Préliminaires à l’investigation et au traitement psychanalytique de la folie maniaco-dépressive et des états voisins[1]
[1] D'après une conférence faite au IIIème Congrès de psychanalyse (21 septembre 1911). Publiée dans le « Zentralblatt für Psychoanalyse », 2e année, cahier 6, 1912.
Alors que l'étude des états d’angoisse névrotique figure largement dans la littérature psychanalytique, les états de dépression n'ont pas fait l’objet de la même attention. Et cependant, la dépression est aussi répandue dans toutes les formes de névrose et de psychose que l’angoisse. Souvent, ces deux états émotionnels existent simultanément ou se succèdent chez le même sujet. Celui qui souffre de névrose d’angoisse est soumis à des humeurs dépressives, le mélancolique profondément atteint se plaint d’angoisse.
L’une des premières données dues à la recherche de Freud s’énonçait ainsi : l’angoisse névrotique est issue du refoulement sexuel. Cette origine différencie l’angoisse névrotique de la peur.
De la même façon nous distinguons le sentiment du deuil ou du découragement de la dépression névrotique due au refoulement, c’est-à-dire déterminée par des motifs inconscients.
Il y a entre l’angoisse et la dépression une relation analogue à celle qui existe entre la peur et le deuil. Nous craignons un malheur à venir, nous sommes en deuil d’un malheur réalisé. Le névrosé est saisi d’angoisse lorsque sa pulsion tend vers une satisfaction que son refoulement lui interdit d’atteindre. La dépression survient lorsqu’il renonce à son but sexuel sans succès ni satisfaction. Il se sent incapable d’aimer et d’être aimé ; c’est pourquoi il doute de la vie et de l’avenir. Ce sentiment dure tant que ses origines n’ont pas disparu, soit par une modification réelle de la situation, soit par l’élaboration psychique des représentations pénibles. Tout état de dépression névrotique contient la tendance à nier la vie de même que l’état d’angoisse qui en est proche.
Ces réflexions n’apprendront rien à ceux qui considèrent les névrosés selon la théorie freudienne, bien que la littérature contienne remarquablement peu de choses concernant la psychologie de la dépression névrotique. Par contre la dépression des psychoses n’a pas encore été objet d’investigation. Cette tâche se complique du fait qu’une partie des malades en cause évoluent de façon « circulaire » avec une alternance d’états mélancoliques et maniaques. Les quelques travaux préliminaires[2] parus jusqu’ici ne concernent que l’une des deux phases.
[2] Maeder : Psychoanalyse bei einer melancholischen Depression (Psychanalyse d'une dépression mélancolique) « Zentralblatt für Nervenheilk und Psychiatrie », 1910.
Brill : Ein Fall von periodischer Depression psychogenen Ursprungs (Un cas de dépression périodique d'origine psychogène), « Zentralblat für Psychoanalyse », vol. I, p. 158.
Jones : Psychoanalytic notes on a case of Hypomania, « Bulletin of the Ontario Hospital for Insane », 1910.
En quelques années, j’ai pu suivre six cas nets en pratique psychothérapique privée. Deux d’entre ces patients étaient des maniaco-dépressifs légers, dont l’un ne fut traité que passagèrement (cas dit de cyclothymie) ; une troisième malade souffrait d’états dépressifs brefs mais répétés avec des manifestations typiquement mélancoliques. Chez deux patients, il s’agissait de psychoses dépressives initiales ; ils avaient auparavant présenté une tendance à des dysphories légèrement maniaques ou dépressives. Un patient, enfin, entamait, à 45 ans, une psychose grave et récalcitrante.
Selon la démarche de Kraepelin, les états dépressifs de la cinquième décade ne sont pas considérés, par la plupart des psychiatres, comme appartenant à la folie maniaco-dépressive. En raison de la structure psychique que l’analyse révéla, je range ce dernier cas avec ceux dont l’appartenance à la folie maniaco-dépressive est hors de doute. Je n’ai pas pour autant voulu prendre position quant à la démarcation réciproque de ces psychoses.
Je n’ai pas l’intention d’envisager les états dépressifs de la démence précoce.
Dès le début de la première analyse d’une psychose dépressive, je remarquai la ressemblance de sa structure avec celle de la névrose obsessionnelle[3]. Je veux parler des obsédés graves chez lesquels la libido ne peut s’épanouir normalement car les deux tendances de la haine et de l’amour se portent un préjudice réciproque. La disposition hostile à l’égard du monde extérieur est telle que la capacité d’amour s’en trouve très réduite. Simultanément, le refoulement de la haine (plus précisément de la composante sadique de la libido, prévalente à l’origine) rend le névrosé obsessionnel faible et sans énergie. Une incertitude semblable concerne le choix objectal quant au sexe de l’objet. L’inaptitude à parvenir à une position libidinale donne lieu à une incertitude généralisée, au doute obsédant. L’obsédé ne parvient pas à une conclusion, à une décision claire. Dans chaque situation, il souffre de sentiments d’insuffisance, il est désarmé face à la vie.
