4. Le malade, sa famille et le service
À la lumière des considérations qui précèdent, la nécessité m’est apparue évidente que soit créée une situation psychiatrique, ou plutôt anti-psychiatrique, dans laquelle on s’efforcerait de ne pas perpétuer le viol et l’invalidation dont tout patient a déjà été la victime avant d’entrer en hôpital.
Mais avant de songer à créer une situation qui soit (autant qu’il se peut) non-invalidante, il fallait passer en revue toutes les tentatives déjà faites qui marquent un progrès dans ce sens. Il était nécessaire, en particulier, d’examiner de manière exhaustive, en théorie et en pratique, ce qu’on entend par « communauté thérapeutique » : un terme appliqué – comme on sait – à des projets très divers, parmi lesquels on trouve aussi bien une certaine avant-garde que des services parfaitement ordinaires d’hôpitaux psychiatriques non moins ordinaires. Nous devons donc chercher quelles sont les origines de la communauté thérapeutique, ses limites actuelles et ses possibilités futures.
L’une des premières communautés thérapeutiques fut peut-être celle des Therapeutae, existant en Égypte à l’ère pré-chrétienne. Les origines de cette communauté, décrite par Philon dans son De vita contemplativa (25 après J.-G), se perdent dans la préhistoire, mais nous en savons quand même un peu sur les communautés elles-mêmes. Il faut noter ici le rapport des deux sens du mot grec therapeuein, guérir et servir, puisque, par un curieux renversement des rôles, à notre époque ceux qui doivent être guéris ne sont pas en fait ceux qui doivent être servis, si ce n’est en un sens implicitement humiliant : au contraire, c’est à eux (aujourd’hui) de servir, ou du moins de « faire leur temps ». Les membres de la communauté des Therapeutae vivaient dans des maisons parfois très dispersées – assez proches pour assurer une protection contre des envahisseurs, mais pas suffisamment pour troubler une solitude essentielle. Chaque maison contenait une pièce réservée à la méditation et chacun passait là toute sa semaine, en méditation solitaire. À date fixe, la communauté se réunissait pour prier, chanter et manger.
Dans le monde psychiatrique de nos jours, il suffit de se promener dans certains endroits baptisés communautés thérapeutiques pour constater avec tristesse que l’on se trouve au milieu de personnes toutes mélangées dont la plupart sont perdues dans leur propre monde extérieur ou dans celui des autres. Elles vivent une forme stérile d’existence collective vide. Chacun combat, s’efforce constamment d’inventer et de réinventer une sorte de technologie interpersonnelle pour manipuler les autres sur ce mode d’extériorité, et les protagonistes semblent absolument inconscients de la futilité d’un tel projet collectif. On aimerait voir quelqu’un faire réellement quelque chose, exprimer quelque chose qui soit vraiment de lui-même, quelque chose de son intimité existentielle.
Le critère principal de la valeur, pour une forme d’organisation sociale qui prétend constituer une communauté thérapeutique, est dans une certaine relation entre soi et autrui. Cette relation, ai-je conclu, doit être telle, que, dans la structure totale, la solitude, comme facteur d’enrichissement intérieur, soit sauvegardée dans le même temps où une communauté se réalise par un contact entre les mondes personnels, intérieurs aussi bien qu’extérieurs. Par mondes intérieurs, j’entends la liberté ou ce qui constitue le noyau intentionnel d’une personne, la source de tous ses actes, qui donne finalement naissance à un comportement objectivable, c’est-à-dire à ses modes extérieurs. En d’autres termes, le but d’une communauté réellement guérissante, d’une communauté de libertés, doit être de créer une situation dans laquelle chacun puisse être avec les autres de façon telle que les autres continuent de respecter la solitude de chacun.
De nos jours, nous sommes entièrement conditionnés à accepter l’interférence d’autrui ; nous manquons cruellement des conditions nécessaires au plein développement de notre capacité de solitude. Pour la plupart d’entre nous, la gangrène de l’interférence commence au bureau et ne s’arrête pas avant la tombe. Il faut beaucoup de ruse pour échapper à ce processus, même momentanément. Or, je crois que c’est seulement si nous sommes capables de solitude que nous pouvons trouver le moyen d’être vraiment avec les autres. Il nous faut redécouvrir le sens perdu du principe taoïste du wu wei, le principe de la non-interférence, mais d’une non-interférence positive, qui exige un effort sur soi : effort pour se contenir, pour renoncer à intervenir, pour « laisser tranquilles » les autres, et leur donner ainsi une chance, en même temps qu’à soi-même.
