjà interrompu deux fois une psychothérapie, au beau milieu de projections massives et presque délirantes de son hostilité, avait pu finalement conserver son troisième thérapeute mais s’arrangeait pour le maintenir

Principes généraux du traitement
dans une position de quasi immobilité pendant plusieurs mois. Le thérapeute devait être très prudent même en posant des questions ; par un simple haussement de sourcils, la patiente pouvait indiquer qu’une question était mal venue et par conséquent le thérapeute devait changer de sujet. La patiente estimait qu’elle avait le droit d’avoir des secrets et de garder le silence sur les principaux problèmes de sa vie. Elle utilisait la thérapie de façon superficielle comme une sorte de rituel magique et apparemment à un niveau plus profond comme un acting-out de ses besoins d’exercer un contrôle sadique de l’objet transférentiel sur lequel elle projetait son agressivité.
Au cours des séances, chez cette patiente, on ne pouvait modifier l’acting-out de son besoin d’exercer un contrôle sadique total sur son objet transférentiel. Le thérapeute pensait que tout essai pour limiter l’acting-out ou confronter cette patiente aux motivations de cette conduite aurait pour seul résultat des explosions de colère et une interruption du traitement.
Ceci pose la question de la conduite à adopter avec les patients qui engagent une psychothérapie par ce type d’acting-out et qui tentent de fausser la thérapie jusqu’à un point tel que, soit le thérapeute donne satisfaction à leurs exigences non réalistes, soit la poursuite du traitement en est menacée. Certains thérapeutes pensent qu’on peut avoir intérêt à laisser un patient commencer une thérapie sans heurter ses [99] demandes non réalistes, souhaitant que, par la suite, lorsque la thérapie est mieux assurée, on pourra progressivement contrôler l’acting-out. Après avoir pu suivre pendant longtemps toute une série de cas semblables, il semble préférable de ne pas entreprendre de psychothérapie dans ces conditions non réalistes. Si le thérapeute craint qu’une tentative de contrôle prématuré d’un acting-out puisse conduire à une interruption de la psychothérapie, on pourra envisager la nécessité d’une hospitalisation et on pourra en discuter avec le patient. Une des indications de l’hospitalisation est précisément de protéger le début de la relation psychothérapeutique chez des patients où on ne peut contenir l’acting-out du transfert pendant la régression à l’aide de seuls moyens psychothérapeutiques, et où la confrontation du patient à ses défenses pathologiques menace d’induire une régression excessive. Dans ces conditions, l’hospitalisation peut aider au diagnostic, avoir un rôle de protection, et on peut aussi l’envisager pour des patients qui, même sans psychothérapie, auraient très probablement pu continuer à fonctionner sans hospitalisation. S’il y a une indication de psychothérapie, et si un acting-out prématuré entraîne une limitation peu réaliste de la psychothérapie, il est préférable d’hospitaliser le patient, même si
c’est une cause de tension, afin d’entreprendre la psychothérapie au cours de laquelle la structuration qui est nécessaire est entravée par cette pathologie même qui représente l’indication d’une structuration rigoureuse.
L’identification projective est la principale responsable parce qu’elle crée dès le début de la thérapie une relation patient-thérapeute non réaliste. Les conséquences directes des attaques hostiles du patient dans le transfert, ses efforts acharnés à pousser le thérapeute dans une position où il réagira finalement par une contre-agression, et ses efforts sadiques pour contrôler le thérapeute, peuvent produire une sorte de paralysie sur la thérapie. On a déjà dit que du fait de ces risques, une structuration rigoureuse de la thérapie est nécessaire, qui empêche efficacement un acting-out du transfert, et donc plus simplement qu’il faut protéger le thérapeute de situations chroniques et insolubles. C’est une tâche difficile que d’associer à cette structuration rigoureuse, les interprétations et les éclaircissements destinés à réduire les mécanismes projectifs. [100]

Le déni
Chez ces patients, le déni peut se manifester comme une simple méconnaissance d’un secteur de leur expérience subjective ou d’un secteur de leur monde externe. Lorsqu’on le pousse, le patient peut prendre conscience de ce secteur qui était dénié, mais ne peut l’intégrer au reste de son expérience affective. Il est relativement aisé de reconnaître l’opération de déni lorsqu’elle entraîne une perte manifeste de l’épreuve de réalité. Le patient agit comme s’il n’avait absolument pas conscience d’aspects tout à fait contraignants et urgents de sa réalité.
Un patient qui approchait du jour fatidique de la soutenance d’une thèse pour obtenir un diplôme et pouvoir travailler, ne parla plus de sa thèse au cours des séances dans les deux semaines précédant cette date. Il avait évoqué avec son thérapeute sa crainte et sa colère face aux membres du jury chargé d’examiner son travail, et son déni avait ici pour but initial de le protéger de ses craintes paranoïdes que les enseignants l’évincent ou le remarquent pour, pensait-il l’humilier en public. Le thérapeute confrontait souvent le patient à son absence de soucis à finir cet article et à son absence d’efforts pour le compléter. Tout en interprétant les causes inconscientes de ce refus, le thérapeute confrontait le patient aux différents moyens par lesquels, dans la réalité, il s’empêchait de terminer sbn article.
Dans le transfert, le déni peut prendre des aspects complexes tels que le déni défensif de certains aspects réels de la thérapie, afin d’obtenir une satisfaction des besoins transférentiels.
Une patiente qui essayait de surmonter sa colère parce que le thérapeute n’avait pas voulu répondre à ses tentatives de séduction, développa des fantasmes sur les intentions masquées de l’analyste de la séduire dès qu’elle lui aurait exprimé ses désirs de relations sexuelles, soumise et sans défense. Ce fantasme se modifia alors et elle eut le fantasme qu’elle se réjouissait d’être violée par son père et par l’analyste et à ce moment elle développa une intense angoisse, fermement convaincue que l’analyste était réellement son père, qu’il voulait la violer de façon sadique, et que ceci pouvait aboutir à un [101] désastre. En dehors des nombreuses conséquences de cette évolution du transfert, le besoin de dénier la réalité de l’absence de réponse de l’analyste à ses avances sexuelles et la colère qui en avait résulté, paraissaient prédominer. L’analyste lui fit remarquer que dans une certaine partie d’elle-même, elle savait très bien que l’analyste n’était pas son père, qu’il n’allait pas la violer, et qu’aussi effrayant que soient ses fantasmes, ils lui permettaient encore de dénier sa colère à l’égard de l’analyste pour n’avoir pas répondu à ses avances sexuelles. Il n’y avait à ce moment aucun élément œdipien dans ses propos. La patiente se détendit presque aussitôt, et l’analyste évoqua alors sa répugnance à avoir une relation intime avec son fiancé parce qu’elle craignait que ses exigences coléreuses et non réalistes à l’égard de ce dernier, la conduisent sur le chemin d’un plaisir sexuel, et parce que la projection sur son fiancé de sa propre colère risquait de transformer leur actuelle intimité en une menace de viol sadique. Ceci ouvrit la voie d’un insight ultérieur sur son déni des pulsions agressives aussi bien que de la réalité.
Ce dernier exemple montre ce que tente de réaliser le travail de perlaboration sur les défenses pathologiques qui prédominent chez les patients limites. La perlaboration de ces défenses accroît l’épreuve de réalité et permet de consolider le moi plutôt que d’induire une régression secondaire. Ce dernier exemple est aussi une illustration de l’aspect partiel de l’interprétation du transfert et de la déflection de celui-ci à l’extérieur de la thérapie.
Parfois le patient a particulièrement besoin de dénier les aspects positifs du transfert parce qu’il a peur de se rapprocher dangereusement du thérapeute s’il exprime ses sentiments positifs. Le patient craint que cette trop grande proximité libère son agressivité dans le transfert, de même que l’agressivité (projetée) du thérapeute à son égard. Schlesinger
(34) lorsqu’il donne des exemples d’utilisation particulière du déni, estime qu’il faudrait respecter celui-ci dans le cadre de la réaction transférentielle positive, parce qu’il faut vraiment permettre au patient de se maintenir à la distance optimale du thérapeute.

Omnipotence et dévalorisation
Ces deux opérations défensives, très proches l’une de l’autre, [102] omnipotence et dévalorisation, ont trait à l’identification du patient à une représentation de soi et d’objet hyperidéalisée, à une forme primitive de l’idéal du moi, pour se protéger du besoin et de l’investissement menaçant des autres. Une telle « idéalisation de soi » suscite habituellement des fantasmes magiques d’omnipotence, une conviction que lui, le patient, recevra finalement la satisfaction qu’il est en droit d’attendre et la conviction que les frustrations, la maladie, la mort, ou le cours du temps, ne peuvent l’atteindre. Le corollaire de ce fantasme est la dévalorisation des autres, la conviction chez le patient de sa supériorité sur ceux-ci, y compris le thérapeute. La projection de cette omnipotence magique sur le thérapeute, et le sentiment de constituer avec lui une union magique ou de se soumettre à ce thérapeute omnipotent, sont les autres formes que peuvent pendre ces défenses.
En fait, cette opération défensive se, rattache à l’idéalisation primitive déjà évoquée. Découper ainsi ces opérations défensives qui caractérisent les patients limites peut clarifier leur fonctionnement mais c’est aussi une excessive simplification du problème. Il y a de complexes inter-connections entre toutes ces défenses qui se combinent de façon variable.
Une patiente qui avait une obésité importante et des sentiments de grande insécurité dans ses relations sociales, prit finalement conscience qu’elle avait la profonde conviction de pouvoir manger ce qu’elle voulait et d’attendre que, quel que soit son aspect extérieur, on puisse encore l’admirer, la dorloter, et l’aimer. C’est seulement dans son discours où elle admettait que son obésité pouvait diminuer son pouvoir de séduction sur les hommes, et elle se fâchait violemment avec le thérapeute quand il insistait sur la réalité de cette considération. La patiente, en commençant sa psychothérapie, croyait qu’elle pourrait venir n’importe quand à ses rendez-vous, emporta à la maison les magazines de la salle d’attente, et ne prit aucune précaution pour ne pas laisser de cendres de cigarettes sur les meubles. Quand on lui fit remarquer les conséquences de cette conduite, elle approuva, souriante ; la « perspicacité du thérapeute » mais aucun changement n’apparut.
C’est uniquement lorsque le thérapeute lui eut précisé clairement qu’il y avait des limites rigoureuses à ce qu’il pouvait tolérer, qu’elle se mit en colère et exprima ouvertement son mépris à l’égard du thérapeute qui [103] représentait l’autre versant de ses propres sentiments de grandeur. Consciemment cette malade éprouvait un sentiment d’insécurité sur le plan social et des sentiments d’infériorité. Ses sentiments sous-jacents d’omnipotence restèrent longtemps inconscients.

Vicissitudes pulsionnelles et conduite thérapeutique
Une des principales caractéristiques du développement des pulsions des patients présentant une organisation limite de la personnalité, est le développement excessif de pulsions pré-génitales, en particulier l’agressivité orale et l’existence d’une condensation pathologique particulière des buts génitaux et pré-génitaux sous l’influence débordante de besoins agressifs. Ce développement pulsionnel a des conséquences directes sur l’approche thérapeutique. Le thérapeute devra se rappeler qu’au sein des manifestations pulsionnelles destructrices et auto-destructrices, se trouvent cachées un potentiel de croissance et de développement et qu’en particulier une conduite sexuelle apparemment destructrice ou auto-destructrice peut contenir en elle-même les racines d’un développement libidinal ultérieur et de relations humaines approfondies.
Une méprise typique, pendant un certain temps, sur les conséquences des théories et de la pratique psychanalytique consistait à croire que la sexualité en elle-même représentait un moyen thérapeutique. Le chemin fut long à partir d’une telle méprise, et nous avons appris que souvent, ce qui, en surface, paraît être une activité génitale, sert en réalité des buts agressifs pré-génitaux. Avec les patients qui présentent une organisation limite de la personnalité, le danger opposé de voir uniquement leurs buts destructifs pré-génitaux, jusqu’à en négliger de reconnaître leurs efforts pour surmonter leurs tendances sexuelles inhibées, semble être un problème clinique fréquent.
Une jeune femme divorcée, fut hospitalisée à la suite d’une régression psychotique qui survenait après de nombreuses années d’une conduite sexuelle tumultueuse ; à l’hôpital, on l’avait séparée des hommes. À plusieurs occasions, il lui suffit de quelques minutes d’inattention pour avoir des rapports sexuels avec d’autres patients, quasiment des étrangers et ce, d’une manière impulsive. [104] Cette patiente fut régulièrement suivie pendant plusieurs mois et lors des séances avec le
médecin de l’hôpital, les conséquences de sa conduite étaient évoquées en termes de « manque de contrôle pulsionnel » et de « conduite inappropriée ». Lorsqu’un nouveau médecin essaya par la suite d’évaluer les conséquences de sa conduite sexuelle, il envisagea que cette activité sexuelle avait de profondes motivations masochistes et représentait l’acting-out de son fantasme d’être une prostituée. Ce médecin affirma que la liberté sexuelle n’impliquait pas la prostitution et lorsqu’il abordait ces problèmes avec la patiente, celle-ci se mettait vivement en colère, affirmait qu’il était « immoral » ; elle se mit en colère et fut très angoissée lorsqu’il supprima les interdits. Elle eut alors des rapports sexuels provocants avec d’autres patients et le médecin utilisa cela pour la confronter à ses fantasmes masochistes, à sa façon de devenir une prostituée, ainsi qu’à l’origine de sa soumission à un surmoi primitif et sadique qui représentait une image père-mère combinée prohibitive. Elle fut finalement capable d’établir une bonne relation avec un patient qu’elle aimait, se stabilisa pendant deux ans et envisagea même de se marier avec lui. Vers la fin de ces deux années elle eut des relations sexuelles qui se caractérisaient par le fait qu’elle fut capable pour la première fois de sa vie d’avoir aussi bien des sentiments tendres que des désirs sexuels à l’égard d’un même homme et par le fait qu’elle prit des précautions pour ne pas être enceinte ce qui contrastait tout à fait avec sa conduite précédente.
Distinguer dans une conduite sexuelle pathologique, les tendances normales sources de progrès, des buts pré-génitaux, est plus facile à dire qu’à faire. Ceci doit être un souci permanent du psychothérapeute qui travaille avec de tels patients.

Quelques éléments supplémentaires sur les modalités thérapeutiques
Cette forme particulière de psychothérapie interprétante d’inspiration psychanalytique diffère de la psychanalyse classique parce qu’on ne laisse pas se développer un transfert névrotique complet et que le transfert n’y est pas résolu par la seule interprétation. C’est une approche interprétante [105] parce qu’on prend en considération, en y insistant, les facteurs inconscients, surtout ceux du transfert négatif accompagnés d’un travail important sur les défenses pathologiques de ces patients. On utilise des paramètres ou des modifications de technique quand il est nécessaire de contrôler l’acting-out transférentiel et, quoi qu’on puisse résoudre certains de ces paramètres lors du traitement lui-même,
ce n’est ni toujours possible ni toujours souhaitable. Cette technique contient aussi implicitement des éléments de soutien et d’abord lorsque le thérapeute doit manipuler la thérapie pour y apporter la structuration nécessaire. La fréquence des séances, la permissivité ou la restriction à l’égard des contacts hors séances, les limites au sein desquelles le patient peut s’exprimer, tout peut être considéré comme des exemples de facteurs qu’on peut modifier lorsque le traitement l’exige. Ensuite, les clarifications de la réalité occupent une partie importante des verbalisations du thérapeute, et dans ces circonstances, il est difficile d’éviter des suggestions directes ou des conseils implicites.
Le thérapeute devra essayer de rester aussi neutre que possible mais neutralité ne signifie pas inactivité et à partir d’un certain seuil d’activité de sa part, le problème de savoir si le thérapeute est encore neutre ou non devient académique. En général, il semble préférable de maintenir ce type de thérapie dans une position de face à face afin d’en noter les aspects de la réalité, mais il n’y a rien de magique en soi à être couché sur un divan ou assis face au thérapeute. Certaines thérapies effectuées sur le divan sont en fait plus des psychothérapies analytiques que des véritables analyses.
Renforcer le moi est l’objectif toujours présent de cette thérapie interprétante d’inspiration analytique. La perlaboration des défenses pathologiques qui sont caractéristiques de l’organisation limite de la personnalité permet au refoulement et aux autres défenses qui s’y rattachent, situés à un niveau d’organisation du moi plus élevé, de remplacer les défenses pathologiques de niveau inférieur qui affaiblissent le moi : ceci renforce le moi. La résolution des conflits est nécessairement partielle, mais on peut parfois obtenir un progrès considérable par ce type de thérapie.
Reste une dernière question très importante. Existe-t-il [106] des patients analysables, soit dès le début du traitement, soit après une période de psychothérapie préparatoire du type que nous venons de proposer ? Nous avons rapporté précédemment les différentes opinions qu’on trouve dans la littérature. Certains patients précis dans le large groupe de l’organisation limite de personnalité, semblent tirer très peu de bénéfice de l’approche thérapeutique interprétante d’inspiration psychanalytique que je propose et une psychanalyse standard est pour eux le traitement de choix dès le début. Ceci est en particulier vrai pour les patients qui présentent les organisations narcissiques les plus typiques.
De tels patients font constamment référence à eux-mêmes dans leurs relations aux autres, ont un grand besoin qu’on les aime et qu’on les admire, avec une contradiction apparente entre une notion très hypertrophiée d’eux-même et un besoin très grand de louanges. Apparemment il ne semble pas y avoir de régression sévère chez ces patients et certains peuvent avoir une très bonne adaptation sociale ; leur contrôle pulsionnel est habituellement bien meilleur que chez le patient limite ordinaire. Ils peuvent connaître réussite et efficacité. C’est seulement leur vie affective sur des points précis qui semble être superficielle et traduit une absence d’empathie normale pour les autres, une absence relative de jouissance de la vie en dehors des hommages qu’ils reçoivent, et l’association de fantasmes grandioses, d’envie et de tendance à déprécier, manipuler et exploiter les autres.
Leur fonctionnement psychique pathologique est tellement solidifié qu’il est souvent très difficile de mobiliser leurs conflits dans le transfert lorsqu’on utilise l’approche thérapeutique qu’on vient de proposer. Nombre de ces patients paraissent tolérer une psychanalyse classique sans régression excessive. Malheureusement certains non seulement ne tolèrent pas la situation analytique, mais résistent vigoureusement à tout effort pour mobiliser leurs défenses rigides dans le transfert. Ernst Ticho (45) a déclaré qu’il y a là un groupe d’indication de psychanalyse qu’on pourrait appeler « les indications héroïques ». Cette indication s’adresse aux patients pour lesquels, bien qu’il semble plus ou moins douteux [107] qu’une psychanalyse puisse leur apporter une aide, il n’y a probablement pas d’autres traitements que la psychanalyse pour leur apporter cette aide. Les personnalités narcissiques font partie de ce groupe. D’autres auteurs, pensent aussi que pour ces patients la psychanalyse est le traitement de choix et ont contribué de façon décisive à notre compréhension de la dynamique de ces patients et des difficultés techniques de leurs analyses (20, 33). Chez tout patient qui présente une organisation limite de la personnalité, il faut au cours de l’entretien diagnostique, prendre en considération la question de l’analysibilité, et récuser l’analyse seulement lorsque toutes les contre-indications ont été soigneusement évaluées.
Dans ce chapitre, on essaie d’esquisser une stratégie psychothérapeutique d’ensemble avec les patients qui présentent une organisation limite de la personnalité. Le danger d’une telle esquisse est qu’on peut l’interpréter à tort comme un ensemble de règles rigides, ou qu’elles paraissent d’une compréhension trop générale. Il est souhaitable que cette ébauche contribue aii cadre général de référence des thérapeutes
qui travaillent avec ces patients et qui connaissent donc bien les problèmes complexes de tactique thérapeutique que pose chaque patient.

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Chapitre 4. Pronostic
Ce chapitre aborde le pronostic des patients qui présentent une organisation limite de la personnalité lors de traitements psychothérapeutiques intenses et prolongés. Dans le chapitre 3, j’ai proposé comme traitement de choix pour ces patients, une méthode analytique modifiée ou psychothérapie psychanalytique, et j’ai souligné qu’on peut analyser certains patients, soit dès le début du traitement, soit après la psychothérapie préparatoire suggérée. On va envisager ici les considérations pronostiques qui peuvent aider à prendre des décisions sur cette psychothérapie analytique prolongée et sur l’analysabilité des patients avec une organisation limite de la personnalité. [111]
On trouvera là les analyses que fait l’auteur des résultats cliniques des projets de recherche en psychothérapie de la Fondation Menninger (25, 19) et les découvertes qui proviennent des résultats quantitatifs de l’ensemble de ces études (12, 2). Concernant le pronostic, je me propose d’examiner les éléments suivants : 1) la description diagnostique de la personnalité ; 2) le degré et la qualité de la faiblesse du moi ; 3) le degré et la qualité de la pathologie du sur-moi ; 4) la qualité des relations d’objet et 5) la technique et la personnalité du thérapeute. Parmi ces éléments, je distinguerai ceux qui sont importants pour le pronostic et ceux qui ne le sont pas.

Le diagnostic descriptif
Le diagnostic descriptif est un facteur pronostic crucial [112] chez ces patients qui présentent une organisation limite de la personnalité. Toutefois, c’est surtout vrai pour le diagnostic du type de pathologie de la personnalité mais non pour le diagnostic de la symptomatologie névrotique du patient ; car les symptômes névrotiques apparaissent à tous les niveaux de pathologie et certains patients qui présentent une pathologie sévère de la personnalité ont en fait très peu de symptômes névrotiques. Par conséquent les symptômes névrotiques ne donnent pas d’indication utile sur la sévérité d’une maladie. Cependant l’absence de symptômes névrotiques chez les patients limites témoigne d’un pronostic plus mauvais. En particulier, lors de pathologie grave de la personnalité, lorsque le patient ne souffre d’aucun symptôme ou d’aucune inhibition névrotique, il est moins motivé pour rechercher de l’aide et poursuivre son effort thérapeutique que s’il existe une souffrance névrotique.
Nous avons trouvé que l’existence d’angoisse représente un bon indicateur pour investir dans la psychothérapie (2, 15). Il opère probablement comme un réinducteur de la motivation du patient pour le travail psychothérapeutique. Toutefois sur le plan clinique, le niveau de l’angoisse ou de la souffrance névrotique paraît beaucoup moins important que le niveau où la structure pathologique est syntone ou non syntone au moi. On peut dire que l’angoisse et la souffrance peuvent conduire et maintenir le patient à son traitement ; mais c’est le niveau auquel cette structure pathologique est syntone au moi (processus variable, dépendant même de la relation patient-thérapeute), qui déterminera si le patient veut toujours se libérer de ses symptômes ou s’il préfère se débarrasser de la « menace » du traitement. En d’autres termes, la présence d’angoisse est, au début, un élément de pronostic favorable pour établir une relation thérapeutique mais un pronostic plus précis nécessite de le remplacer par des témoins issus de la structure pathologique du patient.
Il faut toutefois noter que, si l’intensité ou le type de symptomatologie névrotique ne paraît pas avoir de valeur pronostique essentielle, les symptômes ont eu une valeur diagnostique importante. Dans le chapitre 1, j’ai décrit les caractéristiques des symptômes névrotiques qui font penser à une organisation limite de la personnalité sous-jacente et j’ai replacé ces symptômes au sein des éléments dû diagnostic « présomptif » de l’organisation limite de la personnalité.
Pour revenir au problème de la structure psychique en tant qu’élément essentiel du pronostic de ces organisations limites, c’est le type de structure psychique qui importe pour le pronostic, outre l’importance habituelle de l’aspect syntone ou non syntone au moi des traits pathologiques [113]. Il n’est certainement pas suffisant chez un patient de faire le diagnostic d’« organisation limite de la personnalité ». Il faudra toujours associer le diagnostic descriptif, la configuration de la structure pathologique qui prédomine de même que la symptomatologie névrotique.