[3] Mon bref compte rendu s'en tient étroitement à la description donnée par Freud dans ses Remarques sur un cas de névrose obsessionnelle (« Jahrb. f. psychoanal. Forsch. », vol. I).
Je rapporterai aussi brièvement que possible l’histoire d’un cyclothyme telle qu’elle apparaît l’analyse achevée.
Le patient se souvient que sa sexualité s’éveilla violemment et précocement, c’est-à-dire avant sa sixième année. Une jardinière d’enfants aurait été son premier objet sexuel ; la présence de cette femme l’excitait, faisait travailler son imagination. Cette excitation aboutit à l'onanisme qu’il pratiquait en se couchant sur le ventre et en effectuant des mouvements de friction. Sa nurse (qui fut sa nourrice) le dérangea dans cette activité. Elle la lui interdit énergiquement, lui administrait des corrections lorsqu’il enfreignait sa défense, et lui faisait valoir qu’ainsi il se rendrait malheureux pour le restant de ses jours. En cours de scolarité, le patient éprouva pendant plusieurs années un engouement amoureux pour un autre élève.
Le patient ne se sentit jamais satisfait dans la maison paternelle, ni pendant son enfance ni plus tard. Il avait toujours l’impression que les parents lui préféraient le frère aîné, particulièrement intelligent, alors qu’il n’était lui-même que passablement doué. De même, il lui semblait que son plus jeune frère, un enfant maladif, bénéficiait d’une attention particulière de sa mère. Il en résulta de l’hostilité à l’égard des parents, tandis que les frères excitaient sa jalousie et sa haine. Quelques actes impulsifs de son enfance montrent l’intensité de cette hostilité. À l’occasion d’une discorde minime, il fut à deux reprises si violent à l’égard de son jeune frère que celui-ci tomba et fut sérieusement blessé.
Cette violence est plus remarquable encore lorsqu’on apprend que pendant sa scolarité, le patient fut toujours le plus petit et le plus faible. Il ne se liait pas vraiment, il se tenait isolé. Quoique travailleur, ses résultats ne correspondaient pas à son effort. Pendant la puberté il s’avère clairement que les pulsions jadis si violentes étaient paralysées par le refoulement. Contrairement à son comportement d’enfant, il ne se sentait plus attiré par le sexe féminin. Il conservait son activité sexuelle d'enfant mais jamais à l’état vigile, seulement au cours du sommeil ou du demi-sommeil.
Il n’avait pas d’amis. Lorsqu'il se comparait aux autres, il remarquait lui-même son manque d’énergie vitale. À la maison, il ne trouvait aucun encouragement ; au contraire, le père lui faisait des remarques méprisantes. À tous ces moments déprimants, s’ajouta un traumatisme psychique particulier. Un maître eut la cruauté de le traiter d’infirme corporel et psychique devant toute la classe. Peu après, il fit un premier épisode dépressif.
Par la suite non plus, il ne sut pas se lier avec d’autres êtres, mais s’en écartait intentionnellement, craignant d’être considéré comme un sujet médiocre. Ce n’est qu’auprès des enfants qu’il ne se sentait pas accablé par une impression d’insuffisance, et qu’il jouissait d’une relation bonne et confortable. Par ailleurs, il s’isolait. Les femmes lui faisaient littéralement peur. Apte au rapport sexuel normal, il n’y était pas enclin et ne s’en trouvait pas satisfait. L’onanisme au cours du sommeil resta son activité sexuelle principale. Dans la vie pratique, il était peu énergique, il lui était particulièrement difficile de conclure ou de décider dans une situation douteuse.
Cette anamnèse concorde en tous points avec celle que nous apportent les obsédés. Cependant, chez notre patient, nous ne trouvons pas de manifestations obsessionnelles, mais des variations circulaires qui se sont répétées pendant 20 ans.
Au cours des phases dépressives, et selon leur gravité, le patient se trouve dans un état de « dépression » ou d’« apathie » (je rapporte les propres expressions du patient). Il est inhibé, les actes les plus simples deviennent une contrainte, il parle doucement et lentement, il souhaite la mort et cultive des idées de suicide. Ses représentations ont un contenu dépressif. Souvent il se dit à lui-même : je suis un « paria », un « maudit », un « raté », « je n’ai aucune appartenance au monde ». Il éprouve vaguement que l’état de dépression est une punition. Il a un sentiment de vanité, il se représente souvent sa disparition sans trace. Au cours de tels états, il souffre d’épuisement, de peur, d’une pesanteur dans la tête. Ces phases dépressives duraient quelques semaines, elles étaient parfois plus courtes. L’intensité de la dépression variait d’une crise à l’autre. Au cours d’une année, le patient fait deux ou trois états mélancoliques graves, et six ou davantage de crises légères. Chaque accès était marqué par une montée progressive, un plafonnement, puis une décroissance progressive de la dysphorie sensible pour le patient et qui se signalait objectivement.