Malheureusement, la communauté thérapeutique psychiatrique ne trouve généralement pas son origine dans cette sorte de réaction contre l’interférence. Dans certaines déclarations de principes, on met plutôt l’accent sur l’économie de temps et sur une matrice de la communication implicitement quantifiée : par exemple, la communauté thérapeutique constitue une solution au problème des « vingt-trois autres heures » (ce qu’il reste de la journée après la séance du patient avec le médecin) ; un « effet de retour » (feedback) depuis les transactions périphériques en direction des groupes centraux permet de limiter le gaspillage des communications signifiantes, etc. L’œuvre pionnière de Maxwell Jones (1952), à qui on doit un prototype de communauté thérapeutique, est bien connue, comme celle de Wilmer (1958) et Artiss (1962), par exemple, qui ont constitué, plus ou moins sur ces principes, leurs services d’accueil des cas de crises aiguës dans la marine et l’armée américaines.
La tâche que je me proposais, pour ma part, était le développement d’une unité spécifiquement orientée sur le problème des jeunes récemment étiquetés « schizophrènes » ; une unité où l’approche serait fondée sur une compréhension de la schizophrénie non pas comme entité pathologique, mais comme ensemble plus ou moins spécifiable de schémas interactifs personnels ; non comme événement surgissant dans une personne, mais bien comme se développant entre plusieurs personnes. En fait, nous voulions travailler en évitant ce que Don Jackson a décrit comme « cette malédiction de la psychiatrie moderne : le patient étiqueté comme tel ».
J’avais décidé, à partir d’une expérience antérieure, que les groupes thérapeutiques ne seraient pas des groupes analytiques dans lesquels les mots ou les actes des patients sont interprétés par un procès de réduction, selon la perspective à long terme du « working through » des conflits. Et pas seulement parce que les patients ne devaient rester dans notre unité que quelques mois en moyenne, mais parce qu’aussi je considérais une telle approche comme inadéquate au type de problème que recouvrent les termes de « schizophrénie aiguë ayant entraîné l’hospitalisation ». Cette dernière situation est, en effet, essentiellement caractérisée par une intense mystification touchant pratiquement tout ce qui se passe entre le patient étiqueté et les autres personnes impliquées dans l’épisode où il se trouve pris. Et il est nécessaire de démystifier ce champ avant même de songer à recommander soit une psychothérapie à deux, soit une psychothérapie de groupe, soit encore une psychanalyse.
Bien sûr, un transfert « se produit » dans les groupes du service, non seulement en ce sens que le thérapeute y est traité comme une figure parentale, mais aussi dans le sens d’un transfert global de la famille : le patient répète au sein du groupe thérapeutique (en y faisant appel à la collusion des autres) les types de relations et les schémas d’interaction particuliers à sa famille. Deux personnes, par exemple, se joignent pour former une équipe parentale et en choisissent une troisième comme « enfant ». Elles mettent alors en œuvre des techniques qui troublent « l’enfant », sapent ses perceptions de lui et d’elles-mêmes, peut-être au point de déclencher chez lui une « réaction psychotique », si du moins le thérapeute n’intervient pas. En fait, elles reproduisent, afin de clarifier leurs propres positions, des schémas d’interaction quelles ne connaissent que trop bien dans leur famille où elles se sont trouvées placées dans le rôle inverse du receveur. La seule façon de traiter ce genre de situation est une intervention qui rendra tout le processus explicite. Une telle intervention constitue, en fait, une métacommunication, une communication à propos du type de communication qui opère dans le sous-groupe à trois : métacommunication que personne dans le sous-groupe n’est capable de constituer de par lui-même et qui peut seule permettre d’échapper à une situation destructrice.