Les principales configurations de la personnalité
Il est important qu’on reconnaisse aussi précisément que possible le type de pathologie de la personnalité que présente le patient. Par exemple, un diagnostic descriptif correct peut s’énoncer ainsi : « 1) réaction dépressive avec des signes d’angoisse ; 2) personnalité infantile avec tendances paranoïdes au sein d’une organisation limite de la personnalité ». Un diagnostic formulé de cette manière a l’avantage de fournir une information immédiate sur la structure et sur les aspects génétiques et dynamiques du diagnostic, en plus des aspects purement descriptifs. Le diagnostic d’« organisation limite de la personnalité » nécessite ces considérations structurelles, génétiques, et dynamiques (chapitre 1). À l’analyse structurelle, génétique et dynamique de la pathologie du patient, il faut spécifier en plus le type de pathologie de la personnalité parce que les différents types de pathologie de personnalité signifient des niveaux différents du développement pulsionnel, du développement du surmoi, des mécanismes défensifs du moi et des viscissitudes des relations d’objet internalisées (11).
Lorsqu’on décrit la configuration pathologique de la personnalité à la fois en termes de pathologie de la personnalité (11) et de configurations prédominantes des traits pathologiques, diagnostic, pronostic et traitement sont étroitement liés. Si le diagnostic conclut à une organisation limite de la personnalité, ceci représente une indication de psychothérapie dont on a évoqué la stratégie (chapitre 3). Quelles sont les conséquences pronostiques des différents types de pathologie de personnalité qu’on trouve chez ces patients ?
a) [114] Les personnalités hystériques qui fonctionnent à un niveau limite présentent habituellement un bon pronostic à l’égard de la psychothérapie analytique. Chez ces patients il existe très fréquemment une prédominance des conflits d’origine orale, des domaines limités ou diffus de faiblesse du moi, et « une double couche de mécanismes défensifs » qui peut se traduire par d’intenses variations dans les niveaux d’organisation lors des séances, mais qui est évidemment accessible à une psychothérapie intensive prolongée. On peut traiter certains de ces patients par une analyse standard.
b) Les personnalités infantiles ont aussi un bon pronostic dans le cadre de la psychothérapie analytique (chapitre 3) ; une analyse classique est en général contre-indiquée chez ces patients.
c) Pour les personnalités narcissiques, c’est le caractère manifeste ou non du fonctionnement limite qui règle le pronostic. Les personnalités narcissiques qui ont un fonctionnement mental limite manifeste, ne présentent pas un bon pronostic à l’égard de cette approche interprétante d’inspiration analytique. Ils peuvent nécessiter une longue période préparatoire de soutien (que j’ai trouvé peu utile dans la plupart des autres états limites). À l’opposé, on pourra traiter par la psychanalyse les personnalités narcissiques qui ne fonctionnent pas sur un niveau limite évident en dépit de la présence sur le plan structurel d’une organisation limite de la personnalité typique et, si ce n’est pas possible, on pourra s’abstenir (quoiqu’un traitement bref uniquement limité aux crises et centré sur celles-ci puisse être indiqué). Ces patients ont une capacité remarquable de garder leurs distances affectives et d’éviter un investissement dans le processus thérapeutique lorsqu’on n’examine pas systématiquement leurs défenses pathologiques au moment où elles entrent dans le transfert.
Dans une autre série d’articles[6], j’envisagerai le traitement des personnalités narcissiques et le diagnostic différentiel entre ces personnalités et les défenses narcissiques des autres types de personnalité et je proposerai une classification en trois types de configuration narcissique : a) les conséquences narcissiques des traits pathologiques, puisqu’ils protègent et maintiennent l’estime de soi : plus rigides sont les traits pathologiques de la personnalité et plus on y trouve des origines narcissiques, outre leurs fonctions spécifiques de maintenir le refoulement des conflits intra-psychiques structurés ; b) les traits narcissiques qui représentent une fixation [115] au niveau du narcissisme infantile et qui traduisent des défenses liées à toutes sortes de conflits génitaux ou pré-génitaux. Les aspects narcissiques et infantiles de nombreux traits de personnalités hystériques ou obsessionnels en sont des exemples typiques ; c) le narcissisme pathologique proprement dit – une configuration spécifique qui traduit une pathologie particulière des relations d’objet internalisées et des distorsions particulières des structures du moi et du surmoi. Je propose qu’on réserve exclusivement le terme de personnalité narcissique à cette troisième catégorie de narcissisme mentionné et j’insiste sur les difficultés particulières du traitement que ces patients présentent. Quoique pratiquement tous les patients limites présentent une pathologie sévère de la personnalité et par conséquent des traits narcissiques au sens le plus large [type (a) et (b)], il est important de distinguer soigneusement le « narcissisme » utilisé dans ce sens large, des structures pathologiques spécifiques des personnalités narcissiques au sens strict. En général, plus on trouve de structures narcissiques pathologiques, et plus sérieux est le pronostic,
[6] 6
d) Les personnalités anti-sociales présentent un très mauvais pronostic à l’égard de l’ensemble des traitements psychologiques. (Je fais ici référence aux personnalités anti-sociales au sens strict et non aux patients qui présentent simplement des conduites anti-sociales isolées). Ce diagnostic différentiel se pose souvent pour des adolescents qui ont des démêlés avec la justice. Dans le cadre d’une conduite anti-sociale, il faut considérer plusieurs éléments pour faire un diagnostic différentiel correct :
1. La conduite anti-sociale est-elle le reflet véritable de la psychopathologie de l’individu ou n’est-elle « anti-sociale » qu’en fonction de préjugés sociaux conventionnels ?
2. La conduite anti-sociale traduit-elle une adaptation « normale » à un environnement pathologique ? Une réponse affirmative à cette question a des conséquences plutôt favorables ; cependant lorsqu’on reconnaît cette conduite anti-sociale chez un adolescent, il faut faire attention parce qu’on doit se poser la question de savoir jusqu’à quel point un développement psychologique relativement normal pourrait permettre à un adolescent de s’identifier uniquement aux sous-groupes anti-sociaux de son environnement social immédiat. Même dans les circonstances des carences sociales les plus sévères, il existe une conscience souterraine de valeurs sociales plus normales [116] qui permettent à l’individu relativement sain de ne pas s’identifier en totalité avec ce sous-groupe anti-social.
3. La conduite anti-sociale traduit-elle « un trouble réactionnel de l’adolescence », c’est-à-dire, est-ce que la conduite antisociale est vraiment le résultat d’une crise affective aiguë ou d’un conflit relationnel aigu auquel l’adolescent fait face ? Si c’est le cas, on trouve souvent d’autres symptômes névrotiques tels que l’angoisse et/ou dépression, ainsi que les habituels conflits de rébellion ou de dépendance. Lorsque la conduite anti-sociale a des limites précises dans le temps et qu’elle se réduit à un épisode d’expression affective tumultueuse, le diagnostic de « troubles réactionnels de l’adolescence » peut se justifier. Malheureusement, on a abusé de ce diagnostic et on trouve souvent toutes sortes de pathologies sévères et en particulier des pathologies sévères de la personnalité, masquées ou simplement méconnues sous un tel diagnostic. Masterson (16) et Robins (20) ont donné des exemples impressionnants de la gravité de la pathologie souvent masquée sous le diagnostic de « troubles réactionnels de l’adolescence ». À mon avis, on ne devrait poser ce diagnostic qu’après avoir exclu les formes suivantes de pathologie beaucoup plus fréquentes et graves.
4. La conduite anti-sociale est-elle le reflet d’une forme sévère de pathologie de la personnalité autre que la structure anti-sociale proprement dite ? Le plus souvent, la conduite anti-sociale appartient à cet ensemble où la conduite antisociale est un aspect d’une personnalité infantile ou d’une personnalité narcissique, etc. Quoique le pronostic soit naturellement plus réservé pour ce type que pour les types b) et c), si tous les autres éléments du pronostic qu’on présentera dans ce chapitre sont favorables, la conduite anti-sociale qui s’intégre dans une pathologie de la personnalité autre que la personnalité anti-sociale proprement dite, ne rend pas impossible la thérapie. Dans ces cas, les problèmes de la pathologie du surmoi prennent une importance particulière.
5. La conduite anti-sociale traduit-elle une personnalité antisociale proprement dite ? Si la réponse est positive, le pronostic est très mauvais. On doit établir ce diagnostic plutôt par une évaluation soigneuse de l’histoire du patient que par [117] des entretiens diagnostics de courte durée et il faut souvent une investigation prolongée du patient au cours de laquelle on peut évaluer plus précisément la qualité ainsi que le type et la gravité de la pathologie du surmoi. On a relaté certains cas de traitement chez ces patients dans le cadre d’institution structurée.et spécialisée (qui avait les caractéristiques à la fois d’une prison de haute surveillance et d’un hôpital psychiatrique) où le traitement a pu provoquer des changements de conduite plus ou moins durables avec une meilleure adaptation sociale.
a) Le pronostic des patients atteints de déviation sexuelle et qui fonctionnent sur un niveau limite, varie selon la structure sous-jacente de la personnalité. Les déviations sexuelles qui s’accompagnent d’une structure narcissique sous-jacente ont habituellement un mauvais pronostic à cause des difficultés particulières de l’approche analytique inhérente aux personnalités narcissiques ; pour les autres formes de pathologie de la personnalité, le pronostic est meilleur. Le traitement des difficultés sexuelles chez des patients dont le fonctionnement limite est patent, peut-être long à cause de la nécessité d’aborder très prudemment et progressivement les aspects dynamiques de ces déviations sexuelles chez ces parlons, qui présentent le même potentiel de régression que dans toute organisation limite de la personnalité. Dans tous ces types de déviation sexuelle, la qualité des relations d’objet constitue un facteur crucial du pronostic. Le pronostic est d’autant plus favorable que ces patients peuvent conserver des relations d’objet d’aspect non parasite ; plus instables sont les relations d’objet du patient et plus mauvais est le pronostic. Les patients qui présentent une organisation limite de la personnalité, ayant vécu dans l’isolement pendant plusieurs années, et dont toute la vie sexuelle se résume à une masturbation accompagnée de fantaisies perverses exclusives ou prédominantes, auront un pronostic réservé à l’égard de ces difficultés sexuelles.
b) Le pronostic des patients alcooliques ou toxicomanes – syndrome fréquemment associé à l’organisation limite de la personnalité – dépend aussi des structures sous-jacentes de la personnalité. Encore une fois, si une structure narcissique sous-tend ces symptômes, le pronostic devient plus sérieux. En outre la nécessité de contrôler efficacement les pulsions et de se substituer à l’incapacité du patient à supprimer [118] lui-même le symptôme de dépendance, grâce à une structuration externe temporaire pendant le traitement, posent des problèmes cruciaux. Si les patientes possèdent un contrôle pulsionnel suffisant pour empêcher les symptômes d’entraver le traitement ou si on dispose, sous la forme d’une hospitalisation, d’un hôpital de jour, ou d’un autre lieu thérapeutique, d’un environnement protecteur, le pronostic s’améliore.
c) Pour les structures pré-psychotiques « classiques », le pronostic varie (personnalité paranoïde, personnalité schizoïde, et personnalité hypomane).

Les personnalités paranoïdes
Lorsqu’elles fonctionnent sur un niveau limite, elles présentent un meilleur pronostic si la structuration du traitement empêche que leurs
besoins de contrôle omnipotent ne défigurent leurs relations thérapeutiques. Certains patients paranoïdes tentent de commencer un traitement en gardant des secrets ou en exerçant des contrôles insupportables sur le thérapeute, ce qui déforme la relation et aboutit à une impasse thérapeutique (9). Dans l’idéal, si le patient ne peut accepter les exigences et les limitations réalistes imposées lorsqu’on s’engage dans une relation psychothérapeutique, il peut être intéressant de garder le patient en hospitalisation lors des étapes initiales de cette relation. De cette manière, le rideau de secret que ces patients paranoïdes placent sur de nombreux domaines de leur vie et leur tentative pour exercer un contrôle omnipotent sur le thérapeute, peuvent se trouver compensés par les observations que fournit l’équipe hospitalière et par le soutien mutuel des divers thérapeutes.

Le pronostic des personnalités schizoïdes
Il est plus réservé. Lorsque les traits schizoïdes sont évidents et importants, le patient peut mettre en permanence un tel retrait et une telle distance dans la relation thérapeutique, tel que la capacité et même la volonté du thérapeute à s’engager avec le patient dans une relation qui ait un sens, puissent s’en trouver sérieusement compromise. Chez les patients schizoïdes, l’utilisation de mécanismes de clivage est si importante qu’on pourrait presque dire que tout contact émotionnel dans la relation patient-thérapeute peut paraître complètement détruit ou dispersé, ce qui produit un climat affectif superficiel et vide, très difficile à tolérer pour le thérapeute sur de longues périodes. Guntrip (8) a bien précisé ces caractéristiques dynamiques, typiques des patients schizoïdes [119] qui suscitent un maximum de tension chez le thérapeute ; je suis d’accord avec lui lorsqu’il remarque que dans ces conditions la personnalité du thérapeute devient très importante. Il se pourrait bien que le pronostic des patients schizoïdes dépende essentiellement des qualités.personnelles du thérapeute, telles qu’elles se reflètent dans sa technique. C’est-à-dire que le thérapeute ne peut aider le patient en lui « offrant » simplement sa propre personnalité ; ce n’est qu’en utilisant son naturel chaleureux, sa richesse affective, et sa capacité d’empathie pour analyser de façon systématique et répété le retrait défensif du patient, qu’il pourra aider ce dernier.

Les personnalités hypomanes
Elles ont un mauvais pronostic. Le problème ici est celui du degré réel de tolérance à la dépression ; plus le patient tolère une dépression sans décompensation sévère, meilleur est le pronostic. Dans leurs opérations défensives favorites, les personnalités hypomanes se rapprochent des personnalités narcissiques et une grande partie de ce qui s’applique à ceux-ci, s’applique aux précédents *. Tout compte fait cependant, le pronostic des personnalités hypomanes est plus mauvais que celui des personnalités narcissiques.
a) Le pronostic des personnalités « chaotiques » et « impulsives » est bon mais varie pour chaque individu selon la présence de manifestations non spécifiques de faiblesse du moi, ce dont nous reparlerons plus tard. Les patients qui présentent de multiples perversions sexuelles, des relations hétéro et/ou homosexuelles perturbées, et les patients qui ont des tendances sexuelles perverses et polymorphes (si caractéristiques des états limites en général) font aussi partie de ce groupe. En général, plus les actions perverses sont multiples et chaotiques, plus les relations d’objet qui accompagnent leurs rapports sexuels sont instables, plus le diagnostic d’organisation limite de la personnalité est probable, mais en même temps meilleur est le pronostic (à l’opposé des patients avec une déviation sexuelle stable et une personnalité narcissique sous-jacente). La conséquence en est qu’une vie sexuelle chaotique qui reflète un fonctionnement limite global mais sans s’accompagner d’une structure narcissique sous-jacente, présente un meilleur pronostic que ne semble l’indiquer au début l’instabilité et la grande variété des conduites sexuelles. Quand, toutefois, les fantasmes et/ou les activités perverses multiples traduisent une incapacité plus globale à [120] établir des relations d’objet stables, le pronostic devient pour ces mêmes raisons plus mauvais.
b) Les patients où prédomine une personnalité obsessionnelle ont un bon pronostic même s’ils ont un fonctionnement limite. Il est important toutefois de différencier les structures obsessionnelles proprement dites, des personnalités narcissiques et schizoïdes qui présentent aussi en surface froideur, intellectualisation et mise à distance.
c) Les personnalités dépressives avec des traits masochistes et un fonctionnement limite, offrent aussi un pronostic relativement bon, avec quelques réserves. En premier lieu, si les traits sadiques infiltrent profondément ces structures, ce qu’on appelle les personnalités sado-masochistes, le pronostic est plus mauvais que pour les personnalités dépressives (chapitre 1). En second lieu le pronostic est plus mauvais chez les patients qui présentent de nombreuses conduites auto-destructrices. Elles se traduisent par des relations humaines où la principale intention semble être une détérioration de soi (telle que la propention incessante à des actes suicidaires ou encore pire, les tendances à des « auto-mutilations » graves et répétées). Par conséquent, plus l’agression retournée sur soi a un aspect primitif, plus la décharge agressive est diffuse au sens d’une non-différenciation entre le soi et le non-soi (à l’opposé des agressions dirigées contre soi et qui s’intégrent essentiellement à des.structures surmoïques), et plus le pronostic est défavorable. Une hospitalisation prolongée (plusieurs années et plus) associée à une psychothérapie d’inspiration analytique intensive, peut réussir à améliorer les auto-mutilateurs chroniques si, grâce au cadre thérapeutique, on peut contenir les efforts du patient à contrôler de façon omnipotente son environnement par des menaces ou des auto-mutilations effectives (17).
L’importance pronostique du type de personnalité pathologique prédominante, pour le pronostic, est une raison supplémentaire d’évaluer avec attention le diagnostic. Ainsi, plus on essaie d’établir avec attention le diagnostic descriptif, plus on est certain d’y inclure des considérations structurelles génétiques et dynamiques en plus des éléments purement descriptifs.
L’analyse structurelle, génétique et dynamique, ne signifie pas ici un effort pour reconstruire les conflits pathogènes de l’individu et son histoire, mais consiste à déterminer, selon des angles de vue multiples, les altérations les plus permanentes que ces [121] conflits et ces expériences vécus du passé peuvent avoir provoqués et qui maintenant font partie de la structure psychique de l’individu. En un mot, on peut dire qu’un bon diagnostic nécessite une analyse méta-psychologique dans 1’ « ici et maintenant ».

Les déformations du moi et du surmoi et leur traduction dans les traits de personnalité
Jusque-là, j’ai considéré que la prédominance d’une certaine configuration de personnalité est un élément de pronostic important de l’organisation limite de la personnalité. Concentrons-nous maintenant plus attentivement sur certains traits pathologiques particuliers comme éléments éventuels de pronostic. Le pronostic est d’autant plus sérieux que les identifications pathologiques primitives du surmoi se traduisent par certains traits de la personnalité, que ces identifications primitives qui se trouvent inclues dans les traits pathologiques de personnalité, sont tolérées par le moi du patient, et qu’enfin ses intentions autodestructrices (ce qu’on pourrait appeler l’auto-destructivité comme idéal du moi) s’expriment par certains traits de personnalité.
Quoique la structure de la personnalité médiatise la pression exercée sur le moi à partir du ça, du surmoi, et du monde extérieur, on insiste habituellement dans la littérature sur les contraintes du ça. Toutefois, je tiens à préciser la fonction de la structure psychique en tant que formation de compromis entre les pressions du moi et surmoi.
Exemple 1 : une patiente avec une structure hystérique et dans son surmoi, des interdits et des éléments punitifs qui traduisent l’introjection d’une image maternelle menaçante, dérivée des conflits œdipiens, présente dans ses fantasmes des interdits contre toute expression d’hétérosexualité et de rivalité féminine. Avec ce surmoi, la patiente présente de façon typique une inhibition de sa rivalité féminine, une soumission à des femmes dominatrices semblables à sa mère, et une inhibition sexuelle. Ainsi la présence de traits de personnalité masochiste peut refléter la mise en place dans le moi du soi soumis, culpabilisé de la petite fille œdipienne à l’égard de la mère œdipienne menaçante. Toutefois, le moi peut utiliser ces traits masochistes [122] de façon « adaptée » sous la forme d’une conduite masochiste à l’égard des hommes, surtout si une satisfaction sexuelle est permise tant qu’un prix élevé en est payé sous la forme de souffrance morale ou physique. Dans un tel cas, les tendances masochistes traduisent la mise en place d’une image de soi, une fonction du moi, liée à l’introject maternel surmoïque et un effort de la part du moi à exprimer les pulsions du ça de façon modifiée, masochiste mais syntone au moi. Le masochisme dans cette configuration pathologique de personnalité devient alors un élément du concept de soi, un composant de l’identité du moi du patient. En résumé une introjection surmoïque (la mère œdipienne interdictrice) a provoqué un processus d’identification dans le moi, l’identification se faisant à une petite fille soumise et culpabilisée qui représente les structures du moi complémentaire de l’introject maternel surmoïque.
Exemple 2 : une patiente qui a une structure hystérique et dont le surmoi rigoureux représente essentiellement l’internalisation d’une image maternelle interdictrice et opposée à toute sexualité, peut avoir une conduite masochiste et soumise à l’égard des femmes dominatrices, et à l’opposé avec les hommes faibles un comportement où elle domine et commande. C’est sur cette conduite avec les hommes que je souhaiterais insister comme l’expression d’une configuration psychique pathologique qui joue plusieurs rôles : 1) « une identification à l’agresseur » (4), c’est-à-dire, à l’image maternelle œdipienne dominante au moyen d’une identification au surmoi sadique au sein de la personnalité ; 2) une formation réactionnelle contre les tendances masochistes de soumission du moi et 3) une solution rationalisée pour une partie de l’agressivité sous-jacente qui représente la rébellion œdipienne contre la mère. Dans ce cas, on peut au début ne pas percevoir complètement le surmoi rigoureux, parce que l’identification à ce surmoi au sein de la structure psychique, réduit certaines contraintes que le surmoi exerce sur le moi et permet une déflection à l’extérieur de l’agressivité provenant des pressions du surmoi et du ça.
Exemple 3 : on peut observer une forme plus grave de ce type de développement chez un patient qui, dans un certain cadre, est très inhibé, timide et soumis, mais qui fait preuve d’un degré surprenant d’agressivité, d’arrogance et donne une apparence de stupidité dans les situations sociales qui le placent dans une [123] position de domination et de pouvoir. On peut, à nouveau dans ce cas, trouver un surmoi rigoureux, rigide, dont les effets d’inhibition prédominent habituellement sur les fonctions du moi, tandis que lorsque certaines circonstances sociales le permettent, une identification à l’agresseur prend place et les fonctions du surmoi apparaissent alors, intégrées au sein des traits sadiques de la personnalité. Dans ces circonstances, le moi obtient du surmoi une liberté pathologique grâce à l’identification à celui-ci et une liberté par rapport aux pulsions agressives insupportables, en autorisant leur expression rationnalisée au sein des traits sadiques de la personnalité. L’arrogance représente l’identification à une figure surmoïque sadique et omnipotente ; l’aspect de stupidité traduit le déni de la réalité externe, l’équivalent d’une suppression par le surmoi de l’épreuve de réalité du moi. Bion (1), dans un contexte différent, a décrit l’arrogance et la stupidité comme des défenses contre les tendances paranoïdes ; à mes yeux, la projection de noyaux du surmoi et de tendances paranoïdes manifestes peut coexister ou non avec ces organisations de la personnalité selon le degré d’intégration du surmoi.
Dans le troisième exemple mentionné, là où l’identification au surmoi implique une identification à un introject sur-moïque plus primitif que dans les deux premiers exemples, l’agressivité qui s’exprime par cette identification prend un aspect plutôt cru, et est en puissance totalement inadaptée sur le plan social. C’est parce que le moi a en partie abdiqué ses fonctions d’épreuve de réalité dans certaines situations sociales afin d’« accommoder » le corps étranger pathologique qui se traduit par l’identification au sur-moi primitif. L’abdication de l’épreuve de réalité représente de la part du moi une complication grave de la fixation des identifications primitives au sein de la personnalité. Cette fixation traduit une distorsion importante dans la formation de l’identité du patient et traduit aussi un sur-moi défectueux qui s’exprime dans la conduite agressive pathologique dirigée vers autrui et justifiée par « l’indignation morale ». L’épreuve de réalité (au sens le plus général d’une appréciation de la réalité sociale plutôt qu’au sens technique strict d’une différenciation du soi et du non soi et d’une différenciation consécutive entre expériences intra-psychiques et relationnelles) et l’aptitude à l’introspection, se trouvent toutes les deux réduites dans ces conditions.
En résumé, plus la structure de la personnalité représente la traduction de l’identification surmoïque primitive et pathologique qui s’intégre dans le moi avec une perte des fonctions supérieures du moi et du surmoi, et plus le pronostic est réservé [124],
Un autre élément important du pronostic est le degré de tolérance par le moi (ou plutôt le soi) et par le surmoi des traits de personnalité contradictoires qui traduisent l’intégration d’identifications opposées dans la personnalité. L’importance chez un individu d’une possibilité d’alternance de traits de personnalité incompatibles est un indicateur de la profondeur du clivage du moi. La prédominance au sein du moi du clivage et des mécanismes qui s’y rattachent, est un point de repère de l’organisation limite de la personnalité. Dans ce contexte, l’importance d’une absence de toute rationalisation d’une conduite contradictoire chez l’individu, et l’importance de la tolérance par le moi et le surmoi de systèmes d’identifications contradictoires que cette conduite reflète, représentent des valeurs pronostiques négatives pour le traitement.
Comme illustration, un patient présente de profondes tendances masochistes et rationalise ses échecs comme étant toujours le fait de l’agression d’un autre ou du destin. En même temps il a une conduite sadique et même provocatrice dans certaines circonstances. II ne s’étonne pas du tout lorsqu’on le confronte à cette contradiction entre sa conduite provocatrice et sa tendance à se plaindre d’être maltraité par les autres ; la tolérance de telles contradictions au sein de modèles comportementaux établis, constitue un signe de mauvais pronostic.
Un patient obsessionnel et hyper-scrupuleux, qui dans certaines circonstances peut être très malhonnête sans en ressentir de conflits, en est un autre exemple, quoique dans ce cas c’est la pathologie du sur-moi qui est premier plan.

L’auto-destructivité comme trait de personnalité et la réaction thérapeutique négative
Un autre signe de pronostic fâcheux pour le traitement est représenté par l’importance que prennent des traits de personnalité pathologiques traduisant la mise en œuvre d’une idéologie auto-destructrice, ou ce qu’on pourrait appeler l’auto-destruction comme idéal du moi. Ce problème dépasse la description [125] de la pathologie de F autodestruction, et se rattache à la question générale de la réaction thérapeutique négative. Il y a des formes graves d’agression retournées sur le soi et structurées qui se manifestent comme une tendance à la réaction thérapeutique négative. Ceci représente en réalité un « processus » crucial ou une variable « évolutive » : le degré de développement d’une réaction thérapeutique négative dans la thérapie fournit des renseignements sur le pronostic au cours même du traitement. Cette réaction n’est pas exclusive à l’organisation limite de la personnalité mais elle survient souvent chez ces patients. Plus l’histoire d’une conduite qu’on peut interpréter surtout comme la recherche d’une auto-destruction, qu’elle soit sociale, psychologique ou physique est importante, et plus le pronostic est mauvais.
Il faut noter toutefois, qu’on doit distinguer les effets auto-destructifs de certaines conduites, d’une intention fondamentale de destruction de soi. Par exemple, un patient perd ses emplois ou interrompt ses études lorsqu’il craint d’être confronté à un échec : il peut rationaliser ces ruptures comme une « auto-destruction ». Apparemment, il a raison : toutefois, l’intention sous-jacente peut être de protéger un concept de soi grandiose et primitif. C’est peut-être uniquement dans le cas de tendance chronique à des auto-mutilations physiques qu’on peut avec certitude considérer ce symptôme comme un signe de pronostic sérieux car il implique des besoins auto-destructifs primitifs et par conséquent un grave potentiel à une réaction thérapeutique négative.
Par exemple, certains patients, par leurs tendances à l’auto-mutilation, essaient de soulager une tension quelle qu’en soit l’origine, en provocant une douleur (se couper, se brûler, etc.) et on peut observer un plaisir ou un orgueil réel dans le pouvoir que prend l’auto-destruction – un sentiment d’omnipotence ou d’orgueil dans leur indépendance par rapport aux satisfactions extérieures réaffirmé de façon symbolique par le plaisir pris à l’auto-destruction. Les patients qui, lorsqu’ils se détruisent sur le plan physique ou psychologique prennent un plaisir triomphal à la souffrance ou à la défaite de leurs proches y compris le thérapeute, constituent des exemples typiques de ces développements pathologiques. Dans le cas de structure masochiste où le fonctionnement est meilleur (les personnalités dépressives avec des traits masochistes), une telle idéologie auto-destructrice, le plaisir ou [126] le triomphe à se perdre, peuvent se rationaliser sous la forme d’une soumission à un groupe éthique, religieux, ou politique particulier et rigide. Il faut distinguer cette défaite inconsciente du soi qui est une expression de la soumission à un surmoi sadique, de l’affirmation consciente de l’auto-destruction comme idéal du moi, qui réclame le sacrifice de son propre bonheur, de toutes bonnes relations avec les autres, du succès ou des satisfactions.
Le besoin de se détruire qui est le prix nécessaire à payer pour détruire l’image d’une personne secourable inconsciemment haïe et enviée, est une autre motivation auto-destructrice. L’auto-destruction a pour but ici de « triompher » sur l’objet envié. Les cas les plus graves de « réactions thérapeutiques négatives » (3, 5, 21, 22) appartiennent souvent à ce groupe. Ces formes graves de réaction thérapeutique négative, sont liées à ce triomphe sur les autres, dans ce cas le thérapeute et ses tendances d’affirmation de la vie. Guntrip (8) a remarqué que dans le moi du patient, les identifications aux mauvais objets primitifs (le « moi anti-libidinal » de Fairbaim et Guntrip), sont un facteur de pronostic défavorable dans le traitement des personnalités schizoïdes.
On n’utilise pas le terme « réaction thérapeutique négative » pour parler de l’échec global du traitement, ou de périodes d’augmentation des résistances, ou du transfert négatif intense. Je m’intéresse uniquement ici à ces cas où le besoin de détruire toute source d’aide provenant de la psychothérapie ou de l’analyse prédomine de façon tout à fait nette dans la configuration d’ensemble des pulsions et des défenses du patient. Dans la description classique de Freud (5) cette réaction se rapportait à des patients où un important masochisme inconscient et un surmoi pathologique et sévère se manifestent par des sentiments de culpabilité inconsciente et excessive. De nombreux patients avec des structures de personnalité dépressive et des traits masochistes, présentent ce type de résistance.
Il existe aussi des patients dont la psycho-pathologie est plus grave et dont les réactions thérapeutiques négatives font partie d’une constellation différente, essentiellement les structures narcissiques, pour lesquels le besoin inconscient de vaincre le thérapeute est lié à l’envie orale et à la destruction vengeresse de toute possibilité de source externe d’amour et de gratification (voir prochain volume)*.
Il existe là, en outre, une psycho-pathologie d’un niveau encore plus bas où la réaction thérapeutique négative [127] est au premier plan, ces patients, par exemple, qui ont un fonctionnement soit limite, soit franchement psychotique et où prédomine une forte agressivité prégénitale, accompagnée d’un certain degré d’estompage des limites soi non-soi, si bien que l’agressivité s’exprime indifféremment contre les autres ou contre soi. Appartiennent à cette catégorie de nombreux auto-mutilateurs, patients dont l’angoisse s’apaise de façon non spécifique lorsqu’ils se font souffrir eux-mêmes. D’autres patients, limites ou psychotiques, semblent mettre une insistance particulière sur un besoin de détruire de façon élective les efforts des autres pour les aider, même s’ils y succombent eux-mêmes.
Un patient, célibataire, d’une trentaine d’années, schizophrène chronique, pouvait fonctionner très correctement dans le monde étroit de l’hôpital. À toutes personnes qui cherchaient à l’approcher pour l’aider, il souriait de manière tout à fait désobligeante. Il écrivait à ses parents de longues lettres où il se plaignait du traitement de l’hôpital tandis qu’il admettait ouvertement à l’équipe hospitalière que ses accusations étaient fausses et que ses lettres étaient motivées par son désir d’interrompre le traitement et d’obliger ses parents à le faire sortir de l’hôpital. Son père était un personnage rigide, froid et distant ; sa mère très inquiète et méfiante était alcoolique et toxicomane et avait présenté plusieurs épisodes psychotiques. Plusieurs tentatives effectuées par divers psychothérapeutes et médecins n’avaient pas abouti. Il recevait chaque jour un de ces médecins en souriant et disait : « Vous verrez, vous ne pourrez rien faire pour moi ». Il parlait de façon amicale et superficielle, mais il y avait en lui une inébranlable détermination de ne pas s’améliorer. Dans le passé, il avait agressé sa mère, avait tenté de se sectionner le pénis et avait soigneusement masqué une lésion qui par la suite s’était avérée être une tumeur maligne.
On parvint finalement à l’interprétation que le patient s’identifiait inconsciemment à une image maternelle extrêmement destructrice et que son refus d’amélioration reflétait sa crainte qu’une telle amélioration aboutisse à une séparation de sa mère et à sa destruction. En même temps, il reportait sa rage à l’égard de sa mère sur lui-même et sur tous ceux qui essayaient de l’aider. On considérait que sa conduite auto-destructrice représentait la combinaison de son besoin d’auto-destruction, de l’expression d’une agressivité diffuse, d’une identification [128] à une image maternelle sadique, de la haine et de l’envie que suscitaient tous ceux qui n’étaient pas dans cette position d’esclave, de la crainte de la punition maternelle s’il essayait de s’en libérer, et de la crainte pour la vie de sa mère si un changement survenait.
Dans l’équipe, on disait que ce patient présentait un « cancer de la personnalité ». Ce patient ne « manipulait » pas l’équipe, c’est-à-dire qu’il ne contraignait pas son entourage à une position hostile à °on égard ; il était plutôt très accueillant dans cette position de dévalorisation, de destruction, de dépréciation presque heureuse du psychothérapeute, du médecin et de tous ceux qui pouvaient l’aider en général. En même temps, il faut noter le niveau d’intégration du moi auquel il était parvenu. Il donnait l’impression de s’être hissé à un niveau où son contrôle des pulsions et son épreuve de réalité suffisaient à protéger cette attitude contre tout effort pour provoquer des changements ultérieurs.
On peut habituellement évaluer les aspects destructifs de la personnalité et leurs conséquences pronostiques lors d’un entretien diagnostic minutieux. Un tel entretien doit apprécier, outre l’évaluation précise de la structure pathologique, l’importance de l’aspect syntone ou non au moi des traits de personnalité pathologique, le degré de tolérance sans conflit des traits de personnalité contradictoires ou des contradictions qui existent entre les valeurs éthiques du patient et ses traits de personnalité, l’étendue à laquelle le moi du patient « abdique » ses fonctions d’épreuve de réalité, sa sollicitude et sa préservation de soi sous l’influence des traits de personnalité pathologique ; et par-dessus tout, l’importance de l’aspect syntone au moi de l’auto-destruction en tant qu’idéal du moi et de son utilisation comme arme pour détruire les autres.
Les conséquences pronostiques de toutes ces découvertes peuvent néanmoins se modifier lorsque des changements se produisent dans les développements du processus thérapeutique. Ainsi, lorsque les traits de personnalité pathologique dont le pronostic était défavorable, deviennent, sous l’influence du travail thérapeutique non syntones au moi, lorsque se développent chez le patient une conscience et une préoccupation à propos de ces forces pathologiques, lorsqu’il devient capable de prendre une certaine distance par rapport aux rationalisations des besoins auto-destructifs, il s’agit là de facteurs ou variables évolutives importants et qui modifieront le pronostic d’ensemble. [129]
Ainsi, certains thérapeutes sont tentés de se baser uniquement sur les renseignements pronostics que donne la réponse du patient au traitement prolongé lui-même. Parce que le traitement intensif de ces patients présentant une organisation limite de la personnalité, traitement engagé afin de produire des changements de fond dans la structure psychique, prendra plusieurs mois ou années, et qu’un thérapeute donné ne pourra jamais traiter plus de quelques patients de ce type, une sélection rigoureuse des patients qui présentent dans leur structure pathologique, les éléments de pronostic les plus favorables, s’avère nécessaire avant d’entreprendre ce traitement.