Aux alentours de sa 28ème année, il présenta des troubles inverses ; depuis, il y a alternance d’états hypomaniaques et dépressifs.
Au début de la phase maniaque, le patient s’éveille de son apathie, devient mobile et même excité. Il est hyperactif, ne connaît aucune fatigue, s’éveille tôt et s’occupe de projets professionnels. Il est entreprenant, sûr de ses capacités, il est prolixe et porté à plaisanter et à rire. Il fait des jeux de mots et des blagues. Il remarque lui-même le caractère fuyant de ses idées ; objectivement, on peut constater une certaine fuite des idées. Son rythme est plus rapide, plus bruyant et vivace. Son humeur est joyeuse et un peu survoltée. Lorsque l’humeur maniaque est plus marquée, l’euphorie se mue en irritabilité et en impulsivité. Par exemple, lorsqu’on dérange le patient pendant son travail, il se met dans une véritable rage. Il voudrait abattre aussitôt l'importun. Aussi, les disputes sont fréquentes et il se conduit alors de façon très brutale. Si pendant les dépressions le sommeil nocturne est tranquille, les épisodes maniaques sont au contraire marques d’agitation, surtout pendant la deuxième moitié de la nuit. Une excitation sexuelle explosive se manifeste alors.
Le malade, dont la libido s’était exprimée précocement et avec énergie, a perdu pour une grande part la capacité de manifester son amour et sa haine. De la même façon que les obsédés, il est devenu incapable de vivre. Il est vrai qu’il n’est pas impuissant ; mais il ne connaît pas un vrai plaisir sexuel. La pollution lui donne plus de satisfaction que le coït. Son activité sexuelle s’exerce essentiellement pendant le sommeil. Nous reconnaissons ici l’aspiration auto-érotique, également propre aux névrosés, à s’isoler du monde extérieur. De tels sujets ne peuvent être heureux que dans un monde absolument clos. Tout être vivant, tout objet inanimé est éprouvé comme perturbateur. Ce n’est qu’une fois la fermeture complète à toute impression extérieure réalisée — comme dans le sommeil — qu’ils peuvent rêver à la satisfaction de leurs désirs sexuels. Le patient s’exprime de la façon suivante : « C’est au lit que je me sens le mieux ; j’y suis vraiment chez moi[4]. »
[4] Je souligne ici que les autres patients masculins dont j’ai analysé la psychose dépressive se comportaient de façon analogue. Aucun n'était impuissant, mais pour tous, de tout temps, le comportement auto-érotique était plus plaisant et toute tentative avec une femme était difficile et pénible.
À la puberté, le patient dut constater son retard sur ses compagnons du même âge pour certaines choses importantes. Physiquement, il ne s’était jamais senti leur égal. Intellectuellement, la comparaison avec son frère aîné lui faisait craindre la même chose. À tout cela, s’ajoutait maintenant un sentiment d’insuffisance sexuelle. C’est à cette période que la critique de l’instituteur le frappa (« un infirme physique et psychique ») comme une massue ; effet s’expliquant pour l’essentiel comme le rappel de la prophétie de la nourrice. Elle l’avait menacé en lui prédisant qu’il se rendrait malheureux pour toute la vie. À l’époque même où il eût dû devenir un homme et se sentir viril comme ses camarades, ses sentiments d’insuffisance se trouvèrent renforcés. C’est ainsi que survint le premier état dépressif dont le patient se souvienne.
Tout comme c’est si souvent le cas dans la névrose obsessionnelle, la maladie proprement dite débuta lorsqu’une décision définitive dut intervenir en ce qui concernait la position du patient vis-à-vis du monde extérieur et l’utilisation ultérieure de sa libido. Dans les autres cas que j'ai analysés, un conflit du même ordre avait provoqué le premier état dépressif. Ainsi, l’un des patients s’était fiancé. Peu après, il fut submergé du sentiment de son incapacité à aimer ; il tomba dans une dépression mélancolique grave.
Il est probant que la maladie survint toujours du fait d’une disposition haineuse paralysant la capacité à aimer. Mais tout comme pour la psychogénèse de la névrose obsessionnelle, d’autres conflits de la vie pulsionnelle des patients jouent le rôle de facteurs pathogènes. Je soulignerai surtout l’incertitude du rôle sexuel. Dans le cas de Maeder, le conflit entre les positions masculines et féminines prenait un relief particulier. Chez deux de mes patients, je relevai un matériel très semblable à celui que décrit Maeder.
