6. En outre
Geoffrey H, récemment diplômé de Cambridge, vint me rendre visite à l’hôpital. Après quelques heures, il trouva le chemin du « foyer » où des patients de tous les services se réunissaient pour participer à des jeux organisés et pour danser. Comme cela ne pouvait manquer d’arriver, un patient en traitement de longue durée s’approcha de lui et lui posa cette question remarquable : « Hello, êtes-vous ici ? » La signification de cette question repose dans la perception qu’a le patient de la différence entre soignants et patients. Les patients sont « ici », à l’intérieur ; les soignants ne sont pas ici : ils vont et viennent mais, même s’ils vivent dans l’enceinte de l’hôpital et passent la majeure partie de leurs loisirs au foyer du personnel, ils sont essentiellement des gens de l’extérieur. Qu’on apprécie cette question avec la violence qu’elle fait au sens ordinaire : « êtes-vous ici ? », et qu’on médite la dialectique particulière entre « ici » et « là ». Celui qui est ici n’a pas toute sa raison34. Réciproquement, celui qui n’est pas ici est quelqu’un qui l’a, c’est-à-dire qui n’est pas ici, qui n’existe pas dans les circonstances effectives précédentes. Geoffrey me rapporta ses impressions d’un hôpital psychiatrique en ces termes : des masses compactes mais amorphes de patients dérivant dans le parc, faisant des mimiques, gesticulant, lançant des injures et des appels – dans le vide –, des soignants passant comme des ombres, engagés, si l’on peut employer un terme aussi concret, dans des conversations joyeuses ou des discussions sérieuses avec des patients et leurs collègues du personnel : cet homme donne à un autre une claque dans le dos, mais le dos n’est pas là, ni la main.
Si la réification des personnes, l’opération très commode par laquelle des personnes se transforment en les objets qui les entourent ou qui s’opposent à eux, est poussée au-delà d’un certain point critique, nous constatons que tout ce qui reste est un étalage d’objets perfectibles à l’infini et d’absences humaines. Un infirmier chef avec lequel j’ai récemment parlé, dans un autre hôpital, était préoccupé par « l’amélioration » de ses services. En poursuivant la conversation, je découvris que l’aspect humain de ses services et ce que les gens faisaient les uns avec les autres était loin d’être au centre de son anxiété. Il se tracassait à propos des lits, de leur espacement, de la disposition des couvre-pieds, de la qualité de la nourriture (son idéal, assez raisonnablement, étant des côtelettes de mouton grillées avec de la sauce Worcester et des chips), mais, par-dessus tout, il se souciait de l’état des cabinets. Cet homme qui avait réalisé une vision idéale du monde à travers son anus, une vision excrémentielle parfaite, systématiquement épurée, avait décidé que des cuvettes chromées et le chauffage central seraient installés dans les W.C. de l’un des services les plus encombrés consacrés aux traitements de longue durée. Des miroirs en angle permettraient aux utilisateurs de l’endroit de se voir et de contrôler, en particulier, la fermeture de leur braguette à travers les yeux d’un autrui parfaitement désincarné.