Le degré et la qualité de la faiblesse du moi
Dans le chapitre 1, j’ai déclaré que le concept de « faiblesse du moi » restait utile sur le plan clinique si, à l’opposé de sa généralisation et de son abus, on individualisait et différenciait les aspects de faiblesse du moi. J’ai évoqué les aspects spécifiques de faiblesse du moi, essentiellement : 1) la prédominance d’opérations défensives primitive du moi qui sont caractéristiques de l’organisation limite de la personnalité, et les aspects non spécifiques de faiblesse du moi principalement ; 2) le manque de contrôle pulsionnel ; 3) le manque de tolérance à l’angoisse ; 4) le manque de développement des voies de sublimation. J’y ai ajouté deux autres aspects, de faiblesse du moi : 5) la tendance au processus primaire de pensée et 6) l’affaiblissement de l’épreuve de réalité. Tous ces points traduisent le résultat d’un développement pathologique du moi et les conséquences particulières de la pathologie des relations d’objet internalisées. Sur le plan quantitatif, l’ensemble des analyses du projet de recherche en psychothérapie de la Fondation Menninger met en évidence, grâce à de nombreuses preuves, l’importance pronostique de la force du moi. (12, 2). La signification pronostique de chaque aspect de cette faiblesse du moi mérite d’être examinée.

Prédominance des opérations défensives primitives du moi
Le diagnostic d’organisation limite de la personnalité est d’autant plus certain que prédominent ces configurations défensives du moi que sont les mécanismes défensifs primitifs (clivage ; idéalisation primitive ; forme précoce de projection, et en particulier identification projective ; déni ; omnipotence ; et dévalorisation), [130] qui s’opposent aux opérations défensives de niveau plus élevé (refoulement et mécanismes conjoints) (chapitre 1). En d’autres termes, la valeur diagnostic de la prédominance d’une certaine configuration défensive est très importante. Sur le plan pronostic, la prédominance de tel ou tel type de défense caractéristique de ces états limites ne paraît pas importante. Cependant, le degré atteint par le refoulement et les
autres mécanismes de « niveau supérieur », représente une indication thérapeutique importante (analysabilité).

Le manque de contrôle pulsionnel
C’est un témoin important du pronostic. Une perte du contrôle pulsionnel qui reste limitée à certains domaines de la personnalité avec simultanément un contrôle pulsionnel qui reste préservé dans tous les autres domaines du fonctionnement psychique de ce patient, traduit habituellement des fonctions défensives qu’on peut reconnaître et résoudre à la fois par l’interprétation et l’instauration d’aménagement temporaire de techniques. En revanche, un manque global de contrôle des pulsions, outre le fait d’être un témoin important de faiblesse du moi, détermine une potentialité à l’acting-out du transfert (à l’intérieur comme à l’extérieur des séances).
Dans le chapitre 3, j’ai montré que l’acting-out du transfert au sein de la relation thérapeutique, c’est-à-dire, sur le lieu de la thérapie lui-même, peut chez les patients qui ont une organisation limite de la personnalité, résister à l’interprétation parce qu’il satisfait les besoins pulsionnels en particulier les besoins qui sont liés aux rejetons pulsionnels agressifs pré-génitaux intenses si caractéristiques de ces patients. Cette satisfaction des besoins pulsionnels lors du traitement constitue une résistance majeure dans le transfert ; certains patients obtiennent dans le transfert, une satisfaction de leurs besoins pulsionnels pathologiques qui est bien supérieure à ce qu’ils auraient pu obtenir en dehors de ces relations thérapeutiques.
Le manque de contrôle pulsionnel représente un facteur de pronostic grave parce qu’un acting-out du transfert peut devenir une complication majeure du traitement. C’est la gravité du manque de contrôle pulsionnel qui déterminera la nécessité de l’établissement de limites aux processus thérapeutiques et/ou de structuration de la vie du patient (hospitalisation, hôpital de jour, foyer, etc.) à l’extérieur des séances afin de pouvoir mener à bien le traitement. Le manque de contrôle des pulsions est donc un élément de gravité pour le pronostic parce qu’il tend à infléchir le processus thérapeutique dans une relation de soutien ce qui va gêner la nécessaire résolution de la structure défensive pathologique du patient par des moyens d’inspiration analytique. En d’autres termes, moins le patient présente de contrôle pulsionnel, plus le thérapeute est contraint à le « prendre en charge », ce qui par conséquent crée une brèche dans sa position de « neutralité » ; plus il abandonne cette neutralité, moins il peut maintenir l’approche analytique. Un
grand nombre de patients qui présentent cette perte grave de contrôle pulsionnel ont en fait besoin d’une hospitalisation en même temps que de la psychothérapie. [131]

Le manque de tolérance à l’angoisse
La tolérance à l’angoisse n’est pas le niveau d’angoisse que ressent le patient mais l’importance à laquelle toute angoisse supplémentaire à celle qu’il ressent habituellement entraîne la formation de nouveaux symptômes, une conduite pathologique ou une régression. Parce que le manque de tolérance à l’angoisse peut provoquer une perte de contrôle des pulsions à un certain moment du traitement où l’augmentation de l’angoisse est inéluctable, ce qu’on vient de dire pour le contrôle pulsionnel est en grande partie valable pour cette variable. Ainsi une tolérance limitée à l’angoisse constitue un facteur de pronostic défavorable.
On peut aussi se poser la question de savoir jusqu’à quel point l’usage de tranquillisants peut compenser la perte de tolérance à l’angoisse. En général, je propose un anxiolytique dans le cadre du traitement psychologique lorsque le degré de l’angoisse est tel qu’il empêche que s’établisse ou se maintienne une relation patient-thérapeute significative. Cependant ce problème s’applique surtout aux psychoses ; pour la majorité des patients qui présentaient une organisation limite de la personnalité que j’ai eu l’occasion d’examiner, de traiter ou dont j’ai supervisé le traitement, l’utilisation des tranquillisants n’était pas nécessaire.
Lorsque, toutefois, un patient qui présente une organisation limite de la personnalité connaît une angoisse d’une intensité psychotique associée à un défaut grave de tolérance à l’angoisse, il faut prescrire un tranquillisant. Dans ce cas le patient* recevra le traitement selon les principes suivants : 1) l’anxiolytique devra être donné à un taux suffisant pour [132] produire un effet pharmacologique plutôt qu’un effet placebo ; 2) il devra être donné assez longtemps afin de pouvoir établir une nouvelle « ligne de base » du niveau d’angoisse auquel le patient fonctionne (lorsque le traitement est donné sur une courte période ou lorsqu’on en modifie souvent la posologie en même temps que le traitement psychothérapeutique, le niveau d’angoisse tend à fluctuer si bien qu’il devient difficile d’évaluer ses implications dans le transfert. En d’autres termes, du fait de l’introduction d’un anxiolytique, on peut se priver de l’angoisse comme processus ou variable évolutive fondamentale du fait de l’irrégularité de la fluctuation de son niveau) ; 3) il faut se centrer sur les significations de cette prise de médicaments qui fait partie de la relation thérapeutique et constamment réintroduire celle-ci dans le processus thérapeutique, parce qu’une utilisation symbolique du médicament peut masquer des opérations défensives primitives de ces patients. L’examen approfondi des défenses dans le transfert devient alors très difficile. Ainsi, par exemple, le besoin de contrôle omnipotent d’un objet peut dans les sentiments inconscients du malade s’exprimer par le fait que, quand il absorbe ce médicament, il prend le dessus sur le thérapeute. Recevoir un traitement peut apporter une gratification suffisante à l’avidité orale de telle sorte que les éléments agressifs de cette demande sont en partie atténués et en partie masqués parce qu’il n’y a pas eu d’augmentation importante d’angoisse, ce qu’une non satisfaction de cette demande de médicament aurait pu provoquer.
Ce serait une méprise de croire que ce qu’on vient de dire sur le médicament est une opposition implicite et totale à l’utilisation des anxiolytiques. Je me réfère ici toutefois, à l’utilisation d’un médicament dans le cadre d’une psychothérapie intensive et prolongée, qui à la base, est engagée pour modifier la structure de la personnalité aussi bien que la symptomatologie des patients. Les interventions lors des crises aiguës, ou des psychothérapies brèves destinées à résoudre les symptômes, peuvent requérir l’emploi de tranquillisants ou d’autres médicaments qui représentent alors un élément crucial de l’ensemble de la tentative thérapeutique, mais ce n’est pas le cas ici [133].

Le manque de développement des voies de sublimation
C’est un facteur fondamental du pronostic aussi important qu’il est difficile à évaluer. La satisfaction retirée du travail, de la vie et la capacité de création, représentent les principaux indicateurs de la capacité de sublimation ; il faut distinguer celle-ci de l’efficience que peuvent traduire les défenses, les capacités ou les talents naturels d’un patient particulier plutôt que le développement d’une sublimation.
Par exemple, nous pouvons comparer deux cas d’organisation limite de la personnalité, tous les deux des médecins, tous les deux par conséquent ayant effectué avec succès leurs études et passé leurs examens malgré leur handicap psychique. Le premier toutefois se servait de sa profession comme source de prestige et de gains élevés, il se préoccupait peu de ses patients et du développement continu des connaissances et des techniques. Cet homme, avec un quotient intellectuel très élevé, pouvait réussir à ses examens malgré de longues périodes de désorganisation et d’abandon de son travail. En résumé, il était en grande partie inconscient des véritables valeurs qu’impliquait sa profession en dehors des gratifications narcissiques qu’il en retirait et il ne s’intéressait à aucun des progrès scientifiques de son métier. Le second médecin connaissait de grandes difficultés dans les relations humaines et se servait de son travail et de ses intérêts scientifiques pour s’évader des relations trop intenses avec les gens ; grâce à eux, il essayait aussi de s’évader de son propre monde intérieur confus vers un « monde professionnel » qu’il ressentait comme bon et solide. Sa capacité de sublimation était bien supérieure.
En général, la manière dont un patient est capable d’investir une profession ou une activité bien au-delà des besoins narcissiques stricts, le degré de satisfaction tiré de cette activité ou profession, et l’importance que le patient attache aux valeurs intrinsèques de cette activité ou profession, représentent sa capacité de sublimation. Cependant, il faut évaluer très attentivement à la fois les qualités globales des activités et du travail du patient et le rôle que le dévouement qu’il leur porte, a pour lui. Chez les patients qui proviennent de classes socio-économiques favorisées, et qui ont eu toutes facilités pour développer leurs talents et parvenir à leur profession, ou chez les patients très intelligents qui présentent d’autres [134] dons naturels, une telle base peut donner en surface le tableau d’un accomplissement qui masque le manque sous-jacent de capacités de sublimation.
Sur le plan pratique l’importance pronostique de cette variable est considérable, et à cet égard il faut examiner même brièvement l’origine habituelle de la capacité de sublimation. J’ai déjà dit que la capacité de sublimation chez un individu signifie qu’il puisse se donner de façon authentique à quelque chose qui dépasse son propre intérêt. De manière plus générale, ceci implique une sollicitude pour ce qui est bon et valable chez les autres et dans son propre soi, d’avoir conscience et d’apprécier des valeurs ou des choses réelles investies avec amour et dont, en retour, on reçoit l’amour de façon symbolique. Mélanie Klein (13) montre la relation entre la sublimation et la capacité à développer culpabilité et conduite de réparation chez un patient. Winnicott (26, 28) a exploré par la suite la relation entre une perlaboration de la « position dépressive » et le développement de la capacité de sollicitude.
La conséquence de toutes ces observations est que, contrairement aux idées psychanalytiques traditionnelles, la sublimation ne traduit pas simplement un changement économique dans la direction et dans l’utilisation des rejetons pulsionnels sous l’influence des fonctions du moi et du sur-moi, mais représente le résultat direct des viscissitudes
des relations d’objet internalisées. La capacité à développer une relation d’objet totale, à intégrer les éléments d’amour et de haine de la relation à autrui et à son propre soi, constituent un préalable pour que la sublimation se développe bien. C’est un élément important d’un pronostic positif lorsque des patients limites ont dans certains domaines de leur vie, une confiance fondamentale en quelque chose de bon et de valable dans leurs relations aux autres (ou à leur travail, loisir, arts, science ou religion). La capacité à établir et à maintenir des valeurs qui transcendent le soi – ce qu’on peut sentir de manière abstraite mais difficile à évaluer – représente un lien éminemment pratique entre les viscissitudes des relations d’objet internalisées d’un côté et la capacité à bénéficier d’une aide psychothérapeutique de l’autre.

Tendances au processus primaire de pensée
Les patients qui présentent une organisation limite de la personnalité, ne donnent habituellement pas [135] d’évidentes preuves de désordre formel dans leur processus de pensée au cours de l’exploration clinique de leur état mental. Toutefois, aux tests projectifs, et en particulier dans leurs réponses aux stimuli peu structurés, les processus primaires de pensée apparaissent sous la forme de fantasmes primitifs avec une baisse évidente de la capacité à s’adapter à la présentation formelle du matériel de tests, en particulier par l’utilisation de verbalisations bizarres (18). Lorsqu’il y a, dans l’évaluation initiale du patient, des manifestations évidentes de troubles du cours de la pensée, on peut supposer qu’il s’agit d’une réaction psychotique. Cependant, les processus primaires de pensée peuvent apparaître cliniquement lors de certaines périodes de psychothérapie intense. Bion (1) montre comment une désorganisation temporaire des processus de pensée peut avoir un rôle défensif. Les manifestations initiales des processus primaires ont des conséquences diagnostiques et thérapeutiques ; le potentiel à fonctionner en processus primaires est l’un des principaux éléments à prendre en considération lorsqu’on évalue la capacité du patient à tirer bénéfice d’un traitement psychanalytique standard. La survenue temporaire de processus primaire pendant le traitement n’a pas de valeur pronostique mais nécessite de se centrer sur les fonctions défensives de cette distorsion de la communication au sein de la thérapie.

Affaiblissement de l’épreuve de réalité
L’épreuve de réalité, au sens strict d’une capacité à différencier les perceptions intra-psychiques des perceptions externes, est une fonction du moi qu’on retrouve chez les patients avec une organisation limite de la personnalité. Toutefois, ils peuvent perdre cette épreuve de réalité sous le fait de chocs affectifs graves, d’alcool, de drogue et lors de la psychose de transfert. Le maintien de cette épreuve de réalité dans les circonstances ordinaires est d’ailleurs un point crucial du diagnostic différentiel entre l’état limite et la psychose (7). Une condition fondamentale pour diagnostiquer une réaction psychotique, schizophrénie par exemple, est l’existence d’une perte prolongée de l’épreuve de réalité dans l’ensemble des domaines du fonctionnement psychique, et/ou la présence d’éléments psychotiques « féconds » tels qu’hallucinations ou délire. Chaque fois qu’on envisage le diagnostic différentiel entre état limite et psychose, [136] que le patient ne présente pas de perte de l’épreuve de réalité dans sa conduite, sa pensée ou ses réactions affectives, qu’il n’y a pas de signe fécond de psychose, il ne s’agit pas d’un patient psychotique. C’est le diagnostic abusif de schizophrénie en ne considérant que les seuls aspects dynamiques à l’opposé d’une description diagnostique précise de cet état, qui a contribué à la confusion qu’on trouve dans ce domaine.
Lorsqu’un patient présente une conduite bizarre ou des jugements bizarres sur sa vie psychique ou le monde extérieur, ou une réaction affective bizarre, il faut lors de son investigation psychologique, le confronter à cette anormalité que l’examinateur perçoit dans l’un de ces domaines ou dans tous. Si, spontanément il est capable de prendre conscience que sa conduite ou ses jugements sont anormaux, ou s’il est capable après une confrontation rigoureuse d’arriver à une telle conclusion, l’épreuve de réalité (au sens strict défini ci-dessus) est encore présente. Par définition alors, la persistance de l’épreuve de réalité caractérise les patients limites avec pour exception, sa perte transitoire dans les conditions évoquées ci-dessus.
La fréquence et la gravité d’une perte temporaire de l’épreuve de réalité ne représente pas en soi un témoin important du pronostic. Un patient limite qui régresse pendant la thérapie et qui développe une psychose de transfert, répond le plus souvent de façon favorable à un changement permanent ou temporaire dans la technique thérapeutique. Il peut s’agir d’une plus grande structuration soit dans les séances, soit dans sa vie en dehors des séances. Si une relation patient-thérapeute a été bien établie, si le thérapeute est capable de traiter la régression psychotique de manière réaliste sans réaction contre-transférentielle excessive de sa part, les pertes temporaires de l’épreuve de réalité ne représentent pas une difficulté majeure dans le traitement. En d’autres termes, l’épreuve de réalité n’est pas un facteur du pronostic, bien que ses caractéristiques fassent partie de la constellation sur laquelle est basé le diagnostic d’organisation limite de la personnalité. Cependant, l’épreuve de réalité représente un élément diagnostic important [137] dans le cadre des indications thérapeutiques parce que la gravité et la fréquence de la perte de l’épreuve de réalité est l’un des principaux critères pour décider d’un traitement psychanalytique standard dans un cas précis. Une perte fréquente de l’épreuve de réalité, même si elle est temporaire et facilement réversible grâce à une mise en place de structure de la thérapie, est un élément qui va contre l’opportunité d’une psychanalyse classique tout au moins dès le début. De nombreux patients néccessitent des modifications techniques qui comprennent une structuration particulière et/ou des aménagements de technique (chapitre 3).
On peut utiliser le terme d’épreuve de réalité dans un autre sens : on fait référence ici de façon plus générale, moins précise et pourtant plus subtile, au degré de conscience chez le patient, de sa place sociale ou humaine réelle et en particulier des valeurs éthiques des autres. Des altérations subtiles dans la conduite des patients limites, dans leur cadre social habituel, (tel que leur incapacité fréquente à percevoir « les messages » subtils des autres, leur non conscience d’une présentation inadéquate, ou des afîects réels des autres, ou de l’influence des jugements éthiques sur la conduite des autres, ou de la façon dont eux-mêmes sont perçus par les autres, et le manque de tact), tout ceci traduit une perte des capacités plus subtiles de discrimination de l’épreuve de réalité qui est déterminée par la pathologie du moi et du sur-moi. Dans ce sens large, l’épreuve de réalité a une valeur pronostique mais nous entrons là dans le domaine du fonctionnement relationnel complexe qui s’attache en réalité à la qualité des relations d’objet dont le rôle pronostic sera notre prochain point d’examen. En résumé donc, l’épreuve de réalité au sens strict n’est pas un facteur important du pronostic.
En conclusion, certains facteurs de force ou de faiblesse du moi ont une grande importance pour le pronostic, en particulier les manifestations non spécifiques de force du moi : contrôle pulsionnel, tolérance à l’angoisse, capacité de sublimation du patient. Les facteurs tels qu’épreuve de réalité, prédominance des processus primaires, ou de certains types d’opérations défensives, sont importants pour le diagnostic, mais non pour le pronostic. [138]