Le transfert et la projection sont, en somme, toujours présents ; mais nous devons rester prudents en ce qui concerne l’interprétation. Que se passe-t-il lorsque nous essayons d’interpréter selon une forme réductrice un fait irréductible en soi ? Il ne faut pas oublier qu’il est bien possible, lorsqu’un patient déclare que sa mère le rend fou, qu’il dise vrai, au moins dans le sens où le fait de se voir attribuer la folie par sa mère peut dominer l’ensemble pseudo-médical de sa position de patient hospitalisé. Certains auteurs psychanalystes, travaillant en situation monadique, et voyant le patient isolé de son environnement humain, semblent s’en tenir (inévitablement) à cet aspect des choses. Ainsi Rosenfeld écrit-il (1955, p. 191 :
« Dans certains articles sur la schizophrénie, particulièrement ceux écrits par des auteurs américains, comme Pious et Fromm-Reichmann, l’attitude hostile et « schizophrénogène » de la mère a été soulignée. Il semble, dans ce cas, que la mère ait été inconsciemment hostile au patient et que la maladie du patient ait accru chez elle les sentiments de culpabilité. Mais nous ne devons pas oublier que dans tout désordre mental, il y a une relation intime entre les facteurs externes jouant comme trauma et les facteurs internes qui sont principalement déterminés par l’hérédité. Dans l’approche psychanalytique, nous savons qu’il est futile et parfois même nuisible au progrès de l’analyse d’accepter sans critique les efforts que fait le patient pour rejeter la faute de sa maladie sur son environnement extérieur. Nous constatons généralement qu’il y a une grande part de distorsion des facteurs externes, du fait de la projection, et nous devons aider le patient à comprendre ses fantasmes et ses réactions face aux situations externes, jusqu’à ce qu’il devienne capable de faire la différence entre ses fantasmes et la réalité extérieure. »
Cette « relation intime » entre facteurs externes et internes risque d’être en fait abordée dans la confusion. En admettant la probabilité évidente d’une distorsion des facteurs externes par le patient du fait de la projection, comment pourrions-nous aider le patient à faire la différence entre ses fantasmes et la « réalité extérieure », si nous n’avons pas la moindre idée de ce qu’est cette dernière réalité ? La réponse est sans doute qu’il nous faut ouvrir les yeux et regarder ; et c’est là que l’observation du groupe familial est non seulement utile mais essentielle. Les réunions du groupe familial – comprenant, outre le thérapeute, le patient et sa famille nucléaire, ou au moins l’un des parents, sinon les deux – devraient faire régulièrement partie du programme thérapeutique.
Le but doit être de comprendre le comportement présent du patient, sa présentation « schizophrénique » de lui-même dans sa double complexité « verticale » et « horizontale ». La complexité verticale renvoie au développement dans la famille, en remontant jusqu’aux origines familiales des parents. La complexité horizontale renvoie aux interactions, ici et maintenant, avec les patients et le personnel du service et avec les parents, quand ils rendent visite au sujet et lorsqu’il rentre chez lui pour le week-end. De cette manière, nous devons être en mesure de déterminer avec précision quelles formes d’invalidation la personne a subies et par quelles failles dans sa stratégie propre, à l’intérieur de sa vie quotidienne, elle en est devenue la proie. Nous connaîtrons également l’intensité particulière de son besoin d’une sorte de renouvellement de soi. Si nous pouvions et sentir ce besoin et lui fournir le contexte humain capable de le satisfaire, le patient serait en état de trouver une justification personnelle à sa présence dans la communauté hospitalière : plutôt que de simplement réagir à cet autre besoin qu’éprouve une société massifiée, de disposer temporairement de lui.
En dépit des immenses difficultés pratiques que je rencontrai à essayer de mettre tout ceci en œuvre, la situation qu’il me semblait nécessaire de créer peut être décrite simplement. Chacun a besoin que latitude lui soit laissée de se désagréger et chacun a besoin qu’on l’aide à se rassembler de nouveau. Je dis « chacun » délibérément, car si certaines personnes se voient imposer la désagrégation par leur entourage, le besoin en est présent en chacun de nous. Nous avons besoin sans cesse de nous renouveler, de renaître des cendres d’une désintégration ou d’une mort provisoire. Je ne parle évidemment pas de naissance et de mort biologiques ; mais je ne parle pas métaphoriquement non plus. Ce à quoi je me réfère, c’est à l’entrée existentielle dans le monde, le monde des autres et le monde des choses, et au départ hors de ce monde, cela en un sens très particulier : j’entends une séparation d’avec mon être au sens de mon être-ici, placé au milieu des autres et semblant partager avec eux la « qualité » d’être. Cette séparation est rendue nécessaire par une certaine prise de conscience, notamment de ce que l’être ne peut jamais être, ou même sembler être, une qualité ou un attribut au sens où on vient de l’indiquer. Dans cette prise de conscience, j’appréhende non plus l’être mais le néant que je suis ; que je suis, puisque mon départ n’est pas sans direction et que mon non-être est ce vers quoi j’ai pris départ. Mon non-être est un néant particulier, circonscrit. L’être, mon être, est ce qui borde ce néant. Mais ce néant particulier diffuse, dans le néant général, ou dans le vide : dans l’être-vide.