Cet infirmier chef n’était en rien moins heureux que d’autres, qui sont engagés dans la hiérarchie ambiguë de la division psychiatrique du ministère de la Santé publique. Le bon ordre par la force est le mot clé qu’on ne prononce jamais en vain. Le surveillant d’un autre hôpital, possédant un taux impressionnant de libération de patients schizophrènes, me dit récemment qu’il administrait à tous les schizophrènes récemment admis dix ou vingt électrochocs de routine, parce qu’autrement son personnel aurait été incapable de lutter à armes égales contre un comportement aussi dérangé ; surtout, il aurait perdu confiance en sa capacité d’aider au traitement des patients. Il avait obtenu par ce moyen des personnages très présentables pour une libération anticipée, et moins fréquemment soumis à réadmission (ce qui arrivait effectivement à ses malades pendant leurs admissions et entre elles, était tout simplement considéré comme une question incongrue, peut-être même déplacée). Encore cet homme ne peut-il se comparer à un autre surveillant médical, d’un autre pays du Commonwealth, qui venait à l’hôpital en pyjama et robe de chambre tous les jours avant 8 heures du matin pour administrer un traitement électro-convulsif à trente ou quarante patients et prendre ainsi un bon départ pour la journée. Il revint même une fois de ses vacances en Suède pour donner une vingtaine de chocs rapides à des patients sélectionnés, avant de reprendre l’avion pour achever ses vacances avec la conscience tranquille. Et cet autre infirmier chef, qui conjurait les médecins d’« attaquer » (le terme est de lui) les patients par le traitement, n’avait dans son expérience rien de comparable avec le psychiatre qui prescrivait, dans un style fleuri, une seconde, troisième, ou même quatrième lobotomie (découpage d’une tranche de cerveau) pour débarrasser son patient de la maladie qu’il sentait en lui. Certains psychiatres possèdent des appareils à électrochocs pour enfants, avec des électrodes miniatures, et aux États-Unis on a même réalisé des lobotomies sur des bébés qui criaient trop – ou pas assez. Le besoin d’uniformité semblerait illimité, n’était ce fait remarquable que la psychiatrie « avancée » (ou plutôt néolithique) peut même produire une uniforme non-uniformité et cela jusqu’au ennième degré du méta-jeu.
Je crois que la difficulté principale se trouve dans l’idée qu’il faut « traiter » les patients. Traiter est un terme si ambigu : on traite du pétrole brut, des cuirs, des aciers ou des patients. On parle généralement de traiter chimiquement des matériaux bruts afin qu’ils aient meilleur goût, qu’ils soient plus utiles ou qu’ils durent plus longtemps. Traiter est essentiellement une perversion mécanique des idéaux médicaux, qui s’oppose de bien des manières à la tradition authentique de la guérison.
En psychiatrie, le fétichisme du Traitement a eu de graves conséquences destructrices. Des articles sont publiés dans la presse médicale, proclamant les bons résultats obtenus par des traitements qui jouissent d’un succès de mode passager. Des psychiatres annoncent à la télévision que des crises de schizophrénie peuvent être traitées en tant de semaines, mais le critère de l’amélioration reste tout à fait obscur. Pour certains, le simple fait qu’un patient soit libéré de l’hôpital ou qu’il n’y soit pas réadmis dans l’année qui suit sa libération semblerait indiquer au moins un degré de guérison. Ou encore la capacité à conserver un travail hors de l’hôpital. Ou un changement dans le patient, tel que le psychiatre ne détecte plus en lui ses premiers « symptômes ». J’ai essayé de montrer dans les chapitres précédents que ces prétendus symptômes sont généralement des formes intelligibles de comportement, et j’ai bien peur que la simple suppression des symptômes à l’aide de drogues et d’électrochocs ne produise souvent, en réalité, rien d’autre qu’une situation de moindre intelligibilité et de moindre vitalité dans l’existence du patient.
Traiter, c’est être intéressé à rendre le patient plus acceptable pour les autres, afin que ceux-ci (y compris les médecins et les infirmiers) soient moins anxieux à son propos, et à lui faire manifester de moindre façon sa détresse. Guérir au contraire, c’est essayer d’aider les personnes qui, dans une mesure variable, sont fragmentées, à retrouver leur unité. Pour certains moments, dans certaines situations de la vie, se fragmenter peut être une précondition nécessaire à un processus de renouvellement. La détresse et l’angoisse aussi peuvent être nécessaires à la croissance personnelle. Une intervention prématurée par un traitement psychiatrique peut arrêter ou distordre ces processus. Il est, à mon avis, indéfendable de recourir à des arguments économiques en réduisant le nombre de lits d’hôpitaux pour justifier cette forme de rudesse thérapeutique. La « schizophrénie » engage toute la vie d’un individu, ce n’est pas une « attaque » ou une « dose » de quelque chose de nocif. Notre tâche de psychiatres est d’abord d’autoriser, et ensuite d’aider, le patient à renaître à la vie comme individu à travers le processus de déstructuration et de restructuration de son monde intérieur.