Le degré et la qualité de la pathologie du surmoi
Le degré et la qualité de la pathologie du surmoi constituent un facteur de pronostic fondamental. Quoiqu’une correspondance étroite existe entre les niveaux d’organisation structurelle du moi et du surmoi, du fait que les viscissitudes des relations d’objet internalisées déterminent la pathologie dû moi et du surmoi (11), chez les patients qui ont une organisation limite de la personnalité, on trouve de fréquentes irrégularités dans le développement du surmoi. Ticho (24) a montré qu’il était important de reconnaître le niveau du développement du surmoi et a montré les conséquences cliniques directes qu’avaient l’importance du niveau d’intégration, d’autonomie ou d’hétéronomie du surmoi. Il est possible de trouver un niveau d’intégration des fonctions du surmoi plus élevé chez les patients limites qu’on pourrait normalement s’y attendre à ce niveau d’organisation de la personnalité. Pourquoi ? On se pose encore la question. Il se peut qu’un environnement exceptionnellement bon dans les dernières années de l’enfance influence de façon positive les identifications et introjections tardives du sur-moi dans les cas où les conflits pré-génitaux graves ont déterminé une pathologie sévère du moi.
En dépit de la prédominance habituelle des opérations de clivage dans le surmoi, de la reprojection des noyaux du surmoi sous la forme de tendances paranoïdes, d’une tolérance par le surmoi de systèmes éthiques contradictoires, d’états du moi contradictoires et d’identifications enfouies au sein des traits pathologiques de la personnalité qui contrastent de façon frappante avec les valeurs du surmoi, il existe chez les patients limites de grandes variations dans le niveau qu’on atteint l’intégration, l’abstraction et la non-personnification des systèmes de valeurs du surmoi. Certains patients avec une organisation limite de la personnalité, en particulier les patients avec structure narcissique (voir p. 147*) ont une pathologie du surmoi bien plus grave que le fonctionnement de leur moi ne l’indiquerait.
Plus les patients ont conscience qu’il existe d’autres valeurs que leurs propres satisfactions, plus on peut supposer l’existence dans le surmoi d’une structure non personnifiée, abstraite, meilleur est le pronostic. À l’opposé, plus les tendances anti-sociales que l’on découvre [139] sont syntones au moi et s’intégrent à la personnalité apparente du patient, moins on pense qu’existe dans le surmoi une intégration, une abstraction et une non-personnification, plus mauvais est le pronostic. On voit très souvent une conduite délinquante au sens le plus large du terme chez les patients qui ont une organisation limite de la personnalité. Par exemple, les conduites telles que vols, mensonges répétés, parasitisme social, relations d’exploitation, sont fréquentes chez les personnalités narcissiques limites en particulier dans la structure anti-sociale proprement dite. Les personnalités anti-sociales au sens strict ont le plus mauvais pronostic, quelle que soit la forme de traitement psychologique. On peut trouver des tendances antisociales moins graves chez d’autres types de patients limites : le mensonge pathologique est fréquent chez les personnalités infantiles et les personnalités « comme si » (« pseudologia fantastica » qu’on considérait comme un trait de personnalité hystérique mais que, actuellement, on rencontre chez les personnalités infantiles). Ce qui importe, ce n’est pas tant la conduite anti-sociale, que ses conséquences au niveau du surmoi. J’ai déjà abordé le problème du diagnostic différentiel de la conduite anti-sociale et j’insiste sur la nécessité d’analyser une telle conduite en terme de pathologie sous-jacente de la personnalité et de structure du sur-moi.
Exemple 1 : Monsieur A… mentait sans arrêt sur ses revenus parce qu’il avait très peur que le thérapeute ne l’exploite et ne lui soutire sans pitié ses gains. Cette conduite suscita des sentiments permanents de culpabilité à l’égard du thérapeute et Monsieur A… exprimait angoisse et rejet chaque fois qu’il ressentait chez le thérapeute une attitude amicale. Une étude attentive du rejet méprisant du thérapeute conduisit progressivement aux véritables sentiments de culpabilité et aux défenses liés à de tels sentiments de culpabilité. Ainsi le patient utilisait tout indice de flottement qu’il voyait chez le thérapeute comme une justification pour ses éclats de colère parce qu’on ne le traitait pas comme « spécial ». Il cherchait à se rassurer sans cesse, se donnait des raisons de ne pas faire totalement confiance à un tel thérapeute. En revanche, dans ces conduites quotidiennes avec les autres et dans son attitude à l’égard des problèmes financiers, Monsieur A… était très honnête. Il existait cependant une histoire de « taquinerie » chez son père, qui exploitait ses besoins d’argent pour compenser sa propre insécurité, en obligeant le patient à l’implorer pour obtenir de l’argent. Le patient avait appris à arracher de l’argent à son père en le manipulant et avait sur ce point une conduite malhonnête, considérant que sa conduite était une revanche contre son père qui apaisait ses sentiments de culpabilité. La clarification de cet axe transférentiel devint possible
après que le patient eut mis en scène sa culpabilité à cause de sa conduite envers l’analyste et culmina lors d’une « confession » par l’émergence d’une culpabilité et d’une dépression manifestes. En résumé, mentir, en tant que conduite anti-sociale, ne reflétait pas ici une forme très sérieuse de pathologie du sur-moi dans le sens d’un manque d’acquisitions de valeurs morales internalisées. C’est dans un domaine limité que le patient était malhonnête, ce qui traduisait un axe transférentiel particulier et malgré cela on notait une capacité élevée à ressentir d’authentiques sentiments de culpabilité avec une adhésion sincère aux valeurs morales. [140]
Exemple 2 : Monsieur B…, qui dans une institution avait reçu une formation où par la suite il sollicita une place fit appel à son ancien superviseur qui s’était montré très amical, pour le soutenir dans cette demande. Afin d’obtenir ce poste, il était important que le patient ait un casier judiciaire vierge. Le patient savait que son casier judiciaire ne l’était pas. Il savait aussi que son ancien superviseur ignorait totalement ses démêlés avec la justice. Toutefois, le superviseur faisait partie de l’équipe de direction qui devait prendre la décision et comme celle-ci avait eu accès à cette information précise concernant le passé du patient, ce dernier ne put obtenir son emploi. Quand il apprit la décision de la direction, Monsieur B… alla trouver son superviseur, apprit qu’on avait révélé cette information cachée, et lui demanda une nouvelle aide pour renverser la décision. Lorsque le superviseur lui fit part de sa surprise et de sa peine, le patient ne fut pas du tout embarrassé. Il ne se sentit pas coupable de la situation, mais (ce qui est beaucoup plus important), ressentit la tristesse et la déception du superviseur simplement comme un indice que la direction avait effectué un « lavage de cerveau » du superviseur et qu’il ne pourrait plus compter sur lui. J’insiste sur l’absence de conscience chez ce patient d’une sollicitude humaine et de valeurs éthiques chez les autres personnes. En dépit de sa grande intelligence et d’une épreuve de réalité habituellement correcte, le patient ne pouvait percevoir que le superviseur n’avait pas mal pris le fait que le patient ait eu des difficultés avec la justice mais qu’il était plutôt déçu parce que le patient s’était montré méfiant, flatteur et indifférent à [141] ses sentiments.
Exemple 3 : Monsieur C… avait une vive compulsion à voler mais ne le faisait pas par crainte d’être pris. Il lui était très difficile de comprendre que d’autres puissent ne pas voler pour des raisons éthiques.
En résumé, l’absence de systèmes de valeurs internalisées, l’absence d’une conscience de tels systèmes de valeurs chez les autres, et l’absence d’une conscience des conséquences sur le plan des relations, de tels systèmes de valeurs, tout cela représente d’importants témoins de l’absence de structure et de fonctions élaborées du surmoi et un signe de mauvais pronostic.
La pathologie du surmoi telle qu’on vient de la décrire, entraîne aussi une réduction dans les aspects plus subtils de l’épreuve de réalité dans le domaine des relations humaines et une diminution de la capacité à un bon « insight ». Un bon insight, contrairement à une simple accessabilité au matériel des processus primaires dans la vie psychique consciente et pré-consciente des patients limites, associe une compréhension intellectuelle et affective des sources profondes de sa propre expérience psychique, à une préoccupation et à un besoin de modifier les aspects pathologiques de cette expérience (chapitre 3). Ce qui manque en particulier chez le patient qui a une grave pathologie du surmoi, c’est une sollicitude pour soi-même, pour ses relations à autrui, et pour ce qu’on lui fait en termes de valeurs morales. L’évaluation morale de soi est un aspect supplémentaire du fonctionnement du surmoi qui, s’il manque, a de fâcheuses conséquences pronostiques. La capacité à éprouver culpabilité et dépression est intimement liée à la capacité à éprouver de la sollicitude (28). J’ai remarqué que l’évolution de la capacité d’un patient à éprouver des sentiments de dépression et de culpabilité est un facteur fondamental du pronostic dans le traitement des patients narcissiques (voir p. 147*) et ceci s’applique aux patients avec une organisation limite de la personnalité en général.
Il faut distinguer une conduite agressive et impulsive qui survient lors d’un choc affectif grave ou qui fait partie des éléments agressifs d’une relation d’objet particulière, d’une conduite grossière et habituelle que certains patients présentent dans toutes leurs relations humaines. Il faut évaluer très attentivement les conséquences de cette conduite grossière, par rapport à la pathologie du surmoi. [142] Ceci peut parfois placer l’examinateur ou le psychothérapeute dans une position difficile ; il n’est pas aisé d’examiner le monde intérieur du patient et ses relations humaines du point de vue de son adhésion aux valeurs morales sans faire de la morale.
On peut voir un aspect frappant d’une pathologie grave du surmoi chez ces patients qui s’engagent à fond dans un certain système éthique et qui en même temps ont des conduites en contradiction frappante avec cet engagement. Il est très important d’analyser soigneusement ces contradictions, ainsi que le degré auquel le patient les tolère sans préoccupation ni culpabilité. Par exemple, un prêtre catholique, vivait en permanence en concubinage. Un autre patient, un chirurgien plastique, souffrait d’un alcoolisme chronique, et opérait tout en étant imprégné, préoccupé uniquement de ce que ses assistants ne remarquent rien.
Pendant le traitement lui-même, mentir sans arrêt au thérapeute et ne pas s’en préoccuper, illustre aussi le type de pathologie du surmoi qu’on vient de mentionner et a de fâcheuses conséquences pronostiques. Lorsqu’un psychothérapeute prend conscience qu’un patient lui ment, une confrontation suivie d’une exploration complète de cette conduite et une perlaboration insistante jusqu’à résolution prend le pas sur tout autre type de.matériel. On ne peut conduire une thérapie lorsque l’instrument de base de la relation patient-thérapeute, à savoir la communication verbale, est gravement perturbée. D’une façon plus générale, on ne peut examiner à fond et encore moins résoudre les résistances inconscientes avant d’avoir clarifié les résistances conscientes.
En résumé donc, l’absence dans le surmoi de structures témoignant d’une intégration, d’une abstraction et d’une non-personnification, structures qui sont représentées chez les patients par la conscience de valeurs éthiques différentes et par l’adhésion à celles-ci, constitue un important témoin de pronostic. Ce témoin pronostic est en même temps un critère d’indication ou de contre-indication d’une psychanalyse proprement dite pour les cas limites sélectionnés.
J’aimerais ajouter une fonction de protection plus normale du surmoi qui manque habituellement lorsqu’un développement ou un blocage pathologique grave s’est produit dans la formation du surmoi. [143] J’évoque ici la fonction d’anticipation du surmoi normal, qui dans certaines conditions de doute, peut déclencher ce que Ticho (24) a appelé « le signal de culpabilité ». Ce signal de culpabilité peut induire des fantasmes d’échec, d’avoir commis des fautes, de ne pas avoir assumé ses responsabilités et même de légers fantasmes de type « paranoïde » ; tout ceci en fin de compte, peut activer les fonctions d’auto-observation et d’intégration du moi et aboutir à la meilleure préparation possible pour affronter les situations d’incertitude. Par exemple, chez une personne normale un appel inattendu du « patron » peut entraîner un souci et de discrets fantasmes de culpabilité qui peuvent, finalement, améliorer la conscience de soi et apporter de minimes corrections au cours donné d’une action.
Cette fonction manque de façon importante chez les individus qui ont une pathologie du surmoi sévère. Il est remarquable d’observer comment certains patients limites avec un surmoi rigoureux qui se comportent de façon tout à fait paranoïde ou hyper-sensitive sans raison aux réactions des autres, montrent souvent un manque total de sensibilité et d’auto-critique lorsqu’un doute quant à leur fonctionnement serait approprié, par exemple, lorsqu’on leur fait remarquer de façon amicale une erreur dans leur travail. C’est comme si les stimuli minimes et subtils de l’environnement qui chez les personnes normales déclenchent le « signal de culpabilité » ne suffisaient pas pour influencer ces patients ; seules d’importantes pressions de l’environnement comme une critique sévère peuvent provoquer une déformation paranoïde intense de cette pression. Ces patients répondent par une réaction du « tout ou rien » du surmoi plutôt que par une réaction souple. Dans l’exemple d’un appel inattendu du patron, ils ne feront aucune attention aux suggestions amicales de leurs supérieurs. Ils réagiront, uniquement si on leur exprime une critique plus vigoureuse mais alors avec le sentiment d’être cruellement attaqués et persécutés.
La fonction d’anticipation du surmoi normal, c’est-à-dire, l’induction du signal de culpabilité, de soucis et de légers fantasmes de « persé-cussion » dans des situations d’incertitude, peut être compensée non seulement par la mobilisation du moi dans une action de prévention ou de réparation, mais aussi par la confiance fondamentale du moi (ou plutôt du soi) en sa bonté intérieure et en sa capacité à rétablir des relations essentiellement bonnes avec les autres. Cette fonction normale où le moi compense les pressions du sur-moi contraste vivement avec les besoins pathologiques [144] des patients limites (dont l’identité du moi est diffuse et dont le surmoi est un surmoi non intégré, hétéronome) à réactiver les mécanismes primitifs de dissociation, projection, omnipotence et déni.
Ticho (24) a suggéré que l’établissement d’identification sélective à l’intérieur du surmoi nécessite la présence d’un concept de soi intégré dans le moi. Je suis d’accord avec le fait qu’un certain degré de stabilité du concept de soi représente une condition préalable pour le développement d’un niveau de fonctionnement du surmoi plus élevé, en particulier l’internalisation des exigences et des interdits des parents, perçus de façon plus réaliste. Un surmoi intégré, relativement autonome en fin de compte, renforce le développement d’un sentiment stable de l’identité du moi. Seul un surmoi pathologique tolère les contradictions entre des états du moi dissociés ou clivés. Ainsi les opérations de clivage du moi excessives qui empêchent l’intégration d’un concept de soi, et le manque d’intégration dans le sur-moi se renforcent réciproquement.

La qualité des relations d’objet
On peut observer la qualité des relations actuelles que le patient établit avec son entourage à travers sa conduite interpersonnelle et à travers ses relations internes avec son entourage, à l’opposé des conséquences structurelles de ses relations d’objet internalisées anciennes. Ces dernières ont des conséquences cruciales pour le développement des structures psychiques (10). La présence d’un clivage constant des images internalisées de soi et d’objet en « bonnes » et « mauvaises », la persistance d’un état primitif, et de l’infiltration agressive des relations, le désordre émotionnel et F hyper-empathie caractéristique aussi bien que le retrait ou l’aspect superficiel protecteur, tout cela traduit une pathologie habituellement grave des relations d’objet internalisées (chapitre 1).
On note toutefois d’importantes variations concernant la qualité et le degré des interactions que ces patients limites établissent avec les autres, et la manière dont ils s’impliquent dans ces relations. La stabilité des relations, comme peuvent l’être les relations névrotiques représentent [145] un témoin d’un pronostic positif d’une capacité d’investissement. La capacité d’individualisation dans les relations d’objet, au sens d’une distinction assez réaliste entre les différentes personnes avec lesquelles on peut exprimer le même type de conflit névrotique indique aussi, sur le plan pronostic un potentiel favorable à des relations d’objet. Les patients limites qui peuvent devenir conscients de ce qui est « différent » chez le thérapeute par rapport à leurs autres objets de transfert, font preuve de cette capacité à des relations individualisées. De façon caractéristique, la constance pour l’objet, ou la capacité à établir une relation d’objet « totale » est défectueuse chez les patients limites et ils expriment ceci par leur manque de capacité à tolérer des réactions ambivalentes à l’égard des objets. Leur degré de tolérance de sentiments simultanés d’amour et de haine à l’égard d’une même personne, sans que leur réaction affective passe simplement d’un extrême à l’autre, représentent pour le pronostic un témoin favorable d’une meilleure qualité des relations d’objet. De ce point de vue, une dépendance pathologique et conflictuelle à une même personne pendant longtemps, présente une meilleure valeur pronostique qu’un total retrait et une mise à distance de toute personne.
Il faut cependant faire une exception concernant « la dépendance » qui traduit en fait une soumission chronique pathologique à un objet externe qui représente une image surmoïque sadique et primitive. L’identification à une figure surmoïque primitive qui exige une conduite auto-destructrice comme idéal du moi intégré dans la structure de la personnalité du patient (ce dont j’ai déjà parlé) peut s’exprimer sous la forme d’une soumission durable à une personne hostile et nuisible. Parfois, l’un des parents véritables, ou les deux, peut tenir ce rôle dans la vie du patient. C’est du point de vue de l’aptitude à établir une relation d’objet prolongée, et de l’aptitude à échapper à cette grave agression dirigée sur soi, qu’il faut évaluer cette soumission à une personne réellement destructrice.
Les personnalités narcissiques ont des relations d’objet particulièrement pauvre en dépit d’un fonctionnement apparent étonnamment bon dans les institutions sociales : ces patients nous rappellent que l’exploration de la qualité des relations d’objet doit comprendre les relations internes aux autres et non une simple [146] observation des conduites inter-personnelles. Parmi les patients dont Freud (6) dit qu’ils donnent au thérapeute l’impression « non pas d’avoir modelé la terre glaise, mais d’avoir écrit sur du sable », les personnalités narcissiques sont probablement prédominantes. L’adaptation en surface des patients narcissiques masque l’absence actuelle de relations d’objet en profondeur et une pathologie grave des relations d’objet internalisées ce qui s’exprime dans les structures pathologiques du moi et du surmoi.
L’analyse de la conduite actuelle du patient et de sa relation interne aux personnes importantes, donne donc des indications pronostiques utiles. Plus stables, plus différenciées, plus profondes sur le plan affectif sont les relations internes du patient à ses proches, meilleur est le pronostic thérapeutique.
La qualité de la relation d’objet à une personne s’actualise de la manière la plus significative pour le pronostic dans la qualité de la relation qu’il établit avec le thérapeute. Ceci fait de la qualité de la relation d’objet un processus ou une variable évolutive d’une valeur pronostique fondamentale. La qualité de la relation que le patient établit avec le thérapeute révèle aussi la qualité du surmoi telle que celle-ci se reflète dans la capacité à prendre conscience et à se préoccuper du thérapeute en tant que personne, et par la capacité du patient à se libérer d’une soumission durable aux exigences internes d’un surmoi primitif et sadique. Ceci complète l’exploration des éléments pronostics qu’on trouve dans la personnalité et la pathologie actuelle du patient. J’examinerai maintenant les conséquences pronostiques d’une nouvelle variable importante qui ne dépend pas du patient : l’habileté et la personnalité du thérapeute.

L’habileté et la personnalité du thérapeute
L’étude quantitative des résultats du projet de recherche en psychothérapie de la Fondation Menninger (2) a révélé l’importance de la technique thérapeutique dans le traitement des patients qui ont une importante faiblesse du moi et en a clarifié [147] les relations avec l’habileté et la personnalité du thérapeute. Voici les citations les plus pertinentes des conclusions finales de ce travail : « les traitements poursuivis dans le cadre de la théorie analytique, nécessitent une « harmonie » entre le thérapeute et le patient pour le succès final. Cette harmonie est particulièrement cruciale lorsque la force du moi du patient est médiocre. L’habileté du thérapeute qui comprend sa capacité à intégrer de manière créative ses traits de personnalité et aussi ses réactions contre transférentielles au sein de sa technique, est un facteur tout à fait fondamental pour le résultat du traitement des patients qui ont un bas niveau de fonctionnement mental, c’est-à-dire une faiblesse du moi ».
« Des thérapeutes peu habiles pourront d’autant mieux contribuer au traitement que leur habileté et leurs traits de personnalité seront peu susceptibles d’influencer le traitement. Des patients avec un moi fort, et au cours de thérapies interprétantes, (c’est-à-dire des procédés qui « forcent » le thérapeute à une position de neutralité plutôt stricte) seront probablement moins influencés si leur thérapeute est moins habile. Les patients dont le moi est fort, peuvent travailler dur sur leurs problèmes même si le traitement et le thérapeute sont loin d’être l’idéal ».
« Des patients dont le moi est faible, nécessitent beaucoup d’habileté chez le thérapeute, qu’il s’agisse d’une thérapie interprétante ou de soutien. Ces découvertes suggèrent que le traitement de choix de ces patients dont le moi est faible, doit être une forme de psychothérapie interprétante assurée par un thérapeute d’une grande habileté qui travaille surtout sur les manifestations transférentielles dans la relation thérapeutique ».
Ces découvertes donnent une nouvelle importance aux observations cliniques qui proviennent de ce projet de recherche en psychothérapie, qui sont en partie issues de ma propre expérience et qui ont abouti à la proposition que j’ai faite dans un chapitre précédent (chapitre 3) de modifier la méthode analytique ou psychothérapie psychanalytique : c’est le traitement de choix de ces patients qui ont une organisation limite de la personnalité. Cette technique analytique modifiée nécessite un haut niveau de compétence analytique et d’expérience en psychothérapie ainsi qu’une grande habileté pour la perlaboration systématique du transfert surtout négatif. Le thérapeute qui prend en charge ces patients doit être conscient de la nécessité d’introduire [148] des aménagements de technique, d’établir une structuration du traitement au sens le plus large, et de maintenir en même temps une position de neutralité qui est essentielle. Plus le potentiel d’acting-out est grand, plus le thérapeute doit introduire avec beaucoup d’adresse ces structures supplémentaires tout en maintenant toujours une atmosphère de respect pour la personnalité et l’indépendance du patient. Plus le thérapeute est tenté de fournir un « soutien » en donnant de façon prématurée des conseils, plus le thérapeute essaie de contrôler la vie du patient, et plus le danger est grand de brouiller la situation transférentielle, plus élevé sera le prix à payer quand les buts au long court du traitement devront être sacrifiés pour diminuer temporairement l’angoisse du patient. À l’opposé, « une analyse » artificiellement maintenue au cours de laquelle le thérapeute essaie d’interpréter le matériel tel qu’il se présente dans une séance tout en ignorant la situation réelle et au cours de laquelle le thérapeute se soumet à des acting-out du transfert pendant les séances, conduit aussi à une impasse thérapeutique. Pour le thérapeute, mettre en place les structures juste suffisantes – et pas plus – lors des séances et/ou dans la vie du patient tout en préservant une position de neutralité essentielle vis-à-vis du patient, nécessitent une grande expérience et une grande habileté. Chaque patient, à sa manière, jauge cette habileté, ce qui détermine « une harmonie » et qui constitue l’une des variables des éléments du pronostic.
Jusqu’à quel point la personnalité du thérapeute intervient-elle dans la détermination du pronostic des patients qui ont une organisation limite de la personnalité ? Il est très difficile de distinguer l’influence des caractéristiques de la personnalité du thérapeute, des facteurs contre-transférentiels et de sa technique. En clinique, la personnalité du thérapeute, son niveau de technique et ses réactions contre-transférentielles sont étroitement liés (14, 27). Ticho (23) a affirmé que l’on peut effectivement distinguer les aspects de la personnalité et le contre-transfert, et il a noté l’importance particulière de la personnalité du psychothérapeute et de l’analyste dans le traitement des patients limites.
« Par exemple, quelles sont, dans la personnalité d’un thérapeute qui désirerait traiter des cas limites, les caractéristiques souhaitables ? Le thérapeute de patients limites devrait présenter une aptitude à une véritable [149] relation d’objet. Le traitement des cas limites nécessite que le thérapeute éprouve en lui une bonne sécurité ; et il ne fait aucun doute que sur le continuum du traitement des patients névrotiques, jusqu’aux patients psychotiques en passant par les cas limites, il est de plus en plus nécessaire que le thérapeute puisse contrôler sa réaction hostile. L’attitude du thérapeute face à un inévitable acting-out du patient donne une bonne idée de la différence. Si l’analyste y est insensible, l’acting-out peut s’aggraver ; s’il y est trop sensible, il encourage également l’acting-out. Il est aussi nécessaire que l’analyste ait une notion claire des valeurs éthiques et tout manque de conviction chez l’analyste dans ses valeurs éthiques peut conduire à des difficultés lors du traitement tandis qu’une attitude moralisante est néfaste ».
Ticho (23) a aussi évoqué certains thérapeutes et analystes qui ont souvent des succès et qui présentent des « personnalités discrètes, sans prétention, non égocentriques et chaleureuses ». Il note qu’il est important que le thérapeute ait surmonté son propre narcissisme, ce qui influence sa relation et l’efficacité de son travail. C’est peut-être l’aspect le plus important de la personnalité du thérapeute qui influence le processus thérapeutique des patients qui ont une organisation limite de la personnalité.
Les problèmes narcissiques du psychothérapeute constituent un élément majeur du pronostic défavorable dans le traitement au long cours de ces patients ; leur important potentiel régressif, leurs réactions transférentielles intenses et surtout négatives, et les complications particulières du transfert-contre-transfert qui se développent au cours de leur traitement, donnent au thérapeute un maximum de difficultés. Une capacité réduite à supporter l’aspect frustrant des relations d’objet, si typique des personnalités narcissiques, représente un danger majeur lorsque les tendances narcissiques du thérapeute restent non résolues et lorsque ces thérapeutes essaient de traiter des patients limites.

Résumé
On a envisagé le pronostic du traitement psychothérapeutique intense et prolongé des patients qui ont une organisation limite de la personnalité. On a envisagé les éléments pronostics qui se traduisent dans la personnalité et la pathologie actuelle du patient. [150] Pour résumer rapidement ces différents éléments, le pronostic dépend : 1) dans la description diagnostique : du type de pathologie de personnalité qui prédomine et de l’étendue de la pathologie du moi et du surmoi telle qu’elle se révèle par les traits pathologiques de la personnalité ; 2) des manifestations non spécifiques de faiblesse du moi que l’on trouve, en particulier le degré de contrôle pulsionnel, de tolérance à l’angoisse, et de capacité de sublimation ; 3) de l’importance dans le surmoi de structures qui témoignent d’une abstraction, d’une intégration, et de non-personnification telle qu’elle se reflète dans la capacité de sollicitude, de culpabilité, de dépression, et d’insight du patient et dans l’importance et les conséquences structurelles des tendances anti-sociales ; 4) de la qualité des relations d’objet.
J’ai noté que ces facteurs de pronostic valables lors de l’exploration initiale, permettent de sélectionner les patients pour le traitement psychothérapeutique intense afin d’utiliser au mieux les ressources thérapeutiques réduites dont on dispose actuellement. Ces facteurs initiaux du pronostic mettent aussi en lumière des domaines où le pronostic est difficile et qu’on peut clarifier ensuite pendant le traitement.
J’ai aussi noté que le pronostic dépend par la suite de plusieurs facteurs ou variables évolutives. Ces variables concernent les développements et les changements qui surviennent et qui font partie de la relation thérapeutique ; ceci comprend le degré auquel des traits de personnalité pathologique initialement égo-syntoniques peuvent devenir non syntones, le degré auquel les capacités de conscience de soi, d’introspection, de sollicitude se développent sous l’influence du déroulement de la thérapie ; le degré auquel ces patients sont capables de développer des relations d’objet authentiques avec leur thérapeute, et l’importance de la résolution de leur potentiel à une réaction thérapeutique négative.
Pour finir, j’ai envisagé les conséquences, sur le pronostic, d’une nouvelle variable fondamentale qui ne dépend pas du patient : l’habileté et la personnalité du thérapeute. J’ai noté que les patients dont la force du moi est médiocre, nécessite un thérapeute très compétent, qu’il s’agisse d’un traitement de soutien ou d’une thérapie interprétante. Créer la structuration juste suffisante – et pas plus – lors des séances et/ou dans la vie du patient tout en préservant une position de neutralité essentielle vis-à-vis de celui-ci, nécessite beaucoup d’expérience et d’habileté de la part du thérapeute. Chaque patient teste [151] à sa manière l’adresse du thérapeute et détermine ainsi une « harmonie » unique qui constitue une des variables du processus thérapeutique. Il est difficile de séparer l’influence des caractéristiques de la personnalité du psychothérapeute des facteurs contre-trans-férentiels et de sa technique. Cliniquement, la personnalité du psychothérapeute ou de l’analyste est une variable fondamentale du pronostic.

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Chapitre 5. Diagnostic différentiel et traitement

Revue critique de la littérature récente

Diagnostic
On trouvera aux chapitres 1 et 3 une revue de la littérature sur le diagnostic et le traitement des états limites. Je n’envisagerai ici que les contributions les plus récentes sur ce sujet. [153]
Sur le diagnostic des états limites, le livre de Grinker et collaborateurs, The Borderline Syndrome (15) représente une contribution majeure à la délimitation de cette entité clinique. Grinker et collaborateurs définissent ainsi les caractéristiques globales de l’état limite : « la colère comme principal ou seul affect, un défaut dans les relations affectives, l’absence de signe d’une identité de soi, et un état de dépression et de solitude » (p. 176). Ils isolent quatre sous-groupes au sein de cette configuration clinique. Groupe 1 : « Au bord de la psychose » caractérisé par une conduite et des affects discordants et négativistes à l’égard des autres patients et de l’équipe hospitalière ; groupe 2 : « le syndrome limite central » caractérisé par des sentiments et une conduite négativistes et chaotiques, une conduite contradictoire et de nombreuses possibilités d’acting-out ; groupe 3 : « la personne comme si », adaptée, protégée par une absence d’affect caractérisé par une faible adaptativité et par un aspect « comme si » avec des relations apparemment adaptées en surface mais déficientes au niveau affectif, et groupe 4 : « au bord de la névrose » qui présente un état de dépression et de dépendance infantile.
Grinker et collaborateurs concluent que, en général et contrairement à [154] la schizophrénie, dans le syndrome limite, il n’y a pas de perturbation des processus cognitifs ni de pensée autistique ou régressive, ni la structure familiale habituelle avec la « pseudo-réciprocité » ou le « biai-sage », ni les idées délirantes ou les hallucinations, ni aucun déficit dans les aspects connotatifs du langage (p. 93). Lorsqu’il compare le syndrome limite aux névroses, Grinker et collaborateurs déclarent : « quoiqu’on rencontre des affects dépressifs dans plusieurs types de catégorie limite, cela ne correspond pas à ce qu’on voit dans les états dépressifs. La dépression limite est un sentiment de solitude et d’isolement » (p. 95).
Les efforts de Grinker et collaborateurs pour distinguer le syndrome limite des autres troubles de la personnalité semblent moins satisfaisants. Ils remarquent, (avec raison me semble-t-il) la tendance chez certains auteurs à utiliser des labels terminologiques variés pour des patients qui sont avant tout des patients limites et disent qu’une meilleure définition du syndrome limite pourrait utilement clarifier le domaine imprécis du diagnostic de la pathologie de la personnalité. Parce que le projet de recherche de Grinker et collaborateurs s’attachait particulièrement à l’étude de la conduite et des relations manifestes des patients limites lors d’une hospitalisation, il se peut que les caractéristiques de la structure sous-jacente de ces patients qui distinguent l’organisation limite de la personnalité d’autres types moins sévères de pathologie de personnalité, n’aient pas été complètement explorées dans cette étude. En dépit de cette limite, je pense que le travail de Grinker et collaborateurs est une des plus importantes contributions à la recherche de la délimitation du syndrome limite. Werble (28) a étudié la catamnèse des patients de la population expérimentale de Grinker et collaborateurs. Il en conclut que plus de 5 ans après la fin de l’étude initiale, il y avait peu de changement individuel dans le fonctionnement social de ces patients ; ils étaient capables de s’adapter dans des limites assez étroites, présentaient des relations humaines pauvres et, (ceci est important) ces anciens patients ne montraient aucun signe évident de schizophrénie dans leur évolution.
Plusieurs auteurs ont contribué à l’analyse clinique des états limites. Collum (9) a associé les points de vue de Glinker et collaborateurs aux miens [155] et insiste sur la nature centrale de l’identité diffuse, caractéristique des patients limites. De même Cary (7) développe l’analyse structurelle et dynamique des états limites, donnant les caractéristiques suivantes : « la dépression » dans le syndrome limite se caractérise par une sensation de futilité et par des sentiments diffus de solitude et d’isolement – un sentiment d’isolement et d’exigence coléreuse plutôt qu’une dépression névrotique et psychotique qui pourrait se caractériser par des sentiments de culpabilité et d’indignité de soi. Il note aussi que le détachement schizoïde est une défense majeure des patients limites. Je pense que les analyses de Grinker et collaborateurs et celles de Cary font ressortir l’organisation précoce et prédominante du moi des patients limites chez qui les images de soi et d’objet ne se sont pas intégrées (et par conséquent où le stade de relation d’objet « total » n’a pas été atteint). Cette organisation primitive du moi explique la nature primitive des réactions dépressives des patients limites, leur manque de capacité à éprouver une pleine sollicitude, et leur expérience diffuse du vide (voir p. 147 *).
Bergeret (3, 4) examine les caractéristiques structurelles et dynamiques des états limites du point de vue analytique. Après une revue des publications psychanalytiques anglosaxonnes et françaises récentes et un examen du matériel clinique, il conclut que les états limites se caractérisent par une prédominance des conflits pré-génitaux et une prédominance des caractéristiques primitives, structurelles et défensives, du moi et du surmoi. Il montre que les états limites se caractérisent par l’immaturité des relations d’objet du moi et constituent une catégorie psychopathologique différente à la fois des structures névrotiques et des structures psychotiques. Duvocelle (10) réunit mon point de vue à celui de Bergeret dans une revue clinique et théorique d’ensemble de l’organisation limite de la personnalité.
Mahler (23) a proposé récemment que, au cours de la sous-phase de rapprochement du processus de séparation-individuation, les enfants, dont la résolution normale de la crise de rapprochement échoue, puissent développer un « mauvais introject ». Celui-ci est infiltré par les rejetons de la pulsion agressive et peut se prolonger dans un clivage plus ou moins permanent du monde objectai en « bons » et « mauvais » objets. Elle déclare (p. 413) : « ces mécanismes, clivages et contraintes du monde objectai, [156] caractérisent de nombreux transferts limites ».
Ce développement pathologique contraste avec les conséquences normales d’une résolution de la sous-phase de rapprochement qui aboutit à la formation normale de l’identité au cours de la troisième année.
Tandis que tous ces auteurs mentionnés s’accordent pour l’essentiel sur la description générale et peut-être sur les caractéristiques structurelles et dynamiques des états limites, il n’y a pas eu dans la littérature récente, d’étude sur le diagnostic différentiel entre états limites et les autres types de pathologie de la personnalité d’un côté, et les réactions psychotiques en particulier schizophréniques de l’autre. Un article (27) fait la revue de la littérature sur le diagnostic différentiel des états limites et conclut que « les auteurs qui ont placé ces patients parmi les psychotiques sont ceux dont les données et les conceptualisations sont les plus convaincantes, et il semble qu’il vaudrait mieux considérer ces patients comme psychotiques » (p. 34). Cet article représente une intéressante revue de la littérature, mais, en fonction de ce résumé, je ne suis pas d’accord avec cette conclusion.
Kohut (22) s’est étendu sur la différenciation entre structures limites et personnalités narcissiques et je traiterai des interrelations complexes entre l’état limite et les personnalités narcissiques (livre à venir*). De manière plus générale, j’ai essayé de classer l’ensemble de la pathologie de la personnalité et la condition limite représente le niveau de régression le plus sévère des troubles de la personnalité (18).
Bellak et Hurvich (2) et Hurvich (16) ont récemment cherché dans une évaluation des fonctions du moi, l’élément fondamental du diagnostic différentiel entre les états schizo-phréniques et non-schizophréniques. Hurvich a fait une revue très pertinente de la fonction d’épreuve de réalité – un facteur crucial dans le diagnostic différentiel entre états limites et psychoses (11 et chapitre 1). Dans la suite de ce chapitre, j’analyserai l’utilisation de l’épreuve de réalité pour le diagnostic différentiel entre états limites et psychoses.
Outre les travaux anglais et français sur l’organisation limite, quelques travaux espagnols ont été aussi publiés (26 et 25) ; on peut trouver une bonne revue d’ensemble de la littérature sur les états limites dans le livre récent de Arlene R. Wolberg (29), [157].