Mais les deux affections se séparent au cours de leur évolution ultérieure. La névrose obsessionnelle crée des buts substitutifs ; leur poursuite est liée aux manifestations obsessionnelles. La psychose dépressive se constitue très différemment. Au refoulement, s’associe un mécanisme fréquent dans la psychogénèse de certaines maladies mentales qui nous est connu sous le nom de « projection ».
Dans ses Bemerkungen zu einem autobiographisch beschriebenen Fall von Paranoïa (Remarques à propos de l’autobiographie d’un cas de paranoïa), Freud apporte une formulation de la psychogénèse de la paranoïa. En quelques brèves formules, il précise les stades parcourus jusqu’à la formation du délire paranoïaque[5]. En m’appuyant sur mes analyses de troubles mentaux dépressifs, je voudrais tenter d’aboutir à une formulation semblable en ce qui concerne la genèse des psychoses dépressives.
[5] « Jahrbuch für psychoanalyt. Forachungen », Vol. III, p. 55.
Pour la plupart des cas de délire paranoïaque, Freud considère que le noyau du conflit est le fantasme réalisant le désir homosexuel d’aimer un individu du même sexe. [Formule : moi (un homme) je l’aime lui (un homme).] Le délire de persécution contredit cette position en clamant : « Je ne l’aime pas, car je le déteste. » Comme la perception interne est remplacée par une perception externe dans la paranoïa, la haine est ressentie comme la conséquence de l’hostilité subie. La troisième formule est la suivante : « Je ne l’aime pas, je le déteste car il me persécute. »
Dans les psychoses que nous envisageons ici, le conflit est autre. Il tire son origine d’une disposition hostile excessive de la libido. Cette haine concerne d’abord les plus proches parents, puis elle se généralise. Elle peut s’exprimer comme suit :
1° Je ne peux pas aimer les autres ; je suis obligé de les détester.
De cette « perception intime » déplaisante naissent les sentiments si graves d’insuffisance de ces patients. Lorsque le contenu de cette perception est refoulé et projeté au dehors, le sujet en arrive à se croire non pas aimé mais détesté par son entourage. D’abord par ses parents, puis par un cercle plus large. Cette croyance est ainsi détachée de son contexte originel et causal, l’hostilité du sujet lui-même, elle est reliée à d’autres insuffisances psychiques ou physiques[6]. Il semble que la multiplicité de telles insuffisances favorise l’éclosion d’états dépressifs.
[6] Dans certains cas (les plus légers en particulier) le contexte originel n’est que partiellement perdu. Mais la tendance au déplacement est évidente.
Ainsi, nous arrivons à la deuxième formule :
2° Les autres ne m’aiment pas, ils me détestent... car je suis marqué par des insuffisances innées[7] : C’est pourquoi je suis malheureux, déprimé.
[7] Remarquons dans l’étymologie allemande le mot hässlich (laid), ce qui provoque la haine (Hass).
Mais les mouvements sadiques refoulés ne se calment pas. Ils ont tendance à revenir à la conscience et apparaissent sous bien des formes : dans les rêves, les actes symptomatiques, mais surtout en tant que tendances tyranniques vis-à-vis de l’entourage, désirs de vengeance violents, impulsions criminelles. Ces aspects ne se révèlent pas à l’observation directe car ils restent généralement à l’état velléitaire. Mais une étude plus approfondie — éventuellement catamnestique — nous éclaire. Faute de voir ces mouvements sadiques dans la phase dépressive, on peut les observer dans la phase maniaque. Nous y reviendrons.
Ces désirs de vengeance, de violence, etc... sont généralement ramenés aux sentiments douloureux d’imperfection physique ou psychique au lieu du sadisme personnel insuffisamment refoulé. Chaque patient du groupe maniaco-dépressif tend à conclure comme Richard III. Avec une cruauté sans égard, il dévoile toutes ses infirmités et en tire la conclusion :
« Therefore, since I cannot prove a lover
I am determined to prove a villain. »
Ses infirmités interdisent l’amour à Richard ; elles le font détester. Il veut en tirer vengeance. Chacun de nos patients voudrait faire de même ; mais il ne le peut pas, car son activité pulsionnelle est paralysée par le refoulement.