Nous avons vu des personnes, dans une situation de non-intervention, connaître une désintégration progressive pendant des semaines et des mois et ensuite se réunifier graduellement. Nous avons également vu les effets désastreux de traitements physiques administrés inconsidérément et de l’intervention bureaucratique, par exemple le transfert forcé de patients très troublés, d’un service ouvert en un service fermé, à des moments critiques où la continuité de l’environnement humain est essentielle. De telles ruptures ont souvent conduit les patients à s’arrêter à un certain « niveau de régression » : et pendant que le malade est ainsi fixé, on fait des efforts pour le socialiser à ce niveau, pour produire en lui une conformité non gênante au maximum.
Une chose que j’ai sans cesse constatée au Pavillon 21, est l’étonnante réalité des jeunes patients schizophrènes. Passer d’une réunion de comité formelle à un groupe de notre service, c’est passer d’un monde où les participants sont totalement éloignés de leurs propres systèmes de fantasmes et de réalités intérieures, un monde de réalité rétrécie, à un monde plein de surprises, plein des secousses de la venue au monde. Peu de sujets dans le Pavillon avaient un talent fort et organisé, mais il y avait une sorte de génie diffus et fragmenté, quelque chose situé peut-être plus entre les gens qu’en eux.
Un jeune homme créa un incident dans l’église de l’hôpital. Il avait été obsédé pendant deux ans par la signification du péché contre le Saint-Esprit : il décida un jour de pousser ses recherches dans ce qui lui semblait être l’endroit le plus indiqué. Ce jeune homme barbu, à l’aspect sauvage, se cacha derrière l’autel, et quand les fidèles furent installés pour la routine du culte, il bondit hors de sa cachette en poussant un cri de terreur à vous glacer le sang. Ce qui aurait pu être une expérience spirituelle rare se termina entre deux larges infirmiers qui le reconduisirent dans le service et le couchèrent. Ou encore David – qui était allé à un match de football. Le lendemain, je lui demandai s’il y était allé seul ou accompagné : « Oh non, j’y suis allé tout seul, avec quelques amis ». Ou Henry – qui avait eu des visions de l’union mystérieuse des roses rouges et des roses roses et qui avait pensé que le temps s’était arrêté et qu’ensuite les aiguilles des montres s’étaient mises à tourner à l’envers jusqu’à ce qu’il se trouve en train de se noyer dans le limon préhistorique ; ce parfait idiot dostoïevskien de seize ans dit un jour à une infirmière : « Je ne me soucie jamais qu’on me tourne en ridicule, tant qu’un enfant ne rit pas de moi. » Je me souviens d’avoir pensé que les schizophrènes étaient les poètes étranglés de notre époque. Il est peut-être temps que nous, qui devrions les guérir, retirions nos mains de leur gorge.
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J’ai mentionné ces exemples de ce qui se passe dans un hôpital psychiatrique pour illustrer un problème qui se pose à nous dès que nous envisageons des développements futurs. À présent, on fait de grands efforts de planification dans les services psychiatriques. Cette planification s’appuie sur des statistiques (souvent démenties) concernant, par exemple, la durée du séjour des patients à l’hôpital et le passage d’un type de traitement effectué dans de grands hôpitaux psychiatriques à un type de traitement réalisé dans de petites unités insérées dans des hôpitaux généraux. Ce dont on manque, c’est d’une compréhension concrète du problème, d’une intelligence de ce qui se passe réellement chez les patients. Ainsi, dans le cas de jeunes patients schizophrènes, le traitement en des unités au sein d’hôpitaux généraux tendrait simplement à renforcer le modèle médical, avec son inévitable mystification et son invalidation du patient : « Vous ne pouvez pas réellement vous sentir ainsi, vous êtes simplement malade. » Le voisinage d’infirmiers aux attitudes hautement ritualisées ne pourrait également que rendre plus difficile le travail de ceux qui ne souhaitent pas se réfugier dans le rituel.