Traitement
Dans la littérature psychiatrique et surtout psychanalytique des dernières années, les articles consacrés au traitement des conditions limites sont en augmentation. Comme auparavant, les opinions sont
divisées : doit-on traiter les patients limites par une approche analytique de soutien ou une approche analytique interprétante, ou par une analyse typique, on ne se propose plus de ne traiter ces patients que par une seule psychothérapie de soutien et seul Zetzel (30) recommande des contacts réguliers mais limités (très rarement plus d’une fois par semaine) afin de limiter les manifestations du transfert et du contre-transfert et en insistant sur les problèmes réels et la structuration des séances, tout ce qui constitue essentiellement une thérapie de soutien. Zetzel reconnaît que, (avec son approche) « pour de nombreux patients limites toutefois, il peut être nécessaire que le thérapeute puisse rester potentiellement disponible pendant une période infinie ». La conséquence de cette thérapie de soutien, quoique efficace car elle permet au patient de mieux s’adapter à la réalité, est de contribuer à une relation psychothérapeutique interminable.
De nombreux auteurs ont recommandé une méthode analytique modifiée ou une psychothérapie interprétante proche de celle que j’ai proposée au chapitre 3. Frosh (12) a défini une approche clinique qui est une méthode analytique modifiée et plus récemment (13) il a résumé l’ensemble de sa stratégie avec ses malades.
Greenson (14) propose une approche identique et illustre de cas cliniques sa technique analytique modifiée. Frosh et Greenson notent tous deux l’importance de clarifier ce que le patient perçoit pendant les séances, et de clarifier son attitude à l’égard des interventions du thérapeute. Leur approche (avec laquelle je suis tout à fait d’accord) nécessite une position technique de neutralité fondamentale chez le thérapeute et la déviation la moins grande possible de cette position de neutralité lorsque cela s’avère nécessaire. À l’opposé d’autres approches thérapeutiques dérivées de l’analyse entraînent de plus grandes modifications techniques dans l’abord des conditions limites.
Ainsi, Masterson (24) pense que le « syndrome limite est le résultat de sentiment d’abandon dû en fait [158] au retrait du soutien maternel, lorsque le patient essaie de se séparer et de s’individualiser. Les besoins du patient à se défendre contre des sentiments d’abandon produit un blocage du développement et le tableau clinique » (p. 35). Sur ces bases, il établit une psychothérapie spéciale dont l’objectif particulier est de « résoudre les crises symptomatiques aiguës (la dépression d’abandon) et de corriger et de réparer les défauts du moi qui accompagnent la fixation orale narcissique en encourageant sa croissance à travers les étapes de la séparation-individuation jusqu’à l’autonomie ». 11 me semble que, dans cette approche, on ne prend pas assez en considération les
différences entre les conflits organisés autour de la fusion symbiotique et les défenses contre cette fusion (liées à la refusion pathologique des images de soi et d’objet) et les conflits liés aux conditions structurelles qui s’organisent autour du clivage (liés à l’incapacité d’intégrer les images de soi et d’objet d’origine agressive et d’origine libidinale). Cette approche néglige aussi l’importance des conflits organisés autour de l’agressivité pré-génitale dans l’étiologie de l’organisation limite de la personnalité. En outre, au sein de l’organisation limite de la personnalité, les structures de la personnalité peuvent varier et la technique thérapeutique devra en tenir compte, ainsi que des autres caractéristiques génétiques et dynamiques dont la détermination est plus individuelle.
Arlene R. Wolberg (29) pense que l’interprétation précoce du transfert hostile peut gratifier le masochisme des patients limites plutôt qu’être utile à une perlaboration du transfert. Elle propose d’interpréter directement les conflits d’hostilité « par des techniques thérapeutiques projectives » qui mettent en évidence l’expression de ces conflits sur d’autres objets. Elle affirme qu’ « une technique thérapeutique projective permet qu’une relation à l’ici et maintenant se maintienne grâce à l’utilisation d’une « tierce personne » soulignant les aspects défensifs de la conduite transférentielle de « ce tiers ». Ceci permet au patient d’éviter une confrontation personnelle à l’analyste jusqu’à ce qu’il soit capable de tolérer l’angoisse ressentie dans la relation interpersonnelle sans recourir à une défense massive. Le but du traitement est de l’aider à surmonter la création de défenses plutôt que de l’obliger à accroître ses défenses par une confrontation prématurée ». Je ne suis pas d’accord avec une telle approche et j’insiste, à la place, sur le fait qu’une focalisation directe mais [159] non critique sur les aspects à la fois positifs et négatifs du transfert permet au patient de réduire plus efficacement ses propres craintes face à son agressivité. Toutefois, de nombreux autres aspects de la technique de Wolberg se rapprochent des techniques qu’utilisent d’autres auteurs et proviennent d’une méthode analytique modifiée. C’est le cas, semble-t-il, de l’approche thérapeutique que recommande Chessik (8).
Masterson (24) a mis en évidence la nécessité d’hospitaliser certains patients limites adolescents et propose un cadre spécifique pour aborder leurs défenses et leurs conflits (p. 105-109). Adler (1) a décrit succinctement la structure nécessaire à ces patients limites hospitalisés dans des unités thérapeutiques de cours séjour. Il note le risque de laisser se développer une régression spontanée jusqu’à un point où l’acting-out des conflits au sein du service entretient la gratification des besoins
pathologiques. Inversement il note le risque d’un lieu aux limites trop rigoureuses ce qui masque la psychopathologie du patient. Le domaine des hospitalisations au long cours pour certains patients limites qu’on ne peut traiter en externe ou par des hospitalisations brèves, me semble encore largement inexploré dans la littérature.
Boyer et Giovacchini (6) recommandent face aux troubles de personnalité et aux troubles psychotiques, une approche psychanalytique non modifiée. Ils affirment que l’extension de la compréhension et de la technique au cours des dernières années, permet une prise en charge analytique de ces patients profondément régresses qui peuvent entreprendre une thérapie stable sans hospitalisation. Quoique Giovacchini, dans les chapitres qu’il consacre aux troubles de personnalité, ne se réfère pas particulièrement aux états limites (en opposition à une pathologie grave de la personnalité en général) ses observations se centrent sur les problèmes techniques posés par ces patients dont on peut considérer qu’ils représentent des organisations limites de la personnalité. Il reconnaît que certains patients « peuvent passer à l’acte avec une telle violence que le processus analytique est interrompu et que l’analyse ne peut se poursuivre » (p. 258). En pratique, Giovacchini met des limites à l’acting-out au cours des séances et utilise des aménagements de technique qu’il essaiera de résoudre ensuite par l’interprétation. Pour certains cas, il recommande [160] un arrêt temporaire du traitement (p. 261). Il reconnaît « que certains patients ont besoin de quelqu’un pour aider l’une des faces de leur situation chaotique à se stabiliser assez afin que la thérapie puisse se poursuivre. Savoir si c’est l’analyste qui peut le faire tout en préservant les conditions nécessaires à la thérapie… reste une question en suspens » (p. 286). Boyer (5) note l’importance au cours du traitement analytique des patients qui ont des troubles graves de la personnalité ou une schizophrénie, d’interpréter précocement les rejetons pulsionnels agressifs et répète qu’on peut maintenir avec ces patients une technique analytique pratiquement non modifiée. Paz (26) note aussi la possibilité de maintenir une approche analytique pratiquement non modifiée et on retrouve une approche semblable dans les articles de Khan (20-21) à propos des opérations défensives spécifiques des patients schizoïdes limites.
En étudiant les derniers résultats des données quantitatives du projet de recherche en psychothérapie de la Fondation Menninger (19), ma conviction s’est trouvée renforcée qu’une majorité des patients limites demande une approche analytique modifiée tandis qu’une minorité seule peut être prise en analyse standard. Dans ce qui suit je résumerai d’abord brièvement mes travaux précédents sur la psychopathologie, le
diagnostic et le traitement de l’organisation limite de la personnalité et présenterai ensuite quelques contributions cliniques nouvelles sur les difficultés du transfert, la stratégie thérapeutique au long cours et le diagnostic différentiel avec la schizophrénie.

Résumé de mes précédents travaux
Les deux termes qu’on utilise le plus souvent pour désigner chez les patients les altérations structurelles du moi qui posent la question des limites de l’efficacité de la psychanalyse sont : « la déformation du moi » et « la faiblesse du moi ». Dans la pratique, ces deux termes s’appliquent au même type de patient ; la déformation du moi met en évidence des modèles très pathologiques et rigides de la personnalité tandis que le terme de faiblesse du moi met en évidence l’inadaptation ou l’absence de certaines fonctions du moi normal. [161] D’un point de vue épistémologique le terme faiblesse du moi est préférable en raison de ses significations quantitatives ; en fait, on a utilisé ce terme dans le projet de recherche en psychothérapie de la Fondation Menninger pour évaluer la relation entre les altérations structurelles et l’inadaptation des fonctions du moi d’un côté, et l’efficacité de la psychanalyse et de la psychothérapie analytique de l’autre (19). Ce travail sur le diagnostic, le pronostic, et le traitement des conditions limites provient des résultats de ce projet.
Dans ce chapitre, j’utilise le terme de faiblesse du moi en référence aux altérations structurelles du moi provenant des perturbations précoces du moi et j’examinerai brièvement : 1) les manifestations cliniques de faiblesse du moi, typiques de l’organisation limite de la personnalité ; 2) certaines hypothèses concernant l’origine de la faiblesse du moi ; 3) les complications dues à cette faiblesse du moi lorsqu’on essaie d’analyser ces patients et les conséquences techniques sur leur traitement ; 4) les conditions où l’analysabilité s’améliore ou diminue. À plusieurs endroits, j’introduirai un matériel nouveau par rapport aux analyses correspondantes que j’ai développées dans les chapitres précédents et j’insisterai plus particulièrement sur les aspects diagnostic et thérapeutique. Enfin je ferai le résumé de certaines conséquences cliniques et théoriques de la psychose de transfert et clarifierai ensuite le diagnostic différentiel avec la schizophrénie.

Les manifestations cliniques de l’organisation limite de la personnalité
Cliniquement lorsque nous parlons de patients qui ont une organisation limite de la personnalité, il s’agit de patients qui présentent des difficultés graves dans leurs relations humaines, et une altération de leurs manières de vivre la réalité mais avec une préservation fondamentale de l’épreuve de réalité (chapitre 1). Ils présentent aussi des traits de personnalité contradictoires, une coexistence chaotique de défenses contre des « contenus du ça » primitifs et de leur expression directe, une sorte de pseudo-insight sans véritable sollicitude ni conscience de la nature conflictuelle de ce matériel, une absence d’identité nette et un manque de compréhension en profondeur des autres personnes. Ces patients présentent des opérations défensives primitives, et non le refoulement et [162] les défenses qui s’y rattachent, et par-dessus tout, on note une dissociation d’états contradictoires du moi qui reflètent ce qu’on pourrait appeler la persistance « non métabolisée » de relations d’objet internalisées, précoces et pathologiques. Il y a aussi des manifestations « non spécifiques » de faiblesse du moi. Le terme « non spécifique » fait référence au manque de contrôle pulsionnel, au manque de tolérance à l’angoisse, au manque de possibilité de sublimation, et à la présence de processus primaires de pensée ; il indique que ces manifestations de faiblesse du moi représentent une inadaptation globale des fonctions d’un moi normal. À l’opposé, la constellation primitive défensive ainsi que les traits de personnalité contradictoires et pathologiques de ces patients représentent les manifestations « spécifiques » de faiblesse du moi. En résumé, ils représentent de manière hautement individualisée ces formations actives de compromis entre les pulsions et les défenses.

Hypothèses concernant l’origine de la faiblesse du moi
Les deux tâches essentielles que le moi précoce doit accomplir et qui se succèdent rapidement sont : 1) la différenciation entre images de soi et images d’objet et 2) l’intégration des images de soi et d’objet d’origine libidinale et d’origine agressive.
La première tâche s’accomplit en partie sous l’influence du développement de l’appareil d’autonomie primaire : la perception et les traces mnésiques aident à distinguer l’origine des stimuli et à différencier progressivement les images de soi des images d’objet. Il y a un échec majeur de cette première tâche dans les psychoses où une fusion pathologique entre les images de soi et d’objet entraînent une faillite dans la différenciation des frontières du moi et, par conséquent, dans
la différenciation du soi et du non soi. En revanche, dans le cadre de l’organisation limite de la personnalité, la différenciation entre image de soi et image d’objet a atteint un degré suffisant pour permettre l’établissement de frontières intégrées du moi et une différenciation concomitante entre le soi et les autres.
Cependant la seconde tâche d’intégration des images de soi et d’objet élaborées sous l’influence des rejetons pulsionnels libidinaux et des affects qui s’y rattachent, avec les images correspondent de soi et d’objet élaborées sous l’influence des rejetons pulsionnels agressifs et des affects qui s’y rattachent, échoue dans une large mesure chez les patients limites, surtout à cause de la prédominance pathologique [163] de l’agressivité pré-génitale. L’absence de synthèse des images de soi et d’objet contradictoires qui en résulte entrave l’intégration du concept de soi, et entrave l’établissement de la permanence de l’objet ou de relations d’objet « totales ». Je vais examiner plus en détails ces hypothèses. La conséquence d’un maternage suffisamment bon est que la mère suscite, stimule, et complète les fonctions du moi dont l’enfant ne dispose pas encore. Par exemple, les soins intuitifs de la mère à son bébé permettent la détection précoce des sources de douleur, de craintes et de frustrations, fournissent en outre un maximum d’expériences agréables et gratifiantes tout en satisfaisant les besoins de base du bébé. Sur le plan intrapsychique, ceci signifie qu’une expérience fondamentale de satisfaction et de plaisir s’établit chez le bébé et qu’elle se trouve fortement renforcée par les affects agréables ainsi libérés et aussi progressivement par les perceptions proprioceptives et extéroceptives liées à de telles expériences. De ce noyau viendra l’image fondamentale et fusionnelle mère-soi qui finalement détermine la confiance fondamentale. Cette confiance fondamentale entraîne la reconnaissance et ensuite l’anticipation d’une relation mère-enfant agréable. La déformation fondamentale du moi est représentée par l’échec à élaborer une image soi-objet « totalement bonne » et fortement fusionnée, ou encore « un bon objet interne ».
La bonne image soi-objet d’origine libidinale, permet une atténuation ou une neutralisation des effets désorganisants et sources d’angoisse d’une frustration excessive, par laquelle les images fusionnées soi-objet « mauvaises » s’établissent. La relation à la mère renforce autant que possible, l’élaboration de cette bonne image interne soi-objet fusionnelle.
Des frustrations graves et par conséquent, la prédominance d’images soi-objet fusionnelles « totalement mauvaises », d’origine agressive,
peuvent entraver le stade suivant du développement, c’est-à-dire le tri progressif entre les composants du soi et les composants de l’objet dans le domaine de la bonne image soi-objet. Comme le note Jacobson (17), la refusion défensive des images primitives de soi et d’objet totalement bonnes qui sert de protection contre une frustration excessive et contre la rage, représente le prototype de ce qui constitue, si cela se prolonge au-delà des stades infantiles du développement, une identification psychotique.
Si, et lorsque les images de soi se sont différenciées des images d’objet dans le noyau du moi d’origine libidinale [164] et plus tard dans le noyau du moi d’origine agressive, un pas crucial a été franchi qui distingue les futures structures psychotiques du moi de celles qui ne sont pas psychotiques ; l’étape suivante est l’intégration progressive des images de soi contradictoires (c’est-à-dire d’origine libidinale et d’origine agressive) avec la cristallisation d’un soi central, entouré, pour ainsi dire, par les images d’objet qui finalement sont intégrées (c’est-à-dire que les représentations des bons et mauvais objets liées aux mêmes objets externes, sont intégrées). C’est aussi le point où la tolérance à l’ambivalence commence à se développer. Quand une telle intégration est achevée, une image de soi ou un concept de soi intégré se trouve relié à des images d’objet intégrées, et il y a ainsi un renforcement continuel et une reconfirmation du concept de soi et des images d’objet par les mécanismes de projection et d’introjection liés aux relations présentes avec la mère et avec les autres personnes de l’entourage de l’enfant.
Le concept de soi intégré et en conséquence la représentation intégrée des objets constitue l’identité du moi au sens le plus large. En fin de compte une identité stable du moi devient un déterminant fondamental de la stabilité, de l’intégration et de la souplesse du moi, et influence aussi le développement satisfaisant des fonctions du moi de niveau le plus élevé (capacité d’abstraction, de non personnification et d’individualisation du surmoi).
L’échec d’une intégration des images de soi et d’objet d’origine libidinale et d’origine agressive, représente la cause essentielle des perturbations non psychotiques du moi et détermine finalement les limites de l’analysabilité. Un tel manque d’intégration provient d’une prédominance pathologique des images de soi et d’objet d’origine agressive et d’un manque conjoint d’établissement d’un noyau suffisamment fort autour de la bonne image soi-objet fusionnelle initiale. Toutefois, contrairement aux conditions où les images de soi ne se sont
pas différenciées des images d’objet (les psychoses), la différenciation entre les images de soi et d’objet est suffisante pour permettre que s’établissent dans le moi des limites solides, dans ces cas de déformation du moi, qu’on désigne habituellement comme conditions limites. Le problème à ce niveau est que l’intensité des images de soi et d’objet d’origine agressive, et l’intensité des images de soi et d’objet totalement bonnes et idéalisées de façon défensive, rendent [165] impossible une intégration. Mettre ensemble ces images tout à fait opposées d’amour et de haine du soi et des autres personnes importantes, pourrait déclencher une angoisse et une culpabilité intolérable à cause du danger implicite pour les relations aux bons objets internes et externes ; par conséquent, il y a une séparation défensive et active de ces images contradictoires de soi et d’objet ; en d’autres termes, la dissociation primitive ou clivage devient une opération défensive fondamentale.
Le manque d’intégration des représentations de soi et d’objet est au début une caractéristique normale du développement précoce ; mais par la suite, ce manque d’intégration est utilisé de façon active pour séparer les états contradictoires du moi. Le clivage signifie une séparation active et défensive d’états contradictoires du moi. Les opérations défensives primitives liées au clivage (déni, idéalisation primitive, omnipotence, projection et identification projective), renforcent puissamment le clivage et protègent le moi des conflits intolérables entre la haine et l’amour tout en sacrifiant son intégration progressive. Cliniquement, l’enfant qui devient un patient limite, vit dans l’instant présent en séparant de manière active tout lien affectif entre ce qui, sans quoi, risquerait de devenir des expériences affectives chaotiques, contradictoires, sources de frustrations et de frayeurs vives avec les personnes de son entourage.
Ces opérations défensives primitives qui s’établissent pour protéger le moi contre un conflit intolérable, ainsi que la pathologie des relations d’objet internalisées qui les accompagne, présentent plusieurs conséquences structurelles importantes. D’abord, un concept de soi intégré ne peut pas se développer et il apparaît une dépendance excessive et permanente aux objets externes dans un effort pour parvenir à une certaine permanence, dans les actions, les pensées et les sentiments qui se rattachent à ceux-ci. Le manque d’intégration du concept de soi détermine le syndrome de l’identité diffuse. En second lieu, des traits de personnalité contradictoires se développent qui représentent les images de soi et d’objet contradictoires et qui par la suite créent un chaos dans les relations humaines du futur patient limite. En troisième lieu, l’intégration du surmoi est perturbée parce que manquent les fonctions
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de guide que représente une identité du moi intégrée ; les contradictions entre les images d’objet idéal totalement et excessivement bonnes, et des précurseurs surmoïques extrêmement sadiques et totalement mauvais, empêchent l’intégration du surmoi. Par conséquent, les fonctions du surmoi qui devraient par la suite faciliter [166] l’intégration du moi manquent aussi et ceci renforce les conséquences pathologiques d’un excès de reprojection des noyaux du surmoi sous la forme de tendances paranoïdes. En quatrième lieu, l’absence de représentations d’objet intégré entrave l’approfondissement d’une empathie aux autres en tant qu’individus avec leur propre personnalité ; le manque d’intégration du concept de soi gêne ensuite la possibilité d’une compréhension affective large avec les autres êtres humains ; une permanence de l’objet défectueuse, une incapacité à établir des relations d’objet totales en représentent le résultat final. En cinquième lieu, les aspects non spécifiques de la force du moi (tolérance à l’angoisse, contrôle pulsionnel, capacité de sublimation) souffrent du fait de cette faiblesse de l’intégration du moi et du surmoi. La force du moi dépend de la neutralisation de l’énergie pulsionnelle ; cette neutralisation se produit surtout lors de l’intégration des images de soi et d’objet d’origine libidinale et agressive.

Complications qui surviennent dans l’analyse des patients qui ont une organisation limite de la personnalité et les conséquences techniques pour leur traitement
Chez les patients dont le moi est faible, les conflits primitifs précoces ne sont pas refoulés ; une dissociation consciente des contenus primitifs contradictoires remplace le refoulement et l’organisation normale d’une « résistance contre le contenu » des défenses et des pulsions. Avoir conscience d’un matériel primitif ne reflète pas un insight, mais une prédominance des mécanismes de clivage, un ensemble de constellations défensives différent de ceux qui s’organisent autour du refoulement et qu’on voit chez les patients névrotiques.
De plus, un déficit dans les manifestations non spécifiques de force du moi entrave la tolérance qui est nécessaire à une prise de conscience accrue des conflits lors du traitement, et provoque une tendance excessive à l’acting-out.
En outre, le manque de différenciation du concept de soi et le manque de différenciation et d’individualisation des objets entravent la différenciation entre les relations d’objet présentes et passées. Transfert
et réalité se trouvent mélangés ; ainsi, l’analyste ne se distingue pas de l’objet du transfert à cause de la prévalence de la projection primitive. De même le manque de possibilité à considérer que l’analyste puisse être un objet intégré, avec sa propre personnalité, et l’augmentation pathologique d’une alternance [167] de projection des images de soi et d’objet (si bien que les rôles réciproques s’échangent facilement dans le transfert) affaiblissent les frontières du moi dans le transfert et crée une psychose de transfert.
En fin de compte la relation thérapeutique prend facilement la place de la vie quotidienne, parce qu’elle est source de gratification et de protection, ce qui renforce ensuite la tentation d’une gratification des besoins pathologiques primitifs dans le transfert et par l’acting-out.
Ceci résume la structure typique de l’organisation limite de la personnalité et les difficultés thérapeutiques. Quoique certains auteurs pensent qu’on puisse et doive entreprendre une analyse standard dans ces conditions, d’autres, dont je suis, se posent la question. Ainsi le traitement que je propose, et qui semble convenir le mieux à ces patients, est une méthode d’inspiration analytique qui met fortement l’accent sur l’interprétation des résistances et du transfert et sur le maintien pour l’analyste d’une position essentielle de neutralité. J’ai proposé les aménagements techniques suivants de la psychothérapie psychanalytique (chapitre 3) : 1) élaboration systématique du transfert négatif dans l’« ici et maintenant » seulement, sans essayer d’atteindre des reconstructions génétiques complètes ; 2) interprétation des constellations défensives lorsqu’elles entrent dans le transfert négatif ; 3) établissement de limites afin d’empêcher l’acting-out du transfert avec la mise en place de structures dans la vie externe du patient aussi importantes que nécessaires pour protéger la neutralité de l’analyse ; 4) non interprétation des aspects modulés, d’origine moins primitive du transfert positif pour alimenter le développement progressif de l’alliance thérapeutique.

Conditions où l’analysabilité augmente ou diminue
Dans le contexte des perturbations graves du moi de l’organisation limite de la personnalité, l’amélioration ou l’aggravation du pronostic analytique dépendent des développements staicturels qui compliquent l’organisation limite de la personnalité et qui dépendent en fin de compte, en grande partie, [168] des viscissitudes ultérieures des relations d’objet internalisées (chapitre 4, volume à paraître *).
Si le patient limite a atteint un niveau assez élevé d’intégration, d’abstraction, et de non personnification du surmoi, celui-ci peut être assez fort pour assumer les fonctions qui stimulent l’intégration du moi remplaçant ainsi le manque d’intégration du concept de soi (l’identité diffuse). Certaines personnalités infantiles ont développé des systèmes de valeurs internalisées tout à fait valables ; une capacité à s’identifier à des valeurs éthiques, professionnelles, et/ou artistiques bien au-delà d’une simple satisfaction de leurs propres besoins ; et une intégrité à l’égard de ces valeurs éthiques, professionnelles ou artistiques. Quoiqu’une grande intelligence, ou des talents particuliers puissent être des éléments utiles, le plus important pour qu’un tel développement apparaisse semble être la possibilité de relations d’objet qui soient à la hauteur du développement des structures les plus avancées du surmoi (vers l’âge de 4 à 6 ans ou au cours de l’adolescence), lesquelles n’ont pas été complètement envahies par les conflits primitifs et qui ont permis une intégration plus harmonieuse de certaines exigences ou interdictions réalistes du surmoi. L’honnêteté et l’intégrité dans leur sens habituel, représentent aussi de bons facteurs de pronostic qui autorisent certaines personnalités infantiles et certaines structures limites de la personnalité à entreprendre une analyse standard.
Un élément de pronostic négatif est la fusion pathologique des images de soi « totalement bonnes » avec les images de soi idéales précoces et les images d’objet idéales précoces. Cette fusion pathologique de tous les « bons » aspects des relations d’objet internalisées se cristallise en un concept de soi idéalisé tout à fait irréaliste qui, s’il est alimenté par certaines circonstances de la vie (tel qu’un talent, une beauté physique ou une intelligence inhabituelle) peut se trouver renforcé par la réalité et paradoxalement favoriser une meilleure adaptation de cette « particularité » à la réalité. Cette évolution caractérise les personnalités narcissiques (volume à paraître *). Dans ces conditions, le fonctionnement social peut s’améliorer considérablement, mais c’est au prix d’une perte de la différenciation normale entre le soi d’un côté et l’idéal du moi de l’autre (au prix par conséquent d’une très importante structure du surmoi). De graves défauts dans le surmoi sont typiques des personnalités narcissiques et compromettent leur analysabilité.
Il est à peine nécessaire d’ajouter qu’un concept de soi idéalisé nécessite une activation encore plus forte des opérations défensives primitives pour dénier et projeter les aspects mauvais et dévalorisés du soi ; ainsi, ces défenses perpétuent le manque d’intégration réaliste du concept de soi [169], Par conséquent, une amélioration apparente du fonctionnement peut masquer en réalité la sévérité de la psychopathologie sous-jacente et les personnalités narcissiques peuvent rester inchangées pendant des années d’analyse. J’ai par ailleurs, évoqué le fait qu’on pourrait souvent prendre en analyse ces patients et j’ai aussi envisagé les aménagements particuliers de leurs analyses (voir p. 147*).
Un élément particulièrement fâcheux qui assombrit le pronostic, qu’il s’agisse d’une analyse ou d’une psychothérapie analytique, est l’existence, au sein des structures de la personnalité des patients limites, d’identification à des précurseurs primitifs du surmoi d’un aspect très sadique. Dans ces circonstances, une destructivité et Une auto-destructivité primitive s’installent dans la structure du moi, sont autorisées par le surmoi, et permettent l’expression directe des pulsions agressives d’une manière qui peut sérieusement menacer la vie physique aussi bien que psychique de ces patients. L’auto-destruction qui exprime au début une agressivité primitive pré-génitale, peut devenir un idéal du moi et apporter au patient la satisfaction d’un sentiment d’omnipotence parce qu’il n’a plus besoin de craindre frustration ou souffrance (la souffrance est maintenant par elle-même un plaisir). Cette agressivité s’exprime non seulement par une destructivité au hasard, mais aussi par une destructivité sélective envers ceux dont dépend le patient pour ses satisfactions (et son amélioration). Ainsi, il envie tout particulièrement ceux dont il dépend parce que ces objets ont pour lui une signification interne d’amour et qu’ils désirent fournir de bonnes choses aux autres, y compris au patient. Ces patients représentent sur le plan pronostic le type le plus fâcheux d’identification à l’agresseur (chapitre 4).