Chez lui, la répression de mouvements de haine et de vengeance, etc., qui émergent fréquemment, engendre de nouvelles expressions morbides : les idées de culpabilité. D’après mon expérience, je crois pouvoir dire que plus le désir de vengeance est violent, plus est grande la tendance aux idées délirantes de culpabilité. Nous savons que ce délire peut atteindre l'énormité, allant jusqu’à faire dire au patient que lui seul a commis tous les péchés depuis le commencement du monde, ou que toute vilenie est son seul fait. Il s’agit là de sujets dont le sadisme, refoulé dans l’inconscient, est insatiable et voudrait s’attaquer à tous et à tout. Bien entendu, la représentation d’une faute aussi abominable est au plus haut point pénible consciemment ; un tel degré de sadisme refoulé donne lieu à une dépression écrasante. Néanmoins, l’idée de culpabilité recèle l’accomplissement d’un vœu : celui du souhait refoulé d’être un malfaiteur de grand style, d'être plus coupable que tous les autres réunis. Ceci aussi nous rappelle certains aspects des obsédés. Je ne mentionnerai que la « toute-puissance » de la pensée. Ils craignent d’être réellement responsables de la mort de ceux dont ils ont pensé la mort. Chez l’obsédé, les pulsions sadiques sont également refoulées. Comme il ne peut pas agir conformément à sa pulsion première, il s'adonne inconsciemment au fantasme de pouvoir tuer par la pensée ; consciemment, le désir n’apparaît pas en tant que tel, mais sous la forme d’une crainte pénible.
Du refoulement du sadisme nous voyons surgir la dépression, l’angoisse, la culpabilité. Lorsque la source de plaisir liée à l’activité pulsionnelle est oblitérée, le masochisme devient la conséquence inévitable. Le patient prend une attitude passive, il tire son plaisir de ses souffrances de sa contemplation de lui-même. Ainsi, au fond de la misère mélancolique, nous trouvons une source cachée de jouissance.
Avant d’en arriver à l’état dépressif proprement dit, certains malades sont particulièrement actifs dans leur vie professionnelle ou dans d’autres domaines. Ils emploient souvent toutes leurs forces à sublimer la libido qu'ils ne peuvent consacrer à son vrai but. Ainsi, ils se leurrent sur leurs conflits intérieurs et se défendent de la dépression qui tend à faire irruption dans leur conscience. Ceci peut leur réussir assez longtemps, sans jamais être parfait bien entendu. Celui qui a constamment à se défendre d’influences perturbatrices n’accède jamais au repos intérieur et à la sécurité. L’équilibre psychique laborieusement maintenu est brusquement remis en cause par une situation qui impose une décision libidinale précise. Le début de la dépression balaie les intérêts (c’est-à-dire les sublimations) précédents du patient ; d’où le rétrécissement du champ des intérêts, pouvant aller jusqu’au « monoideisme ».
Devenue manifeste, la psychose dépressive est essentiellement une inhibition psychique généralisée. Le rapport entre le malade et le monde extérieur est ardu. Incapable de fixer sa libido de façon durable et positive, le patient recherche inconsciemment à se protéger du monde. Cette aspiration auto-érotique donne lieu à l’inhibition. Bien entendu, la symptomatologie des névroses et des psychoses dispose d’autres moyens pour exprimer une tendance autoérotique. L’apparition ici de l’inhibition plutôt que d’une autre expression ne peut s’expliquer que du fait que cette inhibition sert de plus à d’autres tendances inconscientes. Je pense surtout à la négation de la vie. Les degrés marqués d’inhibition, la « stupeur dépressive », constituent une mort symbolique. Le patient demeure insensible aux influences extérieures les plus vives comme s’il n’appartenait plus au monde animé. Je souligne que je n’ai envisagé ici que deux causes générales de l’inhibition. Pour chaque cas, l’analyse nous en apprend d'autres en rapport avec des circonstances plus personnelles.
Certains aspects particuliers des états dépressifs deviennent compréhensibles lorsque nous nous référons à notre expérience psychanalytique habituelle. Je veux parler de l’idée de ruine. Le patient se plaint d’être réduit, ainsi que sa famille, à mourir de faim. Si un dommage financier réel a précédé la maladie, le patient prétend ne pouvoir le surmonter et être complètement miné. Ces cours d’idées étranges qui envahissent le patient s’expliquent par une identification qui nous est bien connue entre libido et argent, entre « puissance » sexuelle et pécuniaire. Pour le patient, sa libido a en quelque sorte renoncé au monde : tandis que les autres peuvent investir les objets extérieurs, ce capital lui manque. L’idée de ruine est issue de la perception refoulée de l’incapacité à aimer.
Ces craintes ou les idées délirantes ayant ce contenu se voient surtout dans les états dépressifs de l’involution. Pour autant que mon expérience encore limitée de ces états me permette de me prononcer, il s’agit de sujets dont la vie amoureuse a toujours été insatisfaisante. Au cours des décades précédentes, ils avaient refoulé cet état de choses et avaient eu recours à toute sorte de compensations. Le refoulement n’est pas à la hauteur de la révolution climatérique. Ces êtres se penchent sur leur vie passée perdue, et sentent qu’il est désormais trop tard. Ils en sont hérissés au plus haut point ; trop faibles pour bannir totalement de telles représentations, ils leur accordent de s’exprimer sous une forme voilée. Sous le couvert du délire de ruine, elles restent pénibles mais ne sont plus aussi intolérables.