Il y a une diffusion bipolaire de moi-même : dans la plénitude générale de l’être et dans le néant pur, non-particularisé. Mon existence spécifique et concrète se tient au point infinitésimal de transition entre l’un de ces pôles et l’autre. C’est là un modèle ontologique, non-métaphorique ou relativement non-métaphorique ; mais certains modèles métaphoriques peuvent aider à la communication.
On trouvera un de ces modèles métaphoriques dans le mythe d’Ydragsil, l’arbre-monde de la mythologie de l’Europe du Nord. Ydragsil nous est plus familier, mais l’idée de l’arbre-monde est une image presque universellement présente chez ceux qui essaient de saisir leur réalité spirituelle. Elle est au cœur du chamanisme, qui, bien que géographiquement situé aujourd’hui principalement en Sibérie, en Mongolie et en Mandchourie, s’étendit autrefois à de nombreuses parties du monde et dont nous avons des témoignages très loin dans le temps, jusque dans l’époque préhistorique. Dans certaines tribus chamanistes, les cadavres étaient exposés aux éléments, et, pour ce faire, placés sur des civières au sommet des arbres ; mais on doit surtout noter le rituel de l’ascension lui-même, qui est la véritable essence du chamanisme.
Le chaman était le chef spirituel de ces tribus. Ses attributs étaient ceux du prêtre, du psychothérapeute, du sorcier, du magicien et du fou. Ses pouvoirs spéciaux étaient parfois supposés résulter d’une transmission héréditaire ; plus souvent, le postulant était soumis à un processus d’initiation au cours duquel il était guidé par un certain type d’habitant du monde des esprits, qui s’incarnait pour la circonstance. Durant ces rites préparatoires, le chaman apprenait à avoir des expériences très intenses de son futur cadavre, à éprouver, jusqu’au point extrême de l’agonie, son propre démembrement et sa dissolution corporelle.
Il est à noter que des rêves au cours desquels nous faisons l’expérience de notre propre démembrement, précèdent dans bien des cas soit une crise psychotique, soit une période de développement spirituel – disons : soit une période de crise, soit une période de création. D’une possibilité à l’autre, la différence tient principalement à l’intervention de certains processus d’invalidation sociale, lesquels peuvent se révéler tout à fait destructeurs. L’expérience psychotique, judicieusement conduite, peut amener à un état d’humanité plus avancé : mais elle est trop souvent convertie par l’intervention psychiatrique en un état où la personne est bloquée et ridiculisée.
Quand le chaman était complètement équipé pour son rôle spirituel, la tribu se réunissait autour de lui afin de bénéficier, par son intermédiaire, des expériences renouvelées au cours desquelles il avait d’abord été possédé par les esprits des ancêtres et autres créatures de l’au-delà où, ensuite, un moi astral, s’était séparé de son corps. Le moi astral montait dans le monde supérieur, puis revenait animer le corps. Cette ek-stasis entraînait l’expérience justement dite d’extase chez le chaman, qui s’aidait en jouant d’un tambour ovale, en portant des andouillers de daim et les emblèmes d’autres animaux, en particulier des oiseaux. À travers leur participation « projective » (et par procuration) à cette expérience, les autres membres de la tribu bénéficiaient d’une therapeusis. Ils atteignaient, par reflet, l’expérience du chaman : la possession, la mort existentielle, la dissolution, ek-stasis et l’ascension, la descente et l’en-stasis. La therapeusis signifiait ainsi le renouvellement de chaque personne à travers la mort et la re-naissance, réalisées dans la brève durée d’une vie par des moyens miraculeux.
Dans la communauté de sujets officiellement « psychotiques » que je décrirai plus bas, ce type de renouvellement était mis en œuvre à plusieurs reprises, bien que généralement sur une échelle moins étendue formellement qu’à l’intérieur du rite chamaniste.