Quelques considérations supplémentaires sur le traitement

Interprétation du transfert, régression et reconstruction
J’aimerais maintenant insister sur les aspects suivants du [170] traitement : on doit d’abord garder à l’esprit que la faiblesse du moi ne traduit pas une absence d’organisation défensive solide du moi mais représente la présence très active d’une constellation rigide de défenses primitives ; ces défenses ont pour effet de contribuer à provoquer et maintenir cette faiblesse du moi. Ensuite, plutôt que d’essayer de renforcer les défenses les plus élevées, ou de soutenir directement l’adaptation du patient, il est utile d’interpréter de façon substantielle ces opérations défensives primitives, en particulier lorsqu’elles entrent dans le transfert, parce que l’interprétation de ces défenses permet la reprise de la croissance du moi et la survenue d’opérations défensives plus élevées. En troisième lieu, on doit formuler ces interprétations de telle sorte que simultanément et systématiquement on puisse explorer la manière dont le patient déforme l’intervention de l’analyste et clarifier la manière dont il déforme la réalité présente en particulier ses perceptions de la séance. Cette clarification ne signifie pas suggestions, conseils, ou révélations directes concernant la vie personnelle de l’analyste mais une explication claire de la manière dont l’analyste voit l’interaction « ici et maintenant » avec le patient, en opposition à la manière dont l’analyste suppose que celui-ci interprète cette interaction « ici et maintenant ». Ainsi, clarifier les perceptions et les relations du patient aux interprétations, représente un élément important de cette technique interprétative qui essaie d’analyser systématiquement la constellation défensive primitive lorsqu’elle entre dans le transfert.
Il arrive souvent, dans des étapes avancées du traitement que des circonstances traumatiques rapportées précédemment par le patient n’étaient pas réelles, mais qu’en revanche il y avait d’autres interactions parents-enfant, tout à fait réelles, et traumatisantes, dont ce dernier n’avait jamais été auparavant conscient. Il arrive que les influences les plus traumatisantes étaient celles que le patient avait prises pour des choses banales, et qu’il ressente la suppression de ces influences comme une étonnante ouverture à de nouvelles perspectives de vie. Le cas suivant illustre la relation entre une déformation de la réalité présente et la déformation du passé au sein du transfert ainsi que la nécessité de clarifier les perceptions qu’avait ce patient pendant les séances.
Une patiente se souvenait d’avoir eu des contacts physiques intimes avec ses parents, ce qui dans son esprit, s’assimilait à une orgie familiale [171]. Progressivement, elle prit conscience du côté extraordinaire de ses souvenirs, mais se souvint ensuite d’expériences qu’elle n’avait pas relatées parce qu’elles lui semblaient des choses banales. La patiente réagissait avec colère chaque fois que l’analyste lui déclarait ne pas comprendre certaines de ses communications verbales ou non verbales. Elle ne le croyait pas ; elle pensait qu’il pouvait réellement lire dans sa tête et qu’il prétendait ne pas pouvoir le faire uniquement parce qu’il voulait la mettre en colère. Après avoir exploré à fond cette croyance que l’analyste puisse lire dans sa tête, elle se souvint que sa mère lui avait dit pouvoir lire réellement dans sa tête. Son rejet des interprétations qui lui paraissaient fausses, représentait pour elle une rébellion contre sa mère. L’omnipotence implicite de la mère, son intrusion sadique,
l’acceptation passive par la patiente d’une telle communication pendant l’enfance et l’adolescence, et l’utilisation secondaire et omnipotente qu’elle fit de cette conduite, traduisaient donc les aspects réels et très traumatiques de son enfance. Après une perlaboration dans le transfert des expériences fantasmatiques avec ses parents – et les défenses contre ces expériences – la patiente fut capable de percevoir les aspects plus réalistes de la relation thérapeutique. Elle prit conscience des véritables aspects pathologiques de la relation à ses parents qui auparavant lui paraissaient naturels.
Ce que je désire noter dans cette observation, c’est que la déformation dans l’épreuve de la réalité était liée à une double couche de phénomènes dans le transfert : a) un transfert gravement perturbé (parfois presque psychotique) qui reflétait les relations d’objet internes fantasmatiques liées aux perturbations précoces du moi, et b) le transfert plus « réaliste » lié aux véritables expériences – les rapports parents-enfants complètement inadaptés.
L’interprétation des opérations défensives primitives, lorsqu’elles se trouvent activées dans la thérapie, peut provoquer une amélioration immédiate et impressionnante du fonctionnement psychique du patient. De telle sorte qu’on peut même utiliser cette méthode des explorations diagnostiques quand on essaie de distinguer entre patients limites et psychotiques. L’approfondissement [172] systématique des opérations défensives primitives, telle qu’une interprétation des mécanismes de clivage pendant la séance, tendra à provoquer une amélioration immédiate du fonctionnement des patients limites tandis qu’il sera suivi d’une régression dans une sympto-matologie psychotique manifeste chez le patient psychotique. Les cas suivants illustrent cette amélioration ou régression au cours de l’exploration diagnostique :
J’examinais à l’hôpital, une étudiante, célibataire, d’une trentaine d’années, dont la conduite était bizarre et maladroite, et qui présentait des attitudes théâtrales et infantiles, des débordements affectifs, des idées de suicide, et des échecs dans ses relations sociales et son cursus scolaire. On avait d’abord posé le diagnostic de personnalité hystérique. Elle s’intéressait beaucoup à la politique et aux problèmes sociaux, et se plaignait parce qu’elle devait être hospitalisée, mais paraissait en même temps totalement indifférente lorsqu’elle évoquait ses fantasmes suicidaires, agissait comme si elle était abrutie ou droguée, donnait la nette impression de s’ennuyer lors des entretiens et se plaignait de son incapacité à se décider par elle-même. Je lui montrais d’abord qu’elle déplaçait sur des problèmes sociaux et politiques sa sollicitude à son propre égard, ensuite comment s’exprimait sa dévalorisation de l’examinateur, enfin sa manière d’éviter de prendre ses responsabilités en dissociant sa sollicitude à son propre égard, de la conduite chaotique, au petit bonheur, qu’elle adoptait pour contraindre les autres à la prendre en charge.
En termes techniques, j’interprétais les opérations défensives primitives (clivage, déni, omnipotence et dévalorisation) lorsqu’elles apparaissaient dans Y « ici et maintenant » de notre relation. Pendant les entretiens la patiente passa d’un aspect quasi psychotique à un aspect réfléchi, sensible quoique très anxieuse mais plutôt névrotique. Le diagnostic final fut : personnalité infantile avec existence de traits limites.
Contrairement à ce cas, j’examinais une autre étudiante d’une vingtaine d’années, également célibataire, chez laquelle on avait posé au début le diagnostic de névrose obsessionnelle avec un fonctionnement limite probable. Toute la relation se résumait à des considérations philosophiques hautement théoriques et les efforts pour explorer un matériel affectif plus personnel ne faisaient qu’intensifier la nature abstraite des commentaires qui suivaient. J’essayais d’interpréter à la patiente la fonction d’évitement de cette [173] théorisation et d’explorer certaines de ses expériences affectives qu’elle exprimait en des termes philosophiques et théoriques. Je lui demandais aussi si l’impact direct et personnel de ces expériences avait été trop grand pour elle, si cette manière de faire de la théorie lui procurait une sécurité par la mise à distance. Par exemple, nous envisagions la nature malheureuse de sa relation avec un ami, et elle parla de théories théologiques sur la culpabilité ; je lui demandais s’il lui était difficile d’explorer les sentiments de culpabilité que cette relation avait pu provoquer. Comme je la confrontais à ses manœuvres défensives, elle devint plus perturbée, franchement méfiante, et elle se servit encore plus de termes abstraits. À la fin des entretiens, des troubles évidents du cours de la pensée apparurent et le diagnostic de réaction schizophrénique fut finalement confirmé.
Je tiens à souligner les conséquences de ces observations : 1) l’interprétation des opérations défensives qui prédominent, peut chez le patient limite, renforcer le fonctionnement du moi, tandis que la même approche peut chez le patient psychotique provoquer une régression ; 2) les relations intimes qui existent entre l’épreuve de réalité, l’efficacité des opérations défensives et l’immédiate interaction humaine.
Le fait qu’une interprétation de ces opérations défensives puisse favoriser une régression chez des patients psychotiques, ne signifie pas qu’il ne faille pas utiliser avec eux des techniques interprétatives ; mais ces approches demandent des modifications particulières de la technique analytique qui contre-indiquent à la fois la psychanalyse en tant que telle et l’approche modifiée que je propose pour les patients limites. Le patient psychotique avec son estampage des limites entre les images de soi et d’objet, et la perte qui en résulte des frontières du moi, utilise aussi le clivage et les autres opérations défensives primitives qui s’y rapportent ; mais il les utilise pour garder une adaptation de surface face à des dangers primitifs menaçants d’engloutissement complet ou de dissolution du moi. Son problème n’est pas tellement de séparer complètement l’un de l’autre, amour et haine, mais d’éviter toute augmentation de prise de conscience des af-fects parce que l’intensité de toute relation humaine peut par elle-même provoquer la refusion des images de soi et d’objet. Par conséquent, l’interprétation des opérations défensives primitives du patient psychotique peut aboutir à une perte de l’épreuve de réalité et à une régression psychotique.
Les opérations défensives primitives, et en particulier les formes pathologiques de clivage et de projection qui provoquent une dispersion complète de toute prise de conscience affective, protègent l’adaptation sociale ténue du patient psychotique [174], L’absence de différenciation sous-jacente soi-objet se trouve ainsi masquée. Avec les patients psychotiques, une psychothérapie intensive met en lumière cette fusion soi-objet et nécessite une approche thérapeutique différente de ce qu’exigent les conditions limites.
La psychothérapie analytique des patients psychotiques et en particulier schizophrènes, nécessite que le thérapeute accepte les réactions contre-transférentielles intenses que les expériences fusionnelles du patient déclenchent dans le transfert. Le thérapeute doit utiliser au maximum ses expériences contre-transférentielles pour comprendre l’expérience du patient, pour lui transmettre cette compréhension en communication verbale et pour distinguer progressivement dans ces communications, les différences implicites entre les expériences du patient et la réalité du thérapeute et entre le passé du patient et le présent dans le transfert. À l’opposé, le thérapeute qui travaille avec des patients limites, doit interpréter les mécanismes projectifs primitifs, en particulier l’identification projective, qui contribuent en grande partie à l’alternance de la projection des images de soi et des images d’objet et par conséquent à estomper la frontière entre ce qui est « en dedans » et ce qui est « en dehors » dans l’expérience que le patient fait de
sa relation au thérapeute. Il importe de contrôler dans le transfert des états limites l’acting-out et une satisfaction excessive des besoins affectifs primitifs tout en préservant l’attitude essentielle de neutralité du thérapeute.
Les conclusions suivantes se rapportent tout particulièrement aux patients limites. La perlaboration du niveau primitif des relations d’objet internalisées activées dans le transfert, permet de passer progressivement dans ce transfert, à des relations d’objet internalisées d’un niveau plus élevé et plus réaliste, qui se rattachent aux expériences de l’enfance. Afin d’obtenir une amélioration dans les fonctions perturbées du moi, le patient, à un certain moment, doit accepter les limitations importantes et tout à fait réelles que la vie lui a imposées dans ses jeunes années. Ici converge le problème de l’acceptation de défauts physiques et psychologiques. [175] Il est probablement aussi difficile aux patients limites d’accepter finalement le fait d’un échec dans leur vie précoce que cela l’est pour des patients qui ont des handicaps physiques innés ou précocement acquis de reconnaître, de déplorer, et d’accepter leurs handicaps. Les patients limites doivent progressivement devenir conscients de la façon dont leurs parents leur ont manqué – non de la manière monstrueuse et déformée de leurs fantasmes en début de traitement, mais qui leur ont tout simplement manqué dans leur manière humaine de donner et recevoir l’amour, de consoler, de comprendre et de tendre intuitivement une main secourable quand le bébé ou l’enfant avait des difficultés. Les patients limites doivent aussi apprendre à renoncer à leurs fantasmes faussement protecteurs d’idéalisation concernant leurs relations passées parfaites avec leurs parents ; se séparer de leurs parents est pour eux un projet bien plus difficile et effrayant que pour un patient névrotique habituel. Ces patients doivent aussi perlaborer leurs idéalisations correspondantes et leurs attentes magiques du transfert, et apprendre à accepter l’analyste dans sa réalité d’un être humain limité. Cet apprentissage douloureux s’accomplit au moyen de l’analyse éventuelle des aménagements de technique ou au moyen d’un examen réaliste des modifications de technique dans la thérapie et des raisons pour lesquelles le thérapeute s’en est servi. Accepter les défauts sévères dans son passé, exige la possibilité de pouvoir en faire le deuil, de perlaborer ce deuil ; d’accepter la solitude ; et d’accepter vraiment que les autres puissent posséder ce que le patient ne pourra jamais acquérir. Heureusement cette possibilité se développe pendant le traitement mais il est difficile de prédire jusqu’à quel point.

La psychose de transfert
J’ai déjà dit que le manque de différenciation du concept de soi et le manque de différenciation et d’individualisation des objets empêchent la différenciation entre relations d’objet présentes et passées et contribuent au développement d’une psychose de transfert. La psychose de transfert est une complication caractéristique du traitement des patients avec une organisation limite de la personnalité. Il existe des similitudes et des différences entre la psychose de transfert que développent [176] les patients limites et le transfert psychotique caractéristique des patients psychotiques en traitement intensif.
Les similitudes de la psychose de transfert entre patients limites et psychotiques sont les suivantes : 1) chez les deux, il y a dans le transfert lui-même, une perte de l’épreuve de réalité et un développement d’idées délirantes qui incluent le thérapeute ; des expériences hallucinatoires pu pseudo hallucinatoires peuvent se développer pendant les séances ; 2) dans les deux cas, les relations d’objet primitives d’origine fantasmatique prédominent dans le transfert ; ces relations se caractérisent par des images de soi multiples et par des images d’objet multiples, c’est-à-dire, des organisations fantasmatiques qui traduisent les couches les plus précoces des relations d’objet internalisées qui représentent un niveau de psyché plus profond que les relations dyadiques et triangulaires œdipiennes caractéristiques du transfert névrotique. Ceci s’oppose à la prédominance dans la névrose de transfert de patients moins gravement perturbés, de représentations internalisées de soi et d’objet plus tardives et plus réalistes, au sein d’un moi et d’un surmoi intégrés, et qui traduisent des relations anciennes et plus réalistes aux parents ; 3) chez les patients limites et psychotiques, il se développe dans le transfert une activation des réactions affectives et primitives écrasantes, et une perte du sentiment de posséder une identité distincte du thérapeute.
Les différences entre la psychose de transfert des patients limites et le transfert psychotique des patients psychotiques, en particulier schizophrènes lorsqu’ils entreprennent une psychothérapie intensive, sont les suivantes :
1) Chez les patients limites, et de façon étonnante, la perte de l’épreuve de réalité n’atteint pas le fonctionnement du patient hors de la situation thérapeutique ; au cours des séances et pendant plusieurs jours ou mois ils peuvent développer des idées délirantes et une conduite psychotique sans que de telles manifestations s’extériorisent en dehors des séances. De plus cette psychose de transfert répond de façon
spectaculaire au traitement qu’on a proposé ci-dessus. En revanche, le transfert psychotique des patients schizophrènes, traduit une perte globale de l’épreuve de réalité, une pensée, un comportement et des affects psychotiques dans l’ensemble de la vie. Le repli initial des patients schizophrènes se traduit habituellement par une conduite psychotique au cours des séances qui ne se distingue pas fondamentalement de leur conduite psychotique en dehors des séances. Les patients psychotiques ont besoin de beaucoup de temps [177] avant de pouvoir développer une relation affective particulière et intense avec le thérapeute, distincte de toutes les autres relations : quand finalement ceci se produit, le transfert psychotique est très différent de celui des patients limites, ce qui sera notre prochain propos.
2) Les patients psychotiques, surtout aux étapes les plus avancées du développement de leur transfert psychotique, font des expériences de fusion avec le thérapeute, pendant lesquelles leurs identités deviennent communes. Contrairement aux patients limites, cette confusion de l’identité dans le transfert n’est pas due à l’oscillation rapide d’une projection des images de soi et des images d’objet (si bien que se trouvent activées des relations d’objet qui alternent rapidement avec des rôles réciproques entre patient et thérapeute) mais est la conséquence de la refusion des images de soi et d’objet, de telle sorte que la séparation entre le soi et le non soi n’est plus perçue : ceci traduit la régression à un niveau plus primitif de fusion symbiotique soi-objet. Les patients limites, même au cours d’une psychose de transfert, ressentent une sorte de frontière entre eux-mêmes et le thérapeute : c’est comme si le patient gardait le sentiment d’être différent du thérapeute à tous moments, mais qu’en même temps lui et le thérapeute aient des aspects interchangeables dans leur personnalité. En revanche, les patients psychotiques se vivent constamment comme ne faisant qu’un avec le thérapeute ; cependant la nature de cette union va d’expériences effrayantes et dangereuses d’agressivité froide et d’engloutissement (sans pouvoir distinguer qui engloutit, ce qui est englouti) à une expérience mystique, exaltante, d’unité, de bonté et d’amour. En résumé, les mécanismes sous-jacents qui déterminent la perte des frontières du moi, la perte de l’épreuve de réalité, et la formation d’idées délirantes diffèrent dans les transferts psychotiques des patients limites et psychotiques.

Diagnostic différentiel entre schizophrénie et état limite
Au stade précoce d’une évaluation nous sommes souvent confrontés au diagnostic différentiel précis entre état limite et schizophrénie. Ce diagnostic différentiel est important du fait des différences dans le [178] pronostic et le traitement de ces deux états. J’ai acquis un certain optimisme sur le pronostic des patients limites s’ils sont pris dans un programme thérapeutique qui leur est particulièrement destiné et qui combine la psychothérapie d’inspiration analytique et un programme en milieu hospitalier bien structuré – lors de la phase initiale du traitement pour de nombreux cas et pour certains pendant des périodes plus prolongées. En revanche le pronostic des patients schizophrènes chroniques est, bien sûr, toujours grave.
Les deux points importants de la distinction entre schizophrénie et état limite sont les problèmes de l’épreuve de réalité et de la psychose de transfert. Ayant déjà parlé de la psychose de transfert, je me limiterai à la discussion de l’épreuve de réalité.
Lorsqu’un patient hospitalisé présente dans ses antécédents des manifestations typiques et chroniques de désordres formels du cours de la pensée, des bizarreries dans son comportement et ses affects, une désintégration des rapports entre le contenu de la pensée, l’affect et la conduite, on parle habituellement de schizophrénie. Cependant de nombreux patients limites qui ont de graves et durables perturbations dans leurs relations humaines, une vie sociale chaotique et qui ont entrepris une analyse ou une psychothérapie analytique intensive en consultation externe, peuvent développer des réactions psychotiques transitoires qui posent la question d’une schizophrénie. De même, les patients limites et schizophrènes qui ont pendant longtemps reçu d’importants traitements médicamenteux, qui sont parvenus à une stabilité sociale grâce à un retrait permanent de toutes relations humaines (tout en fonctionnant de façon assez correcte dans certaines situations isolées avec un travail mécanique) posent ce problème du diagnostic différentiel.
J’ai précédemment noté que, si chez les patients limites et psychotiques, les relations d’objet internalisées pathologiques et les opérations défensives primitives prédominent (ce qui distingue ces deux catégories de patients des états névrotiques et des troubles de personnalité moins graves), en revanche, c’est la fonction de ces opérations défensives primitives qui différencie les ! états limites de la schizophrénie. Chez les patients qui ont Lune organisation limite de la personnalité, ces opérations défensives (en particulier clivage, identification projective, [179] idéalisation primitive, omnipotence, déni et dévalorisation) protègent le patient d’une ambivalence intense et d’une redoutable contamination et détérioration de toutes les relations d’amour par la haine. En revanche, chez les patients schizophrènes, ces opérations défensives et en particulier le développement pathologique des mécanismes de clivage (qui aboutit à une fragmentation complète de leurs expériences intra-psychiques et de leurs relations humaines), protègent les patients d’une perte totale des frontières du moi et des redoutables expériences de fusion qui traduisent leur manque de différenciation entre les images de soi et d’objet.
Ces formulations ont pour conséquences cliniques que, tandis qu’une interprétation des principales opérations défensives primitives chez les patients limites tend à renforcer le fonctionnement du moi et à augmenter l’épreuve de réalité, la même approche peut chez le patient psychotique, provoquer une régression secondaire (dévoilant le manque sous-jacent de différenciation entre soi et non soi). Comme je l’ai noté précédemment, bien que l’interprétation de ces opérations défensives primitives puisse favoriser une régression psychotique chez les schizophrènes, cela ne veut pas dire qu’on ne doive pas tenter une cure analytique ou une psychothérapie interprétante. L’interprétation dans le transfert des défenses primitives ne provoque une régression qu’à court terme ; à long terme, la psychothérapie analytique intensive peut, avec les patients psychotiques, leur permettre de mieux distinguer le soi du non soi et de renforcer les frontières du moi.
L’augmentation temporaire de la désorganisation qui apparaît chez le patient schizophrène lorsqu’on interprète dans le transfert les opérations défensives primitives, permet au clinicien de reconnaître ces cas des états limites, dont le fonctionnement et en particulier l’épreuve de réalité, tend à s’améliorer immédiatement lorsqu’on interprète ces opérations primitives défensives. Par conséquent, en pratique lorsque se trouve posé le problème du diagnostic différentiel entre état limite et schizophrénie, il est nécessaire de conduire les entretiens diagnostics, de telle sorte que cette évaluation des opérations défensives soit possible.
Il faut d’abord rechercher en premier lieu, lors des entretiens diagnostics, s’il existe des troubles du cours de la pensée, des hallucinations et/ou des idées délirantes ; si on en trouve ceci confirme [180] que le patient est psychotique. Si les entretiens ne révèlent aucun trouble évident du cours de la pensée, aucune hallucination ou idée délirante
évidente, j’insisterai alors sur des aspects plus nuancés de la pensée, des affects, du comportement qui seraient alors l’indice d’une bizarrerie ou d’une inadéquation de la qualité de la relation pendant ces entretiens. Confronter le patient à ces bizarreries ou inadéquations de son comportement, de ses affects ou du contenu de sa pensée, représente habituellement pour celui-ci une source d’angoisse. Cependant quand on le fait avec tact et ménagement, et pour tenter de clarifier le rôle de confusion, de déformation, ou de rupture que présente cet aspect du comportement dans 1 ’ « ici et maintenant » de la relation à l’examinateur, cette confrontation peut fournir au patient l’occasion d’un soutien significatif.
L’examinateur qui adopte cette attitude, instaure réellement une sorte de frontière entre la vie intra-psychique qu’il essaie d’atteindre par empathie, et la réalité externe représentée par la relation sociale entre le patient et le thérapeute. Cette approche se situe à l’opposé de : 1) la recherche descriptive classique de symptômes isolés afin d’établir un diagnostic de schizophrénie et 2) l’effort psychanalytique à entrer en empathie avec l’expérience intrapsychique du patient sans se soucier de savoir si celui-ci peut maintenir l’épreuve de réalité de cette expérience.
Par exemple, si le patient présente une absence étrange d’affect sur un sujet qui est lourd de signification sur le plan affectif, il faut lui faire remarquer cette contradiction et en explorer les conséquences. Un patient limite sera capable de reconnaître cette contradiction en s’identifiant aux motivations réelles de la question de l’examinateur, et il percevra mieux la réalité sur ce point. En revanche, le patient schizophrène confronté à la même contradiction, est incapable de saisir la remarque du thérapeute, ou peut l’interpréter comme une attaque ou réagir par un accroissement secondaire de la contradiction entre l’affect et le contenu de la pensée. En d’autres termes, l’épreuve de réalité augmente chez le patient limite grâce à une telle attitude et diminue chez le patient schizophrène.
On peut utiliser la même approche pour s’intéresser à une attitude inappropriée (un comportement qui peut [181] se refléter par un tic ou une stéréotypie d’origine psychique) ou à tout contenu spécifique qui semble profondément contraster avec d’autres contenus de pensée, affects ou comportements qui s’y rattachent. On trouve souvent de multiples contradictions parmi les affects, contenus de la pensée et comportements et c’est sur toutes les émotions suscitées par la relation humaine entre patient et thérapeute, qu’on déterminera lequel parmi ces éléments représente la plus grande priorité d’investigation en fonction
de son urgence ou de sa prédominance dans la déformation de la relation « ici et maintenant ».
Si au cours de cette approche par confrontation, l’épreuve de réalité se maintient dans tous les domaines, une seconde ligne d’exploration consistera à s’attacher directement aux opérations défensives primitives et à leurs interprétations dans le transfert. Par exemple, si le patient paraît s’intéresser aux problèmes philosophiques ou politiques d’un côté et est totalement indifférent à un problème grave et immédiat de sa vie de l’autre, on peut interpréter le déni (la dissociation de la sollicitude à l’égard de cette situation immédiate de sa vie) ; ou s’il montre une projection massive de l’agressivité en plus de tendances à exercer un contrôle sadique de l’examinateur, on peut tenter de formuler une interprétation sur l’identification projective dans le transfert. De nouveau, les patients limites réagissent habituellement à de telles interprétations par une amélioration dans l’épreuve de réalité et dans le fonctionnement global du moi au cours de la séance ; les patients schizophrènes tendent à régresser et à ressentir cette interprétation comme une intrusion effrayante qui menace et brouille leurs frontières du soi.
Souvent l’examinateur ressent intuitivement que cette régression est une réponse à ses efforts interprétatifs ; aussi est-il nécessaire de noter que cette approche n’est recommandée que dans un but diagnostic. Si, par de telles conduites, on suscite une angoisse effective, le psychothérapeute, après s’être fait une idée diagnostique, devra atténuer l’angoisse du patient en clarifiant la relation entre les déformations psychotiques et ses interventions. Le psychothérapeute lorsqu’il se préoccupe du diagnostic, doit louvoyer entre la nécessité de rester suffisamment objectif pour parvenir au diagnostic, et la nécessité de maintenir une empathie suffisante avec le patient pour protéger celui-ci d’une angoisse excessive.
En résumé, utiliser l’ensemble de la relation humaine afin [182] d’explorer les contradictions parmi les contenus de la pensée, les affects et le comportement, permet de clarifier le problème de la présence ou de l’absence d’épreuve de réalité. De plus, l’interprétation des opérations défensives primitives lorsqu’elles entrent dans le transfert, permet une nouvelle exploration de cette présence ou absence d’épreuve de réalité.
Une perte de l’épreuve de réalité dans un certain domaine, témoigne d’un fonctionnement psychotique. Il faut noter que c’est là une conceptualisation de l’épreuve de réalité, restrictive et limitée qui concerne exclusivement la présence ou l’absence d’une possibilité chez le patient
de s’identifier pleinement à la réalité externe représentée par la relation patient-thérapeute. Ceci signifie qu’il n’existe pas de continuum ni de passage progressif entre présence et absence de l’épreuve de réalité, et qu’il y a des différences tant qualitatives que quantitatives entre l’organisation structurelle des conditions limites et celles des états psychotiques. Comme je l’ai déjà mentionné, cette différence qualitative essentielle provient des viscissitudes particulières des images de soi et d’objet dans les conditions limites et psychotiques et de la capacité de distinguer entre soi et non soi, ce qui en fin de compte détermine la capacité à distinguer entre perception et fantasme et entre perceptions intra-psychiques et celles qui ont une origine externe, ainsi que la capacité à éprouver de l’empathie pour les diverses situations sociales réelles.