D’un autre côté, se rencontre la difficulté de faire valider dans les formes officielles le travail fait dans une unité comme celle que j’ai décrite dans ce livre. Toute obstination à faire travailler les patients, à les faire sortir de l’hôpital et à les faire rester au-dehors aussi longtemps que possible – par tous les moyens – pour le simple plaisir de les faire rester au-dehors de l’hôpital, va à l’encontre de tous les efforts que l’on fait pour comprendre ce qui se passe. Il faut du temps pour comprendre et les patients ont certainement besoin de temps pour apprendre à vivre avec les fruits de leur compréhension.
Il n’y a jusqu’ici pas de méthodologie acceptée par les sources officielles du pouvoir et les responsables des publications médicales, selon laquelle on puisse simplement, mais soigneusement et avec un maximum de clarté, décrire et évaluer les transformations survenues dans l’expérience et le comportement d’une personne ou d’un groupe. La demande porte toujours sur la quantification, même falsifiée, trompeuse et hors de propos. Je prétends – et j’ai donné mes raisons dans l’Introduction – que la nature d’événements tels que ceux que j’ai décrits ici ne peut entrer de force dans ce faux cadre.
Il faut tout d’abord une situation de plus grande autonomie, dans laquelle un personnel qui est préparé, à la fois au sens actif et au sens passif du terme, peut mener à bien son travail. J’ai montré quelques-unes des difficultés qu’il y a à travailler dans un contexte traditionnel. Je ne pense pas que la solution tienne simplement dans une séparation géographique d’avec l’environnement hospitalier plus traditionnel – en fait, cela n’est absolument pas essentiel. Ce dont nous avons besoin, toutefois, c’est d’un degré d’indépendance suffisant, puisque ce n’est que sur cette base que les patients, avec notre assistance35, peuvent se renouveler eux-mêmes pour parvenir à un état de plus grande plénitude et par conséquent de plus grande autonomie.
J’ai abordé ces problèmes de l’autonomie en usant de certains moyens nécessairement artificiels : par exemple, en ayant deux sortes d’infirmiers. D’un côté, des infirmiers formés dans l’esprit traditionnel, qui, en dehors de leur courage et de leur intégrité, étaient qualifiés pour notre unité parce qu’ils possédaient à un très haut degré une conscience instinctive des exigences de la confrontation physique. C’était parfois des personnes issues de la classe ouvrière de Glasgow ou de Liverpool et qui avaient appris dès leurs premières années à manipuler l’agression, à ne pas intervenir prématurément dans la panique, mais également à maîtriser au bon moment quelqu’un de violemment agité sans le blesser. D’un autre côté, j’introduisais comme thérapeutes sociaux (payés comme infirmiers assistants) de jeunes hommes sensibles, souvent sortis de l’université (et souvent considérés par le personnel régulier comme un peu fous, sinon tout à fait vicieux), qui pourraient, sans avoir à se soucier de leur avenir d’infirmiers, se permettre d’approcher de très près l’expérience des patients désintégrés. Si, toutefois, nous visions à réaliser un état de plénitude chez tous, cette sorte de morcellement subtil des rôles ne saurait être souhaitable.
Je crois que ceux qui s’engagent dans notre voie en abandonnant délibérément la plupart des défenses du personnel traditionnel sont de courageux pionniers. La société est peut-être tout juste prête à accepter et même à aider une telle innovation, mais il y a des présages qui vont dans ce sens.
Nous ne sommes plus à l’époque où un bon sens simpliste semblait adéquat aux paradoxes contournés du voyage intérieur d’un homme. Je laisserai le lecteur méditer la dense ironie de Pascal : « Trop de lumière obscurcit l’esprit36. »
34 Jeu de mots intraduisible en français. To be not all there veut dire littéralement « n’être pas ici » et, en langage familier, correspond à « avoir un grain, être cinglé ». D’où l’ambiguïté de l’opposition entre « être ici » et « ne pas être ici ». (N.d.T.)
35 Ou, bien sûr, « nous », avec « leur » assistance.
36 Phrase modifiée ultérieurement, par une faiblesse inhabituelle, en : « Trop de lumière éblouit l’esprit » (édition Brunschvieg des Pensées et Opuscules, section II, p. 353, note 6).