Par son aspect extérieur, la phase maniaque de la maladie circulaire semble être à l’opposé de la phase dépressive. À une observation superficielle, la psychose maniaque peut paraître très joyeuse ; si l’on renonce à un approfondissement grâce à l’analyse, on peut arriver à la conclusion qu’il y a également opposition quant au contenu. Mais la psychanalyse permet de reconnaître avec certitude que les deux phases sont issues des mêmes complexes et non point de complexes opposés. Ce qui diffère c’est la position du malade à l’égard de ces complexes. En état dépressif, il se laisse écraser et ne voit d’autre issue à sa misère que la mort[8] ; en état maniaque, il enjambe le complexe.
[8] Certains patients soutiennent pouvoir être guéris par la réalisation d'une condition extérieure, irréalisable il est vrai.
La manie survient lorsque le refoulement ne parvient plus à endiguer le flot des pulsions refoulées. En cas d’excitation maniaque grave, le patient est comme vertigineusement emporté par ses pulsions ; il faut souligner ici que la libido tant positive que négative (amour et haine, désir érotique et hostilité agressive) font également irruption dans la conscience.
Du fait que les deux sortes de mouvements libidinaux parviennent à la conscience, le patient est dans un état qu'il a déjà vécu dans sa petite enfance. Alors qu’au cours de la phase dépressive tout tend à la négation de la vie, à la mort, le maniaque recommence la vie. Il revient à un stade où les pulsions n’ont pas succombé au refoulement, où il ne savait encore rien du conflit à venir. Il est caractéristique que les patients expriment souvent — il en fut ainsi dans le cas décrit — le sentiment d’être « comme nouvellement nés ». La manie recèle l’accomplissement du désir :
« Gib ungebändigt jene Triebe
Das tiefe schmerzenvolle Glück
Des Hasses Kraft, die Macht der Liebe
Gib meine Jugend mir zurück[9]. »
[9] Donne-moi mes instincts sauvages,
Le bonheur profond et douloureux,
La force de la haine, la puissance de l'amour,
Redonne-moi ma jeunesse.
L’humeur du maniaque se différencie de celle du normal et du déprimé tant dans le sens de la gaîté insouciante et débridée, que dans celui d’une irritabilité et d’une prétention accrues. Selon le sujet, l’une ou l’autre modification prédomine ; mais l’état de l’humeur varie également selon les stades de la maladie.
La gaîté maniaque tire son origine des mêmes sources que le plaisir du mot d'esprit. C’est pourquoi mon étude est proche de la théorie freudienne du mot d’esprit[10].
[10] Der Witz und seine Beziehungen zum Unbewussten (Le mot d'esprit et ses relations avec l'inconscient), Vienne, 1905.
Tandis que le mélancolique se trouve dans un état généralisé d’inhibition, les inhibitions pulsionnelles du sujet normal sont partiellement ou totalement levées lors de la manie. L’économie d’inhibition devient source intarissable de plaisir, alors que le mot d’esprit n’apporte qu’une levée transitoire des inhibitions.
L’économie de l’énergie qui maintient les inhibitions n’est pas la seule source du plaisir maniaque. L’absence d’inhibition donne accès à des sources de plaisir anciennes, jusqu’alors réprimées : c’est par là justement que la manie nous découvre ses racines infantiles. Une troisième source de plaisir tient au mode maniaque de penser. L’absence de contrainte logique et les jeux des mots, traits essentiels du déroulement des représentations chez le maniaque donnent lieu à une « reconstitution des libertés infantiles ».
À l’inhibition mélancolique du cours de la pensée correspond le symptôme inverse de la fuite maniaque des idées. Ici le rétrécissement du cercle idéique, là le changement rapide des contenus de conscience. La différence principale entre la fuite des idées et la pensée normale réside en ce que le sujet normal, tandis qu’il pense ou parle, va conséquemment vers le but de l’opération intellectuelle, alors que le maniaque perd la représentation de ce but[11]. Si nous avons ainsi repéré l’aspect formel de la fuite des idées, nous n’avons pas vu sa signification pour le maniaque. Insistons sur les possibilités de plaisir que la fuite des idées offre au patient. Nous avons déjà dit que l’absence de contrainte logique, l’intérêt pour le son des mots au détriment de leur sens représentent une économie de travail psychique. Mais en deçà, la fuite des idées a une double fonction. Elle permet d’enjamber comme en se jouant les représentations qui pourraient être consciemment pénibles, par exemple, celles de l'insuffisance. À l’égal du mot d’esprit, elle favorise l’accès à un autre cercle de représentations. Enfin la fuite des idées permet d’effleurer en plaisantant des jouissances habituellement réprimées.
[11] Liepmann : Ueber Ideenflucht (Sur la fuite des idées), Halle, 1904.