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Chapitre 6. Cadre thérapeutique général et début du traitement
POUR LE traitement, j’ai par ailleurs proposé (chapitres 3 et 4), la stratégie suivante de psychothérapie analytique chez les patients limites : 1) une élaboration systématique du transfert négatif, uniquement dans 1) « ici et maintenant » sans essayer de parvenir à des reconstructions génétiques complètes ; 2) l’interprétation des constellations défensives lorsqu’elles entrent dans le transfert négatif ; 3) la mise en place de limites afin d’empêcher l’acting-out du transfert en mettant en place dans la vie du patient à l’extérieur des séances une structuration aussi importante que nécessaire pour protéger la neutralité de l’analyste ; 4) une non-interprétation des aspects modulés, d’origine moins primitive du transfert positif afin de favoriser le développement progressif de l’alliance thérapeutique ; 5) une formulation des interprétations telle qu’on puisse systématiquement clarifier les déformations que le patient fait subir aux interventions de l’analyste et à la réalité présente (en particulier ses perceptions pendant la séance) ; 6) perlaborer d’abord le transfert très perturbé (parfois d’une nature presque psychotique) qui traduit des relations d’objet internes fantasmatiques liées aux perturbations précoces du moi, afin de parvenir ensuite à un transfert qui se rapporte aux véritables expériences de l’enfance de ces patients. Comme fondement de cette stratégie thérapeutique, on suppose que l’interprétation des opérations défensives primitives prédominantes et caractéristiques de l’organisation limite de la personnalité, et des relations d’objet internalisées qui s’y rattachent renforcent le moi et provoquent un changement structurel intra-psychique qui résoud l’organisation limite de la personnalité [186],
Les considérations techniques qui suivent concernent la phase précoce du traitement et les tactiques d’approche issues de la stratégie thérapeutique globale. L’organisation limite de la personnalité est un cadre diagnostique qui inclut différents types de pathologie de personnalité fonctionnant toutes sur un niveau limite. Chez tous ces patients, on doit reconnaître aussi précisément que possible quelle organisation de personnalité prédomine ; un type particulier de configuration a des conséquences pronostiques et thérapeutiques (chapitre 4). On mentionnera ci-dessous certaines de ces conséquences, en particulier les modifications de technique en début du traitement que nécessitent les différents types de configuration de personnalité [186],

Modalités thérapeutiques générales
On peut traiter avec succès certains patients limites par la cure analytique habituelle non modifiée. Toutefois, j’ai trouvé que, pour la majorité d’entre eux, lorsque la psychothérapie d’inspiration analytique que j’ai déjà évoquée, est indiquée, il est utile d’avoir recours aux modalités thérapeutiques suivantes.
Je considère qu’un minimum de deux séances par semaine est indispensable pour entreprendre cette thérapie ; trois séances par semaine seraient préférables et on pourra même aller jusqu’à quatre ou cinq séances par semaine. Les craintes exprimées au début dans la littérature et déclarant qu’une fréquence excessive des séances favorise une régression, ne paraissent pas fondées à la lumière de l’expérience plus récente. C’est une structuration insuffisante de la thérapie associée à l’acting-out des besoins pathologiques primitifs au sein du transfert jusqu’à un point tel que la névrose de transfert (ou la psychose de transfert) remplace la vie normale, qui présente ce potentiel de régression. Dans ces circonstances, le patient obtient pendant les séances une gratification de ses besoins pathologiques primitifs bien supérieure à tout ce qu’il pouvait espérer dans d’autres circonstances. En outre, des efforts prématurés pour parvenir à une [187] reconstruction génétique complète (avant que le patient ne dispose d’un moi observateur suffisant et qu’il ne soit capable de corriger en grande partie la déformation de ses perceptions pendant les séances) peuvent favoriser une confusion dans son esprit entre psychothérapeute et objet transférentiel, et entre sa réalité intra-psychique et ses fantasmes. Ceci, bien sûr, caractérise le développement d’une psychose du transfert.
Si une technique d’approche appropriée évite ces dangers, je ne pense pas qu’une fréquence élevée des séances soit source de régression par elle-même. Débuter avec moins de quatre ou cinq séances par semaine présente un avantage ; ceci permet de mieux observer ce que fait le patient dans l’intervalle des séances, du travail qu’il y effectue. Il est très important de s’intéresser à la manière dont le patient utilise le matériel thérapeutique dans l’intervalle des séances pour évaluer le développement du moi-observateur et de l’alliance thérapeutique ainsi que certains aspects discrets de la réaction thérapeutique négative (tes tendances inconscientes à détruire ou neutraliser toute pensée ou perception affective qui a surgi dans la séance).
Une approche « de soutien » qui gratifie les besoins excessifs et pathologiques de dépendance du patient au lieu d’interpréter les besoins inconscients qui entravent sa capacité à dépendre véritablement du thérapeute (par exemple les besoins inconscients de détruire tout apport affectif) favorise aussi une régression. En d’autres termes, l’interprétation systématique des opérations défensives primitives, le contrôle de l’acting-out dans les séances et le maintien ferme dans une position de neutralité protègent le patient d’une régression excessive. Celle-ci n’est pas en rapport avec la fréquence des séances.
Lorsqu’on ne voit un patient qu’une fois par semaine ou moins encore, il est difficile de ne pas s’intéresser surtout à la réalité extérieure au détriment du travail interprétatif, ou alors une focalisation sur le transfert se dissocie de façon tellement artificielle de la réalité externe (parce que le thérapeute ne connaît plus suffisamment cette réalité) qu’une thérapie de soutien devient inévitable au long cours. Finalement une thérapie uniquement de soutien (contrairement à une focalisation des interprétations sur le transfert) favorisé habituellement un clivage entre [188] la réalité externe et la thérapie, masque les principales opérations défensives primitives, provoque une fixation du transfert à un niveau de transfert négatif latent inconscient et aboutit finalement à ces « patients à vie ». Les « patients à vie » sont ces patients qui ont besoin de rester en thérapie pendant plusieurs années parce qu’ils ne peuvent renoncer au soutien externe ni accroître suffisamment leur autonomie de fonctionnement, et ce syndrome est souvent d’origine iatrogène.
L’importance des structures externes nécessaires pour protéger le patient et le cadre thérapeutique, d’acting-out violents et prématurés qui peuvent menacer la vie du patient ou d’un autre, ou menacer la poursuite du traitement, représente une question majeure du début du traitement. Lorsque le traitement débute aussitôt après un épisode psychotique récent ou encore fécond (qui peut survenir lors de graves chocs affectifs – sous l’effet des drogues, d’alcool, ou lors d’une psychose de transfert), c’est l’indication d’une hospitalisation pour quelques jours ou semaines dans un cadre hospitalier bien structuré où on puisse clarifier la réalité environnante et y associer une approche faite de compréhension, et d’éclaircissement tout en mettant des limites à cette situation. Des conditions de vie complètement chaotiques, surtout si le patient a en outre du mal à donner au psychothérapeute des informations satisfaisantes sur sa vie, peuvent représenter une autre indication d’une brève hospitalisation. Des menaces ou des tentatives graves de suicide, une situation sociale qui se détériore, ou des acting-out graves qui entraînent des interventions de la justice, représentent des exemples typiques de situations qui menacent la vie du patient ou la poursuite du traitement. Dans de telles circonstances, une brève hospitalisation peut être nécessaire en même temps que commence ou se poursuit la thérapie intense telle qu’on l’a proposée.
À l’égard du degré de structuration nécessaire, l’objectif le plus important est d’établir un aménagement global du traitement qui permette au thérapeute de rester dans une position de neutralité, c’est-à-dire, à égale distance de la réalité externe, du surmoi du patient, de ses besoins pulsionnels et de son moi qui est en train d’agir (à l’opposé de son moi observateur) (6). On peut parfois atteindre [189] cet objectif sans avoir besoin d’une hospitalisation à temps plein mais en utilisant les possibilités d’hospitalisation à temps partiel, ou de placement en foyer, ou en faisant intervenir un travailleur social, etc. Le moi observateur de certains patients ne suffit pas pour permettre qu’une psychothérapie analytique intensive se déroule en externe ; par exemple les patients limites dont la motivation thérapeutique est faible, qui ont un manque important de tolérance à l’angoisse et de contrôle pulsionnel, des relations d’objet très pauvres, ont besoin d’une structuration prolongée de leur environnement afin de rendre possible cette approche thérapeutique interprétante. Une hospitalisation de plusieurs mois, ou un placement en hôpital de jour, ou l’intervention d’autres services sociaux qui donnent des limites à la vie du patient ou qui soutiennent sa famille dans ce but, fournissent cette structuration prolongée. Des acting-out sévères et permanents, des tendances suicidaires ou auto-destructrices que le patient ne peut contrôler, et certaines formes de réactions thérapeutiques négatives, nécessitent aussi la mise en place de ces structures au long cours.
De nombreux patients limites sont capables, sans structuration externe de leur vie, de participer activement à l’établissement de limites aux acting-out qui menacent leur traitement ou leur santé. Parfois le thérapeute doit leur rappeler les conditions nécessaires pour que la psychothérapie analytique puisse se poursuivre en externe. Le rappel de ces conditions représente, bien entendu, de la part du thérapeute, un abandon de sa position de neutralité, et traduit l’établissement d’aménagements techniques. Il faut conserver le moins longtemps possible ces aménagements techniques. Comme Eissler (3) l’a noté, le psychothérapeute doit garder à l’esprit la nécessité d’interpréter finalement ces aménagements de technique et leur impact sur la situation transférentielle. En pratique, on doit considérer qu’il s’agit de modifications de technique si ces aménagements représentent une déviation excessive de la position de neutralité : parfois leur éventuelle réduction par de seules interprétations n’est plus possible. Des ordres répétés, des interdits, des manœuvres de suggestion ou de manipulations importantes, représentent des [190] exemples typiques de modifications possibles de technique. Au long cours, ces modifications de technique se font payer cher. Les idéalisations pathologiques du thérapeute peuvent s’avérer résistantes aux interprétations et la soumission du patient au psychothérapeute peut avoir pour conséquence dans le transfert, d’empêcher finalement qu’il se libère de ses liens régressifs à ses objets transférentiels. Cependant ceci ne veut pas dire que toute interdiction représente un abandon dangereux de la neutralité du thérapeute ; au contraire, certains interdits verbalisés en termes d’exigences fondamentales de la réalité, peuvent représenter une identification stable entre le psychothérapeute et le moi observateur du patient. Par exemple, lui interdire de crier au cours des séances au lieu d’exprimer sa colère dans un langage normal, lui interdire d’endommager ou de détruire les objets du bureau et lui interdire d’exercer une surveillance active de la vie du psychothérapeute en dehors des séances, tout ceci représente, me semble-t-il, des efforts nécessaires pour protéger la neutralité de l’atmosphère thérapeutique et constitue par excellence des aménagements de technique réductibles.
Les efforts du patient pour contrôler la vie du psychothérapeute peuvent prendre la forme de fréquents appels téléphoniques nocturnes, d’un véritable espionnage du thérapeute ou des membres de sa famille, ou encore plus subtilement d’une tentative pour influencer la vie personnelle et professionnelle du thérapeute par des manipulations qui impliquent une tierce personne. Il importe d’abord d’interpréter toutes ces manifestations transférentielles, et si on ne peut les résoudre par de seules interprétations, d’utiliser si cela est nécessaire des interdits afin de protéger les frontières de la vie du thérapeute et les frontières normales d’une relation psychothérapeutique.
Si, dans ses antécédents, le patient a présenté de fréquentes tentatives de suicide, ou s’il a utilisé des menaces de suicide afin de faire pression sur son entourage (y compris le psychothérapeute), il importe de bien envisager avec lui cette situation. Il doit pouvoir assumer le contrôle total des diverses manifestations de ses tendances suicidaires (tandis qu’il est libre d’exprimer verbalement ses désirs et pulsions [191] pendant les séances) ou doit accepter de demander une protection externe (hospitalisation à temps plein ou partiel) s’il sent qu’il ne peut contrôler ses pulsions suicidaires. En d’autres termes, de brèves hospitalisations, organisées par le patient lui-même, sa famille ou une assistante sociale, peuvent fournir le surcroît de structuration nécessaire afin de poursuivre le traitement ; pour le thérapeute, ceci est préférable à une modification de technique qui viserait à abandonner le cadre initial de neutralité de l’approche interprétante.
On rencontre une situation semblable lorsque le patient est enclin à utiliser des drogues ou à s’auto-médiquer. En général, je pense que tout médicament qui influence le système nerveux central est contre-indiqué au cours des psychothérapies analytiques intensives et de longue durée, chez les patients limites. Le patient doit prendre lui-même l’engagement de ne pas influencer son niveau d’angoisse ou de dépression et l’ensemble de son état psychologique d’attention et de réponse en prenant des drogues sans surveillance. Ceci s’applique particulièrement aux alcooliques et aux toxicomanes ; dans ces cas, s’ils ne peuvent eux-mêmes contrôler leurs symptômes, il vaut mieux entreprendre le traitement psychothérapeutique en même temps qu’une hospitalisation prolongée. Une conduite délinquante surtout si elle aboutit à des démêlés avec la justice, représente une autre situation qu’il importe de contrôler au début du traitement : du fait du pronostic habituellement défavorable des conduites délinquantes, pouvoir les contrôler dès les stades précoces du traitement est un point fondamental.
Des maladies physiques qui exigent que le patient participe de manière responsable et permanente à son maintien en vie ou en bonne santé, représentent des complications difficiles. Par exemple des malades diabétiques qui ont besoin d’un régime diabétique et d’un traitement précis, possèdent un contrôle implicite sur leur vie (ou mort) grâce à ce régime et au traitement. Ces patients peuvent exprimer leur agressivité envers le thérapeute en négligeant leur traitement ; ils essayent ainsi de contraindre le thérapeute à une position de « soutien » en lui faisant prendre la responsabilité de leur santé ou de leur sécurité. Une telle [192] éventualité peut, pendant longtemps, bloquer les possibilités d’une analyse du transfert et provoquer une impasse thérapeutique. En général, lorsque le patient peut se tuer simplement en arrêtant une thérapeutique vitale pour lui, les mécanismes primitifs d’omnipotence se trouvent fortement renforcés ainsi que de graves réactions thérapeutiques négatives. Dans tous ces cas, il faut prendre aussi rapidement que possible la décision de savoir si le patient peut s’engager à assumer la pleine responsabilité de lui-même ou si une structuration ou un contrôle extérieur sont nécessaires pour préserver la neutralité de la thérapie.
En revanche, on peut laisser pendant longtemps de nombreux autres symptômes d’auto-destructivité et ne pas y toucher s’ils ne menacent pas la vie du patient ou la poursuite du traitement. Par exemple, de nombreuses années peuvent être nécessaires avant qu’un patient limite qui présente une obésité sévère puisse être capable de contrôler efficacement son obésité ; un échec global à l’école ou au travail, des difficultés relationnelles de toutes sortes, peuvent traduire la psychopathologie du patient et demander beaucoup de temps avant qu’on puisse les introduire au centre du traitement. Une observation prolongée est parfois nécessaire pour distinguer les symptômes qui exigent une mise en place immédiate de structuration de la thérapie de ceux qui ne le demandent pas. Par exemple, il faut distinguer des problèmes mineurs d’anorexie, de l’anorexie mentale ; une vie sexuelle tumultueuse (qui ne menace pas habituellement la thérapie) peut se transformer en effort inconscient à se trouver enceinte ou à avoir des difficultés sociales qui peuvent menacer la poursuite du traitement.
Parfois, l’établissement de structures constitue une mesure préventive de ce qui, sans quoi, pourrait devenir par la suite des acting-out incontrôlables ; dans ce cas l’établissement de limites avant que ne se développent ces situations, représente un aménagement de technique qu’il faut expliciter précocement avant que n’apparaissent des distorsions plus importantes du transfert qui pourraient compliquer ultérieurement un tel interdit. Par exemple, avec des patients qui se sont déjà entaillés les veines, il importe d’envisager dès le début du traitement la possibilité que ces impulsions ne ressurgissent et ne deviennent très intenses à certaines étapes du traitement. Le thérapeute doit exprimer fermement son désir que le [193] patient puisse parler ouvertement du désir de se couper les veines au cours des séances et puisse assumer la responsabilité de ne pas le faire ; ou s’il sent qu’il ne pourra contrôler ses impulsions, réclamer à ce moment une hospitalisation. Dans ces discussions le thérapeute manifeste clairement qu’il compte que le patient s’exprime en paroles plutôt qu’en actes. De cette manière, le psychothérapeute met en place un aménagement de technique qui ensuite sera résolu par l’interprétation.

Le cadre thérapeutique
Quoique la technique globale d’approche que j’ai proposée constitue une méthode analytique modifiée, où l’on insiste essentiellement sur le maintien du thérapeute dans une position de neutralité et sur une interprétation systématique du transfert dans Y « ici et maintenant » (en interprétant peu les origines génétiques du transfert) on peut entreprendre ce traitement dans un cadre analytique habituel en utilisant le divan et en donnant au patient l’instruction d’associer librement. C’est ce que préfère Boyer (2), Frosch (5) et Giovacchini (7). Lorsqu’on conserve un cadre analytique standard, les principaux avantages en sont que la position de neutralité est préservée au mieux dans ces conditions et que l’analyste y protège son anonymat (contrairement aux entretiens en face à face). Le cadre analytique sert à le protéger d’un acting-out contre-transférentiel, risque notable de la psychothérapie analytique des patients profondément régresses. Toutefois, dans la majorité des cas la cure analytique standard n’est pas indiquée, et je préfère entreprendre le traitement par des entretiens en face à face. La principale raison en est que plus la régression chez le patient est importante, et par conséquent plus les défenses primitives prédominent, plus les aspects non verbaux du comportement du patient deviennent prédominants ; les entretiens en face à face rendent plus accessibles à l’observation du thérapeute les aspects comportementaux non verbaux de la communication. Parce que les patients qui ont une organisation limite de la personnalité souffrent toujours d’une pathologie grave traduite par des défenses primitives, parce que [194] l’ensemble des opérations défensives primitives telles que clivage, identification projective, omnipotence et dévalorisation s’expriment habituellement par la conduite non verbale au cours des séances (outre leur survenue dans le discours), et parce que la régression transférentielle précoce qui les caractérise s’exprime par l’ensemble de l’interaction avec le thérapeute, il est fondamental d’être attentif aux comportements des patients dès le début de la première séance. En d’autres termes, plus nous allons dans le cadre de la pathologie de la personnalité, d’un comportement névrotique à un comportement limite, plus le comportement non verbal est un aspect important de l’ensemble du matériel et les entretiens en face à face permettent une observation plus complète de ce matériel dans le contexte d’une analyse globale des interactions patient-thérapeute.
Les principaux dangers que présentent les entretiens en face à face sont que le thérapeute contrôle moins bien l’expression de ses réactions contre-transférentielles et que le patient déploie des efforts accrus pour exercer un contrôle sur le thérapeute. Dans les séances en face à face, le patient et le thérapeute sont moins protégés d’un impact excessif du matériel transférentiel et contre-transférentiel que si ce dernier se trouve à la tête du divan. Ces séances facilitent une prise de conscience chez le patient des caractéristiques réelles du thérapeute, ce qui peut entrer en jeu dans certaines opérations défensives, en particulier l’identification projective, l’idéalisation primitive et la dévalorisatiori. Toutefois le fait que le patient perçoive de façon plus réaliste le thérapeute présente aussi des avantages ; cette possibilité, ainsi que la technique du thérapeute peuvent faciliter une différenciation progressive entre soi et objet au sein du transfert.
Les instructions initiales que je donne sur le travail au cours des séances, se limitent à encourager les patients à parler aussi librement et ouvertement que possible de ce qui leur vient à l’esprit lors des séances et de ce qui les préoccupe dans leur vie quotidienne. Plutôt que d’insister sur l’association libre au sens strict, je mets l’accent sur une communication complète et franche de ce que le patient pense être important. Il faut comprendre que j’ai besoin qu’il me donne le plus d’informations possibles sur lui-même, de telle sorte que je puisse l’aider à explorer les aspects de sa personnalité où sa propre compréhension se trouve limitée. Après avoir donné ces explications, éclaircissements et [195] encouragements initiaux, je m’intéresse alors aux résistances qui émergent, en les interprétant de la manière habituelle.
Porter une « attention flottante régulière » est difficile dans le cas des patients limites dont les échanges verbaux peuvent être contradictoires et confus, patients qui ont également une riche communication non verbale, laquelle en fait présente des facettes contradictoires et ne s’intégre pas facilement au matériel verbal. J’ai trouvé que le concept de Bion d’un analyste « réceptacle » (1) est utile pour formuler la tâche principale du psychothérapeute qui consiste à organiser pour lui-même le matériel du patient. À tous moments, parmi les facettes contradictoires de la communication verbale et comportementale, parmi les pensées, les sentiments et les expressions déconcertantes, le psychothérapeute doit évaluer ce qui est d’une importance affective prédominante et la manière de comprendre ce matériel dans l’ensemble des échanges du patient. À ce niveau, le matériel et son intégration au sein de la situation affective du patient sont l’objet des efforts interprétatifs du thérapeute.
On risque d’interpréter de manière prématurée du matériel génétique en le dissociant du matériel actuel et c’est un danger qui est favorisé par l’existence, dans le conscient, de processus primaire de pensée et de matériel affectif primitif qui s’exprime de façon clivée de l’autre matériel auquel il se rattache sur le plan dynamique et structurel. « Pourquoi est-ce que le patient me dit cela maintenant ? » est la question à laquelle le psychothérapeute se doit de répondre avant de s’intéresser au matériel primitif et la réponse se trouve souvent dans l’assimilation interne chez le psychothérapeute des communications bizarres et contradictoires jusqu’à ce que la totalité du matériel puisse se réduire à une relation humaine compréhensible. Cet abord permet d’éviter les pièges des reconstructions génétiques intellectualisées et le risque que le patient ne s’engage dans des fantasmes primitifs gratifiants sans avoir à faire face aux conflits présents liés à ces fantasmes.
Souvent des phases contradictoires et bizarres de communication défient les efforts introspectifs du psychothérapeute et, à ce moment, il pourra faire part au patient de ses observations et de sa perplexité sur la signification de ce qui se passe. Cette approche s’oppose à une interprétation directe et autoritaire du matériel [196] sans que le thérapeute partage les bases d’une compréhension – et d’une non compréhension – à laquelle il est parvenu, ce qui favorise chez le patient l’idéalisation primitive et l’attente magique de la thérapie. La psychothérapie est un travail que patient et thérapeute doivent engager conjointement et la frustration, comme on peut le voir dans le transfert des patients limites qui manifestent des attentes infantiles, favorise finalement la croissance du moi et les aide à développer leur moi observateur et l’alliance thérapeutique.
Lorsque le thérapeute insiste pour clarifier la confusion et les contradictions importantes qu’il perçoit chez le patient et qui le laissent perplexe et lorsqu’il pousse celui-ci à explorer les conséquences de ses confusions et contradictions, cela peut conduire à augmenter l’angoisse. Sous l’impact des opérations défensives primitives ainsi que des craintes paranoïdes et dépressives, le patient peut ressentir les explorations du thérapeute comme une attaque ou un rejet ; par conséquent il est nécessaire d’interpréter les perceptions que le patient se fait de l’intervention du thérapeute au cours de ces éclaircissements. En général, comme l’ont remarqué Frosch (4, 5) et Greenson (9), éclaircir les perceptions du patient au cours des séances, aboutit en particulier à interpréter l’éventuelle déformation dans son esprit du sens des commentaires du thérapeute.
Souvent les commentaires du thérapeute sont compris comme des « attitudes magiques » qui gratinent les désirs transférentiels primitifs et il est important que le thérapeute interprète correctement les efforts du patient à utiliser ses commentaires comme des gratifications transférentielles directes plutôt que comme des hypothèses pour que le patient explore plus avant ce qui se passe en lui-même. L’interprétation des attitudes conscientes et inconscientes du patient devant les commentaires du thérapeute va de pair avec l’ensemble du travail interprétatif qui concerne tout conflit précis ou tout aspect particulier du transfert. Quoiqu’une telle insistance à éclaircir la manière dont le patient perçoit les interventions du thérapeute, augmente souvent l’angoisse de ce dernier, ces interprétations signifient que la principale fonction du psychothérapeute est d’activer le moi observateur. Elles traduisent la certitude chez le thérapeute que le patient possède finalement la capacité de parvenir à une compréhension de lui-même et de ses relations et d’apprendre à influencer ses sentiments, pensées et conduites grâce à cette compréhension de soi.
Clarifier la manière dont le patient perçoit les interventions du thérapeute permet que celui-ci puisse s’exprimer plus librement, puisse explorer de nouveaux domaines facteurs d’angoisse et permet aussi au thérapeute d’exprimer plus librement son incertitude et sa confusion lorsque c’est la communication la plus utile qu’on puisse faire.
Une des conséquences essentielles de cette technique d’approche est l’intégration progressive des aspects réciproquement dissociés, habituellement fragmentés des conflits en des unités significatives de relations d’objet internalisées primitives. Chaque unité est constituée d’une certaine image de soi, d’une certaine image d’objet et de la mise en place fondamentale d’un affect qui les réunit. Ces unités de relations d’objet internalisées sont activées dans le transfert et lorsqu’on peut les interpréter et les intégrer aux autres unités qui s’y rattachent ou qui y sont contradictoires – en particulier lorsqu’on peut intégrer les unités investies de façon libidinales et les unités investies de façon agressives – les processus de perlaboration du transfert et de résolution de la constellation primitive des opérations défensives qui caractérisent les états limites ont commencé. Les exemples suivants illustrent le processus d’intégration du matériel d’un patient à partir d’expressions verbales et non verbales contradictoires en une interaction humaine et significative, le premier pas dans une compréhension de relation d’objet internalisées porteuse d’un sens.
Après des silences prolongés et quelques remarques décousues que je ne pouvais rassembler, la patiente, une femme de 35 ans environ, se mit soudain – et pour la première fois – à parler de ses fantasmes sexuels d’être un homme, d’avoir un pénis et dans ces conditions de me ressembler. En même temps dans ses attitudes elle semblait s’ennuyer, paraissait impatiente et regardait sa montre plusieurs fois. Ces attitudes gardaient une signification confuse pour moi. Ce qui paraissait être un contenu important se présentait comme s’il n’avait pas d’intérêt pour elle et comme si d’autres pensées probablement liées à l’heure de la séance la préoccupaient. Je lui fis part de la manière dont je percevais ses expressions diverses et lui demandais comment elle les comprenait.
[198] Son attitude changea aussitôt : avec un ton de reproche modéré elle me demanda si je m’étais intéressé à ce qu’elle venait de dire ; elle avait le sentiment que lorsque je remarquais sa conduite et ses coups d’œil sur sa montre, cela témoignait de ma distraction et de mon peu d’intérêt pour ce qu’elle disait. Je lui fis remarquer qu’elle m’attribuait là une réaction qu’elle-même présentait quelques instants auparavant. Elle répondit que tout le temps elle avait eu le fantasme que je ne m’intéressais pas vraiment à elle ; elle avait cherché dans ses fantasmes ce qui pouvait bien m’intéresser et avait décidé de parler de ses fantasmes sexuels. Si je ne m’intéressais pas à ce matériel, elle désespérait de pouvoir apporter quelque chose au cours des séances, qui puisse susciter mon intérêt – elle pouvait tout aussi bien s’intéresser au temps qui restait à passer avant de pouvoir quitter mon bureau. Il s’avéra également qu’elle exprimait aussi l’ennui et l’irritation qui traduisaient la dévalorisation interne de la séance et que ceci représentait une opération défensive contre une crainte de me ressentir indifférent et distant. Cette manière douloureuse de me sentir distant représentait la manifestation prédominante immédiate du transfert ; on pouvait en fait
comprendre ses fantasmes sexuels comme le désir d’être comme moi en ayant un pénis, comme une défense contre des désirs plus profonds que je l’aime et la soigne, et comme un désir d’une soumission sexuelle, prix à payer pour que l’aime et la protège (un comportement masochiste de base de cette patiente). Cet exemple illustre aussi la prédominance des mécanismes de clivage (dissociation entre pensées, conduites et sentiments), des mécanismes projectifs, et en conséquence, l’utilisation de l’ensemble de ma réaction affective dans le cadre de mes efforts pour « recueillir » le matériel de la patiente.
Lorsque le thérapeute a compris un élément essentiel du transfert en termes d’un processus affectif immédiat et significatif au cours de la séance, il peut clarifier et interpréter l’image de soi, l’image d’objet, et l’affect impliqués. Ceci constitue un pas de plus vers la reconnaissance d’unités significatives de relations d’objet internalisées. Il est important de clarifier tous ces éléments, parce que dans le traitement au long cours il est nécessaire de repérer les aspects complémentaires et clivés du sentiment de soi du patient et les [199] aspects complémentaires et clivés des représentations d’autrui. L’intégration du soi et des objets, et ainsi de l’ensemble des relations d’objet internalisées, constitue le but stratégique majeur du traitement.
L’intégration entre les affects et les relations humaines qui s’y rattachent, fantasmatiques ou réelles, et qui concernent le patient et un objet important, représente un autre aspect de ce travail. Les dispositions affectives du patient traduisent l’investissement libidinal ou agressif d’une certaine relation d’objet internalisée, et l’intégration d’états affectifs fragmentés, clivés, est le corollaire de l’intégration des relations d’objet internalisées fragmentées et clivées. L’exemple suivant illustre l’activation d’une relation d’objet internalisée primitive et spécifique au sein du transfert.
La patiente, une jeune fille de 18 ans, à un certain moment donné de la séance, se mit à parler de manière monotone et hésitante, de sujets qui auparavant nous étaient apparus comme – très importants sur le plan affectif. Tout à coup, j’eus le sentiment que j’étais confronté avec quelque chose que je ressentais comme une indifférence, une politesse de la patiente. Je devais lutter contre une tendance à l’écouter avec distraction. Les efforts répétés que je fis pour éclaircir et explorer ce problème en compagnie de la patiente, ne menèrent nulle part. Finalement après une période de frustration et d’insatisfaction croissante, j’abandonnais en sentant que j’avais momentanément de la peine à comprendre ce matériel. Comme je revenais en arrière pour ainsi, dire, la situation changea tout à coup, et la patiente se mit à réclamer ardemment une aide pour un problème immédiat de la réalité, une visite de sa mère. Elle demanda que je l’aide sur différents détails de cette visite. Je sentais que les questions posées concernaient essentiellement des points insignifiants et sans importance, et progressivement je devins impatient et distant tandis que la patiente demandait de plus en plus de conseils. C’est alors seulement que je réalisais qu’était apparu une inversion des rôles et que dans le transfert s’était joué une relation spécifique.
La patiente, au début, mettait en scène une image de sa propre mère, personne distante, lointaine et indifférente ; elle devait supplier cette mère pour qu’elle l’aime, la comprenne et s’intéresse à elle ; je représentais l’image de soi de la patiente comme enfant frustrée et quémandeur qui attendait une relation satisfaisante. Dans la seconde partie de cette interaction, j’étais [200] dans la position de la mère indifférente et rejetante, tandis que la patiente mettait en scène l’image de soi d’un enfant frustré qui réclame avec insistance. L’interprétation de toute cette situation conduisit aussitôt à nous intéresser essentiellement aux conflits de la patiente avec sa mère, et finalement permit de comprendre sa propre participation à ces conflits en se comportant parfois comme un enfant coléreux, avide, quémandeur, (l’image de soi issue de son passé) et à d’autres moments comme une mère dédaigneuse, arrogante et rejetante (l’image d’objet complémentaire).
Il y a, dans ces deux exemples (qui proviennent d’étapes précoces du traitement) d’autres conséquences. D’abord, le transfert devient immédiatement une résistance majeure dans le traitement des patients limites et il faut l’interpréter, en particulier les manifestations négatives manifestes et latentes du transfert qui menacent de bloquer l’établissement véritable d’une alliance thérapeutique. On peut renforcer Y « alliance thérapeutique » (10) ou 1’ « alliance dans le travail » lorsqu’on clarifie les aspects négatifs du transfert dans 1 ’ « ici et maintenant » uniquement. Utiliser ainsi le transfert de façon limitée au début du traitement, stimule le moi observateur et en même temps l’alliance thérapeutique. Ceci s’oppose à l’approche où on laisse les aspects négatifs et inconscients du transfert non élaborés, lesquels persistent sous-jacents, tout en espérant renforcer le travail d’élaboration de la relation par des moyens non analytiques de soutien. Il y a une autre difficulté : bien que le psychothérapeute doive se montrer actif dans le maniement du matériel transférentiel aux étapes précoces du traitement, cette activité ne signifie pas l’abandon d’une position de neutralité, et elle nécessite de faire constamment attention aux différents
effets des interventions du thérapeute sur le patient. En outre, mon approche implique aussi un besoin permanent de coopération du patient au travail psychothérapeutique, et une interprétation des raisons pour lesquelles, dans le transfert, il n’accomplit pas ce travail. Se centrer sur les responsabilités du patient au cours de la séance contribue à évaluer les effets au long cours du travail psychothérapeutique, en particulier les effets sur le travail qu’il continue d’accomplir entre les séances. [201]