Les besoins personnels varient considérablement. Certains sont élevés dans des familles qui fonctionnent antidialectiquement, en ce sens qu’elles ne peuvent rien qu’élever leurs enfants, incapables qu’elles sont d’atteindre une position dans laquelle les enfants, en même temps qu’ils sont élevés, s’élèvent eux-mêmes, avec l’acte décisif de séparation que cela implique. Dans de telles familles, on constate qu’un ou plusieurs enfants sont peu à peu conduits à une situation ultime, extrême ; situation dans laquelle ces enfants (qui peuvent, bien entendu, être déjà adultes) doivent soit se soumettre à un processus par lequel ils sont institutionnalisés à l’intérieur de l’ensemble familial28, soit accepter une hospitalisation psychiatrique périodique, ce qui revient à peu près au même. La seule issue à une telle situation est une mort complète suivie d’une renaissance complète (si du moins les circonstances humaines le permettent), dans une identité nouvelle et plus adéquate.
D’autres, cependant, ne peuvent connaître que des morts partielles, temporaires, suivies de phases de renouvellement. De tels sujets peuvent atteindre à leurs fins par une folie momentanée (se reprenant ainsi en main avant que l’invalidation n’intervienne), ou encore par l’aide lysergique diéthylamide, la mescaline, la marijuana, voire simplement en s’enivrant, en écoutant de la musique ou en regardant un film qui ébranlent l’ordre intime pré-établi en eux et déclenchent ou provoquent chez eux un effort de rassemblement autonome. Toute expérience esthétique se ramène à ce genre d’aventure. Le premier mouvement de la sonate classique établit un ordre par l’exposition des thèmes, et procède ensuite de manière hautement disciplinée à la désintégration de cet ordre en son développement. Le développement (comme tout développement humain qui transcende la croissance des muscles et du squelette) est le temps d’une souffrance autour du point critique de la désintégration-réintégration. La récapitulation établit pour finir le premier et le second thème sous leur forme renouvelée.
Ce que l’on doit noter ici est l’invention d’une discipline de la désintégration. À ceux qui sont brisés, désagrégés, la psychiatrie devrait fournir les moyens d’inventer personnellement une discipline aussi essentielle : ce n’est certes pas ainsi qu’il en va pour l’instant. Au contraire, le patient rencontre des techniques de « traitement physique » appliquées mécaniquement et qui ne sont le plus souvent qu’une réaction de panique pour effacer son intolérable expérience de la réalité ; ou bien, s’il a un peu plus de chance, il entre dans un réseau littéralement fantastique de réunions de groupe avec toutes les combinaisons possibles entre patients et soignants (où la hiérarchie est oubliée pour la forme) unis dans leur fureur de le classer et de le faire entrer de force dans n’importe quelle case, excepté dans la sienne.
La faible, mais importante, minorité de ceux qui entrent en hôpital psychiatrique et qui sont réellement fous (désintégrés), a besoin de psychiatres et d’infirmières ayant suffisamment dépassé leur peur, devenus relativement honnêtes à l’égard de leur propre folie, et capables de santé parce qu’ils savent la préférer à la normalité. Ce dont j’avais besoin en inaugurant un nouveau type de situation psychiatrique, ce n’était pas de techniques, ni de programme : mais de personnalités adéquates.
28 Tout le monde a connu de ces familles où les parents jouent le rôle d’infirmières ou de psychiatres bénévoles. Ces parents-là préparent quotidiennement, hebdomadairement, mensuellement et annuellement des rapports sur leur progéniture. Ils emploient volontiers le jargon familier aux psychiatres : « Il était très impulsif et non-coopératif, ce matin, nous avons téléphoné à ses employeurs, mais nous n’avons pu le faire aller au travail – il a probablement besoin de prendre plus de stelazine. » Ou : « Hier soir, il a dit à sa mère qu’il la haïssait, qu’il n’était pas encore né, qu’il voulait lui tirer les boyaux à la lumière du jour, il était confus, il délirait et entendait des voix lui disant qu’il était méchant, mauvais… Je suis sûr qu’il doit retourner à l’hôpital. » Un autre père notait le nombre de pilules de barbituriques qu’il administrait à son fils, par jour, par semaine et par an ; et, chaque mois, cette somme énigmatique était scrupuleusement envoyée au médecin par la poste. Il y a en vérité bien des remèdes à la culpabilité.