Un certain nombre de traits authentifient la ressemblance de la manie avec la psyché enfantine. Nous ne citerons qu’un exemple. Dans les états d’excitation maniaque légère, on trouve une sorte de gaîté insouciante d’allure visiblement enfantine. Le psychiatre habitué à frayer avec de tels malades remarque que son mode de relation avec eux est semblable à celui qu’il aurait avec un enfant de cinq ans.
Le sommet de la manie est comme une ivresse de liberté. La composante pulsionnelle sadique est délivrée de ses entraves. Toute retenue disparaît en faveur de comportements agressifs sans égards. À la moindre occasion, le maniaque à ce stade réagit par des accès de rage et de rancune excessifs. Le patient cyclothyme dont nous avons parlé était poussé — à partir d’un certain degré d’exaltation — à se ruer sur celui qui ne lui cédait pas immédiatement le pas dans la rue. Les malades ont le sentiment d’une force inhabituelle ; ils ne l'évaluent pas selon leur rendement réel, mais selon la violence des pulsions devenues inhabituellement perceptibles. Les fréquentes idées de grandeur rappellent les vantardises enfantines de sa force, de son savoir.
Le cas de cyclothymie que j’ai plus précisément décrit, me pose un problème auquel je n’ose pas répondre avec certitude. Il faudrait comprendre pourquoi c’est à l’âge de 28 ans que l’exaltation maniaque s’ajouta aux états dépressifs qui survenaient depuis longtemps déjà. Je suspecte qu’il s’agit d’une puberté psychosexuelle retardée par rapport à la maturation physique. Chez les névrosés, nous voyons souvent un tel retard de la vie pulsionnelle. Le patient n’aurait pas subi un renforcement de sa vie pulsionnelle à la puberté, il aurait fait un refoulement féminin et ses pulsions ne se seraient réveillées qu’à la fin de la troisième décade de la vie, sous la forme du premier état maniaque. Effectivement vers cette période de sa vie, son intérêt sexuel a davantage concerné le sexe féminin et s’est quelque peu détourné de l’auto-érotisme.
Venons-en à l’effet thérapeutique de la psychanalyse.
Le cas dont j'ai parlé le plus longuement était suffisamment analysé lors de mon rapport à Weimar pour que sa structure m’apparût clairement. Par contre, bien des points de détail restaient en suspens. Le résultat thérapeutique fut d’abord reconnaissable dans les débuts ; il s’est précisé au cours des 2 mois 1 /2 qui suivirent. Il n’est bien entendu pas possible d’avoir une opinion définitive ; après une maladie de vingt ans, d’ailleurs entrecoupée d’intervalles libres de durée variable, une amélioration datant de deux mois a peu de signification. Je rapporterai cependant les résultats obtenus jusqu’alors. Pendant cette période, il n’y eut plus d’épisode dépressif, le précédent avait été léger. Aussi, le patient fut-il en mesure de travailler. Dans le même laps de temps, il y avait eu, à deux reprises, des modifications dans le sens maniaque. Elles n’échappaient pas à l’observation soigneuse, mais restaient très en deçà des exaltations précédentes et n’en comportaient pas toutes les manifestations. Dans l’intervalle entre les phases maniaques, il n’y eut pas d’épisode dépressif, mais un état que, faute de symptômes cyclothymes, on peut appeler normal. L’évolution ultérieure nous renseignera. Remarquons que si nous parvenions seulement à maintenir le patient en permanence dans un état comme celui des deux derniers mois, ce résultat partiel serait déjà très valable pour lui. Dans le cas de cyclothymie présenté d’entrée, le temps d’observation fut trop limité pour permettre un jugement sur l’effet thérapeutique. La structure de la maladie s’avéra dès le début très proche de celle du cas précédent.
Le troisième cas que j’ai présenté démontre de façon probante l’efficacité de la psychanalyse, bien que des circonstances extérieures aient entraîné une interruption au bout d’une quarantaine de séances. Dès le début du traitement, il fut possible de couper une dépression mélancolique au début, ce qui n’avait jamais pu être obtenu. L’effet se fit plus durable, s’exprimant par une amélioration nette de l’état d’humeur et une augmentation de la capacité au travail. À la suite de l’interruption de la cure, il n’y eut pas de rechute au cours des mois suivants. Remarquons que ce cas montrait à l’évidence la prédominance de la disposition hostile, le sentiment de l’incapacité à aimer, l’articulation de la dépression et du sentiment d’insuffisance.
Les deux cas mentionnés de dépression mélancolique initiale ne permirent pas une psychanalyse conséquente en raison de difficultés extérieures. L’effet fut cependant indubitable. En particulier, l’élucidation psychanalytique de certains faits et de certains rapports, permit d’établir un contact psychique avec le patient, auquel je ne parvenais pas précédemment. La constitution du transfert est rendue très difficile chez ces patients qui se détournent de tous. C’est pourquoi la psychanalyse qui, seule m’a permis de dépasser cette difficulté, m’apparaît comme la seule thérapie rationnelle des psychoses maniaco-dépressives.