Problèmes particuliers des stades précoces du traitement

La rétention consciente de matériel
Lorsque le patient retient consciemment une information, ou lorsqu’il ment, le psychothérapeute doit en toute priorité, interpréter complètement et lever ce refus d’information par des interprétations – et non par des moyens éducatifs. Ceci peut demander des semaines ou des mois surtout dans le cas de personnalités psychotiques. Quel que soit le temps nécessaire, éclaircir complètement les raisons dans la réalité et dans le transfert des mensonges du patient prend le pas sur tout autre matériel, sauf les acting-out qui mettent sa vie enjeu. En conséquence, puisque le fait de mentir empêche l’approche psychothérapeutique de l’ensemble des autres problèmes y compris celui de l’acting-out, il est préférable lorsqu’un patient a pour habitude de mentir et présente aussi des acting-out qui mettent en jeu soit sa vie soit son traitement, d’entreprendre ce traitement dans un cadre de vie suffisamment structuré tel qu’une hospitalisation au long cours. Les patients qui ont l’habitude de mentir et qui par conséquent font preuve d’une perturbation grave du surmoi, tendent à projeter sur le psychothérapeute leurs propres attitudes à l’égard des valeurs morales et à imaginer celui-ci malhonnête et corrompu. L’interprétation des fonctions du mensonge dans le transfert comprend par conséquent la focalisation sur la projection que le patient fait de sa propre malhonnêteté sur le thérapeute, et sur les conséquences transférentielles dans 1 ’ « ici et maintenant » de cette attitude.
L’interprétation de cette attitude de mensonge, doit aussi conduire à explorer les éventuelles conséquences de ces mensonges sur l’avenir immédiat et lointain de la relation psychothérapeutique. Dans l’immédiat, par exemple, le patient peut mentir parce qu’il souhaite affirmer sa supériorité sur le thérapeute, vaincre ses efforts, parvenir à le contrôler, se protéger de représailles dangereuses dont il a peur si le thérapeute apprenait les choses qu’il souhaite lui cacher, ou encore exploiter consciemment la relation psychothérapeutique à d’autres fins que d’en recevoir une aide. Plus à distance, mentir entraîne une déformation fondamentale de la nature de la relation patient-thérapeute, et cela indique que le patient a, au moins momentanément, abandonné tout espoir ou [202] croyance qu’une honnête discussion de ses problèmes puisse l’aider quelque peu. Mentir implique aussi que, dans l’esprit du patient, le psychothérapeute est incompétent, bête ou malhonnête en se prêtant à une telle parodie de traitement ; encore une fois, ceci témoigne d’une incapacité ou d’un désespoir profond pour toute relation humaine authentique. L’exploration complète des conséquences immédiates et lointaines de cette conduite peut donner, si elle réussit, la base cruciale afin qu’un traitement voué à l’échec se change en une relation thérapeutique riche de significations.

Dévalorisation permanente de toute aide humaine
Ce problème peut coexister avec la tendance à mentir, mais il y a de nombreux patients dont la dépréciation consciente et inconsciente de tous ceux qui essaient de les aider, coexiste avec une conduite honnête où ils donnent toutes les informations les concernant. La dévalorisation, un mode de défense qui prédomine chez les personnalités narcissiques, coexiste habituellement avec l’omnipotence, et peut faire partie d’un type de réactions thérapeutiques négatives sévères (liées à l’envie inconsciente des sources d’aide) qui est caractéristique des personnalités narcissiques.
Il existe des patients dont la dévalorisation immédiate de toute aide reçue connaît d’autres motifs tels qu’une profonde et inconsciente méfiance envers toute source d’aide (ces sources représentent en fin de compte les images parentales primitives craintes et haïes qui se trouvent activées dans le transfert). Les patients qui ont une personnalité infantile et qui demandent constamment qu’on les aide encore plus, font partie de ce groupe. En général « l’excessive dépendance », s’avère traduire habituellement une incapacité interne à dépendre véritablement d’autrui et de ce qu’on en reçoit. Cette dévalorisation inconsciente de l’aide qu’on reçoit, représente la contrepartie de l’idéalisation inconsciente de ce qu’on reçoit, dans le sens d’une attente primitive et magique d’une dépendance aux images parentales idéalisées ; dans les deux cas, le patient ne parvient pas à incorporer de manière réaliste ce que le thérapeute lui donne, et l’affect direct sera une sensation d’insatisfaction, de frustration, de vide et l’absence d’un travail d’élaboration dans l’intervalle des séances. Chez les personnalités narcissiques, la dévalorisation du thérapeute, et de tout ce que le patient peut apprendre [203] pendant les séances, peut représenter le premier indice d’une réaction thérapeutique négative grave et durable. C’est alors une situation extrêmement difficile à manier, et qui, dans certains cas, traduit l’incapacité de celui-ci à bénéficier d’une psychothérapie analytique.
Dans l’ouvrage « Les personnalités narcissiques * », je montre que celles-ci présentent des indications thérapeutiques variables selon le niveau global de leur fonctionnement du moi, l’importance de l’expression directe d’une rage primitive dès le début du traitement, et l’importance de la réaction thérapeutique négative. Théoriquement, on pourrait traiter les personnalités narcissiques dont le fonctionnement ne se situe pas à un niveau limite, par la méthode analytique standard ; ces cas, à mon avis, ne nécessitent aucun aménagement de technique, mais il faut insister sur l’interprétation des défenses narcissiques dans le transfert, comme moyens exclusifs pour résoudre la structure narcissique de personnalité.
Les patients qui ont une personnalité narcissique et qui fonctionnent de façon évidente sur un niveau limite, peuvent réagir à la psychothérapie analytique modifiée qu’on recommande pour les patients limites en général, à condition que leurs mécanismes d’omnipotence, de dévalorisation, et que l’absence concomitante d’« élaboration » de l’expérience psychanalytique, puissent être perlaborés dans un temps raisonnable. Etant donné la longueur du traitement qu’ils nécessitent, plusieurs années de psychothérapie à deux ou trois séances par semaine, cela risque de n’apporter aucun changement de base. Par conséquent, j’envisage maintenant un essai de psychothérapie qui n’excède pas un an. Après cette période d’essai, si on n’a atteint aucun changement fondamental dans la structure défensive, ceci représente l’indication d’un passage à une approche de soutien. On a obtenu quel quels résultats satisfaisants par une approche de soutien chez ces patients (voir p. 147 *)■
En fin de compte, une approche qui est plutôt une approche de soutien, après une période d’essai de traitement structuré (parfois grâce à une hospitalisation), peut convenir à des personnalités narcissiques qui fonctionnent à un niveau limite et qui présentent d’intenses réactions de rage dès le début du traitement (et une intensification de la dévalorisation du traitement qui fait partie de cette réaction de rage). En résumé, j’essaierai d’abord une psychothérapie [204] interprétante avec tous ces patients narcissiques aux manifestations limites évidentes, mais, en permanence, je réévaluerai la situation.
Un intérêt particulier porté à la conduite du patient limite lors des premières minutes de chaque séance, donne d’importantes informations sur le travail que le patient effectue dans l’intervalle ; on pourrait s’attendre à ce qu’en fait, les patients démarrent immédiatement leur séance afin d’utiliser au mieux leur temps. Chez un patient, la tendance à perdre le temps dont il dispose en commençant par de longs silences, ses efforts conscients ou inconscients pour que le thérapeute prenne la responsabilité du bon usage de la séance, ou une passivité et des efforts permanents pour faire parler le thérapeute, peuvent indiquer, outre les autres moyens, une active dévalorisation du processus thérapeutique. Des interprétations insistantes de cette passivité en début de séance, peuvent conduire à des aspects essentiels, initialement masqués du transfert négatif ; c’est particulièrement vrai pour des patients qui présentent des personnalités narcissiques.

« Non-sens » prolongé d’une relation thérapeutique
Je me réfère ici à certaines situations dont les causes sont variables, qui toutes se traduisent par une relation thérapeutique habituellement vide, sans signification ou toujours confuse. Parmi les patients qui présentent ce problème, il y a ce qu’on appelle les personnalités inadaptées, des patients qui fonctionnent à un niveau limite et qui présentent de grandes difficultés dans leurs relations à autrui, dans leur communication verbale symbolique ; on peut aborder ces patients par une psychothérapie de soutien, et souvent un soutien prolongé leur est nécessaire, quoiqu’on puisse progressivement réduire la fréquence des séances. Chez les patients schizoïdes aussi, les séances sur de longues périodes, peuvent prendre un aspect permanent de « vide » ; chez ces patients, l’interprétation systématique des fonctions défensives de cette dispersion affective et des tendances à un transfert négatif latent, souvent franchement paranoïde, est fondamentale. Une absence de signification affective, au cours des séances/sur des périodes plus brèves, apparaît souvent dans de nombreux cas d’organisation limite de la personnalité, ce qui nécessite [205] l’habituelle technique qu’on a précédemment proposée, qui est destinée à réduire le contenu, le comportement et l’affect clivés et fragmentés en des unités intégrées d’interaction humaine avec le psychothérapeute.
Lorsque, pendant un certain temps, le thérapeute ne peut faire un tri dans un ensemble de matériels complètement confus, il est important
qu’il évalue si cette confusion est due à : 1) des modes de défenses particuliers ; 2) des réactions contre-transférentielles ; ou 3) des efforts inconscients du patient à provoquer une certaine confusion chez le thérapeute.
Une franche exploration de cette situation, peut donner d’importants indices pour trouver une solution.

Contrôle et rétention paranoïdes
Chez certains patients limites paranoïdes, une rétention consciente du matériel est avouée et fait partie de l’expression de ses fantasmes paranoïdes sur le thérapeute ; par exemple, un patient refusait de donner son vrai nom pendant plusieurs semaines. Chaque fois qu’une pensée paranoïde manifeste paraît prédominer au cours des premières séances du traitement, il est important que le thérapeute évalue avec soin si le patient est, en fait, un patient limite, ou s’il présente une psychose paranoïde. Parce que dans une psychose paranoïde il peut y avoir de graves acting-out agressifs lors du développement de la psychose de transfert, il est très important que les thérapeutes fassent un diagnostic différentiel précoce et rigoureux, et qu’ils n’entreprennent pas un traitement psychothérapeutique intensif sans comprendre clairement toutes les conséquences qu’entraîne le traitement d’un patient psychotique. Parfois, lorsqu’on ne peut éclaircir ce problème diagnostic lors des premières séances d’un patient limite paranoïde, il peut être préférable de commencer la psychothérapie par une brève période concomitante d’hospitalisation afin d’évaluer l’évolution de la thérapie. À long terme, les bénéfices d’une hospitalisation précoce et brève compensent l’intensification de l’angoisse, les déformations du transfert et les autres complications que cette hospitalisation provoque dans la vie du patient.
Dans certains cas, il est important que le psychothérapeute ne laisse pas le patient prendre un contrôle [206] pathologique de la thérapie ce qui pourrait affecter non seulement la neutralité dû psychothérapeute, mais aussi, de manière simplement humaine, sa disponibilité. Il est parfois préférable de s’abstenir de traiter un patient plutôt que d’entreprendre un traitement dans des conditions impossibles. L’identification projective est un mode de défense prédominant chez les patients paranoïdes ; et on ne peut interpréter le contrôle sadique implicite que lorsque, objectivement, le thérapeute s’est mis à l’abri du contrôle du patient.

Acting-out grave et précoce
Très souvent on ne peut évaluer complètement la potentialité à l’acting-out d’un patient limite qu’après le début de la psychothérapie. Le problème se pose alors de l’établissement d’une structuration suffisante de la thérapie ; ceci peut être difficile si le thérapeute n’a pas parfaitement conscience de l’importance de l’acting-out, ce qu’on peut présumer en partie du moins, sinon en totalité, par le comportement du patient au cours des séances. En pratique, il faut prendre très au sérieux les indices les plus minimes au cours des séances des désordres affectifs graves qui se produisent à l’extérieur de la thérapie et il faut que le thérapeute explore à fond en compagnie du patient ce qui à première vue peut sembler être un problème plutôt banal de sa vie quotidienne. L’intuition du thérapeute, son expérience du fait de la prise en charge antérieure de patients semblables, et l’expression franche de son embarras et de sa préoccupation devant ce qui survient à l’extérieur des séances, peuvent aider à réintroduire dans le transfert ce qui avait été dissocié du contenu des séances. Certaines défenses caractérielles qui réapparaissent sans arrêt au cours des premières minutes des séances, et qui persistent sans changement malgré un important travail à leur sujet, en sont des indices particulièrement importants.
Par exemple, une patiente débutait toutes ses séances par un bref silence. Elle posait alors au thérapeute des questions qui se rapportaient indirectement aux problèmes qui la préoccupaient, mais elle les formulait de telle sorte que le thérapeute devait « deviner » ce qu’elle avait à l’esprit, et il était récompensé s’il « devinait jus|e ». Quoique discret, ce type de comportement persistait depuis plusieurs mois en dépit de tous les efforts répétés du thérapeute à l’interpréter. Finalement ce comportement s’avéra [207] refléter un acting-out habituel, jusque-là passé inaperçu. C’était l’échantillon d’un type de comportement habituel dont la patiente n’avait pas parlé dans le cadre de la thérapie. Ce comportement survenait dans la société lorsqu’elle désirait se murer ostensiblement dans un silence obstiné. De cette position avantageuse, elle attirait à elle l’attention exclusive de personnages importants auxquels elle posait des questions embarrassantes. Elle leur assurait qu’eux seuls, grâce à leur intuition, pouvaient l’aider. L’effet manifeste d’un tel comportement était que la patiente s’entourait d’un nombre d’amis et de relations bien intentionnés qui cherchaient à répondre avec sollicitude à ses questions et à lui donner des informations détaillées sur toutes sortes de problèmes, tandis que la patiente, avec un sourire souvent mystérieux, cherchait à leur « extraire » ce qu’elle
pensait nécessaire pour conserver son « contrôle » sans avoir à changer son habituelle distance. L’accentuation de ce comportement lors du traitement témoignait de sa fonction de résistance dans le transfert. L’interprétation de cet acting-out d’un contrôle omnipotent à l’extérieur des séances canalisa cette défense dans les séances, où elle pouvait maintenant être perlaborée plus complètement.
Bien sûr, ces problèmes ne concernent pas uniquement les premières séances ; cependant le thérapeute peut trouver qu’il lui est plus facile de faire le diagnostic de ces discrètes défenses caractérielles lors des étapes précoces du traitement avant qu’il n’en prenne l’habitude et ne les remarque plus. Ainsi, parce que le thérapeute ne connaît pas suffisamment les patients, la focalisation de son intérêt sur toutes les relations extérieures du patient au cours des stades précoces du traitement, peut permettre de prévoir ou de prévenir l’acting-out ultérieur incontrôlable et menace d’interruption.

Mauvais usage de renseignements issus de traitements antérieurs et mauvais usage du « discours psychothérapeutique »
Parce que les patients limites nécessitent qu’on entreprenne des traitements compliqués et prolongés et parce que les interruptions de traitement ou les changements de thérapeute provoqués par les acting-out dans le transfert sont fréquents, les thérapeutes voient souvent des patients qui ont déjà une expérience thérapeutique antérieure. Au début du traitement, une étude soigneuse de cette expérience antérieure avec d’autres thérapeutes, est toujours utile pour éviter la [208] répétition d’une situation qui a mené à une précédente interruption prématurée. Cependant, une identification primitive et distordue à des aspects partiels » du précédent thérapeute, peut se traduire par un matériel qui frappe le thérapeute par son aspect inauthentique ou artificiel. C’est par exemple le cas de la description que le patient fait des expériences affectives : souvent les patients limites n’ont pas conscience de la nature exacte de leurs affects et tendent à leur donner le nom qu’ils ont entendu prononcer par leur précédent thérapeute. Dans ces conditions, se pose la question très importante de la sincérité de ce que le patient ressent et de la manière dont il en parle.

L’aspect des réactions aux séparations
Les réactions lors des séparations du thérapeute présentent d’importantes conséquences diagnostiques, pronostiques et thérapeutiques. Les séparations de week-ends, de vacances, pour maladies ou absences diverses, etc., tendent toutes à activer chez le patient son principal niveau de réactivité à ces séparations. On peut classer les différents types de réactions aux séparations sur un continuum qui va des perturbations les plus graves des relations d’objet internalisées jusqu’aux perturbations les moins graves. La réaction la plus inquiétante est celle de patients qui sont véritablement incapables de ressentir une réaction affective lors des séparations, mais qui ont appris grâce à d’autres patients à imiter ces réactions et s’en servent comme rationnalisations pour divers acting-out. Il s’agit habituellement de patients narcissiques qui ont d’importantes tendances anti-sociales. Sur ce continuum, à côté, on trouverait l’aveu explicite de n’éprouver [209] aucune réaction aux séparations du thérapeute, ce qui est caractéristique de nombreux patients narcissiques. La rage intense avec dévalorisation qu’expriment certains patients narcissiques qui fonctionnent sur un niveau limite, peut présenter de fâcheuses conséquences dans l’immédiat, mais si elle est perlaborée au cours du temps, elle peut témoigner réellement qu’une relation affective intense à l’égard du thérapeute est possible.
Une angoisse de séparation intense et même désorganisante telle que la ressentent de nombreux patients limites lors de séparations prolongées du thérapeute, réactions typiques des patients qui ont une personnalité infantile, présente de moins graves conséquences. Dans ces cas, la crainte de la séparation traduit habituellement non seulement des besoins de dépendance pathologique mais aussi une crainte de destruction de l’image internalisée du thérapeute à cause de la rage que provoque la frustration d’en être séparé. L’interprétation des origines inconscientes de cette angoisse de séparation représente une partie importante de la thérapie dès les premiers stades. À côté, sur ce continuant, on trouverait des réactions de deuil d’une intensité pathologique, qui sont caractéristiques des patients limites où existe une meilleure intégration des relations d’objet internalisées et où le pronostic est généralement meilleur.
Finalement, pouvoir tolérer des réactions normales de deuil lors des séparations, caractérise les stades avancés du traitement des patients limites ainsi que des patients dont la pathologie est moins grave. Parce qu’il y a un risque d’interruption prématurée de la thérapie lorsque le patient ne peut tolérer une telle séparation prolongée, et parce que les réactions aux séparations donnent des informations importantes sur le transfert et la qualité générales des relations, un examen attentif de ces réactions aux séparations, présente une importance cruciale.

La relation entre psychothérapeute et équipe hospitalière
Chez les patients limites dont le traitement, soit dès le début, soit par la suite, s’associe à une hospitalisation, il est important que le thérapeute reste en étroite relation avec le responsable de l’équipe hospitalière. Ceci pose des problèmes tels que le secret, le danger de clivage du transfert et la coordination entre traitement hospitalier et travail psychothérapeutique. Dans mon expérience, j’ai trouvé utile que le thérapeute reçoive régulièrement des informations complètes concernant les interactions du patient à l’hôpital et d’en parler à celui-ci. Ainsi le psychothérapeute peut partager avec lui une information significative qui concerne ces interactions à l’hôpital [210] et intégrer celles-ci dans son analyse du transfert. En même temps, le psychothérapeute doit l’informer que toutes les informations que le patient lui donne resteront confidentielles, sauf sur des points précis que le psychothérapeute désirerait explorer avec l’équipe hospitalière. Mais avant de le faire, il en demandera l’autorisation précise au patient. En d’autres termes, la nature confidentielle habituelle est maintenue si le patient ne donne au thérapeute aucune autorisation spécifique de partager avec l’équipe hospitalière certaines informations. Enfin, j’informe explicitement les patients que je ne me sentirai pas lié par le secret si surviennent des situations qui menacent leur vie ou celle d’autres personnes ; de nouveau, dans ces circonstances, je ferai part au patient de la nature de l’information que j’estime nécessaire de donner à l’équipe hospitalière.
Dans une telle approche, par conséquent, si une hospitalisation s’avère nécessaire et s’effectue au cours du traitement psychothérapeutique, on pourra l’intégrer à l’ensemble du traitement ; en pratique ceci aide à réduire ou à prévenir les opérations de clivage grâce auxquelles une partie du transfert s’exprime envers l’équipe hospitalière. Dans le cas de patients ambulatoires où des difficultés sociales telles que des pressions de la part de la famille, aboutissent à des tentatives de la part d’amis ou de proches du patient à prendre directement contact avec le thérapeute, on peut demander à un travailleur social de secteur ou à un foyer, la structure qui maintiendra le psychothérapeute à l’abri de l’entourage du patient, tout en permettant à l’ensemble de la thérapie d’évoluer. Dans ces circonstances de nouveau, le psychothérapeute gardera le contact avec le travailleur social qui voit la famille mais il faut évoquer avec le patient toute information que le psychothérapeute envisage de faire partager aux travailleurs sociaux.
Selon mon point de vue, les risques d’acting-out incontrôlés et de clivage de la thérapie l’emportent sur les risques et difficultés qu’il y a à partager certaines informations avec d’autres membres d’une équipe thérapeutique. Parfois ces multiples agencements thérapeutiques peuvent entraver la neutralité du thérapeute de telle sorte que le traitement devienne un traitement de soutien ; à d’autres moments, ces divers agencements évitent [211] au thérapeute de prendre des décisions concernant la vie du patient, atténuent les réactions contre-transférentielles qui seraient sans quoi insupportables et, en résumé, protègent la neutralité du thérapeute. À l’égard de ce problème, il y a tant de variables qui entrent enjeu dans la prise d’une décision qu’il est réellement très difficile de généraliser.
En conclusion, à travers les exigences et les agencements nécessaires lors des étapes précoces du traitement des patients limites, s’expriment des aspects cruciaux de la stratégie et de la tactique thérapeutique. L’objectif fondamental de la phase initiale du traitement est de créer les conditions qui permettront que la psychothérapie s’engage favorablement au long cours. Ces conditions comprennent les mesures qui protègent les patients des conséquences destructrices et auto-destructrices potentielles de leur maladie, qui protègent la neutralité du thérapeute, et les mesures pour ne pas entraîner cette stratégie de traitement en une thérapie de soutien bien loin de la thérapie interprétante nécessaire. Dans ce cadre général, le psychothérapeute essaiera d’intégrer l’interprétation du comportement du patient, son expérience subjective, et les conséquences pour le transfert de ses difficultés présentes, à la lumière de l’authentique expérience humaine qui se développe et s’approfondit entre le patient et le thérapeute.
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1
Le deuxième ouvrage sera publié par le même éditeur.
2
Les références bibliographiques à la fin de chaque chapitre, ont été reproduites telles qu’elles figurent dans l’édition originale américaine de l’ouvrage, même lorsque dans des cas assez rares, tels que les textes de Freud, il s’agit d’études dont il existe une traduction française. De plus la bibliographie générale figurera de la même manière
dans le second ouvrage traitant de la personnalité narcissique.
3
Ces numéros renvoient à la bibliographie, se trouvant à la fin de chaque chapitre.
4
Pour faciliter une lecture parallèle de l’édition anglaise et de la présente édition française, nous avons reproduit entre crochets [] la pagination de l’édition originale.
5
Fairbairn, W. R. D. Endopsy-chic structure considered in terms of
6
Les personnalités narcissiques, à paraître chez le même éditeur, 1 vol, trad. Dr Marcelli. Dans la suite de cet ouvrage,* fera référence à cette note.
Chapitre 6. Cadre thérapeutique général et début du traitement
71
0
241