Le sixième cas dont j’ai parlé plus haut justifie amplement cette conception, particulièrement parce que le traitement put être terminé. À la fin, ce fut un très beau résultat. Le patient arriva chez moi après un an un quart de traitement ; le séjour dans différents sanatoriums n’avait eu que des effets palliatifs en influençant favorablement certaines manifestations morbides.
Quelques semaines après le début de l’analyse, le patient se sentit soulagé par intermittence. Au bout de quatre semaines, la dépression grave se réduisit : le patient exprimait qu’il avait parfois un sentiment d’espoir comme s’il allait être à nouveau apte à travailler. Il parvint à un certain degré de reconnaissance de son état : « Je suis si égoïste que je prends mon destin pour plus tragique. » Au cours du troisième mois du traitement, il était plus libre, l’inhibition ne marquait plus chacune de ses manifestations. Pendant des journées ou des demi-journées il se sentait bien et formait des projets d’avenir. À propos de son état d’humeur, il dit un jour : « Lorsqu’il est bon, je suis insouciant et satisfait comme jamais encore. » Au cours du quatrième mois, il expliqua qu’il n’était plus question de la dépression proprement dite. Au cours du cinquième mois, les séances n’étaient alors plus quotidiennes, certaines variations de son état pouvaient être observées, mais la tendance à l’amélioration était indubitable. Au sixième mois, le patient put quitter le traitement ; l’amélioration de sa façon d’être frappait son entourage. Depuis, six mois se sont écoulés sans rechute.
Du point de vue du diagnostic, il s’agit sûrement d’une psychose dépressive et non d’une névrose de la période climatérique. Je ne suis malheureusement pas en mesure de publier les détails du cas ; ils sont si particuliers qu’ils enfreindraient l’incognito du patient. D’autres égards m’obligent à une discrétion particulière et regrettable pourtant dans l’intérêt de la science. Je dois m’attendre à une objection en ce qui concerne la thérapeutique. On pourrait avoir l’impression que j’ai abordé un cas de mélancolie au moment même où il entrait en convalescence, et qui aurait guéri sans mon intervention. Ce qui amènerait à penser que la psychanalyse n’a pas du tout la valeur curative que je lui confère.
À cet égard, je souligne que j’ai toujours été préoccupé de me garantir d’une telle illusion. Lorsque j’entrepris le traitement, j’avais affaire à un malade inaccessible, brisé par sa maladie. J’étais très sceptique sur le résultat du traitement. Je fus d’autant plus étonné lorsque, ayant surmonté des résistances considérables, je pus élucider certaines idées du patient et observer l’effet de ce travail. La résolution de certains refoulements précéda immédiatement la première amélioration et celles qui suivirent. Pendant le déroulement de l’analyse je pus observer clairement que le mieux-être suivait les progrès de l’analyse.
En relatant les résultats scientifiques et pratiques de mes psychanalyses de psychoses maniaques et dépressives, je suis parfaitement conscient de leur inachèvement. Je le souligne moi-même, je n’ai pas pu illustrer ma conception autant que je l’aurais voulu par un compte rendu complet des cas analysés. J’en ai déjà mentionné les raisons pour l’un d’eux. Pour trois autres cas instructifs, les devoirs de la discrétion m’interdisent également la communication des détails. Une critique compréhensive ne m’en fera pas un reproche. Ceux que la psychanalyse intéresse vraiment remplaceront les lacunes de ma publication par l’investigation d’un matériel personnel.
Bien entendu, je souligne que ces investigations à venir sont nécessaires. Certaines questions n’ont pas été abordées ou n’ont été qu’effleurées. Je rappelle surtout que nous avons pu apprécier en quoi la psychogenèse de la névrose obsessionnelle et de la psychose circulaire coïncidaient ; mais nous n’avons pas discerné les raisons qui font qu’à partir de là, l’un des groupes de sujets emprunte le premier, l’autre, le second chemin.
J’ajouterai une précision d’ordre thérapeutique. Chez les malades présentant des intervalles libres prolongés entre leurs accès maniaques et dépressifs, il devrait être favorable d’entreprendre la psychanalyse pendant ces périodes. L’avantage est évident. Il n’est pas possible de pratiquer l’analyse avec des mélancoliques très inhibés, avec des maniaques inattentifs.
Si nos résultats actuels restent imparfaits et lacunaires, il n’en demeure pas moins que la psychanalyse seule nous découvre la structure cachée d’un groupe important d’affections psychiques. De plus, les premières expériences thérapeutiques nous permettent de penser qu’il sera réservé à la psychanalyse de délivrer la psychiatrie du poids du nihilisme thérapeutique.
Préliminaires à l’investigation et au traitement psychanalytique de la folie maniaco-dépressive et des états voisins
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